“公立醫院收入結構調整”能緩解看病貴嗎？——基于預算平衡下的醫療費用控制徐彪顧海2013-01-0811:20:22來源：《經濟與管理研究》(京)2012年9期【內容提要】近年來，中國醫療費用持續上漲，理論界和實務界對醫療費用的控制提出了一系列改革措施，但這些并沒有產生明顯的效果。造成這一情況其中一個重要原因是現有財政對衛生事業投入不足，公立醫院“補償機制”不到位。本文基于預算平衡視角提供了一個有效緩解看病貴的分析框架。通過實證分析發現，在公立醫院預算平衡下，相對于“以藥養醫”和“以檢查養醫”，“以服務養醫”可以顯著降低社會總體醫療費用，但同時增加人均醫療費用。因此，在財政投入不足的背景下，可以通過調整醫院的收益結構，降低藥品、檢查收入，增加服務收入，從而降低社會整體醫療費用。

【關鍵詞】醫療費用/公立醫院/補償機制

一、引言：問題的提出與文獻回顧

改革開放以來，中國醫療衛生事業在快速發展過程中產生了一個突出的問題：醫療費用增長速度過快[1]。怎樣解決“看病貴”難題，學術界、醫療衛生界從多個視角進行了探索。一些學者認為醫療費用增長過快的根源是“成本驅動”，藥品銷售過程中的高定價、高回扣[2,3]、醫院醫療設備競賽(張明明，2004)[4]、醫療耗材、麻醉等價格增長過快[5]等是醫療費用上漲的直接原因，并據此提出了相應的解決方案，包括對藥品、衛生材料、醫療器械進行集中招標采購，價格控制；按照病種收費；加強政府監管等。但是，縱觀全國各地的試點效果，通過上述策略并沒有有效解決醫療費用上漲的趨勢，看病貴沒有得到有效緩解。此外，還有一些學者認為醫療費用增長過快的根源是“機制誘導”，在財政補償不足、醫療服務價格過度抑制的前提下，醫院為了維持營運，只能通過加大藥品差價、不斷提高醫技檢查收費標準來彌補醫院運營成本，醫療機構形成了“以藥養醫”的機制，并激發醫生誘導需求、開大處方等行為。2009年新醫改試圖通過“醫藥分開”來改變公立醫院“以藥養醫、以藥補醫”的補償機制，從而緩解看病貴。在改革的過程中，怎樣保證公立醫院的收益得到有效補償是一系列解決看病貴思路得以有效實施的關鍵。因此，基于醫院預算平衡視角下考察醫療費用的控制具有重要的現實意義。

在現實中，公立醫院的補償來源包括財政、醫保和價格三大塊，直觀的邏輯是要控制醫療費用，必須降低醫療價格，由此導致的醫院收益與運營成本之間的缺口需要由財政來補償。但是，我們還需要注意醫院價格補償渠道包括：藥品、檢查和服務，醫院從這三項獲得同樣補償的情況下，對患者醫療費用的影響乘數是不一致的，這就使在保證醫院總收益不變，通過收益結構調整來控制醫療費用成為可能。

二、醫院預算平衡下的內部結構調整與醫療費用控制

(一)相關概念的界定

1.醫院收入結構

醫院的收入結構在理論上有不同的劃分方式，目前大多數學者將醫院的收入劃分為門診收入和住院收入。門診收入包括藥品收入、治療收入、檢查收入、手術收入、化驗收入、掛號及診察收入等；住院收入包括床位費、藥品收入、治療收入、檢查收入、手術收入、化驗收入、診察費、護理費等[6]，但這種劃分方式過于細致，增加了分析的復雜性。朱云峰(1996)[7]簡化了醫院的收入結構，將上述收入合并歸類為三大類：藥品收入、檢查收入、其他醫療服務收入。這種分類有利于分析目前藥價虛高、過度檢查、醫療服務費用偏低等問題，因此，本研究使用朱云峰(1996)的分類，將醫院收入劃分為藥品收入、檢查收入、其他醫療服務收入三大類。

2.預算平衡

補償機制是制約公立醫院改革的重要因素，醫療費用的控制必須在公立醫院收支平衡的前提下才能順利進行，因此本研究引入預算平衡的思想。公立醫院與私立醫院的區別在于其公益性和非營利性，公立醫院不允許對管理層或員工分配利潤。因此，公立醫院的一個重要特征是其收支平衡，如果收入大于支出，醫院會把剩余收益上交給政府機關，如果收入小于支出，醫院需要從財政、醫保及日常經營性收入上獲得補償，從而實現收支平衡。盡管醫院短期內可能會因為投資新項目，修建高檔病房、購置設備等打破平衡，但長期來看醫院會通過創造需求、獲取政府補貼等方式使收入和支出保持平衡。

(二)理論分析：公立醫院預算平衡下醫療費用控制

1.醫院預算約束下，“以藥養醫”與醫療費用

如圖1所示，在“以藥養醫”的背景下，財政、醫保對醫院的補償為，而醫院的運營成本為，醫院為了維持持續運營，需要通過市場的手段來獲取收入-，醫院收益曲線的斜率代表藥品銷售中醫院的利潤率，斜率越陡，說明醫院在藥品銷售過程中所獲得的利潤越多。具體表現為醫院通過藥品銷售獲取利潤，而在藥品銷售過程中存在多個環節，醫院和醫生只是其中的兩個環節，相應的也只取得了藥品利潤的一部分，還有藥品生產企業、批發企業、零售企業、銷售代表的利潤，此外在藥品從生產企業向患者傳遞的過程中還存在很多成本的消耗，如公關費用、廣告費用等，這就導致醫院和醫生在藥品銷售過程中所獲得的利潤很少。表示醫院由于補償缺口(-)而導致的醫療價格的上升。

=M×(-)

M為醫院補償缺口導致醫療價格上升的乘數，其取值為ctgθ。在藥品銷售價值鏈中，醫院所獲得的收益越少，醫院收益曲線越陡，θ越小，則醫院補償缺口的乘數效應越明顯。

2.醫院預算約束下，“醫技檢查”與醫療費用

如圖2所示，在醫院通過“醫技診察”補償財政投入缺口的情形下，財政、醫保對醫院的補償為C1，而醫院的運營成本為C2，醫院為了維持持續運營，需要通過增加“醫技診察”來獲取收入C2-C1。為了增加“醫技診察”，醫院需要在大型醫療設備上進行投入C3-C2，從而使醫院運營成本提高至。醫院通過“醫技診察”獲得收入以彌補“財務經營缺口”。在圖2中醫院的經營收益曲線斜率為45°，意味著醫院所獲取的“醫技診察”收入全部歸醫院，不存在其他環節參與分配，醫療價格的增長導致醫院收入的增加，從而抵消了醫院的財務缺口。在醫院財務平衡的條件下，醫療價格為P1。其不存在圖1中的乘數效應，卻存在加法效應。圖1“藥品價格”補償下的醫療費用圖2“醫技診察”補償下的醫療費用圖3“服務價格”補償下醫療費用圖4三種補償方式下的醫療費用比較

