小腸梗阻的MSCT診斷小腸梗阻的MSCT診斷1目前腸梗阻影像學的概況腹部平片仍作為首選也是最常應用的影像學手段，消化道碘水造影則用于進一步判斷梗阻部位等；腹部平片對腸梗阻的判斷的敏感性69％、特異性57％，準確性46%-80%，定位常欠準確，而對病因及病變腸管的血供情況判斷的作用不大。CT不僅對腸梗阻的判斷明顯優于平片（敏感性94%-100%，準確性90-95％），而且在定位、發現梗阻病因方面具有較大優勢。目前腸梗阻影像學的概況腹部平片仍作為首選也是最常應用的影像學2何時需行CT掃描在以下情況時，CT可作為進一步的檢查方法：患者有急性癥狀，而平片上正?；蚩梢善狡瑪M診SBO，計劃采用保守治療時經CTE或SBFT診斷不完全性腸梗阻但不能明確梗阻原因，臨床需了解病因以決定治療方案時。需了解腸管有無血供障礙診斷粘連性腸梗阻擬行腹腔鏡治療前懷疑小腸腫瘤所致SBO何時需行CT掃描在以下情況時，CT可作為進一步的檢查方法：3MSCT掃描技術掃描范圍：需包括整個腹腔及盆腔(膈頂至恥骨下緣)——以顯示整個腸道薄層掃描：1～2mm或更薄——以利于顯示細節和進行圖像后處理MSCT掃描技術掃描范圍：需包括整個腹腔及盆腔(膈頂至恥骨下4是否增強掃描在以下情況，增強掃描是必要的：需判斷是否絞窄性腸梗阻；懷疑血運性腸梗阻；需判斷有無腸缺血或壞死；考慮腫瘤或炎性病變（尤其是膿腫）所致梗阻時。參考延遲時間：動脈期30s，實質期60s是否增強掃描在以下情況，增強掃描是必要的：需判斷是否絞窄性腸5空腸重復畸形并感染與周圍腸管粘連空腸重復畸形并感染與周圍腸管粘連6腸腔內對比劑是否引入及如何引入和采用何種腸腔對比劑，可視病人狀況及各單位的習慣而定。一般認為：梗阻嚴重者可不用腸腔對比劑（腸腔內的積液也可產生良好的自然對比）；梗阻程度較輕者在掃描前分次口服或經胃腸減壓管注入碘水可更好地顯示腸管，必要時還可經肛管碘水灌腸以顯示結腸。如需顯示血管或行腸系膜血管成像，可改用中性對比劑（清水等）以避免后處理時影響血管的顯示。小腸灌腸造影CT（CTE）不作為常規，但在平片難于確定有無腸梗阻時，CTE可望提高診斷的準確性。腸腔內對比劑是否引入及如何引入和采用何種腸腔對比劑，可視病人7小腸梗阻msct診斷課件8圖像后處理多方位的多平面重組（MPR）對于了解和追蹤腸襻的走行、尋找梗阻點位置、顯示梗阻處形態較好。曲面重建（CMPR）有助于將扭曲的腸袢“拉伸”展示在同一平面。最大密度投影（MIP）可用于血管的顯示。容積重建（VR）通過調節閾值和透明度以及輔以偽彩色處理，可形象直觀地多方位分別或同時顯示腸襻、血管、系膜等多種結構。MIP、VR一般宜采用層塊模式以避免背景結構對感興趣點造成遮擋。圖像后處理多方位的多平面重組（MPR）對于了解和追蹤腸襻的走9腹股溝疝并腸梗阻腹股溝疝并腸梗阻10小腸梗阻msct診斷課件11SBO診斷步驟有無腸梗阻梗阻類型：機械性、麻痹性、血運性梗阻程度：完全性、不完全性梗阻部位：多發或單發、高位或低位（十二指腸、空腸、空回腸交界區、回腸、回腸末段）梗阻的原因：受累腸管有無血供障礙：單純性、絞窄性受累腸管的生機：有無腸壞死、穿孔SBO診斷步驟有無腸梗阻12有無腸梗阻？和平片相比，CT對腸梗阻診斷的最大優勢及最具診斷價值的征象是可直接顯示擴張腸管與梗阻點下方正?