滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)

gestationaltrophoblasticdisease

一六九醫(yī)院婦產(chǎn)科

劉伏香滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)

gestationaltroph目的、要求熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎的定義、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理、熟悉絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、隨訪。侵蝕性葡萄胎的病理、診斷、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、治療、重點(diǎn)為化療。絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移灶、化療、預(yù)后及隨訪。目的、要求妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤這幾種疾病之間有一定聯(lián)系，良性葡萄胎可能延續(xù)發(fā)展，經(jīng)侵蝕性葡萄胎至絨癌。絨癌也可直接發(fā)生于葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或?qū)m外孕后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）：除葡萄胎以外的全部病變非妊娠性絨癌：來源于卵巢、睪丸簡介妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌

是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名又稱水泡狀胎塊分為完全性和部分性兩類完全性發(fā)生率較高葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件確切原因不明，流行病學(xué)調(diào)查表明：

完全性葡萄胎：

有明顯地域差異，亞洲、拉丁美洲國家發(fā)生率高營養(yǎng)、社會經(jīng)濟(jì)因素：VitA、前體胡蘿卜素、低動物脂肪缺乏母年齡>35歲、<20歲易發(fā)生（受精缺陷）前次妊娠葡萄胎史與遺傳及受精卵染色體的變異有關(guān)：染色體核型為二倍體，均來自父系，90%為46XX，空卵＋單倍體精子復(fù)制為二倍體相關(guān)因素確切原因不明，流行病學(xué)調(diào)查表明：相關(guān)因素部分性葡萄胎：

發(fā)生率與完全性葡萄胎相接近與年齡關(guān)系不大，資料較少

可能與月經(jīng)不規(guī)則和口服避孕藥有關(guān)

90%以上為三倍體，69XXY常見，多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因部分性葡萄胎：完全性葡萄胎：肉眼觀：水泡狀似葡萄樣，水泡、血液及凝血快充滿整個宮腔，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物

鏡下：彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著性的異型性病理完全性葡萄胎：病理滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件部分性葡萄胎：

肉眼觀：僅部分絨毛變?yōu)樗荩：喜⑴咛セ蛱航M織，極少合并足月胎兒，胎兒多畸形或發(fā)育遲緩

鏡下：１、絨毛大小及水腫程度明顯不一２、局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，有胎源性血管及其中的有核紅細(xì)胞３、可見胚胎和胎膜的組織結(jié)構(gòu)4、絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體

5、種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性病理部分性葡萄胎：病理滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比較特征完全性葡萄部分性葡萄胎核型

46，XX（99%）46，XY常見69XXX和69XXY病理特征

胎兒組織缺乏存在胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕-重度彌漫，輕-中度滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫，明顯局限，輕度完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比較特征完全性葡萄胎：停經(jīng)后陰道出血：最常見，多于停經(jīng)８－１２W子宮異常增大、變軟：多數(shù)大于相應(yīng)停經(jīng)月份腹痛：葡萄胎迅速增長所致，多為輕度陣發(fā)性卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞所致，急性扭轉(zhuǎn)-腹痛，可于清宮后自行消退

妊娠劇吐：HCG異常增高妊娠期高血壓疾病征象：可于孕２０周前出現(xiàn)血壓增高

甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象：７%合并輕度，T3T4增高卵巢黃素化囊腫：在清宮后2-4個月自行消退

(因早期診斷技術(shù)的提高臨床癥狀典型者現(xiàn)少見）臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎：臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎:

可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，程度較輕與不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)相似，易誤診與完全性葡萄胎較難鑒別臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎:臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)發(fā)生率15%和4%

高危因素：HCG>100000U/L子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡>40歲再次葡萄胎自然轉(zhuǎn)歸完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)自然葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要葡萄胎排空后，HCG穩(wěn)定下降首次降至正常的平均時(shí)間約為9周，最長不超過14周葡萄胎完全排空后3個月，HCG持續(xù)陽性稱為持續(xù)性葡萄胎。（持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要自然轉(zhuǎn)歸HCG的消退規(guī)律葡萄胎排空后9周以上人流-30天自然流產(chǎn)-19天足月妊娠-14天異位妊娠-10天HCG的消退規(guī)律葡萄胎排空后9周以上上述臨床表現(xiàn)基本可以診斷，可輔助下列：

