基本護理技術醫療與護理文件記錄工作任務十六

情景案例護生小林跟帶教老師為一剛入院病人準備病案，老師告訴他“病案是醫院和病人的重要檔案資料，護理記錄也是臨床護理工作的重要組成部分，還具有法律效應，要規范記錄，妥善保管。”思考：病案怎樣書寫才規范？如何保管？醫院的醫療護理文件就指病案嗎？具備醫療護理文件記錄的相關知識；

具有一定醫療護理文件記錄的能力；培養培養嚴謹客觀、求實認真的工作作風。學習目標工作任務思考：病案怎樣書寫才規范？如何保管？醫院的醫療護理文件就指病案嗎？醫療與護理文件記錄主要內容

醫療護理文件的管理

醫療護理文件的記錄醫療與護理文件是指醫務人員在醫療護理活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等能夠反映醫務人員診斷和治療行為的資料的總和。

包括病歷、醫囑本、交班報告等。醫療與護理文件

醫療與護理文件記錄的意義提供患者的信息資料提供教學與科研資料提供法律依據提供評價依據

醫療護理文件記錄的原則1.及時2.準確3.清晰4.簡要5.完整

用筆要求:除特殊規定外，須使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫，必要時用紅水筆（鋼筆、簽字筆）書寫。病歷的排列順序

1．住院病歷的排列順序2．出院病歷的排列順序病歷的保管第二節護理文件的書寫一、體溫單二、醫囑單三、護理記錄四、病室報告五、護理病歷（一）體溫單的書寫內容包括體溫、脈搏、呼吸的曲線，以及血壓、體重、出入液量、特殊治療、手術、轉科或死亡等資料。

（二）體溫單的填寫方法一、體溫單1.填寫眉欄項目一般資料住院日期欄住院日數欄手術或分娩日期欄

體溫單2.在體溫單40～42℃之間填寫在體溫單40～42℃之間相應時間欄內用紅色水筆縱寫入院、手術、分娩、轉科、出院和死亡的時間，時間一律用中文書寫如“九時三十分”。體溫單3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫

用藍筆繪制。①符號口溫為“●”，腋溫為“×”，肛溫為“O”，相鄰兩次的體溫之間用藍線相連，連線要用尺子畫直②物理或藥物降溫后30min所測體溫③如患者體溫在35℃以下，則在35℃線以下用藍筆縱向填寫“不升”兩字，不與上下兩次體溫符號相連。體溫單如患者請假、外出或拒測體溫，在35℃線以下用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”、“外出”或“拒測”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。請假、外出、拒測患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。體溫上升或下降幅度較大者應重復測試，無誤者在原體溫符號上方以藍筆畫“∨”表示核實。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫單脈搏用紅筆繪制。脈率符號為“●”，心率符號為“○”，相鄰的脈搏或心率用紅筆相連；相鄰兩次心率用紅線相連。脈搏與體溫相遇時，先畫體溫符號，再用紅筆在其外畫紅圈表示。絀脈時脈率和心率兩曲線之間用紅豎線填滿。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫單呼吸用藍筆以數字表示，相鄰兩次呼吸次數上下交錯填寫在呼吸欄相應時間格內或以符號藍“●”繪制，相鄰的呼吸符號用藍筆相連；使用機械輔助呼吸的患者，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫單4.填寫底欄項目均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫用阿拉伯數字記數，可免記計量單位。大便次數每隔24h填寫前一日的大便次數，如無大便記“0”；灌腸后大便3次記“3/E”；人工肛門、大便失禁記“﹡”。液體出入量前一日24h的液體出入總量血壓、體重應當按醫囑或護理常規測量，每周至少記錄一次。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。空格欄作為機動，根據病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。體溫單醫囑是醫生根據患者的病情需要擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行。醫囑單為醫生直接開寫醫囑所用，也是護士處理和執行醫囑的依據。

長期醫囑單臨時醫囑單二、醫囑單醫囑單（一）醫囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、隔離種類、護理級別、病危與否、飲食、臥位、藥物及劑量、用法和時間,各種檢查、治療、術前準備、醫生和護士簽名。（二）醫囑的種類1.長期醫囑