；虬T陷腸管之間的移行區。因此更好顯示和正確分析移行區是關鍵。腸管擴張的判斷標準一般仍參考腹平片:小腸直徑超過2.5cm。仍有少數輕度腸梗阻者可能漏診，行CTE可提高診斷的敏感性。有無腸梗阻？和平片相比，CT對腸梗阻診斷的最大優勢及最具診13機械性？麻痹性？血運性？麻痹性腸梗阻常表現為小腸、結腸均有擴張，以脹氣為主，因麻痹性腸梗阻通常是由腹腔內的其他病變所引起，如CT發現腹腔膿腫、腹膜炎、胰腺炎、腸系膜血管阻塞等，對提示麻痹性腸梗阻有幫助。CT增強掃描對血運性腸梗阻的判斷較為有利。腸系膜血管CTA、CTV分別對動脈栓塞、靜脈血栓形成有重要診斷價值。機械性？麻痹性？血運性？麻痹性腸梗阻常表現為小腸、結腸均有14腹膜炎/麻痹性腸梗阻腹膜炎/麻痹性腸梗阻15腸系膜上靜脈血栓腸系膜上靜脈血栓16梗阻部位？擴張腸管與癟陷腸管的交界區（移行區）即為梗阻部位。注意：由于腸管的擴張，各段腸管在腹內的部位和正常解剖部位可能不一致（如小腸可達到膈下，空腸可下移至盆腔）；其次，發生腸扭轉或旋轉不良時可出現換位現象。梗阻部位？擴張腸管與癟陷腸管的交界區（移行區）即為梗阻部位。17成人腸梗阻常見原因分類腸外病變：粘連（炎性、癌性）、腹外疝、腹內疝、膿腫、動脈瘤、血腫、子宮內膜異位癥腸內病變（也稱為腸阻塞）：膽石、糞石、胎糞、蛔蟲團、異物腸套疊：多繼發于粘連或腫瘤腸壁病變：腫瘤（腺癌、類癌、淋巴瘤、間質瘤）、炎性病變（非特異性炎癥、憩室炎、克隆病、腸結核、嗜酸細胞性胃腸炎）、血管病變（腸缺血、放射性腸病）、腸壁血腫（外傷、繼發于抗凝藥物過量或血小板減少的自發性出血）成人腸梗阻常見原因分類腸外病變：粘連（炎性、癌性）、腹外疝、18腫瘤腺癌：十二指腸及近端空腸較回腸常見，表現為腸腔內腫塊、腸壁的局限性增厚、腸腔狹窄、腸外侵犯、遠處轉移等，增強掃描腫塊強化類癌：多為單發，30％多發；為回腸主要腫瘤之一；所致腸梗阻機制主要和腸系膜結締組織增生有關。CT可顯示腸系膜結節狀轉移灶，并導致所屬腸襻短縮、腸壁增厚。淋巴瘤：小腸原發非何杰金淋巴瘤多較軟、雖浸潤腸壁卻極少引起腸梗阻（即使病灶環繞腸管），但發生于腸系膜的淋巴瘤也可呈結節狀，壓迫、扭曲腸管，浸潤腸管導致梗阻。腹膜轉移瘤：最常見為卵巢癌的網膜轉移，CT顯示移行帶網膜結節灶腫瘤腺癌：十二指腸及近端空腸較回腸常見，表現為腸腔內腫塊、腸19回腸間質瘤/腸套疊回腸間質瘤/腸套疊20直腸癌腹膜/網膜轉移直腸癌腹膜/網膜轉移21腸粘連腸粘連：最常見（＞60％），常發生于腹內炎癥（15％）及腹腔術后（80％）?？蔀槎喙澏尾煌耆Ｗ?。術后粘連性腸梗阻的外科治療是一種兩難選擇，對粘連嚴重者可能仍需接受手術粘連，為減少再次粘連的發生，目前主張盡量行微創手術（LC治療）。CT表現：如移行帶無其它陽性發現，應首先考慮粘連。