C3-C2為醫院投資所導致的醫療價格上升。在“醫技診察”條件下，患者需要為醫院的投資買單，從而從宏觀上增加了醫療價格。此外，從微觀個體來看，當醫院投資購買的大型設備在正常情況下沒有足夠的市場支撐時，醫院會“過渡檢查”，從而增加個體的醫療費用。

3.醫院預算約束下，“醫療服務”與醫療費用

如圖3所示，在醫院通過增加“醫療服務費用”補償財政投入缺口的情形下，財政、醫保對醫院的補償為，增加醫療服務費用，如掛號費、床位費、護理費等沒有增加醫院的運營成本，其運營成本仍然為。在圖3中醫院的經營收益曲線斜率為45°，意味著醫院所獲取的“醫療服務費用”收入全部歸醫院，不存在其他環節參與分配，醫療服務價格的增長導致醫院收入的增加，從而抵消了醫院的財務缺口。在醫院財務平衡的條件下，醫療價格為。其不存在圖1中的乘數效應和圖2中的加法效應。

在增加“醫療服務價格”條件下，患者只需要為其所享受到的醫療服務價格買單，雖然醫療價格有所上升，但所上升的空間是醫護人員價值的體現。

4.醫院預算平衡下的醫療費用控制：三種補償方式的比較

我們把上述三種情況放在一張圖中進行對比，如圖4所示，可以發現，在三種醫院補償方式中，通過提高醫療服務價格的補償方式，對醫療費用的影響最小，醫療費用增長，小于“以藥養醫”導致的醫療費用增長和通過“醫技診察”導致的醫療費用增長。

因此，在財政、醫保對醫院補償機制不到位的條件下，為了緩解“看病貴”難題，有效控制醫療費用，可以通過降低藥品價格、提高醫療服務價格的方式，這既能夠有效處理醫院的財務缺口，又能夠有效地降低醫療費用。此外，按照地區、醫院的級別、市場的情況，對于沒有足夠大市場支撐的大型醫療設備，要加強監管，控制投資，以減少在治療上為了抵消設備折舊而引發的大量“過渡診療”所帶來的成本。此外，對醫院基礎設施、硬件設備也要加大監控，避免盲目投資，從而導致把建設成本轉嫁給醫療費用。

三、實證檢驗

(一)變量說明與模型的構建

本研究選取了兩個變量作為被解釋變量：醫院年均醫療費用()、人均醫療費用()。醫院年均醫療費用即各類醫院平均每年向患者收取醫療費用的總額，其值等于各類醫院每年的門診收入與住院收入總和的均值；人均醫療費用是各類醫院收治的患者人均醫療費用。數據來源于《中國衛生統計年鑒》。

本研究選取了醫療費用中的藥占比、檢查費用占比、服務費占比作為解釋變量；藥占比、檢查費占比、服務費占比是醫療機構藥品收入、檢查收入、服務收入占醫院經營收入的比例[8]。醫院的經營性收入包括四大類：醫療收入(如手術費等)、檢查收入、藥品收入、其他服務(如護理等)收入，我們把護理和醫療收入合并為醫療服務收入，然后分別用三類收入指標除以醫院經營收入，即可以得出藥占比、檢查費用占比、服務費占比。通過上文的理論分析，可以預測，藥占比、檢查占比與醫療費用呈顯著正相關關系，服務占比與醫療費用呈顯著負相關關系。與兩個被解釋變量相對應，我們選擇了醫院收入結構中的藥占比：

我們還在模型中納入了補償缺口(K)、物價水平(CPI')、老幼人口比例(OY-P)、醫院類型作為控制變量。K等于醫院支出與財政補貼的差額。CPI'值基于2003CPI作為基數，計算出每年的相對價格水平。參考ClaudinedeMeijeretal.[9]的方法，OY-P用中國65歲以上、15歲以下的人群在總人口中所占的比例進行測量。此外，我們還設置了兩個虛擬變量(Dummy-V)對醫院的類型進行控制。

綜合以上分析，構建了如下基本計量模型：

(二)數據來源

本文以中國央屬、省屬、地級市屬、縣級市屬、縣屬5級醫院作為研究對象，收集了2002-2009年這5級醫院中各類醫院的總醫療費用結構、人均醫療費用結構、財政補貼缺口等數據，數據依據《中國衛生統計年鑒》中的數據計算得出。此外，我們還從《中國統計年鑒》、《中國人口和就業統計年鑒》獲取了老幼人口比例、居民消費價格指數等指標。

(三)多元回歸結果

利用最小二乘法(OLS)對數據進行計量分析，首先必須注意可能存在的多重共線性和異方差問題。通過觀察解釋變量的Pearson相關系數矩陣，發現除藥占比、檢查占比、服務占比變量之外，其他變量之間相關系數的絕對值一般都在0.4以內。因此，我們將藥占比、檢查占比、服務占比依次納入到模型中進行多次逐步回歸，避免嚴重的多重共線性問題。為了減少模型中可能存在的異方差問題對估計結果穩健性的影響，我們采用White(1980)所推導出的異方差一致協方差矩陣，對模型回歸結果的標準誤差和t統計值進行了修正，這可使得OLS方法的結果更為穩健可靠，又可相當程度上消除模型的異方差問題。

我們將醫院年醫療費用與人均醫療費用作為因變量進行回歸。表1報告了回歸結果。

從表1中模型1、模型2、模型3可以看出，醫院收入結構中藥占比、檢查占比與醫院年醫療總費用成正比，醫院收入結構中的服務占比與醫院年醫療總費用成反比，與上文理論分析結果一致。這說明，通過調整醫院收入結構，降低藥占比、檢查占比，增加服務占比，可以有效降低社會醫療總費用。而從表1中模型4、模型5、模型6可以看出，個人醫療費用結構中的藥占比、檢查占比與人均醫療費用顯著負相關，服務占比與人均醫療費用顯著正相關，說明提高服務占比會增加患者的人均醫療費用。

把數據分析結果綜合來看，提高藥占比、檢查占比，降低服務占比會增加患者的人均醫療費用，但卻會降低社會總體的醫療費用。這主要是因為，藥占比、檢查占比高的情況下，醫生有更大的動機誘導患者過度治療，讓更多的準健康人群產生治療需求；而服務占比低，讓真正的患者享受的是低于“市場價值”的醫療服務，從而實際支付的費用低于應該支付的費用。這就造成了中國出現了醫療費用的“逆向補貼”，即“健康/準健康人群向非健康人群補貼”的現象，通過誘導健康人群治療來補貼真正患者的醫療費用。這種現象，降低了人均醫療成本，但創造了更多的治療需求，增加了社會總醫療費用。增加服務費用，降低藥品、檢查費用會減弱“逆向補貼”效應，從而增加患者的人均醫療成本，卻導致社會總醫療需求減少。

