房顫的規范及“不規范”治療

——一例房顫患者的診治

張震成都市心血管疾病研究所成都市第三人民醫院心內科

房顫的規范及“不規范”治療

1簡要病史患者李某某性別：男年齡：55歲職業：司機體重：60kg身高：164cmBMI：29.7kg/m2簡要病史患者李某某性別：男2簡要病史主訴："發現房顫7年，活動后氣促7+月"患者于7年前體檢發現房顫，否認心悸、胸痛、胸悶，氣促，無暈厥、黑朦、肢體偏癱、失語、吞咽困難等不適，7月前于外院行房顫射頻消融術，術后3月患者房顫復發，仍長期服用華法林，可達龍，大于一般活動可出現氣促，否認陣發性夜間呼吸困難及端坐呼吸等癥狀，為求進一步診治而入院簡要病史主訴："發現房顫7年，活動后氣促7+月"3既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病病史有鼾癥曾行膽囊切除術及腰椎間盤手術吸煙30余年，每日10支左右飲酒史30余年，每日500g左右既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病病史4體格檢查

BP120/78mmHg，P90次/分。患者精神、飲食可，神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界無擴大，HR96次/分，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。體格檢查BP120/78mmHg，P90次/分。患者5心電圖心電圖6心臟彩超雙房增大LA54mmRA43*54mm三尖瓣輕度返流心律不齊收縮功能正常心臟彩超7血常規、肝腎功能電解質，甲功，未見明顯異常INR2.7血脂：膽固醇5.45mmol/L，

LDL2.41mmol/L甘油三酯9.4mmol/L

BNP875pg/mlC-RP46mg/L

實驗室檢查血常規、肝腎功能電解質，甲功，未見明顯異常實驗室檢查8入院后診斷及治療診斷：長程持續性房顫治療：華法林2.5mgqd可達龍0.2qd入院后診斷及治療診斷：長程持續性房顫9射頻消融術圍手術期抗凝術前停用華法林，INR在2以下，同時予以依諾肝素0.5-1mg/kg皮下注射q12h替代術前12小時停用術中起始100u/kg負荷量肝素，之后每小時追加1000u射頻消融術圍手術期抗凝術前停用華法林，INR在2以下，同時予10射頻消融過程射頻消融過程11射頻消融過程射頻消融過程12術后心電圖術后心電圖13術后管理1、術后4小時加用依諾肝素3天，同時口服華法林，控制INR2-3,共服用3月2、他汀，力平之3、門診隨訪術后管理1、術后4小時加用依諾肝素3天，同時口服華法林，控制14討論哪些規范？1……2……3……

哪些不規范？1……2……3……討論哪些規范？哪些不規范？15導管消融-西南心血管課件16房顫危險因素年齡高血壓糖尿病心梗瓣膜疾病心衰？肥胖阻塞性呼吸睡眠暫停？心臟外科手術吸煙體育鍛煉飲酒甲狀腺機能亢進脈壓差的增大心電圖提示的左心室肥厚心臟彩超左室縮短率變短以及左室肥厚生化檢查提示BNP以及CRP的升高房顫危險因素年齡甲狀腺機能亢進17EHRA房顫相關癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRAII級：癥狀輕微，日常活動不受影響EHRAIII級：癥狀嚴重，日常活動受到影響EHRAIV級：致殘性癥狀，不能從事日常活動EHRA：歐洲心律學會EHRA房顫相關癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRA：18房顫的分類1、陣發性房顫房顫自然的持續時間少于7天2、持續性房顫房顫持續時間超過7天3、長程持續性房顫房顫持續時間超過12個月4、永久性房顫是指房顫已為患者及其經治醫師所接受，從而不再考慮節律控制策略的類型；換言之，一旦決定采取節律控制策略，該型房顫將重新定義為長程持續性房顫。5、非瓣膜疾病相關的房顫指的是排外風濕性二尖瓣狹窄，生物瓣、機械瓣置換或瓣膜修補術后的房顫患者房顫的分類1、陣發性房顫房顫自然的持續時間少于7天19診斷及治療永久性房顫抗栓治療