HCG：最重要。滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生產(chǎn)生大量的HCG，異常增高8-10周后繼續(xù)升高，但也有個別HCG增高不明顯

B型超聲：特征性改變：無妊娠囊及胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲—落雪狀。水泡大無回聲—蜂窩狀

黃素囊腫—車輪狀無回聲囊腫

多普勒胎心檢測：僅能聽到子宮血流雜音，無胎心音診斷上述臨床表現(xiàn)基本可以診斷，可輔助下列：診斷DNA倍體分析：完全性葡萄胎為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體

母源表達(dá)印跡基因（P57KIP2）檢測：完全性葡萄胎無母源染色體，部分性葡萄胎擁有雙親染色體其它檢查：診斷DNA倍體分析：完全性葡萄胎為二倍體，部分性葡萄胎為

流產(chǎn)：

雙胎妊娠：羊水過多：鑒別診斷流產(chǎn)：鑒別診斷

臨床處理清除宮腔內(nèi)容物：確診后立即清宮。采用吸刮術(shù)，迅速排空宮腔。刮出物送檢。一般吸刮2次，間隔1周子宮全切術(shù)：年齡>40歲。不能防止轉(zhuǎn)移的發(fā)生黃素化囊腫的處理：可自行消退，觀察。扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重-手術(shù)。穿刺（B超、LC）

臨床處理清除宮腔內(nèi)容物：確診后立即清宮。采用吸刮術(shù)，迅速排預(yù)防性化療：惡變率14.5%應(yīng)用指征：葡萄胎排出前HCG異常升高年齡>40歲葡萄胎清除后，HCG下降不明顯，呈平臺狀，

不呈進(jìn)行性下降子宮明顯大于停經(jīng)月份黃素化囊腫直徑>6cm第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生無條件隨訪臨床處理預(yù)防性化療：惡變率14.5%應(yīng)用指征：臨床處理定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：定期復(fù)查血HCG：下降時(shí)間生殖道轉(zhuǎn)移：異常陰道流血B-超（CDFI）：子宮轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移癥狀：咳嗽、咯血、頭痛等轉(zhuǎn)移灶癥狀臟器轉(zhuǎn)移：胸片、頭顱CT等相關(guān)檢查隨訪定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：隨訪一次/周3次陰性一次/月6月1次/2月6月隨訪時(shí)間一次/周3次陰性隨訪時(shí)間

最好用陰莖套葡萄胎處理后應(yīng)嚴(yán)格避孕1年

不用IUD也可用避孕藥HCG快速下降，陰性6個月后可妊娠注意事項(xiàng)最好用陰莖套注意事項(xiàng)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎：葡萄胎絨毛膜癌：葡萄胎、流產(chǎn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎60%流產(chǎn)30%足月妊娠異位妊娠10%足月妊娠異位妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎：葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎

指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)宮外轉(zhuǎn)移者侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)宮外轉(zhuǎn)移者侵蝕

具惡性行為但惡性程度不高，4%遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移預(yù)后良好

簡介具惡性行為簡介滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件大體觀：同葡萄胎，

肌壁內(nèi)大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)灶，也可以沒有原發(fā)灶，病灶接近子宮漿膜層時(shí)，子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，侵蝕較深時(shí)可穿透漿膜層和闊韌帶鏡檢：其水泡狀組織和葡萄胎類似，有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞增生及分化不良，程度不等，絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影病理大體觀：同葡萄胎，肌壁內(nèi)大小不等

是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨癌多發(fā)于育齡，惡性程度較高，轉(zhuǎn)移早

60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，7.5%繼發(fā)于妊娠，2.5%-異位妊娠

HCG的檢測及化療使預(yù)后有很大的改觀絨毛膜癌是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨毛膜癌滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件

大體觀：多發(fā)于子宮，也有只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者腫瘤多位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個或多個，大小在０．５－５ｃｍ，但無固定形狀，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟脆，海綿樣，暗紅色，伴有出血壞死

鏡檢：滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管主要經(jīng)血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，早而廣泛病理大體觀：多發(fā)于子宮，也有只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者病理滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件