此外，從表1中還可以看出醫院經費補償缺口是導致醫療費用上漲的重要原因，其與醫院年均總醫療費用、人均醫療費用均顯著正相關。這說明，醫院會根據醫院的經營預算需要，來制定相應的考核、薪酬制度，激勵醫生誘導醫療消費，從而平衡經費缺口。

(四)結論穩定性檢驗

為了驗證結論的穩定性，我們對門診費用和住院費用分別進行檢驗。結果見表2和表3，分析顯示藥占比的減少有利于降低門診、住院醫療總費用，同時增加人均門診、住院醫療費用；服務占比的提高有利于降低門診醫療總費用，增加人均門診、住院醫療費用；檢查占比的降低會減少門診、住院的總費用、人均費用。結論與上述分析結論一致。

四、結論及政策啟示

通過上文分析，可以得出如下結論：(1)醫院收入結構中藥占比、檢查占比與醫院年醫療總費用成正比，醫院收入結構中的服務占比與醫院年醫療總費用成反比，這說明，通過調整醫院收入結構，降低藥占比、檢查占比，增加服務占比，可以有效降低社會醫療總費用；(2)個人醫療支出結構中的藥占比、檢查占比與人均醫療費用顯著負相關，服務占比與人均醫療費用顯著正相關，這說明提高服務占比會增加患者的人均醫療費用；(3)在提高醫療服務價格的過程中會出現“宏觀的加總悖論”，即微觀費用的增加，而宏觀的總費用降低，這主要是因為，藥占比、檢查占比高的情況下，醫生有更大的動機誘導患者過度治療，讓更多的準健康人群產生治療需求；而服務占比低，讓真正的患者享受的是低于“市場價值”的醫療服務，從而實際支付的費用低于應該支付的費用。這就造成了中國出現了醫療費用的“逆向補貼”，即“健康/準健康人群向非健康人群補貼”的現象，通過誘導健康人群治療來補貼真正患者的醫療費用。這種現象，降低了人均醫療成本，但創造了更多的治療需求，增加了社會總醫療費用。增加服務費用，降低藥品、檢查費用會減弱“逆向補貼”效應，從而增加患者的人均醫療成本，但會導致社會總醫療需求減少；(4)醫療費用與醫院財務缺口顯著正相關，醫院負債所進行的基礎設施、大型設備投資，都會推動醫療費用的提高。

目前，中國政府物價部門對醫療服務價格的定價有較強的規制，導致醫療服務價格與價值嚴重背離；在補償機制不到位的情況下，誘導醫院對有較大自主定價權的大型檢查設備進行大規模投資；此外，雖然國家物價部門對基礎藥價進行了控制，但醫生可以通過需求誘導，開高價藥，獲取更多的利益補償。政府的這種規制行為，反而有可能推動社會整體醫療費用的高漲。因此(1)中國物價部門要合理提高醫療服務價格，逐漸增加技術勞務價值的成分，降低純物質成分，讓醫療收費回歸到價值層面。可以根據衛生技術人員的業務職稱、工資水平以及疾病的復雜程度和消耗的活勞動量等方面組織專家對各項目成本中隱性成本部分進行評估，以體現復雜程度的難易和技術水平的高低，拉開勞動收費差距，提高技術水平。(2)控制藥占比，在增加醫療服務價格的前提下，幫助醫院通過醫療服務增加籌資，弱化藥品作為醫院“平衡收支的調節器”的功能，讓醫院的補償更多地轉移到醫療服務中來，從而減少醫院對醫生盈利性的考核；此外，政府衛生監管機構要加大對大處方、需求誘導行為的檢查監督和懲罰力度，從而降低誘導需求、過度醫療行為，降低社會、患者的用藥水平。(3)調整醫院評價機制，限制醫院大型設備、固定資產投入。目前，對醫院、院長的評價標準是醫院的級別、收入量、技術水平和設備先進程度，這會誘導醫院引進高端人才，購買大型昂貴醫療儀器、設備，大力發展基礎建設；此外，在醫院收入結構調整過程中，醫院存在利用診察創收的動機，從而導致醫院大型設備投資過度，引發成本激增，并進而導致患者醫療費用的提高。因此，政府應嚴控醫療服務機構的過度投資，對大型診療設備、固定資產進行嚴格審批。對不同類型、等級的醫院進行功能界定，在功能界定的基礎上，明確其投資方向，限制部分醫院大型設備、固定資產的投入。(4)在提高醫療服務價格過程中，會減少社會總體的醫療服務費用，節約醫保機構的支出，而在政策實施過程中，會損害到真正的患者，在其就醫的過程中，醫療費用提高，醫保機構應提高醫保報銷比例，將其節約的醫保支出，全部或部分用于補貼真正的患者。

【參考文獻】

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[9]ClaudinedeMeijer,MarcKoopmanschapa,TeresaBago,Uva,EddyvanDoorslaer.DeterminantsofLong-termCareSpending:Age,TimetoDeathorDisability?[J].JournalofHealthEconomics,2011(30):425-438.^內容總結

（1）“公立醫院收入結構調整”能緩解看病貴嗎

（2）(3)在提高醫療服務價格的過程中會出現“宏觀的加總悖論”，即微觀費用的增加，而宏觀的總費用降低，這主要是因為，藥占比、檢查占比高的情況下，醫生有更大的動機誘導患者過度治療，讓更多的準健康人群產生治療需求

附錄資料:不需要的可以自行刪除中西藥養護技術與方法藥品養護-藥品養護的概念

藥品養護是運用現代科學技術與方法，研究藥品儲存養護技術和儲存藥品質量變化規律，防止藥品變質，保證藥品質量，確保用藥安全、有效的一門實用性技術科學。

藥品養護-藥品養護的基本要求

各種藥品的功能是由藥物本身性質所決定的，每種藥物的內在成分與其他物質一樣，時刻在不斷運動和變化，這就構成了它在貯藏期間引起變化的內在因素，加上自然條件的影響，必然發生物理、化學以及生物學等變化。而這些相互影響又互為關聯的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內在質變的形式。同時還需要了解自然條件（如溫度、濕度、空氣等）變化的規律。

藥品養護的各項工作內容都應圍繞保證藥品儲存質量為目標。其主要工作內容有：檢查控制在庫藥品的儲存條件，對藥品進行定期質量檢查，對發現的問題及時采取有效的處理措施。

藥品養護是一項涉及到質量管理、倉儲保管、業務經營等方面的綜合性工作，按照工作性質及崗位職責的不同，要求各相關崗位必須相互協調與配合，保證藥品養護工作的有效開展。

質量管理人員負責對藥品養護人員進行業務指導，審定藥品養護工作計劃，確定重點養護品種，對藥品養護人員上報的質量問題進行分析并確定處理措施，對養護工作的開展情況實施監督考核。

