第二章病因及其推斷1第二章病因及其推斷1【學(xué)習(xí)要求】掌握病因的定義、研究方法、因果推斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉病因模式、疾病發(fā)生條件2【學(xué)習(xí)要求】2一、病因概念的發(fā)展鬼、上帝、天意古時金、木、水、火、19世紀(jì)上半葉土、瘴氣

活的傳染物19世紀(jì)末微生物發(fā)展

(Koch法則)–細(xì)菌一種疾病由一種特異病原微生物引起（單一病原論)3一、病因概念的發(fā)展鬼、上帝、天意古時3病因模式－三角模式宿主環(huán)境病因缺點：三要素等量齊觀4病因模式－三角模式宿主環(huán)境病因缺點：三要素等量齊觀4遺傳宿主生物環(huán)境理化環(huán)境社會環(huán)境1.病原體包含于多樣的大環(huán)境中2.機體中強調(diào)遺傳病因模式－輪狀模式5遺傳宿主生物環(huán)境理化環(huán)境社會環(huán)境1.病原體包含于多樣的大環(huán)病因網(wǎng)絡(luò)模型：病因相互存在聯(lián)系，按時間先后連接起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來形成病因網(wǎng)病因鏈：不同的致病因素與疾病之間構(gòu)成不同的鏈接方式

多病因?qū)W說承認(rèn)事物之間的相互聯(lián)系，把與發(fā)病有關(guān)的各種因素均看做是疾病的病因病因模式－病因網(wǎng)模式6病因網(wǎng)絡(luò)模型：病因相互存在聯(lián)系，按時間先后連接起來構(gòu)成一條病病因：在某人群中，當(dāng)其它因素不變時，某因素增加或減少，使某病發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認(rèn)為是該疾病的病因（A.M.Lilienfeld，1980）7病因：在某人群中，當(dāng)其它因素不變時，某因素增加或減少，使某病病因分類必要病因：缺乏此因素疾病就不會發(fā)生（傳染性疾病）結(jié)核桿菌－結(jié)核病充分病因：此因素引起疾病的發(fā)生可能性增加（非傳染性疾病）高血脂－高血壓病因是否占主導(dǎo)地位8病因分類必要病因：缺乏此因素疾病就不會發(fā)生（傳染性疾病）結(jié)核二、因果聯(lián)接的方式單因單果：傳統(tǒng)的病因觀，感染乙肝病毒會發(fā)生肝炎？不存在單因多果：如吸煙引起肺癌、慢性支氣管炎、冠心病，從病因的多效應(yīng)方面是正確的9二、因果聯(lián)接的方式9

多因單果：如高血壓、高血脂癥、肥胖、糖耐量異常、高胰島素血癥、吸煙均可導(dǎo)致急性心肌梗塞從疾病的多因性來看是正確的多因多果：全面地反映事物的本性，如高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒引起腦血栓、心梗、大腸癌1010三、疾病發(fā)生的基本條件1.致病因子：生物性致病因子：微生物（污染食品較多的為B、V、真菌等）、寄生蟲、有害動植物物理性致病因子：光、聲、熱、輻射等化學(xué)性致病因子：“三廢”（工業(yè)污染物）、化學(xué)用品（其中食品中含有農(nóng)藥、獸藥、食品添加劑）等11三、疾病發(fā)生的基本條件1.致病因子：112.宿主遺傳因素：血友病（缺乏凝血因子），慢性疾病免疫狀況：傳染性疾病年齡和性別種族人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀況：影響內(nèi)分泌人的行為因素：運動、飲食3.環(huán)境自然環(huán)境：日照、氣候、海拔、地理因素、環(huán)境污染社會環(huán)境：經(jīng)濟、衛(wèi)生條件122.宿主12四、病因研究方法證明某因子是某病病因的必經(jīng)過程描述性研究(三間分布，常規(guī)資料，臨床)

形成假設(shè)

檢驗驗證假設(shè)(分析性研究和實驗性研究)

