抗菌藥物臨床合理用藥

相關知識培訓

1抗菌藥物臨床合理用藥

相關知識培訓抗菌藥物濫用的現狀世界衛生組織統計資料顯示，我國住院患者抗菌藥的實際使用率高達80%以上其中使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素占58%，遠高于30%這一國際水平另據不完全統計，目前我國使用量、銷售量前15位的藥品中有10種是抗菌藥物。2抗菌藥物濫用的現狀世界衛生組織統計資料顯示，我國住院患者抗菌病例分析

患者，男，68歲，因“咳嗽、咯痰伴咽部不適20余天”入院。查體：T36.6℃、P85次/分、R20次/分、BP130/70mmHg，WBC5.4*109，神清，神可，轉氨酶偏高，甘油三酯、血糖偏高，頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出，其余無異常。出院診斷：急性支氣管炎、動脈硬化癥治療方案：入院后予以頭孢哌酮舒巴坦鈉3gbidivgtt*10d，帕珠沙星0.6gqdivgtt*10d,阿米卡星針、地米、利多卡因霧化吸入10d抗感染治療。

3病例分析患者，男，68歲，因“咳嗽、咯痰伴咽部不適抗菌藥濫用的不良影響出現耐藥細菌過敏和毒性作用正常菌群失調和機會性感染增加醫療花費

一個個"超級細菌"的誕生，正是濫用和錯用抗生素導致的，世衛主題“今天不采取行動，明天就無藥可用！！”4抗菌藥濫用的不良影響出現耐藥細菌4內容抗菌藥物相關規定抗菌藥物分級管理耐藥菌管理抗菌藥物指導原則（2015年版）5內容抗菌藥物相關規定561、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發（2004）285號）2、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發（2009）38號）3、《衛生部辦公廳關于做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發（2011）56號）4、《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發（2012）32號）5、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）6、《國家衛生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》6一、抗菌藥物合理應用相關規定61、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發（2004）287、國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求）（衛辦醫發〔2015〕42號）8、關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知（衛辦醫發〔2015〕43號）9、《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》（衛辦醫發〔2016〕1281號）10、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥監測的通知》（衛辦醫發〔2017〕10號）77、國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室關于進一步加管理責任院長是抗菌藥臨床應用第一責任人醫務部、藥學部是抗菌藥物臨床應用管理的牽頭部門科主任是科室抗菌藥物管理責任人臨床藥學科、院感科、檢驗科微生物室、護理部、信息中心協助監督管理工作。合理使用情況作為醫師個人綜合考核以及晉升、評先進、評優秀指標納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系8管理責任院長是抗菌藥臨床應用第一責任人8管理方式--指標管理

門診患者抗菌藥物處方比例

≤20%

急診患者抗菌藥物處方比例

≤40%

門診患者靜脈用抗菌藥物處方比例≤7%

急診患者靜脈用抗菌藥物處方比例≤25%

抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

≤25%9管理方式--指標管理門診患者抗菌藥物處方比例管理方式--指標管理

住院患者抗菌藥物使用率≤60%

抗菌藥物使用強度≤40DDD

特殊使用級抗菌藥物使用比例

≤7%

住院患者治療用抗菌藥病原菌送檢率≥30%

限制使用級送檢率≥50%

特殊使用級送檢率≥80%10管理方式--指標管理住院患者抗菌藥物使用率管理方式--指標管理---外科圍手術期抗菌藥物的預防使用Ⅰ類切口手術預防使用率≤30%住院患者外科手術預防用抗菌藥物的時機：術前0.5-1h如果手術時間超過3h或超過所用藥藥物半衰期2倍以上或出血量超過1500ml,術中追加一劑。品種選擇合理：第一代頭孢：頭孢唑林

第二代頭孢：頭孢呋辛原則上不聯合用藥清潔手術預防使用抗菌藥物時間（療程）≤24h清潔-污染手術預防使用抗菌藥物時間（療程）24h污染手術預防使用抗菌藥物時間（療程）