養護人員負責指導保管人員對藥品進行合理儲存，定期檢查在庫藥品儲存條件及庫存藥品質量，針對藥品的儲存特性采取科學有效的養護方法，定期匯總、分析和上報藥品養護質量信息，負責驗收養護儲存儀器設備的管理工作，建立藥品養護檔案。

藥品的儲存質量是受儲存環境和藥品性狀的制約和影響。在實際工作中，應根據經營藥品的品種結構、藥品儲存條件的要求、自然環境的變化、監督管理的要求，在確保日常養護工作有效開展的基礎上，將部分藥品確定為重點養護品種，采取有針對性的養護方法。

重點養護品種范圍一般包括：主營品種、首營品種、質量性狀不穩定的品種、有特殊儲存要求的品種、儲存時間較長的品種、近期內發生過質量問題的品種及藥監部門重點監控的品種。

養護員按照“三三四”原則，每月對在庫藥品質量（藥店陳列藥品）進行巡回檢查，并做好養護檢查記錄。

（三三四原則全稱應該叫做：三三四藥品質量循環檢查法。方法是將在庫藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫存的30%、30%、40%左右，然后每個月檢查一類，3個月就可將在庫藥品檢查完一遍，總計1年檢查4遍。）

中藥的采購與貯藏與養護

第一節中藥飲片的采購和驗收

驗收藥品應當做好驗收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規格、批準文號、批號、生產日期、有效期、生產廠商、供貨單位、到貨數量、到貨日期、驗收合格數量、驗收結果等內容。驗收人員應當在驗收記錄上簽署姓名和驗收日期。

中藥材驗收記錄應當包括品名、產地、供貨單位、到貨數量、驗收合格數量等內容。中藥飲片驗收記錄應當包括品名、規格、批號、產地、生產日期、生產廠商、供貨單位、到貨數量、驗收合格數量等內容，實施批準文號管理的中藥飲片還應當記錄批準文號。

第二節中藥的質量變異現象

一、飲片貯存中常見的質量變異現象

1.蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質

大黃、白芷、桑螵蛸、北沙參、娑羅子、前胡

蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖

2.泛油：含揮發油：當歸、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精

白（柏）杏歸香桃，二冬贖（熟）精牛

3.霉變：陳皮、獨活、前胡、佛手

4.變色

由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉

由深變淺：黃芪、黃柏

由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花

5.氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.風化：膽礬、硼砂、芒硝

7.潮解：青鹽、咸秋石、芒硝

8.粘連：蘆薈、沒藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠

9.腐爛：鮮類藥

二、中成藥貯存中常見質量變異現象

蟲蛀：蜜丸、水丸、散劑、茶曲劑

霉變：蜜丸、膏滋、片劑

酸敗：合劑、酒劑、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑

揮發：芳香水劑、酊劑

沉淀：藥酒、口服液、針劑

第三節引起中藥質量變異的因素

一、自身因素（6個）

1.水分---高：蟲蛀、霉爛、潮解、軟化、粘連

低：風化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉---蟲蛀、霉變

3.黏液質---發霉、生蟲

4.油脂---產生異味：桃仁、杏仁

引起酸敗現象：刺猬皮、狗腎

5.揮發油---氣味散失：白芷、當歸、荊芥、薄荷、肉桂、樟腦、姜黃、山奈

6.色素---發霉變色：月季花、玫瑰花

二、環境因素（8個）

1.溫度---生蟲、發霉；水分蒸發；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結成塊

2.濕度---貯存倉庫的相對濕度最好控制在70%以下

---高：吸潮變質；低：風化

3.日光---變色、氣味散失、揮發、風化、泛油

4.空氣---泛油、蟲蛀、霉變

5.霉菌---霉變、腐爛變質

6.害蟲---蟲蛀

7.包裝容器

8.貯存時間

第四節中藥的貯存與養護

一、中藥材和飲片的貯藏

■飲片庫房室溫控制在25℃以下，相對濕度75%以下

■陰涼干燥處：含揮發油類（薄荷、當歸、川芎、荊芥）

■涼爽處：礦物類（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黃、人參

■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦

■毒性藥品：單獨存放

■密封保存：動物類、礦物類

二、中藥材和飲片的養護

1.傳統養護技術（6個）

清潔養護法、除濕養護法、密封（密閉）養護法、低溫養護法、對抗同貯法、高溫養護法

■清潔養護法：清潔衛生是防止倉蟲入侵的最基本和最有效的方法

■除濕養護法：

1.通風法

2.吸濕防潮法：生石灰塊、無水氯化鈣

■密封（密閉）養護法：是貯藏的基本方法

■低溫養護法：2～10℃，具有防霉、防蟲、防變色、防走油，主要用于貴重藥材保存，如哈蟆油、銀耳、人參、菊花、陳皮、山藥、枸杞子（＜-4℃可使害蟲致死）

■高溫同貯法：可有效防治蟲害的侵襲。高于40℃害蟲停止發育，高于50℃，害蟲將在短時間死亡。含揮發油的飲片烘烤溫度不宜超過60℃

對抗同貯法

2.現代養護技術（8個）

干燥養護技術

氣調養護技術

60Co-γ射線輻射殺蟲滅菌養護技術

包裝防霉養護法

氣幕防潮養護技術

蒸氣加熱養護技術

氣體滅菌養護技術

中藥揮發油熏蒸防霉技術

三、中成藥的養護

應密閉貯存：散劑、膠劑、膏藥、軟膏、鼻用制劑、栓劑、凝膠劑

應密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑

溫度低于30℃的劑型：膠囊劑、栓劑

遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑

四、中國藥典凡例

遮光：用不透光的容器包裝

密閉：防止塵土及異物進入

密封：防止風化、吸潮、揮發或異物進入

熔封或嚴封：防止空氣和水分侵入，防止污染

陰涼處：不超過20℃

涼暗處：避光并不超過20℃

冷處：2～10℃

常溫：10～30℃

檢查日期、藥品名稱、劑型、規格、單位、數量、生產廠家、批號、批準文號、有效期、質量狀況、養護措施、處理結果。

養護員：

表格中除：檢查日期、質量狀況、養護措施、處理結果、養護員欄要手工填寫外，其余電腦自動可生成。

檢查日期：從打印時間開始填寫至下月幾號為止，看有多少頁平均后連續填寫時間也可，但不能填寫一樣的時間；

質量狀況：填寫“無異常”；

養護措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風”等，視具體需要養護情況而定；

處理結果：“繼續銷售”；

養護員：要簽完整名字。

二）養護工作的具體實施

1、養護儲存的合理性

藥品養護員在日常管理過程中，應對在庫藥品的分類儲存、貨垛碼放、垛位間距、色標管理等工作內容進行巡查，及時糾正發現的問題，確保藥品按規定的要求合理儲存。

2、倉儲條件監測與控制

藥品倉儲條件的監測與控制內容主要包括：庫內溫濕度、藥品儲存設備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運行狀態。