病因推斷13四、病因研究方法證明某因子是某病病因的必經(jīng)過程13如何建立假設(shè)求同法：相同事件之間找共同點求異法：不同事件之間找不同點共變法：因素出現(xiàn)頻率波動時疾病頻率或

強度也發(fā)生變化類推法：疾病分布與病因已明的疾病的分布

特征相似，推測兩者有共同的病因排除法：產(chǎn)生幾個假設(shè)，逐一排除14如何建立假設(shè)求同法：相同事件之間找共同點14共變法國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德國30099500015共變法國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078AFB1攝入量與肝癌死亡率的關(guān)系地區(qū)1974-1980年肝癌死亡率AFB1攝入量1/10萬相對比mg/年/人相對比高發(fā)大隊131.49.36.0169.4中發(fā)大隊30.72.21.1971.9低發(fā)大隊14.11.00.6381.0求異法16AFB1攝入量與肝癌死亡率的關(guān)系1974-1980年AFB1檢驗驗證病因假設(shè)觀察性研究（主要是分析性研究）

隊列研究驗證病因的力度較強；對照研究確定因果聯(lián)系上最常用實驗性研究設(shè)計良好的隨機對照試驗可得到最好的病因證據(jù)，包括動物實驗、微生物學(xué)實驗、人群干預(yù)試驗17檢驗驗證病因假設(shè)觀察性研究（主要是分析性研究）17統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系的三種情況人為的（虛假）聯(lián)系：由于在研究過程中的某些錯誤或機遇使得兩者之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，通常由選擇偏倚或信息偏倚所引起(抽煙+膽固醇++肺癌)間接聯(lián)系：兩件事件的發(fā)生與另外一種因素有關(guān)，從而導(dǎo)致兩件事件出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系，通常由混雜偏倚所引起。例如吸煙既可引起肺癌，也可引起冠心病，導(dǎo)致肺癌與冠心病之間存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。因果聯(lián)系：某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，會引起另一事件的頻率或性質(zhì)的改變四、如何進行病因推斷18統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系的三種情況四、如何進行病因推斷18因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)第一個病因判斷標(biāo)準(zhǔn)—Henle-Koch在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體；在其他疾病患者中不能檢出該病原體；從相應(yīng)疾病患者中分離到病原體，能引起實驗動物患相同疾病；能從患該病的動物中分離相同病原體19因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)第一個病因判斷標(biāo)準(zhǔn)—Henle-Koch19病因判定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)1.聯(lián)系的強度：聯(lián)系強度越大，因果聯(lián)系的可能性越大，計算RR或OR2.時間順序：因一定在果之前，即前因后果。如在一次肝癌的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)肝癌病人的HBsAg陽性者明顯高于非肝癌病人，但該結(jié)果不能提示是先有乙肝病毒感染而后有肝癌，還是先有肝癌而后有乙肝病毒感染。因此，無法明確其因果關(guān)聯(lián)。20病因判定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)1.聯(lián)系的強度：聯(lián)系強度越大，因果聯(lián)系的3.聯(lián)系的重復(fù)性：指聯(lián)系可在不同人群、不同地區(qū)和不同時間重復(fù)觀察到4.聯(lián)系的特異性：這種嚴(yán)格的特異性一般只適用于傳染病，而對大多數(shù)非傳染病的病因而言，特異性并不明顯

213.聯(lián)系的重復(fù)性：指聯(lián)系可在不同人群、不同地區(qū)和不同時間重5.分布的一致性：暴露與疾病呈現(xiàn)共同變動關(guān)系。如果某因素是某病的病因、則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象

6.實驗證據(jù)：可以作動物試驗。當(dāng)病因去除時，疾病發(fā)生率下降225.分布的一致性：暴露與疾病呈現(xiàn)共同變動關(guān)系。如果某因素是某7.劑量反應(yīng)關(guān)系：觀察到隨著某因素暴露劑量的增加．人群發(fā)生某病的危險性增加，因果關(guān)聯(lián)的強度增大。隨著吸煙量的增加，患肺癌的危險性也增加

