高血壓防治知識

心內科

高血壓流行趨勢

（2016年柳葉刀）1.

40年間全球高血壓患者幾乎翻倍。2015年達11億。2.中國高血壓病人2.26億。

3.在東南亞和撒哈拉以南及南非地區等低收入國家，高血壓的患病率增長最快，在澳大利亞，加拿大，德國等高收入國家，高血壓的患病率下降。

高血壓標準的變革59年64年高血壓標準以舒張壓為主。74年提出除DBP高以外，SBP以年齡劃分.79年提出SBP>160，DBP>95mmHg為高血壓。93年提出以SBP>140mmHg為高血壓，提出根據危險因素，并存臨床情況和靶器官損害進行分級和危險性分層。

高血壓的定義（2010年）在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140／90mmHg，也診斷為高血壓。血壓水平的定義和分型

（2010年中國高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80 正常血壓 <130 <85 正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級 140—159 90—99 高血壓Ⅱ級 160—179 100—109高血壓Ⅲ級 ≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90

當SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準血壓水平的定義和分型

（2010年中國高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80 正常血壓 <130 <85 正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級 140—159 90—99 高血壓Ⅱ級 160—179 100—109高血壓Ⅲ級 ≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90

當SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準8

用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.2mmol/L(200mg/dl)糖尿病餐后7.8-11.1，空腹6.1-6.9mmol/l早發心血管病家族史(發病年齡男<55歲，女<65歲)肥胖腰圍男>90cm,女>85cm,BMI>2810并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎病腎功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病10年內發生心血管事件的危險

低危中危 高危很高危事件(%)<15 15-20 20-30 ≥30處理 6-12月3-6月開始藥物積極治療

高血壓的主要并發癥1腦卒中(中風)2心臟病(冠心病，心衰)3腎病4.動脈粥樣硬化疾病5.夾層動脈瘤15高血壓患者臨床評價評價血壓水平排除或診斷繼發性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后 與治療的臨床病癥實驗室檢查指標常規 尿常規 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐 同型半胱氨酸

心電圖

選擇血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血漿腎素活性、醛固酮尿兒茶酚胺超聲心臟、血管、腎臟腎上腺動脈壁彈性指標開始治療診所血壓升高靶器官損害？家中自測血壓24小時動態血壓監測繼續診所和家中血壓監測低低否是高高衛生部高血壓防治繼續醫學醫學教育

血壓測量診所偶測血壓自我測壓動態血壓監測

診室測壓方法：

袖帶充氣，橈動脈搏動消失,再升高30mmHg,以2—6mmHg/秒緩慢放氣。收縮壓以柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓以第Ⅴ時相（消失音）為準。兒童、老年可以柯氏第Ⅳ相（變音）為準。間隔2分鐘重復測壓，2次血壓平均值。

動態血壓監測佩戴24小時動態血壓儀測壓間隔15—30分鐘充氣測壓時上肢不要動正常值：24小時平均<130/80mmHg,

白晝<135/85mmHg,夜間<125/75mmHg。自測血壓一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測2—3遍，取平均值；血壓控制平穩者，可每周只測1天血壓。對初診高血壓或血壓不穩定的高血壓患者，建議連續家庭測量血壓7天(至少3天)，每天早晚各1次，每次測量2～3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為≥135／85mmHg非藥物治療法減重合理飲食(限鹽、少脂肪、補蛋白、 補鉀鈣、多菜果、限酒)增加體力活動減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙合理膳食限鹽WHO建議每人每日食量不超過6g。我國膳食中約80％的鈉來自烹調或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調用鹽及含鹽高的調料，少食各種咸菜及鹽腌食品。限鹽的作用：每日少吃鹽2克收縮壓/舒張壓分別下降2.0mmHg/1.2mmHg

減少膳食中脂肪.

蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克膽固醇攝入<200毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂4毫克補充鉀和鈣:

鉀的好處：高鉀攝入可以降低血壓。補鉀的方式：食物中含有豐富的鉀，不必從藥物中補充。富鉀食物；香蕉、桔子、菠蘿、木瓜、芹菜、黃瓜、葫蘆、花椰菜。補鈣應同維生素D同時。鮮奶、豆類。運動指導目標：每周3-5次，每次30分鐘運動種類：有氧運動伸展運動增強肌肉的運動有氧體力活動：運動時體內代謝有充足的氧供應如散步、游泳、慢跑、體操等運動過程：5分鐘熱身、20分鐘運動、5分鐘恢復運動強度：安全最高心率170-年齡，戒煙煙：越早戒越好 實在戒不了，每日的吸煙量應控制在5支以內INTERHEART研究：

吸煙是導致心梗的最強的危險因素之一Interheart研究是大型的全球性的對照研究，對全球冠心病的重要危險因素進行評估，共納入全球52個國家超過15000例觀察者。研究指出，載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）和吸煙是導致心血管疾病最強的危險因素。SalimYusuf，Lancet2004;364:937–52.抑郁戒煙是改善心血管疾病的基石阿司匹林ACEI受體阻滯劑他汀類藥物戒煙冠心病死亡風險（%）0-10-20-30-40JAMA;2003;290:86-97.*來自多項前瞻性臨床研究的系統評估結果限酒

不提倡飲酒，提倡高血壓患者應戒酒。因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應少于20～30g，葡萄酒<100；150ml,啤酒<250-500ml,白酒<25-50ml,女性則應減半。

心理平衡

提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人的社交機會。

“沒有著急，沒有煩惱，就沒有高血壓”

“恬淡虛無，真氣從之；精神內守，病安從來”

藥物治療：降壓才是硬道理

1、降壓達標2、聯合治療3、長期治療（終身治療）全面干預和治療危險因素

不可控因素:年齡、性別、遺傳。可控因素：吸煙、肥胖、不動治療疾病：高脂血癥、糖尿病、（降脂治療和抗血小板治療）開始生活方式的改善絕對危險程度分層極高危與高危中危低危開始藥物治療監測血壓和其他危險因素3-6個月監測血壓和其他危險因素6-12個月SBP>=140mmHg或DBP>=90mmHg開始藥物治療SBP<140mmHg或DBP<90mmHg繼續監測SBP>=150mmHg或DBP>=95mmHg開始藥物治療SBP<150mmHg或DBP<95mmHg繼續監測基本原則高血壓治療的目標是最大限度地降低心血管并發癥的發生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害和各種并存的臨床疾病所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應改進生活方式。

如果收縮壓持續≥160mmHg,

或舒張壓持續≥100mmHg,

均應開始藥物治療。

如果持續的收縮壓為140-159mmHg,

或持續的舒張壓為90-99mmHg,

如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在或者10年心血管疾病危險>20%,

考慮開始藥物治療。大部分高血壓都需聯合治療,優先使用長效制劑，平穩降壓。年輕高血壓2-4周內把血壓降至正常。老年高血壓降壓速度適當放慢至1-2月。

基本原則

伴有糖尿病，慢性腎臟病的高血壓患者理想的血壓目標是收縮壓130mmHg,

舒張壓80mm

低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級預防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險≥20%，其血壓控制達標者的一級預防。

對所有高血壓并發心血管疾病的患者，不論其總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的基礎濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險≥20%者的一級預防。常見降壓藥類型利尿劑鈣拮抗劑Β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑Α受體阻滯劑聯合治療聯合用藥利尿劑+ACEI，利尿劑+ARBACEI+鈣拮抗劑，降壓藥的選擇參考：藥類適應證禁忌癥慎用副作用利尿劑心衰、老年H 痛風血脂異常妊娠低鉀阻滯劑AP、MI后心衰、哮喘心動過緩

快速心律失常AVB、周圍血管病

ACEI心衰LVH雙腎A窄

MI后DM尿旦白血Cr>3mg/dl咳嗽

高鉀，妊娠鈣拮抗劑心絞痛老年H

心衰浮腫心悸臉紅周圍血管病AII拮抗劑不耐受ACEI雙腎動脈狹窄

血CR>3mg/dl

高鉀，妊娠其他藥物：固定復方制劑：未來治療的趨勢，用藥簡單，依從性好。我國的復方制劑