為保證各類庫房的溫、濕度符合規定的要求，倉庫保管人員要在養護員的指導下，有效地對庫房溫、濕度條件進行動態監測和管理，發現庫房溫濕度超出規定范圍或接近臨界值時，或接近臨界值時，應及時采取通風、降溫、除濕、保溫等措施進行有效調控，并予以記錄。對庫房的溫、濕度條件應定時進行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。

為確保倉庫溫濕度條件的全天候監控，藥品控制企業在節假日也應安排值班人員，對倉庫的儲存條件進行監控。

3、庫存藥品質量的循環檢查

養護員應按照規定的方法和要求，定期對庫存藥品的質量狀況進行循環檢查，循環養護檢查一般按季度進行。購進藥品應在入庫后三個月起進行第一次庫存藥品檢查。養護時應做好養護記錄，對養護中的藥品質量狀況進行準確的記錄。

當氣候條件出現異常變化，遇高溫、嚴寒、雨季或發現藥品有質量變化跡象時，應由質量管理部組織有關人員或全面檢查；為避免漏查，應嚴格規定檢查順序，如：按每個貨架、貨垛順時針檢查等；主要檢查內容包括包裝情況、外觀性狀，對易變質藥品、儲存期較長、近效期不足一年的藥品或其它應檢查的藥品，應按規定的程序和要求進行有效的管理。

4、養護中發現質量問題的處理

藥品養護中發現的問題一般包括技術操作、設施設備、藥品質量等方面的內容，養護員應對發現的問題進行認真的分析，及時上報質量管理部核實、處理，按照質量管理部的要求，采取措施對質量管理過程實施改進，從而有效地控制藥品儲存質量。

養護員對養護過程中發現的藥品質量問題，應懸掛醒目的黃色標牌，并暫停發貨，上報質量管理機構進行處理。

（三）藥品養護檔案與信息

為給藥品養護工作提供系統、全面的管理依據，不斷提高藥品養護的技術水平，企業應針對重點養護品種建立藥品養護檔案，收集、分析、傳遞養護過程中的信息資料，從而保證藥品養護質量系統的有效運行。

1、藥品養護檔案

企業應結合倉儲管理的實際，本著"以保證藥品質量為前提，以服務業務經營需要為目標"的原則，針對重點養護品種建立藥品重點養護品種建立藥品養護檔案。藥品養護檔案是在一定的經營周期內，對藥品儲存質量的穩定性進行連續觀察與監控，總結養護經驗，改進養護方法，積累技術資料的管理手段。其內容包括藥品的基本質量信息、觀察周期內對藥品儲存質量的追蹤記錄、有關問題的處理情況等。藥品養護檔案的品種應根據業務經營活動的變化，及時調整，一般應按年度調整確定。

2、養護質量信息

按照GSP規定，藥品養護人員應定期匯總、分析和上報養護檢查、近效期或長時間儲存的藥品的質量信息。以便質量管理部門和業務部門及時、全面地掌握儲存藥品質量信息，合理調節庫存藥品的數量，保證經營藥品符合質量要求，其報告內容應匯總該經營周期內經營品種的結構、數量、批次等項目，統計并分析儲存養護工程中發現的質量問題的相關指標，如質量問題產生的原因、比率，進而提出養護工作改進的措施及目標。

（四）、影響藥品質量的因素

1、影響藥品質量的內在因素

a、易水解的藥品當藥品的化學結構中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時，易發生水解反應。如青霉素的分子中含有β-內酰胺環，在酸性、中性或堿性溶液中易發生分解反應和分子重排反應，其分解產物與分子重排物均無抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴封于容器中貯藏。

b、易被氧化的藥品當藥品的化學結構中含有酚羥基、巰基、香胺、不飽和碳鍵、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基團時，易發生氧化反應。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易變質失效，故應遮光，密封保存。

2、藥品的物理性質與質量的關系

a、揮發性系指液態藥品能變為氣態擴散到空氣中的性質。具有揮發性的藥品如果包裝不嚴或貯存時的溫度過高，可造成揮發減量，如乙醇、薄荷等在常溫下即有強烈的揮發性，還可以引起燃燒和爆炸。

b、吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子藥品和水不溶性藥品同樣可以吸濕,但當含有少量的氯化鎂等雜質時，則表現出顯著的吸濕性。

c、吸附性藥品能夠吸收空氣中的有害氣體或特殊臭氣的性質被稱為藥品的吸附性。例如淀粉、藥用碳、滑石粉等因表面積大而具有顯著的吸附作用從而使本身具有被吸附氣體的氣味，亦稱"串味"。

d、凍結性以水或乙醇作溶劑的一些液體藥品遇冷可凝結成固體，這種固體會導致藥品的體積膨脹而引起容器破裂。

e、風化性有些含結晶水的藥品在干燥空氣中易失去全部或部分結晶水，變成白色不透明的晶體或粉末，稱為"風化"。風化后的藥品的藥效雖然未變，但影響使用的準確性,尤其是一些毒性較大的藥品可因此而超過劑量，造成醫療事故。

f、色、嗅、味藥品色、嗅、味是藥品重要的外觀性狀，也是藥品的物理性質之一，當色、嗅、味發生變化時，經常意味著藥品性質發生了變化，所以它們是保管人員實施感官檢查的重要根據。如維生素C片由白變黃，是由于發生了氧化反應；阿司匹林片出現針狀結晶或濃厚的醋酸味，是由于因吸濕而發生水解反應，產生了水楊酸和乙酸；某些藥品的異臭、異味可能是微生物所引起發酵、腐敗等。

此外，藥品的熔化性、溶解性等均是影響藥品質量的內在因素。

2、影響藥品質量的外在因素

影響藥品質量的外在因素很多，這些因素對藥品的影響往往是幾種因素同時進行或交叉進行，互相促進、互相作用而加速藥品的變質和失效。因此，我們所采取的保管措施也應是綜合性的。

（1）、空氣

空氣是不同氣體的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氬、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空氣中還含有水蒸氣、二氧化碳和塵埃等。在被污染的空氣中還混雜有二氧化硫、硫化氫、氨、氯化氫等有害氣體。與藥品的質量有關的主要是氧、二氧化碳。

a、氧

許多具有還原性藥品，可被空氣中的氧所氧化，發生分解、變色、變質，甚至產生毒性。如異丙腎上腺素被氧化后，可由白色變為粉紅色，此時即不可供藥用。

b、二氧化碳

空氣中的二氧化碳可使某些藥品因發生碳酸化而變質。如某些氫氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸鹽；磺胺類鈉鹽與二氧化碳作用后，可生成難溶于水的游離磺胺而結晶析出。