藥物抗栓左心耳封堵左心耳結扎控制心室率長程持續性房顫節律控制電復律？

導管消融？診斷及治療永久性房顫長程持續性房顫20CHA2DS2VASC積分CHA2DS2VASC積分21AF抗栓治療原則OAC:口服抗凝藥AF抗栓治療原則OAC:口服抗凝藥22HAS-BLED出血風險積分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，但不是抗凝禁忌HAS-BLED出血風險積分積分≥3分，提示出血高危！須警惕232014AHA/ACC/HRS房顫消融指征I類推薦：

1．對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發性房顫，可以使用經導管消融（證據水平：A）

2．行導管消融術之前評估手術風險和臨床轉歸（證據水平：C）IIa類推薦

1．對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀的持續性房顫，可以使用經導管消融（證據水平：A）

2．對于復發有癥狀陣發性房顫患者，權衡利弊及藥物和消融治療臨床轉歸之后，優先考慮經導管消融（證據水平：B）2014AHA/ACC/HRS房顫消融指征I類推薦：242014AHA/ACC/HRS房顫消融指征IIb類推薦

1．對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀且持續時間長（>12個月）的房顫，可以考慮消融（證據水平：B）

2．對于有癥狀持續性房顫，經導管消融可能優于I類或III類抗心律失常藥物（證據水平：C）III類推薦：有害

1．對于術中和術后不能接受抗凝治療的患者不可以行經導管消融術（證據水平：C）

2．僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經導管消融維持竇律（證據水平：C）2014AHA/ACC/HRS房顫消融指征IIb類推薦25規范治療1、危險因素評估2、癥狀評估3、栓塞風險及出血風險評估4、明確診斷5、消融指征6、圍手術期管理及術后隨訪規范治療1、危險因素評估26“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？2、圍手術期華法林-肝素需要橋接嗎？3、射頻消融術后為什么沒有使用可達龍?“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？27SPECULATE研究該研究共入選112例長程持續性房顫

停藥組在消融術前4月開始停胺碘酮（1組，n=56），

對照組在消融術前不停用胺碘酮

（2組，n=56）兩組患者術后隨訪32±8個月，觀察是否出現復發結果顯示

與1組患者相比，2組患者

在術中AF終止的比例更高

手術時間、消融時間及透視時間更少，但遠期復發率較高

長程持續性房顫患者圍術期持續服用胺碘酮雖然可帶來

更高的術中房顫終止率及手術效率，但可能增加遠期復發率HeartRhythm2015;12:477–483SPECULATE研究該研究共入選112例長程持續性房顫He28“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？2、圍手術期華法林-肝素需要橋接嗎？3、射頻消融術后為什么沒有使用可達龍?“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？29(COMPARE)randomizedtrial

在房顫導管消融期間連續服用華法林與停用華法林而用低分子肝素相比，其圍術期卒中和輕度出血并發癥發生率較低。后者的消融后48小時TIA和缺血性卒中的發生率是前者的10倍；不間斷華法林治療的患者主要和次要出血事件發生率沒有增加，輕度出血發生率略有降低。Circulation2014Jun24;129(25):2638-44(COMPARE)randomizedtrial在房顫30“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？2、圍手術期華法林-肝素需要橋接嗎？3、射頻消融術后為什么沒有使用可達龍?“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？31AMIO-CAT研究該研究共納入212名房顫患者（主要為男性），其中一半患者為持續性房顫患者，另一半患者為陣發性房顫患者，他們都接受了導管射頻消融肺靜脈電隔離術。這些患者根據隨機雙盲的模式被分配到胺碘酮組（400mgbid）或安慰劑組，試驗時間為手術當晚開始持續到第8周。試驗的主要終點指標為在消融術后最初3個月的空白期后及6個月內發生的任何記錄到的持續30s以上的快速型房性心律失常（AT）結果：3個月內可減少房顫復發，但6個月胺碘酮組的復發率為39%，安慰劑組的復發率為48%房顫消融術后短期使用胺碘酮未能阻止房顫復發EurHeartJ2014Dec14;35(47):3356-64PAMIO-CAT研究該研究共納入212名房顫患者（主要為男性32患者隨訪心臟彩超：左房增大（43mm）右房（38*50mm）患者隨訪心臟彩超：33患者隨訪患者隨訪34長程持續性房顫決策建議四評價：病史長短、危險因素、癥狀評估、栓塞/出血風險評估三遵循：指南推薦、病人意愿、醫生傾向二策略：室率控制——嚴格規范抗凝+控率達標節律控制——評價維持竇性的可能性一嘗試：給所有房顫一次轉復竇性的機會易化消融可能有助于房顫消融的成功長程持續性房顫決策建議四評價：35尊指南，不唯指南個體化治療，實踐出真知尊指南，不唯指南36謝謝謝謝37