8.生物學(xué)的合理性：受當(dāng)時科技發(fā)展水平以及評價者知識背景和能力的局限。看似不合理的因果關(guān)系也不一定不成立。

237.劑量反應(yīng)關(guān)系：觀察到隨著某因素暴露劑量的增加．人群發(fā)生某病因推斷程序暴露與疾病存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，只說明兩者的關(guān)聯(lián)排除了隨機誤差的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)24病因推斷程序暴露與疾病存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，只說明兩者的關(guān)聯(lián)排除了流行病學(xué)研究實例1951-1961年間，在西歐諸國家，特別是德國和英國等國，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無耳、無眼、缺腎、心臟畸形等。當(dāng)時即引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。25流行病學(xué)研究實例1951-1961年間，在西歐諸國家一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之后有較多的記錄，1960年明顯增加。1961年開始懷疑與反應(yīng)停有關(guān)。國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德國30099500026一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之后有較多的2727二、病例對照研究服用反應(yīng)停史畸形兒的母親對照合計有34236無1688104合計5090140X2=69.40,P<0.001,OR=93.528二、病例對照研究服用反應(yīng)畸形兒對照合計有34三、隊列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無肢體缺陷的兒童數(shù)合計發(fā)病率(%)懷孕后0-8周用過10142442早期未用過5121,43421,4850.24RR=175,AR=41.76%29三、隊列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無肢體缺陷的兒1961年12月后西德市場停止出售反應(yīng)停，從1962年中出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。這亦可看作“干預(yù)研究”的例子。因果推斷符合公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)引起海豹肢畸形的病因是服用——反應(yīng)停301961年12月后西德市場停止出售反應(yīng)停，從1962年病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例

幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍31病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍31

1、時間順序的證據(jù)

∵

324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍

∴

感染在前，發(fā)病在后32 1、時間順序的證據(jù)322、關(guān)聯(lián)強度的證據(jù)

90％～100％的十二指腸患者存在幽門螺桿菌感染，OR>10感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10

3、可重復(fù)性證據(jù)

許多研究者得到相同結(jié)果332、關(guān)聯(lián)強度的證據(jù)334、合理性證據(jù)

幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進入十二指腸，引起炎癥5、實驗研究（高論證強度）的證據(jù)

清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑3434∴可以判定幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)35∴可以判定幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)35結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結(jié)束語感謝聆聽不足之處請大家批評指導(dǎo)PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

感謝聆聽演講人：XXXXXX時間：XX年第二章病因及其推斷38第二章病因及其推斷1【學(xué)習(xí)要求】掌握病因的定義、研究方法、因果推斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉病因模式、疾病發(fā)生條件39【學(xué)習(xí)要求】2一、病因概念的發(fā)展鬼、上帝、天意古時金、木、水、火、19世紀(jì)上半葉土、瘴氣

活的傳染物19世紀(jì)末微生物發(fā)展

(Koch法則)–細(xì)菌一種疾病由一種特異病原微生物引起（單一病原論)40一、病因概念的發(fā)展鬼、上帝、天意古時3病因模式－三角模式宿主環(huán)境病因缺點：三要素等量齊觀41病因模式－三角模式宿主環(huán)境病因缺點：三要素等量齊觀4遺傳宿主生物環(huán)境理化環(huán)境社會環(huán)境1.病原體包含于多樣的大環(huán)境中2.機體中強調(diào)遺傳病因模式－輪狀模式42遺傳宿主生物環(huán)境理化環(huán)境社會環(huán)境1.病原體包含于多樣的大環(huán)病因網(wǎng)絡(luò)模型：病因相互存在聯(lián)系，按時間先后連接起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來形成病因網(wǎng)病因鏈：不同的致病因素與疾病之間構(gòu)成不同的鏈接方式