由于侵蝕性葡萄胎和絨癌在臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則等方面基本相同，故目前國內(nèi)外教材傾向于合并敘述由于侵蝕性葡萄胎和絨癌在臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則等方面基本

侵蝕性葡萄胎多發(fā)于葡萄胎排空后六月之內(nèi)，而絨癌發(fā)病據(jù)前次妊娠時(shí)間長短不一，繼發(fā)于葡萄胎的絨癌絕大多數(shù)在一年以上發(fā)病，而繼發(fā)于流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌約半數(shù)在一年內(nèi)發(fā)病

臨床表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎多發(fā)于葡萄胎排空后六月之內(nèi)，而絨癌發(fā)病據(jù)前次

多為侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌，僅少數(shù)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后絨癌陰道流血：持續(xù)的陰道不規(guī)則流血，量多少不定，

也可表現(xiàn)正常月經(jīng)－再停經(jīng)－再陰道出血，

長期出血可繼發(fā)貧血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大：在葡萄胎排空后４－

６ｗ子宮仍未恢復(fù)到正常大小無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多為侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌，僅少數(shù)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后絨癌卵巢黃素化囊腫：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤持續(xù)分泌HCG

使得黃素化囊腫持續(xù)存在腹痛：一般不出現(xiàn)，當(dāng)子宮病灶穿破漿膜層可引

起內(nèi)出血及急性腹痛，黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)破

裂或局部壞死感染等時(shí)出現(xiàn)腹痛假孕癥狀：腫瘤分泌HCG，使得乳房增大、乳

暈乳頭著色，生殖道變軟無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢黃素化囊腫：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤持續(xù)分泌HCG無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎后的絨癌血行播散，最常見轉(zhuǎn)移部位依次是肺（80%）、陰道（30%）、盆腔（10%）、肝（10%）、腦（10%）由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點(diǎn)是破壞血管，所以各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血可以同時(shí)出現(xiàn)原發(fā)癥狀和繼發(fā)癥狀，也可僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶，造成誤診轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎后的絨癌轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困難，急性或慢性持續(xù)，嚴(yán)重者急性肺梗死、肺動脈高壓、肺功能衰竭，X片或CT可助診斷陰道轉(zhuǎn)移：陰道前壁的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引起不規(guī)則陰道流血肝轉(zhuǎn)移：為不良預(yù)后因素，表現(xiàn)上腹部及肝區(qū)疼痛腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，主要致死原因，多伴有其他部位的轉(zhuǎn)移，瘤栓期－腦瘤期－腦疝期其他部位：脾臟、腎、膀胱、消化道、骨等肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困難，急性或慢性持續(xù)，嚴(yán)重者急

臨床診斷病史及臨床表現(xiàn)：

HCG連續(xù)測定：葡萄胎清除后8周HCG仍持

續(xù)高水平，下降又上升等

超聲檢查：連續(xù)動態(tài)觀察。CDFI。

胸片：棉球狀或團(tuán)塊狀陰影CT和MRI：胸片陰性，常規(guī)胸部CT，胸片或

CT陽性，常規(guī)可腦、肝CT或MRI其它檢查：血小板、白細(xì)胞和肝腎功能診斷臨床診斷診斷

組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的

組織學(xué)診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長排除妊娠物殘留或再次妊娠血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～﹤77～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～﹤5cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分治療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化治療治療治療原則

（1）化療低危患者首選單一藥物化療高危患者首選聯(lián)合化療

（1）化療低危患者首選單一藥物化療推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日

（24小時(shí)后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-F聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。

第4至7日休息（無化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：化療停藥指征HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后低危患者至少給予一個療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療高危患者繼續(xù)化療三個療程化療，第一療程必須聯(lián)合化療化療停藥指征HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后低危患者至少給手術(shù)治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)手術(shù)治療主要作為輔助治療手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段治療放射治療隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～I(xiàn)II期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