24h或48h（必要時）11管理方式--指標管理---外科圍手術期抗菌藥物的預防使用11經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。1.非限制使用經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。2.限制使用1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；2.抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的；4.新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。3.特殊使用根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級管理：二、抗菌藥物分級管理12經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相1313權限

副主任、主任醫師—特殊使用級主治以上—限制使用級初級醫師—非限制使用級建議或要求1、預防感染、治療輕度或者局部感染——非限制使用級抗菌藥物。2、嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時——限制使用級或特殊使用級抗菌藥物。14權限副主任、主任醫師—特殊使用級14特殊使用級抗菌藥物1、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。2、使用特殊使用級抗菌藥物要經會診。特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。15特殊使用級抗菌藥物1、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。15特殊使用級抗菌藥物3、有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要補辦審批手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。16特殊使用級抗菌藥物3、有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級17多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物不敏感（對每類中至少一種不敏感）泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類不敏感全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均不敏感三、耐藥菌管理17多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物不敏感（對每類中至少加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，將預警信息通報本機構醫務人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。18加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物臨床應用是否合理，基于：1、有無抗菌藥物應用指征2、選用品種與給藥方案是否適宜本原則中所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。以下情況原則上不預防使用抗菌藥物：1、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤等患者；3、留置導尿管、留置深靜脈導管的患者；4、建立人工氣道患者。

19四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物臨床應用是否合理四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物治療性應用的基本原則：1、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3、抗菌藥物的經驗治療。4、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥。5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案。20四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物治療性應用的基本綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）品種選擇

根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。

老年人、兒童、妊娠期婦女在選用用抗菌藥物時，相對較安全的品種為：青霉素類和頭孢菌素類。

四環素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良，不可用于8歲以下小兒。

喹諾酮類：由于對骨骼發育可能產生不良影響，禁用于18歲以下未成年人。21綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）（二）給藥劑量

一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；

治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。在治療耐藥鮑曼不動桿菌時，可以加大劑量，增加用藥頻率，延長輸注時間。22（二）給藥劑量22（三）給藥途徑

對于輕、中度感染的大多數患者，應首選口服吸收良好的抗菌藥物品種。接受注射用藥的感染患者病情好轉應及早轉為口服給藥。

抗菌藥物的宜盡量避免局部應用，局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。

23綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（三）給藥途徑23綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（四）給藥次數

青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。24（四）給藥次數24（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后

72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發。25（五）療程25（六）抗菌藥物的聯合應用

聯合用藥的指征：

1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3、需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。4、毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。

26（六）抗菌藥物的聯合應用26聯合用藥

聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應亦可能增多。27聯合用藥聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，

主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染。圍手術期抗菌藥物的預防性應用28主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深預防用藥原則綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：

手術切口的類別手術的創傷程度手術的持續時間預防效果的循證醫學證據對細菌耐藥的影響經濟學評估

細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發生機會后果嚴重程度手術因素微生物藥物因素不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。29預防用藥原則綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：一、預防用藥指征清潔手術：通常不需要預防用藥手術范圍大、時間長涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術等異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者清潔-污染手術：需要預防用藥污染手術：需要預防用藥污穢-感染手術：不屬于預防用藥范疇30一、預防用藥指征清潔手術：通常不需要預防用藥30手術切口類別31手術切口類別31常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇

神經外科32常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇

神經外科32常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇胸外科33常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇胸外科33常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇普外科34常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇普外科34常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇骨科35常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇骨科35常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇眼、耳鼻喉、口腔科36常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇眼、耳鼻喉、口腔科36常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇泌尿外科37常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇泌尿外科37常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇婦產科38常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇婦產科38常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇圖標注解：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。39常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇圖標注解：39I類清潔手術切口原則上不預防使用抗菌藥物腹股溝疝修補術（包括補片修補術）甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術關節鏡檢查手術頸動脈內膜剝脫手術顱骨腫物切除手術經血管途徑介入診斷手術40I類清潔手術切口原則上不預防使用抗菌藥物腹股溝疝修補術（包括抗菌藥物按化學結構分類l