多病因?qū)W說承認(rèn)事物之間的相互聯(lián)系，把與發(fā)病有關(guān)的各種因素均看做是疾病的病因病因模式－病因網(wǎng)模式43病因網(wǎng)絡(luò)模型：病因相互存在聯(lián)系，按時間先后連接起來構(gòu)成一條病病因：在某人群中，當(dāng)其它因素不變時，某因素增加或減少，使某病發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認(rèn)為是該疾病的病因（A.M.Lilienfeld，1980）44病因：在某人群中，當(dāng)其它因素不變時，某因素增加或減少，使某病病因分類必要病因：缺乏此因素疾病就不會發(fā)生（傳染性疾病）結(jié)核桿菌－結(jié)核病充分病因：此因素引起疾病的發(fā)生可能性增加（非傳染性疾病）高血脂－高血壓病因是否占主導(dǎo)地位45病因分類必要病因：缺乏此因素疾病就不會發(fā)生（傳染性疾病）結(jié)核二、因果聯(lián)接的方式單因單果：傳統(tǒng)的病因觀，感染乙肝病毒會發(fā)生肝炎？不存在單因多果：如吸煙引起肺癌、慢性支氣管炎、冠心病，從病因的多效應(yīng)方面是正確的46二、因果聯(lián)接的方式9

多因單果：如高血壓、高血脂癥、肥胖、糖耐量異常、高胰島素血癥、吸煙均可導(dǎo)致急性心肌梗塞從疾病的多因性來看是正確的多因多果：全面地反映事物的本性，如高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒引起腦血栓、心梗、大腸癌4710三、疾病發(fā)生的基本條件1.致病因子：生物性致病因子：微生物（污染食品較多的為B、V、真菌等）、寄生蟲、有害動植物物理性致病因子：光、聲、熱、輻射等化學(xué)性致病因子：“三廢”（工業(yè)污染物）、化學(xué)用品（其中食品中含有農(nóng)藥、獸藥、食品添加劑）等48三、疾病發(fā)生的基本條件1.致病因子：112.宿主遺傳因素：血友病（缺乏凝血因子），慢性疾病免疫狀況：傳染性疾病年齡和性別種族人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀況：影響內(nèi)分泌人的行為因素：運動、飲食3.環(huán)境自然環(huán)境：日照、氣候、海拔、地理因素、環(huán)境污染社會環(huán)境：經(jīng)濟、衛(wèi)生條件492.宿主12四、病因研究方法證明某因子是某病病因的必經(jīng)過程描述性研究(三間分布，常規(guī)資料，臨床)

形成假設(shè)

檢驗驗證假設(shè)(分析性研究和實驗性研究)

病因推斷50四、病因研究方法證明某因子是某病病因的必經(jīng)過程13如何建立假設(shè)求同法：相同事件之間找共同點求異法：不同事件之間找不同點共變法：因素出現(xiàn)頻率波動時疾病頻率或

強度也發(fā)生變化類推法：疾病分布與病因已明的疾病的分布

特征相似，推測兩者有共同的病因排除法：產(chǎn)生幾個假設(shè)，逐一排除51如何建立假設(shè)求同法：相同事件之間找共同點14共變法國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德國30099500052共變法國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078AFB1攝入量與肝癌死亡率的關(guān)系地區(qū)1974-1980年肝癌死亡率AFB1攝入量1/10萬相對比mg/年/人相對比高發(fā)大隊131.49.36.0169.4中發(fā)大隊30.72.21.1971.9低發(fā)大隊14.11.00.6381.0求異法53AFB1攝入量與肝癌死亡率的關(guān)系1974-1980年AFB1檢驗驗證病因假設(shè)觀察性研究（主要是分析性研究）