PLACENTALSITETROPHOBLASTICTUMOR,PSTT

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

PLACENTALSITETR概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG和HPL陽性病理大體觀：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無評估預(yù)后的價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性組織學(xué)診斷：確診依據(jù)，大多靠手術(shù)切除標(biāo)本作出診斷，偶可通過刮宮標(biāo)本輔助檢查血-HCG：臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)＞5個/10HPF距先前妊娠時(shí)間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期處理手術(shù)：首選全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常可保留卵巢術(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者首選方案為EMA-CO處理手術(shù)：首選隨訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪隨訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪1、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理

有什么不同2、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的臨床

表現(xiàn)分別是什么3、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的臨床診斷4、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的隨訪內(nèi)容思考題1、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理思考題謝謝！謝謝！滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)

gestationaltrophoblasticdisease

一六九醫(yī)院婦產(chǎn)科

劉伏香滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)

gestationaltroph目的、要求熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎的定義、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理、熟悉絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、隨訪。侵蝕性葡萄胎的病理、診斷、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、治療、重點(diǎn)為化療。絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移灶、化療、預(yù)后及隨訪。目的、要求妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤這幾種疾病之間有一定聯(lián)系，良性葡萄胎可能延續(xù)發(fā)展，經(jīng)侵蝕性葡萄胎至絨癌。絨癌也可直接發(fā)生于葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或?qū)m外孕后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）：除葡萄胎以外的全部病變非妊娠性絨癌：來源于卵巢、睪丸簡介妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌

是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名又稱水泡狀胎塊分為完全性和部分性兩類完全性發(fā)生率較高葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件確切原因不明，流行病學(xué)調(diào)查表明：

完全性葡萄胎：

有明顯地域差異，亞洲、拉丁美洲國家發(fā)生率高營養(yǎng)、社會經(jīng)濟(jì)因素：VitA、前體胡蘿卜素、低動物脂肪缺乏母年齡>35歲、<20歲易發(fā)生（受精缺陷）前次妊娠葡萄胎史與遺傳及受精卵染色體的變異有關(guān)：染色體核型為二倍體，均來自父系，90%為46XX，空卵＋單倍體精子復(fù)制為二倍體相關(guān)因素確切原因不明，流行病學(xué)調(diào)查表明：相關(guān)因素部分性葡萄胎：

發(fā)生率與完全性葡萄胎相接近與年齡關(guān)系不大，資料較少

可能與月經(jīng)不規(guī)則和口服避孕藥有關(guān)

90%以上為三倍體，69XXY常見，多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因部分性葡萄胎：完全性葡萄胎：肉眼觀：水泡狀似葡萄樣，水泡、血液及凝血快充滿整個宮腔，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物

鏡下：彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著性的異型性病理完全性葡萄胎：病理滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件部分性葡萄胎：

肉眼觀：僅部分絨毛變?yōu)樗荩：喜⑴咛セ蛱航M織，極少合并足月胎兒，胎兒多畸形或發(fā)育遲緩

鏡下：１、絨毛大小及水腫程度明顯不一２、局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，有胎源性血管及其中的有核紅細(xì)胞３、可見胚胎和胎膜的組織結(jié)構(gòu)4、絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體

5、種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性病理部分性葡萄胎：病理滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比較特征完全性葡萄部分性葡萄胎核型

46，XX（99%）46，XY常見69XXX和69XXY病理特征

胎兒組織缺乏存在胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕-重度彌漫，輕-中度滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫，明顯局限，輕度完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比較特征完全性葡萄胎：停經(jīng)后陰道出血：最常見，多于停經(jīng)８－１２W子宮異常增大、變軟：多數(shù)大于相應(yīng)停經(jīng)月份腹痛：葡萄胎迅速增長所致，多為輕度陣發(fā)性卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞所致，急性扭轉(zhuǎn)-腹痛，可于清宮后自行消退

妊娠劇吐：HCG異常增高妊娠期高血壓疾病征象：可于孕２０周前出現(xiàn)血壓增高

甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象：７%合并輕度，T3T4增高卵巢黃素化囊腫：在清宮后2-4個月自行消退

(因早期診斷技術(shù)的提高臨床癥狀典型者現(xiàn)少見）臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎：臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎:

可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，程度較輕與不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)相似，易誤診與完全性葡萄胎較難鑒別臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎:臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)發(fā)生率15%和4%