粘連處腸管狹窄、腸管排列紊亂、聚集，腸管間脂肪間隙消失；粘連部分腸管牽拉成角，有時可見腸管的牽拉移位；和腹膜之間粘連還可發現條索狀粘連帶腸粘連腸粘連：最常見（＞60％），常發生于腹內炎癥（15％22臍尿管未閉術后腸粘連臍尿管未閉術后腸粘連23闌尾炎術后腸粘連闌尾炎術后腸粘連24炎性病變炎性病變：腸壁增厚、管腔狹窄，通常范圍較廣，與正常腸管之間呈逐漸移行，CT可發現周圍系膜脂肪間隙是否清晰、有無腹腔膿腫、腹水；克隆病多發生于回腸末段，可呈跳躍狀分布，所致梗阻多為不完全性；腸結核好發于回盲部；增強掃描：克隆病活動期常有腸壁分層狀強化或呈雙環征，慢性期則均勻強化，并可有脂肪沉積；腸結核多強化較弱且不均勻，淋巴結多為環狀強化；闌尾炎、憩室炎：CT對闌尾炎的診斷及并發癥（蜂窩織炎、膿腫、腹膜炎）的檢出均較高；憩室炎CT表現包括憩室本身及鄰近腸壁增厚、腸系膜根部水腫、腸系膜血管充血放射性腸炎：可導致輕、中度梗阻，多由于粘連所致，也與放射性漿膜炎導致腸管狹窄、腸蠕動減弱有關，部位和放射野（多為盆腔）相符炎性病變炎性病變：腸壁增厚、管腔狹窄，通常范圍較廣，與正常腸25空回腸交界區炎癥空回腸交界區炎癥26回盲部結核回盲部結核27直腸癌術后放療后放射性腸炎直腸癌術后放療后放射性腸炎28麥克爾憩室炎并膿腫麥克爾憩室炎并膿腫29絞窄性腸梗阻約占全部小腸梗阻的10％（文獻報告發生率為5～42％），多發生于閉襻性腸梗阻其死亡率約20～37％明顯高于單純性腸梗阻（5～8％），早期發現并采取積極地手術治療將有助于降低死亡率絞窄性腸梗阻約占全部小腸梗阻的10％（文獻報告發生率為5～430絞窄性腸梗阻的主要CT征象Balthazar等采用以下標準診斷絞窄性腸梗阻：輕度腸壁環狀增厚(＞2mm)受累腸壁密度增高，“靶征”或“暈圈”征絞窄腸段不強化或強化減弱腸系膜模糊局限性腸系膜積液采用以上標準，CT判斷絞窄性腸梗阻的準確性91%,特異性93%敏感性83%。絞窄性腸梗阻的主要CT征象Balthazar等采用以下標準診31絞窄性腸梗阻其他CT征象:受累腸段腸壁增厚、平掃密度增高，出現靶征（targetsign）或“暈輪”征梗阻處呈鋸齒樣鳥嘴狀狹窄(敏感性32%,特異性100%)局限性腸系膜充血和出血腸壁積氣（Intestinalpneumatosis）、門靜脈氣體增強腸壁無強化或或非對稱性腸壁強化或強化延遲（敏感性34%,特異性100%）大量腹水(敏感性29%,特異性98%)彌漫性腸系膜血管顯影模糊或閉塞充血腫脹(敏感性66%,特異性95%)93%腸缺血者有1個以上征象，66%有2個以上征象,而單純性腸梗阻88%無上述征象，12％僅有其中1個征象。絞窄性腸梗阻其他CT征象:受累腸段腸壁增厚、平掃密度增高，32粘連性腸梗阻致腸扭轉粘連性腸梗阻致腸扭轉33粘連性腸梗阻致腸扭轉粘連性腸梗阻致腸扭轉34粘連性腸梗阻致腸扭轉粘連性腸梗阻致腸扭轉35謝謝大家謝謝大家36謝謝！謝謝！37小腸梗阻的MSCT診斷小腸梗阻的MSCT診斷38目前腸梗阻影像學的概況腹部平片仍作為首選也是最常應用的影像學手段，消化道碘水造影則用于進一步判斷梗阻部位等；腹部平片對腸梗阻的判斷的敏感性69％、特異性57％，準確性46%-80%，定位常欠準確，而對病因及病變腸管的血供情況判斷的作用不大。CT不僅對腸梗阻的判斷明顯優于平片（敏感性94%-100%，準確性90-95％），而且在定位、發現梗阻病因方面具有較大優勢。目前腸梗阻影像學的概況腹部平片仍作為首選也是最常應用的影像學39何時需行CT掃描在以下情況時，CT可作為進一步的檢查方法：患者有急性癥狀，而平片上正常或可疑平片擬診SBO，計劃采用保守治療時經CTE或SBFT診斷不完全性腸梗阻但不能明確梗阻原因，臨床需了解病因以決定治療方案時。