房顫的規范及“不規范”治療

——一例房顫患者的診治

張震成都市心血管疾病研究所成都市第三人民醫院心內科

房顫的規范及“不規范”治療

38簡要病史患者李某某性別：男年齡：55歲職業：司機體重：60kg身高：164cmBMI：29.7kg/m2簡要病史患者李某某性別：男39簡要病史主訴："發現房顫7年，活動后氣促7+月"患者于7年前體檢發現房顫，否認心悸、胸痛、胸悶，氣促，無暈厥、黑朦、肢體偏癱、失語、吞咽困難等不適，7月前于外院行房顫射頻消融術，術后3月患者房顫復發，仍長期服用華法林，可達龍，大于一般活動可出現氣促，否認陣發性夜間呼吸困難及端坐呼吸等癥狀，為求進一步診治而入院簡要病史主訴："發現房顫7年，活動后氣促7+月"40既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病病史有鼾癥曾行膽囊切除術及腰椎間盤手術吸煙30余年，每日10支左右飲酒史30余年，每日500g左右既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病病史41體格檢查

BP120/78mmHg，P90次/分。患者精神、飲食可，神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界無擴大，HR96次/分，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。體格檢查BP120/78mmHg，P90次/分。患者42心電圖心電圖43心臟彩超雙房增大LA54mmRA43*54mm三尖瓣輕度返流心律不齊收縮功能正常心臟彩超44血常規、肝腎功能電解質，甲功，未見明顯異常INR2.7血脂：膽固醇5.45mmol/L，

LDL2.41mmol/L甘油三酯9.4mmol/L

BNP875pg/mlC-RP46mg/L

實驗室檢查血常規、肝腎功能電解質，甲功，未見明顯異常實驗室檢查45入院后診斷及治療診斷：長程持續性房顫治療：華法林2.5mgqd可達龍0.2qd入院后診斷及治療診斷：長程持續性房顫46射頻消融術圍手術期抗凝術前停用華法林，INR在2以下，同時予以依諾肝素0.5-1mg/kg皮下注射q12h替代術前12小時停用術中起始100u/kg負荷量肝素，之后每小時追加1000u射頻消融術圍手術期抗凝術前停用華法林，INR在2以下，同時予47射頻消融過程射頻消融過程48射頻消融過程射頻消融過程49術后心電圖術后心電圖50術后管理1、術后4小時加用依諾肝素3天，同時口服華法林，控制INR2-3,共服用3月2、他汀，力平之3、門診隨訪術后管理1、術后4小時加用依諾肝素3天，同時口服華法林，控制51討論哪些規范？1……2……3……