高危因素：HCG>100000U/L子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡>40歲再次葡萄胎自然轉(zhuǎn)歸完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)自然葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要葡萄胎排空后，HCG穩(wěn)定下降首次降至正常的平均時(shí)間約為9周，最長不超過14周葡萄胎完全排空后3個月，HCG持續(xù)陽性稱為持續(xù)性葡萄胎。（持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要自然轉(zhuǎn)歸HCG的消退規(guī)律葡萄胎排空后9周以上人流-30天自然流產(chǎn)-19天足月妊娠-14天異位妊娠-10天HCG的消退規(guī)律葡萄胎排空后9周以上上述臨床表現(xiàn)基本可以診斷，可輔助下列：

HCG：最重要。滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生產(chǎn)生大量的HCG，異常增高8-10周后繼續(xù)升高，但也有個別HCG增高不明顯

B型超聲：特征性改變：無妊娠囊及胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲—落雪狀。水泡大無回聲—蜂窩狀

黃素囊腫—車輪狀無回聲囊腫

多普勒胎心檢測：僅能聽到子宮血流雜音，無胎心音診斷上述臨床表現(xiàn)基本可以診斷，可輔助下列：診斷DNA倍體分析：完全性葡萄胎為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體

母源表達(dá)印跡基因（P57KIP2）檢測：完全性葡萄胎無母源染色體，部分性葡萄胎擁有雙親染色體其它檢查：診斷DNA倍體分析：完全性葡萄胎為二倍體，部分性葡萄胎為

流產(chǎn)：

雙胎妊娠：羊水過多：鑒別診斷流產(chǎn)：鑒別診斷

臨床處理清除宮腔內(nèi)容物：確診后立即清宮。采用吸刮術(shù)，迅速排空宮腔。刮出物送檢。一般吸刮2次，間隔1周子宮全切術(shù)：年齡>40歲。不能防止轉(zhuǎn)移的發(fā)生黃素化囊腫的處理：可自行消退，觀察。扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重-手術(shù)。穿刺（B超、LC）

臨床處理清除宮腔內(nèi)容物：確診后立即清宮。采用吸刮術(shù)，迅速排預(yù)防性化療：惡變率14.5%應(yīng)用指征：葡萄胎排出前HCG異常升高年齡>40歲葡萄胎清除后，HCG下降不明顯，呈平臺狀，

不呈進(jìn)行性下降子宮明顯大于停經(jīng)月份黃素化囊腫直徑>6cm第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生無條件隨訪臨床處理預(yù)防性化療：惡變率14.5%應(yīng)用指征：臨床處理定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：定期復(fù)查血HCG：下降時(shí)間生殖道轉(zhuǎn)移：異常陰道流血B-超（CDFI）：子宮轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移癥狀：咳嗽、咯血、頭痛等轉(zhuǎn)移灶癥狀臟器轉(zhuǎn)移：胸片、頭顱CT等相關(guān)檢查隨訪定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：隨訪一次/周3次陰性一次/月6月1次/2月6月隨訪時(shí)間一次/周3次陰性隨訪時(shí)間

最好用陰莖套葡萄胎處理后應(yīng)嚴(yán)格避孕1年

不用IUD也可用避孕藥HCG快速下降，陰性6個月后可妊娠注意事項(xiàng)最好用陰莖套注意事項(xiàng)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎：葡萄胎絨毛膜癌：葡萄胎、流產(chǎn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎60%流產(chǎn)30%足月妊娠異位妊娠10%足月妊娠異位妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎：葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎

指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)宮外轉(zhuǎn)移者侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)宮外轉(zhuǎn)移者侵蝕

具惡性行為但惡性程度不高，4%遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移預(yù)后良好

簡介具惡性行為簡介滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件大體觀：同葡萄胎，

肌壁內(nèi)大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)灶，也可以沒有原發(fā)灶，病灶接近子宮漿膜層時(shí)，子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，侵蝕較深時(shí)可穿透漿膜層和闊韌帶鏡檢：其水泡狀組織和葡萄胎類似，有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞增生及分化不良，程度不等，絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影病理大體觀：同葡萄胎，肌壁內(nèi)大小不等