隊列研究驗證病因的力度較強；對照研究確定因果聯(lián)系上最常用實驗性研究設(shè)計良好的隨機對照試驗可得到最好的病因證據(jù)，包括動物實驗、微生物學(xué)實驗、人群干預(yù)試驗54檢驗驗證病因假設(shè)觀察性研究（主要是分析性研究）17統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系的三種情況人為的（虛假）聯(lián)系：由于在研究過程中的某些錯誤或機遇使得兩者之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，通常由選擇偏倚或信息偏倚所引起(抽煙+膽固醇++肺癌)間接聯(lián)系：兩件事件的發(fā)生與另外一種因素有關(guān)，從而導(dǎo)致兩件事件出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系，通常由混雜偏倚所引起。例如吸煙既可引起肺癌，也可引起冠心病，導(dǎo)致肺癌與冠心病之間存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。因果聯(lián)系：某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，會引起另一事件的頻率或性質(zhì)的改變四、如何進行病因推斷55統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系的三種情況四、如何進行病因推斷18因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)第一個病因判斷標(biāo)準(zhǔn)—Henle-Koch在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體；在其他疾病患者中不能檢出該病原體；從相應(yīng)疾病患者中分離到病原體，能引起實驗動物患相同疾病；能從患該病的動物中分離相同病原體56因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)第一個病因判斷標(biāo)準(zhǔn)—Henle-Koch19病因判定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)1.聯(lián)系的強度：聯(lián)系強度越大，因果聯(lián)系的可能性越大，計算RR或OR2.時間順序：因一定在果之前，即前因后果。如在一次肝癌的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)肝癌病人的HBsAg陽性者明顯高于非肝癌病人，但該結(jié)果不能提示是先有乙肝病毒感染而后有肝癌，還是先有肝癌而后有乙肝病毒感染。因此，無法明確其因果關(guān)聯(lián)。57病因判定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)1.聯(lián)系的強度：聯(lián)系強度越大，因果聯(lián)系的3.聯(lián)系的重復(fù)性：指聯(lián)系可在不同人群、不同地區(qū)和不同時間重復(fù)觀察到4.聯(lián)系的特異性：這種嚴(yán)格的特異性一般只適用于傳染病，而對大多數(shù)非傳染病的病因而言，特異性并不明顯

583.聯(lián)系的重復(fù)性：指聯(lián)系可在不同人群、不同地區(qū)和不同時間重5.分布的一致性：暴露與疾病呈現(xiàn)共同變動關(guān)系。如果某因素是某病的病因、則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象

6.實驗證據(jù)：可以作動物試驗。當(dāng)病因去除時，疾病發(fā)生率下降595.分布的一致性：暴露與疾病呈現(xiàn)共同變動關(guān)系。如果某因素是某7.劑量反應(yīng)關(guān)系：觀察到隨著某因素暴露劑量的增加．人群發(fā)生某病的危險性增加，因果關(guān)聯(lián)的強度增大。隨著吸煙量的增加，患肺癌的危險性也增加

8.生物學(xué)的合理性：受當(dāng)時科技發(fā)展水平以及評價者知識背景和能力的局限。看似不合理的因果關(guān)系也不一定不成立。

607.劑量反應(yīng)關(guān)系：觀察到隨著某因素暴露劑量的增加．人群發(fā)生某病因推斷程序暴露與疾病存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，只說明兩者的關(guān)聯(lián)排除了隨機誤差的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)61病因推斷程序暴露與疾病存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，只說明兩者的關(guān)聯(lián)排除了流行病學(xué)研究實例1951-1961年間，在西歐諸國家，特別是德國和英國等國，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無耳、無眼、缺腎、心臟畸形等。當(dāng)時即引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。62流行病學(xué)研究實例1951-1961年間，在西歐諸國家一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之后有較多的記錄，1960年明顯增加。1961年開始懷疑與反應(yīng)停有關(guān)。國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德國30099500063一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之后有較多的6427二、病例對照研究服用反應(yīng)停史畸形兒的母親對照合計有34236無1688104合計5090140X2=69.40,P<0.001,OR=93.565二、病例對照研究服用反應(yīng)畸形兒對照合計有34三、隊列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