是指從醫生開寫醫囑時起，有效時間在24h以上，當醫生注明停止時間后醫囑失效。2.臨時醫囑

有效期在24h以內，應在短時間內執行，一般只執行一次。有限定執行時間的醫囑：如手術、會診、檢查、檢驗等立即執行：如阿托品0.5mgHst一日內需連續執行數次的醫囑3.備用醫囑分為長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種。（1）長期備用醫囑（Prn）有效時間在24h以上，必要時使用。兩次執行之間有間隔時間，由醫生注明停止時間方為失效。如哌替啶50mgimq6hprn。（2）臨時備用醫囑（sos）僅在醫生開寫時起12h內有效，必要時使用，過期未執行自動失效。如地西泮5mgpo

sos。（三）醫囑的處理1.醫囑的處理原則先急后緩先臨時后長期醫囑執行者在醫囑單上簽全名2.醫囑的處理方法（1）長期醫囑

醫生開寫在長期醫囑單上，注明開寫日期、時間和簽名護士將長期醫囑分別處理轉抄在各種執行單或卡片上。如服藥單（卡）、注射單（卡）、一般治療單（卡）、輸液單（卡）、飲食單（卡）等，在長期醫囑單的護士簽名欄簽全名，在處理時間欄內注明處理醫囑的時間。長期醫囑轉抄在各種執行單上時應注明具體的執行時間（白天用藍筆書寫，夜間用紅筆書寫），如青霉素80萬uimq8h，注射單(卡)上應書寫為青霉素80萬uim8－4－12。（2）臨時醫囑醫生開寫在臨時醫囑單上，注明日期、時間并簽全名。需立即執行的臨時醫囑，主班護士應安排有關護士立即執行（10min內）。護士執行后，必須在臨時醫囑單的執行者和執行時間欄內簽全名和執行時間。有限定執行時間的臨時醫囑，護士應轉抄到臨時治療本或交班記錄本上，并做好交班。（3）長期備用醫囑（prn）醫生開寫在長期醫囑單上，患者需要時使用。每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士每次執行后應在臨時醫囑單上記錄執行日期、時間并簽名，供下一次使用時參考。（4）臨時備用醫囑（sos）醫生開寫在臨時醫囑單上，待患者需要時執行，執行后按臨時醫囑處理，過期（12h）未執行，護士應用紅筆在該項醫囑后注明“未用”并簽名。（5）停止醫囑醫生在長期醫囑單原項醫囑內容的停止欄內寫日期、時間和簽名。護士將該項醫囑在相應的執行單或卡片上注銷（紅筆標記DC或用紅筆劃去）在醫囑單原醫囑內容的終止欄內注明執行時間并簽全名。（四）重整醫囑長期醫囑單上醫囑調整較多時需要重整醫囑。護士重整醫囑時，在最后一行醫囑下面用紅筆畫一橫線，在紅線下面醫囑欄內用紅筆書寫“重整醫囑”字樣，并注明日期和時間，再將紅線以上有效的長期醫囑按原來日期順序抄錄在紅線以下的醫囑單上，兩人核對無誤后重整者簽全名。遇轉科、手術和分娩時，也要重整醫囑。（五）注意事項1、醫囑必須經醫生簽名后有效。2、有疑問的醫囑必須問清后才能執行。3、已寫又不須執行的醫囑不得涂改，應由醫生有藍筆寫“取消”并簽全名。4、因固未執行的醫囑，由醫生有藍筆寫“未用”。5、醫囑須每班查對，并記上查對者姓名。6、需下班執行的醫囑要交班，并記錄在交班本上。三、護理記錄護理記錄單

是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。一般患者護理記錄適用于除搶救、危重、大手術或特殊治療需嚴密觀察病情外的所有住院患者。1．記錄內容2．記錄頻次護理記錄單書寫順序1．填寫眉欄項目病室、日期、患者總數，入院、出院、轉入、轉出患者數，危重、手術、分娩、死亡患者數等。如無則寫“0”。2．順序根據下列順序，按床號先后書寫報告。（1）先書寫當日離開病室的患者，即出院、轉出、死亡的患者。（2）再寫進入病室的新患者，即新入院和轉入的患者。（3）最后寫病室內重點護理的患者：即手術、分娩、危重及有異常情況的患者。四、病室報告42五、護理病歷入院護理評估表住院護理評估表