殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務協議書（參考）_第1頁
殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務協議書（參考）_第2頁
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文檔簡介

XX市殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務協議書（參考）甲方：XXX基層醫療衛生機構負責團隊：團隊長（醫生）：聯系電話：成員（護士）：聯系電話：成員（殘疾人專職委員）：聯系電話：成員：聯系電話：乙方：聯系電話：殘疾證號：監護人：聯系電話：建檔立卡貧困戶：是否計劃生育特殊家庭：是否居民健康檔案建立：是否為做好殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務工作，讓殘疾人在享受基本公共衛生服務的同時，享受到個性化基本康復服務，本著就近、就便、自愿的原則，經甲乙雙方協商，簽訂本協議。一、乙方自愿簽約甲方為精準康復家庭醫生，成為甲方的服務對象。根據自身需求選擇適合的基本康復服務項目，如有需求服務內容不在基本康復服務項目內的，自愿按規定付費實施有償服務。二、甲方職責1.免費基本公共衛生服務。以國家基本公共衛生服務項目為基礎，為符合條件的乙方提供相關的基本公共衛生服務，建立電子健康檔案，實施動態管理。2.免費重大公共衛生服務項目。以國家及地方重大公共衛生服務項目為基礎，為符合條件的乙方提供相應的重大公共衛生服務項目。3.篩查評估。對照《XX市殘疾人基本康復服務目錄》《XX市殘疾人精準康復簽約服務篩查表》，對乙方康復需求進行初步評估，將篩查評估結果分別上報衛生健康行政部門和殘聯。4.健康指導與基本康復服務。根據《XX市殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務參考目錄》，填寫《殘疾人精準康復服務手冊》，為乙方制定個性化康復方案和干預措施，提供康復咨詢、康復用藥、訓練指導、轉介及基本康復服務。5.門診預約或協助轉診服務。乙方可通過預約方式獲得精準康復家庭醫生門診服務，因病情變化需轉診的簽約殘疾人，可通過精準康復家庭醫生協助轉診至二、三級醫療機構（或者市、區縣康復評估、服務機構）進行治療、康復。殘疾人患者經上級醫療、康復機構治療康復后，需轉回基層醫療機構繼續康復的，精準康復家庭醫生優先為其提供康復服務。6.其他服務項目。三、乙方（監護人）職責1.積極配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。2.對甲方提供服務逐項簽字確認，并按年度客觀公正的滿意度評價。3.積極參與、配合甲方開展的與殘疾預防相關的各種活動，認真執行甲方或區縣殘聯和衛生健康行政部門為其制定的防病治病和康復服務的相關措施。四、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式三份，甲、乙雙方和鄉鎮（街道）殘疾人專干各執一份，有效期一年，即年月日至年

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