（2）、溫度

溫度在藥品的保管養護中是重要條件之一，它與濕度有密切的關系，干燥的固體藥品受溫度影響的程度遠比吸潮或呈液體狀態的藥品小的多。

a、溫度升高可加速藥品的變質如生物制品、血液制品在室溫下保管容易失效，需要低溫冷藏（2~10℃）；可加速藥品的揮發與風化如咖啡因可失去分子中的結晶水；可破壞藥品的劑型如可使栓劑、膠囊劑軟化變形，使糖衣片粘連，使軟膏劑熔化分層等。

b、溫度過低可使一些生物制品、含蛋白制劑、乳劑及膠體制劑析出沉淀或變性分層，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成為多聚甲醛而使溶液呈現混濁或析出白色沉淀；可使許多液體制劑析出結晶，其中一些藥品因結晶而失效，如葡萄糖酸鈣注射液等飽和溶液久置冷處易析出結晶不再溶解，而不能藥用；可致容器因藥液體積增加而破裂等。

（3）、濕度

濕度是藥品養護的重要條件之一，濕度過高或過低均引起許多藥品發生變性。

a、潮解

如鈉鹽吸濕性較大，最易發生潮解；一些不溶于水的藥品如活性碳及干燥氫氧化鋁等也可因物理吸附作用而潮解；胃蛋白酶、胰酶等易于吸濕結成團塊。

b、稀釋

一些具有吸水性的液體藥品如甘油、乳酸等再潮濕環境匯總易吸收水分而被稀釋，從而使濃度降低，影響藥效。

c、水解

有些藥品因吸潮而分解變質，如阿司匹林易吸濕而水解生成乙酸和水楊酸，不但毒性增加，而且對胃腸道的刺激也增加。

（4）、光線

紫外線是藥品發生分解、氧化、還原、水解等化學反應的催化劑之一。如腎上腺素受到光照的影響可發生氧化反應逐漸變成紅色至棕色，使療效降低或失效；又如氧化氫溶液分解為氧和水等。在很多情況下，光線并不是孤立的發生作用，而是經常伴隨空氣中的氧、水分、溫度等因素同時進行。所以，對光敏感的藥品，應密閉于涼暗處保存。

（5）、微生物于昆蟲

微生物（細菌、霉菌、酵母菌）和昆蟲，很容易進入包裝不嚴的藥品內，它們的生長、繁殖是造成藥品腐敗、發酵、蛀蝕等變質現象的一個主要原因。尤其是一些含有營養物質（如淀粉、糖、蛋白質、脂肪等）的制劑，如糖漿劑、片劑幾一些中草藥制劑更易發生霉變和蟲蛀。

（6）、時間

藥品貯存一定時間以后就會變質。尤其是一些有效期藥品，即使貯存條件適宜，久存也易降低效價，如抗生素、生物制品等；一些暫時沒有制定有效期的藥品，如乳劑、水劑、栓劑等一些性質不穩定的藥品，時間長了也會變質。有的藥品貯存一段時間后，外觀上無變化，但含量或效價降低而不能藥用。

除了上述因素以外，尚有藥品的包裝容器及材料等因素也可對藥品的質量發生影響

中藥重點養護品種目錄

易生蟲飲片如下：

黨參，人參，南沙參，冬蟲夏草，當歸，獨活，白芷，防風，板藍根，甘遂，生地，澤瀉，全瓜蔞，枸杞子，大皂角，桑椹，龍眼肉，核桃仁，蓮子芯，苡米，杏仁，青風藤，桑白皮，鹿茸，蘄蛇，雞內金，菊花，金銀花，凌霄花，北沙參，防己，莪術，貝母，金果欖，佛手，陳皮，砂仁，酸棗仁，紅花，鬧羊花，蒲黃，芫花，蟬蛻，黃柏，狗腎，廣地龍，甘草，黃芪，山藥，天花粉，桔梗，靈芝，豬苓，茯苓，水蛭，僵蠶，蜈蚣，烏藥，葛根，丹參，何首烏，赤芍，苦參，延胡索，升麻，大黃，肉豆蔻，淡豆豉，柴胡，地榆

易發霉飲片：

天門冬，懷牛膝，獨活，玉竹，黃精，白果，橘絡，全瓜蔞，山萸肉，蓮子芯，枸杞子，大棗，馬齒筧，大小薊，大青葉，桑葉，蛤士蟆，鹿筋，狗腎，水獺肝，哈蚧，黃柏，白鮮皮，川槿皮，人參，黨參，當歸，毛知母，紫箢，菊花，紅花，金銀花，白及，云木香，五味子，洋金花，螻蛄，地龍，蘄蛇，蜈蚣，甘草，葛根，山奈，青皮，芡實，薏苡仁，梔子

易泛油飲片：

獨活，火麻仁，核桃仁，榧子，千金子，當歸，懷牛膝，巴豆，狗腎，云木香，龍眼肉，桔核，杏仁，螻蛄，紫河車，前胡，川芎，白術，蒼術

易變色飲片：

月季花，梅花，玫瑰花，款冬花，紅花，山茶花，金銀花，扁豆花，橘絡，佛手，通草，麻黃

易失去氣味飲片：

藿香，香薷，紫蘇，薄荷，佩蘭，荊芥，細辛肉桂，花椒，月季花，玫瑰花，吳茱萸，八角茴香，丁香，檀香，沉香，厚撲，獨活，當歸。

易升華，軟化融化類飲片：

（1）易升華類：樟腦，薄荷腦，冰片

（2）易軟化融化類：松香，蘆薈，阿魏，豬膽膏，安息香，乳香，沒藥

（3）蘇合香。

易風化，潮解類飲片：

易風化類：硼砂，白礬，綠礬，芒硝，膽礬

易潮解類：芒硝，火青鹽，綠礬，硼砂，咸秋石，鹽附子，全蝎，海藻，昆布內容總結

（1）藥品養護-藥品養護的概念

藥品養護是運用現代科學技術與方法，研究藥品儲存養護技術和儲存藥品質量變化規律，防止藥品變質，保證藥品質量，確保用藥安全、有效的一門實用性技術科學

（2）中藥材驗收記錄應當包括品名、產地、供貨單位、到貨數量、驗收合格數量等內容

附錄資料:不需要的可以自行刪除中西藥養護技術與方法藥品養護-藥品養護的概念

藥品養護是運用現代科學技術與方法，研究藥品儲存養護技術和儲存藥品質量變化規律，防止藥品變質，保證藥品質量，確保用藥安全、有效的一門實用性技術科學。

藥品養護-藥品養護的基本要求

各種藥品的功能是由藥物本身性質所決定的，每種藥物的內在成分與其他物質一樣，時刻在不斷運動和變化，這就構成了它在貯藏期間引起變化的內在因素，加上自然條件的影響，必然發生物理、化學以及生物學等變化。而這些相互影響又互為關聯的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內在質變的形式。同時還需要了解自然條件（如溫度、濕度、空氣等）變化的規律。