需了解腸管有無血供障礙診斷粘連性腸梗阻擬行腹腔鏡治療前懷疑小腸腫瘤所致SBO何時需行CT掃描在以下情況時，CT可作為進一步的檢查方法：40MSCT掃描技術掃描范圍：需包括整個腹腔及盆腔(膈頂至恥骨下緣)——以顯示整個腸道薄層掃描：1～2mm或更薄——以利于顯示細節和進行圖像后處理MSCT掃描技術掃描范圍：需包括整個腹腔及盆腔(膈頂至恥骨下41是否增強掃描在以下情況，增強掃描是必要的：需判斷是否絞窄性腸梗阻；懷疑血運性腸梗阻；需判斷有無腸缺血或壞死；考慮腫瘤或炎性病變（尤其是膿腫）所致梗阻時。參考延遲時間：動脈期30s，實質期60s是否增強掃描在以下情況，增強掃描是必要的：需判斷是否絞窄性腸42空腸重復畸形并感染與周圍腸管粘連空腸重復畸形并感染與周圍腸管粘連43腸腔內對比劑是否引入及如何引入和采用何種腸腔對比劑，可視病人狀況及各單位的習慣而定。一般認為：梗阻嚴重者可不用腸腔對比劑（腸腔內的積液也可產生良好的自然對比）；梗阻程度較輕者在掃描前分次口服或經胃腸減壓管注入碘水可更好地顯示腸管，必要時還可經肛管碘水灌腸以顯示結腸。如需顯示血管或行腸系膜血管成像，可改用中性對比劑（清水等）以避免后處理時影響血管的顯示。小腸灌腸造影CT（CTE）不作為常規，但在平片難于確定有無腸梗阻時，CTE可望提高診斷的準確性。腸腔內對比劑是否引入及如何引入和采用何種腸腔對比劑，可視病人44小腸梗阻msct診斷課件45圖像后處理多方位的多平面重組（MPR）對于了解和追蹤腸襻的走行、尋找梗阻點位置、顯示梗阻處形態較好。曲面重建（CMPR）有助于將扭曲的腸袢“拉伸”展示在同一平面。最大密度投影（MIP）可用于血管的顯示。容積重建（VR）通過調節閾值和透明度以及輔以偽彩色處理，可形象直觀地多方位分別或同時顯示腸襻、血管、系膜等多種結構。MIP、VR一般宜采用層塊模式以避免背景結構對感興趣點造成遮擋。圖像后處理多方位的多平面重組（MPR）對于了解和追蹤腸襻的走46腹股溝疝并腸梗阻腹股溝疝并腸梗阻47小腸梗阻msct診斷課件48SBO診斷步驟有無腸梗阻梗阻類型：機械性、麻痹性、血運性梗阻程度：完全性、不完全性梗阻部位：多發或單發、高位或低位（十二指腸、空腸、空回腸交界區、回腸、回腸末段）梗阻的原因：受累腸管有無血供障礙：單純性、絞窄性受累腸管的生機：有無腸壞死、穿孔SBO診斷步驟有無腸梗阻49有無腸梗阻？和平片相比，CT對腸梗阻診斷的最大優勢及最具診斷價值的征象是可直接顯示擴張腸管與梗阻點下方正?；虬T陷腸管之間的移行區。因此更好顯示和正確分析移行區是關鍵。腸管擴張的判斷標準一般仍參考腹平片:小腸直徑超過2.5cm。仍有少數輕度腸梗阻者可能漏診，行CTE可提高診斷的敏感性。有無腸梗阻？和平片相比，CT對腸梗阻診斷的最大優勢及最具診50機械性？麻痹性？血運性？麻痹性腸梗阻常表現為小腸、結腸均有擴張，以脹氣為主，因麻痹性腸梗阻通常是由腹腔內的其他病變所引起，如CT發現腹腔膿腫、腹膜炎、胰腺炎、腸系膜血管阻塞等，對提示麻痹性腸梗阻有幫助。CT增強掃描對血運性腸梗阻的判斷較為有利。腸系膜血管CTA、CTV分別對動脈栓塞、靜脈血栓形成有重要診斷價值。機械性？麻痹性？血運性？麻痹性腸梗阻常表現為小腸、結腸均有51腹膜炎/麻痹性腸梗阻腹膜炎/麻痹性腸梗阻52腸系膜上靜脈血栓腸系膜上靜脈血栓53梗阻部位？