青霉素類l

頭孢菌素類l

氨基糖苷類l

喹諾酮類

l

大環內酯類

l

四環素類l

林可霉素和克林霉素l

糖肽類（萬古對MRSA有效）l

多粘菌素類l

惡唑烷酮類

l

其它β內酰胺類

碳青霉烯類：亞胺、美羅培南

頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾

單環B-內酰胺類：氨曲南（只對革蘭氏陰性菌有效）41抗菌藥物按化學結構分類l青霉素類42抗菌藥物按PK/PD分類AmbrosePGetal.ClinInfectDis.2007;44:79-8642抗菌藥物按PK/PD分類AmbrosePGeta常用抗菌藥物的抗菌譜43常用抗菌藥物的抗菌譜43歡迎交流44歡迎交流44抗菌藥物臨床合理用藥

相關知識培訓

45抗菌藥物臨床合理用藥

相關知識培訓抗菌藥物濫用的現狀世界衛生組織統計資料顯示，我國住院患者抗菌藥的實際使用率高達80%以上其中使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素占58%，遠高于30%這一國際水平另據不完全統計，目前我國使用量、銷售量前15位的藥品中有10種是抗菌藥物。46抗菌藥物濫用的現狀世界衛生組織統計資料顯示，我國住院患者抗菌病例分析

患者，男，68歲，因“咳嗽、咯痰伴咽部不適20余天”入院。查體：T36.6℃、P85次/分、R20次/分、BP130/70mmHg，WBC5.4*109，神清，神可，轉氨酶偏高，甘油三酯、血糖偏高，頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出，其余無異常。出院診斷：急性支氣管炎、動脈硬化癥治療方案：入院后予以頭孢哌酮舒巴坦鈉3gbidivgtt*10d，帕珠沙星0.6gqdivgtt*10d,阿米卡星針、地米、利多卡因霧化吸入10d抗感染治療。

47病例分析患者，男，68歲，因“咳嗽、咯痰伴咽部不適抗菌藥濫用的不良影響出現耐藥細菌過敏和毒性作用正常菌群失調和機會性感染增加醫療花費

一個個"超級細菌"的誕生，正是濫用和錯用抗生素導致的，世衛主題“今天不采取行動，明天就無藥可用！！”48抗菌藥濫用的不良影響出現耐藥細菌4內容抗菌藥物相關規定抗菌藥物分級管理耐藥菌管理抗菌藥物指導原則（2015年版）49內容抗菌藥物相關規定5501、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發（2004）285號）2、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發（2009）38號）3、《衛生部辦公廳關于做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發（2011）56號）4、《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發（2012）32號）5、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）6、《國家衛生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》50一、抗菌藥物合理應用相關規定61、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發（2004）287、國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求）（衛辦醫發〔2015〕42號）8、關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知（衛辦醫發〔2015〕43號）9、《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》（衛辦醫發〔2016〕1281號）10、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥監測的通知》（衛辦醫發〔2017〕10號）517、國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室關于進一步加管理責任院長是抗菌藥臨床應用第一責任人醫務部、藥學部是抗菌藥物臨床應用管理的牽頭部門科主任是科室抗菌藥物管理責任人臨床藥學科、院感科、檢驗科微生物室、護理部、信息中心協助監督管理工作。合理使用情況作為醫師個人綜合考核以及晉升、評先進、評優秀指標納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系52管理責任院長是抗菌藥臨床應用第一責任人8管理方式--指標管理