是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨癌多發(fā)于育齡，惡性程度較高，轉(zhuǎn)移早

60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，7.5%繼發(fā)于妊娠，2.5%-異位妊娠

HCG的檢測及化療使預(yù)后有很大的改觀絨毛膜癌是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨毛膜癌滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件

大體觀：多發(fā)于子宮，也有只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者腫瘤多位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個或多個，大小在０．５－５ｃｍ，但無固定形狀，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟脆，海綿樣，暗紅色，伴有出血壞死

鏡檢：滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管主要經(jīng)血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，早而廣泛病理大體觀：多發(fā)于子宮，也有只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者病理滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4-課件

由于侵蝕性葡萄胎和絨癌在臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則等方面基本相同，故目前國內(nèi)外教材傾向于合并敘述由于侵蝕性葡萄胎和絨癌在臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則等方面基本

侵蝕性葡萄胎多發(fā)于葡萄胎排空后六月之內(nèi)，而絨癌發(fā)病據(jù)前次妊娠時(shí)間長短不一，繼發(fā)于葡萄胎的絨癌絕大多數(shù)在一年以上發(fā)病，而繼發(fā)于流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌約半數(shù)在一年內(nèi)發(fā)病

臨床表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎多發(fā)于葡萄胎排空后六月之內(nèi)，而絨癌發(fā)病據(jù)前次

多為侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌，僅少數(shù)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后絨癌陰道流血：持續(xù)的陰道不規(guī)則流血，量多少不定，

也可表現(xiàn)正常月經(jīng)－再停經(jīng)－再陰道出血，

長期出血可繼發(fā)貧血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大：在葡萄胎排空后４－

６ｗ子宮仍未恢復(fù)到正常大小無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多為侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌，僅少數(shù)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后絨癌卵巢黃素化囊腫：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤持續(xù)分泌HCG

使得黃素化囊腫持續(xù)存在腹痛：一般不出現(xiàn)，當(dāng)子宮病灶穿破漿膜層可引

起內(nèi)出血及急性腹痛，黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)破

裂或局部壞死感染等時(shí)出現(xiàn)腹痛假孕癥狀：腫瘤分泌HCG，使得乳房增大、乳

暈乳頭著色，生殖道變軟無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢黃素化囊腫：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤持續(xù)分泌HCG無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎后的絨癌血行播散，最常見轉(zhuǎn)移部位依次是肺（80%）、陰道（30%）、盆腔（10%）、肝（10%）、腦（10%）由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點(diǎn)是破壞血管，所以各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血可以同時(shí)出現(xiàn)原發(fā)癥狀和繼發(fā)癥狀，也可僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶，造成誤診轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎后的絨癌轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困難，急性或慢性持續(xù)，嚴(yán)重者急性肺梗死、肺動脈高壓、肺功能衰竭，X片或CT可助診斷陰道轉(zhuǎn)移：陰道前壁的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引起不規(guī)則陰道流血肝轉(zhuǎn)移：為不良預(yù)后因素，表現(xiàn)上腹部及肝區(qū)疼痛腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，主要致死原因，多伴有其他部位的轉(zhuǎn)移，瘤栓期－腦瘤期－腦疝期其他部位：脾臟、腎、膀胱、消化道、骨等肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困難，急性或慢性持續(xù)，嚴(yán)重者急

臨床診斷病史及臨床表現(xiàn)：

HCG連續(xù)測定：葡萄胎清除后8周HCG仍持

續(xù)高水平，下降又上升等

超聲檢查：連續(xù)動態(tài)觀察。CDFI。

胸片：棉球狀或團(tuán)塊狀陰影CT和MRI：胸片陰性，常規(guī)胸部CT，胸片或

CT陽性，常規(guī)可腦、肝CT或MRI其它檢查：血小板、白細(xì)胞和肝腎功能診斷臨床診斷診斷

組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的

組織學(xué)診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長排除妊娠物殘留或再次妊娠血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～﹤77～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～﹤5cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分治療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化治療治療治療原則

（1）化療低危患者首選單一藥物化療高危患者首選聯(lián)合化療

（1）化療低危患者首選單一藥物化療推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日

（24小時(shí)后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-F聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）

第3日四氫葉