擴張腸管與癟陷腸管的交界區（移行區）即為梗阻部位。注意：由于腸管的擴張，各段腸管在腹內的部位和正常解剖部位可能不一致（如小腸可達到膈下，空腸可下移至盆腔）；其次，發生腸扭轉或旋轉不良時可出現換位現象。梗阻部位？擴張腸管與癟陷腸管的交界區（移行區）即為梗阻部位。54成人腸梗阻常見原因分類腸外病變：粘連（炎性、癌性）、腹外疝、腹內疝、膿腫、動脈瘤、血腫、子宮內膜異位癥腸內病變（也稱為腸阻塞）：膽石、糞石、胎糞、蛔蟲團、異物腸套疊：多繼發于粘連或腫瘤腸壁病變：腫瘤（腺癌、類癌、淋巴瘤、間質瘤）、炎性病變（非特異性炎癥、憩室炎、克隆病、腸結核、嗜酸細胞性胃腸炎）、血管病變（腸缺血、放射性腸?。⒛c壁血腫（外傷、繼發于抗凝藥物過量或血小板減少的自發性出血）成人腸梗阻常見原因分類腸外病變：粘連（炎性、癌性）、腹外疝、55腫瘤腺癌：十二指腸及近端空腸較回腸常見，表現為腸腔內腫塊、腸壁的局限性增厚、腸腔狹窄、腸外侵犯、遠處轉移等，增強掃描腫塊強化類癌：多為單發，30％多發；為回腸主要腫瘤之一；所致腸梗阻機制主要和腸系膜結締組織增生有關。CT可顯示腸系膜結節狀轉移灶，并導致所屬腸襻短縮、腸壁增厚。淋巴瘤：小腸原發非何杰金淋巴瘤多較軟、雖浸潤腸壁卻極少引起腸梗阻（即使病灶環繞腸管），但發生于腸系膜的淋巴瘤也可呈結節狀，壓迫、扭曲腸管，浸潤腸管導致梗阻。腹膜轉移瘤：最常見為卵巢癌的網膜轉移，CT顯示移行帶網膜結節灶腫瘤腺癌：十二指腸及近端空腸較回腸常見，表現為腸腔內腫塊、腸56回腸間質瘤/腸套疊回腸間質瘤/腸套疊57直腸癌腹膜/網膜轉移直腸癌腹膜/網膜轉移58腸粘連腸粘連：最常見（＞60％），常發生于腹內炎癥（15％）及腹腔術后（80％）。可為多節段不完全梗阻。術后粘連性腸梗阻的外科治療是一種兩難選擇，對粘連嚴重者可能仍需接受手術粘連，為減少再次粘連的發生，目前主張盡量行微創手術（LC治療）。CT表現：如移行帶無其它陽性發現，應首先考慮粘連。粘連處腸管狹窄、腸管排列紊亂、聚集，腸管間脂肪間隙消失；粘連部分腸管牽拉成角，有時可見腸管的牽拉移位；和腹膜之間粘連還可發現條索狀粘連帶腸粘連腸粘連：最常見（＞60％），常發生于腹內炎癥（15％59臍尿管未閉術后腸粘連臍尿管未閉術后腸粘連60闌尾炎術后腸粘連闌尾炎術后腸粘連61炎性病變炎性病變：腸壁增厚、管腔狹窄，通常范圍較廣，與正常腸管之間呈逐漸移行，CT可發現周圍系膜脂肪間隙是否清晰、有無腹腔膿腫、腹水；克隆病多發生于回腸末段，可呈跳躍狀分布，所致梗阻多為不完全性；腸結核好發于回盲部；增強掃描：克隆病活動期常有腸壁分層狀強化或呈雙環征，慢性期則均勻強化，并可有脂肪沉積；腸結核多強化較弱且不均勻，淋巴結多為環狀強化；闌尾炎、憩室炎：CT對闌尾炎的診斷及并發癥（蜂窩織炎、膿腫、腹膜炎）的檢出均較高；憩室炎CT表現包括憩室本身及鄰近腸壁增厚、腸系膜根部水腫、腸系膜血管充血放射性腸炎：可導致輕、中度梗阻，多由于粘連所致，也與放射性漿膜炎導致腸管狹窄、腸蠕動減弱有關，部位和放射野（多為盆腔）相符炎性病變炎性病變：腸壁增厚、管腔狹窄，通常范圍較廣，與正常腸62空回腸交界區炎癥空回腸交界區炎癥63回盲部結核回盲部結核64直腸癌術后放療后放射性腸炎直腸癌術后放療后放射