門診患者抗菌藥物處方比例

≤20%

急診患者抗菌藥物處方比例

≤40%

門診患者靜脈用抗菌藥物處方比例≤7%

急診患者靜脈用抗菌藥物處方比例≤25%

抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

≤25%53管理方式--指標管理門診患者抗菌藥物處方比例管理方式--指標管理

住院患者抗菌藥物使用率≤60%

抗菌藥物使用強度≤40DDD

特殊使用級抗菌藥物使用比例

≤7%

住院患者治療用抗菌藥病原菌送檢率≥30%

限制使用級送檢率≥50%

特殊使用級送檢率≥80%54管理方式--指標管理住院患者抗菌藥物使用率管理方式--指標管理---外科圍手術期抗菌藥物的預防使用Ⅰ類切口手術預防使用率≤30%住院患者外科手術預防用抗菌藥物的時機：術前0.5-1h如果手術時間超過3h或超過所用藥藥物半衰期2倍以上或出血量超過1500ml,術中追加一劑。品種選擇合理：第一代頭孢：頭孢唑林

第二代頭孢：頭孢呋辛原則上不聯合用藥清潔手術預防使用抗菌藥物時間（療程）≤24h清潔-污染手術預防使用抗菌藥物時間（療程）24h污染手術預防使用抗菌藥物時間（療程）

24h或48h（必要時）55管理方式--指標管理---外科圍手術期抗菌藥物的預防使用11經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。1.非限制使用經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。2.限制使用1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；2.抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的；4.新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。3.特殊使用根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級管理：二、抗菌藥物分級管理56經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相5713權限

副主任、主任醫師—特殊使用級主治以上—限制使用級初級醫師—非限制使用級建議或要求1、預防感染、治療輕度或者局部感染——非限制使用級抗菌藥物。2、嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時——限制使用級或特殊使用級抗菌藥物。58權限副主任、主任醫師—特殊使用級14特殊使用級抗菌藥物1、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。2、使用特殊使用級抗菌藥物要經會診。特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。59特殊使用級抗菌藥物1、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。15特殊使用級抗菌藥物3、有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要補辦審批手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。60特殊使用級抗菌藥物3、有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級61多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物不敏感（對每類中至少一種不敏感）泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類不敏感全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均不敏感三、耐藥菌管理17多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物不敏感（對每類中至少加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，將預警信息通報本機構醫務人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。62加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物臨床應用是否合理，基于：1、有無抗菌藥物應用指征2、選用品種與給藥方案是否適宜本原則中所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。以下情況原則上不預防使用抗菌藥物：1、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤等患者；3、留置導尿管、留置深靜脈導管的患者；4、建立人工氣道患者。

63四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物臨床應用是否合理四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物治療性應用的基本原則：1、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3、抗菌藥物的經驗治療。4、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥。5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案。64四、抗菌藥物指導原則（2015年版）抗菌藥物治療性應用的基本綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）品種選擇

根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。

老年人、兒童、妊娠期婦女在選用用抗菌藥物時，相對較安全的品種為：青霉素類和頭孢菌素類。

四環素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良，不可用于8歲以下小兒。

喹諾酮類：由于對骨骼發育可能產生不良影響，禁用于18歲以下未成年人。65綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）（二）給藥劑量

一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；

治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。在治療耐藥鮑曼不動桿菌時，可以加大劑量，增加用藥頻率，延長輸注時間。66（二）給藥劑量22（三）給藥途徑

對于輕、中度感染的大多數患者，應首選口服吸收良好的抗菌藥物品種。接受注射用藥的感染患者病情好轉應及早轉為口服給藥。

抗菌藥物的宜盡量避免局部應用，局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。

67綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（三）給藥途徑23綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（四）給藥次數

青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。68（四）給藥次數24（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后

72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發。69（五）療程25（六）抗菌藥物的聯合應用

聯合用藥的指征：

1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3、需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。4、毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。

70（六）抗菌藥物的聯合應用26聯合用藥

聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應亦可能增多。71聯合用藥聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，

主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染。圍手術期抗菌藥物的預防性應用72主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深預防用藥原則綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：

手術切口的類別手術的創傷程度手術的持續時間預防效果的循證醫學證據對細菌耐藥的影響經濟學評估

細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發生機會后果嚴重程度手術因素微生物藥物因素不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。73預防用藥原則綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：一、預防用藥指征清潔手術：通常不需要預防用藥手術范圍大、時間