哪些不規范？1……2……3……討論哪些規范？哪些不規范？52導管消融-西南心血管課件53房顫危險因素年齡高血壓糖尿病心梗瓣膜疾病心衰？肥胖阻塞性呼吸睡眠暫停？心臟外科手術吸煙體育鍛煉飲酒甲狀腺機能亢進脈壓差的增大心電圖提示的左心室肥厚心臟彩超左室縮短率變短以及左室肥厚生化檢查提示BNP以及CRP的升高房顫危險因素年齡甲狀腺機能亢進54EHRA房顫相關癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRAII級：癥狀輕微，日常活動不受影響EHRAIII級：癥狀嚴重，日常活動受到影響EHRAIV級：致殘性癥狀，不能從事日常活動EHRA：歐洲心律學會EHRA房顫相關癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRA：55房顫的分類1、陣發性房顫房顫自然的持續時間少于7天2、持續性房顫房顫持續時間超過7天3、長程持續性房顫房顫持續時間超過12個月4、永久性房顫是指房顫已為患者及其經治醫師所接受，從而不再考慮節律控制策略的類型；換言之，一旦決定采取節律控制策略，該型房顫將重新定義為長程持續性房顫。5、非瓣膜疾病相關的房顫指的是排外風濕性二尖瓣狹窄，生物瓣、機械瓣置換或瓣膜修補術后的房顫患者房顫的分類1、陣發性房顫房顫自然的持續時間少于7天56診斷及治療永久性房顫抗栓治療

藥物抗栓左心耳封堵左心耳結扎控制心室率長程持續性房顫節律控制電復律？

導管消融？診斷及治療永久性房顫長程持續性房顫57CHA2DS2VASC積分CHA2DS2VASC積分58AF抗栓治療原則OAC:口服抗凝藥AF抗栓治療原則OAC:口服抗凝藥59HAS-BLED出血風險積分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，但不是抗凝禁忌HAS-BLED出血風險積分積分≥3分，提示出血高危！須警惕602014AHA/ACC/HRS房顫消融指征I類推薦：

1．對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發性房顫，可以使用經導管消融（證據水平：A）

2．行導管消融術之前評估手術風險和臨床轉歸（證據水平：C）IIa類推薦

1．對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀的持續性房顫，可以使用經導管消融（證據水平：A）

2．對于復發有癥狀陣發性房顫患者，權衡利弊及藥物和消融治療臨床轉歸之后，優先考慮經導管消融（證據水平：B）2014AHA/ACC/HRS房顫消融指征I類推薦：612014AHA/ACC/HRS房顫消融指征IIb類推薦

1．對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀且持續時間長（>12個月）的房顫，可以考慮消融（證據水平：B）

2．對于有癥狀持續性房顫，經導管消融可能優于I類或III類抗心律失常藥物（證據水平：C）III類推薦：有害

1．對于術中和術后不能接受抗凝治療的患者不可以行經導管消融術（證據水平：C）

2．僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經導管消融維持竇律（證據水平：C）2014AHA/ACC/HRS房顫消融指征IIb類推薦62規范治療1、危險因素評估2、癥狀評估3、栓塞風險及出血風險評估4、明確診斷5、消融指征6、圍手術期管理及術后隨訪規范治療1、危險因素評估63“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？2、圍手術期華法林-肝素需要橋接嗎？3、射頻消融術后為什么沒有使用可達龍?“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？64SPECULATE研究該研究共入選112例長程持續性房顫

停藥組在消融術前4月開始停胺碘酮（1組，n=56），

對照組在消融術前不停用胺碘酮

（2組，n=56）兩組患者術后隨訪32±8個月，觀察是否出現復發結果顯示

與1組患者相比，2組患者

在術中AF終止的比例更高

手術時間、消融時間及透視時間更少，但遠期復發率較高

長程持續性房顫患者圍術期持續服用胺碘酮雖然可帶來

更高的術中房顫終止率及手術效率，但可能增加遠期復發率HeartRhythm2015;12:477–483SPECULATE研究該研究共入選112例長程持續性房顫He65“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？2、圍手術期華法林-肝素需要橋接嗎？3、射頻消融術后為什么沒有使用可達龍?“不規范治療”1、持續房顫患者為什么要使用可達龍？66(COMPARE)randomizedtrial

在房顫導管消融期間連續服用華法林與停用華法林而用低分子肝素相比，其圍術期卒中和輕度出血并發癥發生率