藥品養護的各項工作內容都應圍繞保證藥品儲存質量為目標。其主要工作內容有：檢查控制在庫藥品的儲存條件，對藥品進行定期質量檢查，對發現的問題及時采取有效的處理措施。

藥品養護是一項涉及到質量管理、倉儲保管、業務經營等方面的綜合性工作，按照工作性質及崗位職責的不同，要求各相關崗位必須相互協調與配合，保證藥品養護工作的有效開展。

質量管理人員負責對藥品養護人員進行業務指導，審定藥品養護工作計劃，確定重點養護品種，對藥品養護人員上報的質量問題進行分析并確定處理措施，對養護工作的開展情況實施監督考核。

養護人員負責指導保管人員對藥品進行合理儲存，定期檢查在庫藥品儲存條件及庫存藥品質量，針對藥品的儲存特性采取科學有效的養護方法，定期匯總、分析和上報藥品養護質量信息，負責驗收養護儲存儀器設備的管理工作，建立藥品養護檔案。

藥品的儲存質量是受儲存環境和藥品性狀的制約和影響。在實際工作中，應根據經營藥品的品種結構、藥品儲存條件的要求、自然環境的變化、監督管理的要求，在確保日常養護工作有效開展的基礎上，將部分藥品確定為重點養護品種，采取有針對性的養護方法。

重點養護品種范圍一般包括：主營品種、首營品種、質量性狀不穩定的品種、有特殊儲存要求的品種、儲存時間較長的品種、近期內發生過質量問題的品種及藥監部門重點監控的品種。

養護員按照“三三四”原則，每月對在庫藥品質量（藥店陳列藥品）進行巡回檢查，并做好養護檢查記錄。

（三三四原則全稱應該叫做：三三四藥品質量循環檢查法。方法是將在庫藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫存的30%、30%、40%左右，然后每個月檢查一類，3個月就可將在庫藥品檢查完一遍，總計1年檢查4遍。）

中藥的采購與貯藏與養護

第一節中藥飲片的采購和驗收

驗收藥品應當做好驗收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規格、批準文號、批號、生產日期、有效期、生產廠商、供貨單位、到貨數量、到貨日期、驗收合格數量、驗收結果等內容。驗收人員應當在驗收記錄上簽署姓名和驗收日期。

中藥材驗收記錄應當包括品名、產地、供貨單位、到貨數量、驗收合格數量等內容。中藥飲片驗收記錄應當包括品名、規格、批號、產地、生產日期、生產廠商、供貨單位、到貨數量、驗收合格數量等內容，實施批準文號管理的中藥飲片還應當記錄批準文號。

第二節中藥的質量變異現象

一、飲片貯存中常見的質量變異現象

1.蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質

大黃、白芷、桑螵蛸、北沙參、娑羅子、前胡

蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖

2.泛油：含揮發油：當歸、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精

白（柏）杏歸香桃，二冬贖（熟）精牛

3.霉變：陳皮、獨活、前胡、佛手

4.變色

由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉

由深變淺：黃芪、黃柏

由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花

5.氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.風化：膽礬、硼砂、芒硝

7.潮解：青鹽、咸秋石、芒硝

8.粘連：蘆薈、沒藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠

9.腐爛：鮮類藥

二、中成藥貯存中常見質量變異現象

蟲蛀：蜜丸、水丸、散劑、茶曲劑

霉變：蜜丸、膏滋、片劑

酸敗：合劑、酒劑、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑

揮發：芳香水劑、酊劑

沉淀：藥酒、口服液、針劑

第三節引起中藥質量變異的因素

一、自身因素（6個）

1.水分---高：蟲蛀、霉爛、潮解、軟化、粘連

低：風化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉---蟲蛀、霉變

3.黏液質---發霉、生蟲

4.油脂---產生異味：桃仁、杏仁

引起酸敗現象：刺猬皮、狗腎

5.揮發油---氣味散失：白芷、當歸、荊芥、薄荷、肉桂、樟腦、姜黃、山奈

6.色素---發霉變色：月季花、玫瑰花

二、環境因素（8個）

1.溫度---生蟲、發霉；水分蒸發；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結成塊

2.濕度---貯存倉庫的相對濕度最好控制在70%以下

---高：吸潮變質；低：風化

3.日光---變色、氣味散失、揮發、風化、泛油

4.空氣---泛油、蟲蛀、霉變

5.霉菌---霉變、腐爛變質

6.害蟲---蟲蛀

7.包裝容器

8.貯存時間

第四節中藥的貯存與養護

一、中藥材和飲片的貯藏

■飲片庫房室溫控制在25℃以下，相對濕度75%以下

■陰涼干燥處：含揮發油類（薄荷、當歸、川芎、荊芥）

■涼爽處：礦物類（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黃、人參

■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦

■毒性藥品：單獨存放

■密封保存：動物類、礦物類

二、中藥材和飲片的養護

1.傳統養護技術（6個）

清潔養護法、除濕養護法、密封（密閉）養護法、低溫養護法、對抗同貯法、高溫養護法

■清潔養護法：清潔衛生是防止倉蟲入侵的最基本和最有效的方法

■除濕養護法：

1.通風法

2.吸濕防潮法：生石灰塊、無水氯化鈣

■密封（密閉）養護法：是貯藏的基本方法

■低溫養護法：2～10℃，具有防霉、防蟲、防變色、防走油，主要用于貴重藥材保存，如哈蟆油、銀耳、人參、菊花、陳皮、山藥、枸杞子（＜-4℃可使害蟲致死）

■高溫同貯法：可有效防治蟲害的侵襲。高于40℃害蟲停止發育，高于50℃，害蟲將在短時間死亡。含揮發油的飲片烘烤溫度不宜超過60℃

對抗同貯法

2.現代養護技術（8個）

干燥養護技術

氣調養護技術

60Co-γ射線輻射殺蟲滅菌養護技術

包裝防霉養護法

氣幕防潮養護技術

蒸氣加熱養護技術

氣體滅菌養護技術

中藥揮發油熏蒸防霉技術

三、中成藥的養護

應密閉貯存：散劑、膠劑、膏藥、軟膏、鼻用制劑、栓劑、凝膠劑

應密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑

溫度低于30℃的劑型：膠囊劑、栓劑

遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑

四、中國藥典凡例

遮光：用不透光的容器包裝

密閉：防止塵土及異物進入

密封：防止風化、吸潮、揮發或異物進入

熔封或嚴封：防止空氣和水分侵入，防止污染

陰涼處：不超過20℃

涼暗處：避光并不超過20℃

冷處：2～10℃

常溫：10～30℃

檢查日期、藥品名稱、劑型、規格、單位、數量、生產廠家、批號、批準文號、有效期、質量狀況、養護措施、處理結果。

養護員：

表格中除：檢查日期、質量狀況、養護措施、處理結果、養護員欄要手工填寫外，其余電腦自動可生成。

檢查日期：從打印時間開始填寫至下月幾號為止，看有多少頁平均后連續填寫時間也可，但不能填寫一樣的時間；

質量狀況：填寫“無異常”；

養護措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風”等，視具體需要養護情況而定；

處理結果：“繼續銷售”；

養護員：要簽完整名字。

二）養護工作的具體實施

1、養護儲存的合理性

藥品養護員在日常管理過程中，應對在庫藥品的分類儲存、貨垛碼放、垛位間距、色標管理等工作內容進行巡查，及時糾正發現的問題，確保藥品按規定的要求合理儲存。

2、倉儲條件監測與控制

藥品倉儲條件的監測與控制內容主要包括：庫內溫濕度、藥品儲存設備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運行狀態。

為保證各類庫房的溫、濕度符合規定的要求，倉庫保管人員要在養護員的指導下，有效地對庫房溫、濕度條件進行動態監測和管理，發現庫房溫濕度超出規定范圍或接近臨界值時，或接近臨界值時，應及時采取通風、降溫、除濕、保溫等措施進行有效調控，并予以記錄。對庫房的溫、濕度條件應定時進行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。

為確保倉庫溫濕度條件的全天候監控，藥品控制企業在節假日也應安排值班人員，對倉庫的儲存條件進行監控。

3、庫存藥品質量的循環檢查

養護員應按照規定的方法和要求，定期對庫存藥品的質量狀況進行循環檢查，循環養護檢查一般按季度進行。購進藥品應在入庫后三個月起進行第一次庫存藥品檢查。養護時應做好養護記錄，對養護中的藥品質量狀況進行準確的記錄。

當氣候條件出現異常變化，遇高溫、嚴寒、雨季或發現藥品有質量變化跡象時，應由質量管理部組織有關人員或全面檢查；為避免漏查，應嚴格規定檢查順序，如：按每個貨架、貨垛順時針檢查等；主要檢查內容包括包裝情況、外觀性狀，對易變質藥品、儲存期較長、近效期不足一年的藥品或其它應檢查的藥品，應按規定的程序和要求進行有效的管理。

4、養護中發現質量問題的處理

藥品養護中發現的問題一般包括技術操作、設施設備、藥品質量等方面的內容，養護員應對發現的問題進行認真的分析，及時上報質量管理部核實、處理，按照質量管理部的要求，采取措施對質量管理過程實施改進，從而有效地控制藥品儲存質量。

養護員對養護過程中發現的藥品質量問題，應懸掛醒目的黃色標牌，并暫停發貨，上報質量管理機構進行處理。

（三）藥品養護檔案與信息

為給藥品養護工作提供系統、全面的管理依據，不斷提高藥品養護的技術水平，企業應針對重點養護品種建立藥品養護檔案，收集、分析、傳遞養護過程中的信息資料，從而保證藥品養護質量系統的有效運行。

1、藥品養護檔案

企業應結合倉儲管理的實際，本著"以保證藥品質量為前提，以服務業務經營需要為目標"的原則，針對重點養護品種建立藥品重點養護品種建立藥品養護檔案。藥品養護檔案是在一定的經營周期內，對藥品儲存質量的穩定性進行連續觀察與監控，總結養護經驗，改進養護方法，積累技術資料的管理手段。其內容包括藥品的基本質量信息、觀察周期內對藥品儲存質量的追蹤記錄、有關問題的處理情況等。藥品養護檔案的品種應根據業務經營活動的變化，及時調整，一般應按年度調整確定。

2、養護質量信息

按照GSP規定，藥品養護人員應定期匯總、分析和上報養護檢查、近效期或長時間儲存的藥品的質量信息。以便質量管理部門和業務部門及時、全面地掌握儲存藥品質量信息，合理調節庫存藥品的數量，保證經營藥品符合質量要求，其報告內容應匯總該經營周期內經營品種的結構、數量、批次等項目，統計并分析儲存養護工程中發現的質量問題的相關指標，如質量問題產生的原因、比率，進而提出養護工作改進的措施及目標。

（四）、影響藥品質量的因素

1、影響藥品質量的內在因素

a、易水解的藥品當藥品的化學結構中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時，易發生水解反應。如青霉素的分子中含有β-內酰胺環，在酸性、中性或堿性溶液中易發生分解反應和分子重排反應，其分解產物與分子重排物均無抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴封于容器中貯藏。

b、易被氧化的藥品當藥品的化學結構中含有酚羥基、巰基、香胺、不飽和碳鍵、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基團時，易發生氧化反應。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易變質失效，故應遮光，密封保存。

2、藥品的物理性質與質量的關系

a、揮發性系指液態藥品能變為氣態擴散到空氣中的性質。具有揮發性的藥品如果包裝不嚴或貯存時的溫度過高，可造成揮發減量，如乙醇、薄荷等在常溫下即有強烈的揮發性，還可以引起燃燒和爆炸。

b、吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子藥品和水不溶性藥品同樣可以吸濕,但當含有少量的氯化鎂等雜質時，則表現出顯著的吸濕性。

c、吸附性藥品能夠吸收空氣中的有害氣體或特殊臭氣的性質被稱為藥品的吸附性。例如淀粉、藥用碳、滑石粉等因表面積大而具有顯著的吸附作用從而使本身具有被吸附氣體的氣味，亦稱"串味"。

d、凍結性以水或乙醇作溶劑的一些液體藥品遇冷可凝結成固體，這種固體會導致藥品的體積膨脹而引起容器破裂。

e、風化性有些含結晶水的藥品在干燥空氣中易失去全部或部分結晶水，變成白色不透明的晶體或粉末，稱為"風化"。風化后的藥品的藥效雖然未變，但影響使用的準確性,尤其是一些毒性較大的藥品可因此而超過劑量，造成醫療事故。

f、色、嗅、味藥品色、嗅、味是藥品重要的外觀性狀，也是藥品的物理性質之一，當色、嗅、味發生變化時，經常意味著藥品性質發生了變化，所以它們是保管人員實施感官檢查的重要根據。如維生素C片由白變黃，是由于發生了氧化反應；阿司匹林片出現針狀結晶或濃厚的醋酸味，是由于因吸濕而發生水解反應，產生了水楊酸和乙酸；某些藥品的異臭、異味可能是微生物所引起發酵、腐敗等。

此外，藥品的熔