1

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure

1

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure12英文縮寫CRF:chronicrenalfailureCcr：creatinineclearancerateGFR：glomerularfiltrationrateScr：serumcreatinineCKD:chronickidneydiseaseHD:hemodialysisPD:peritonealdialysis2英文縮寫CRF:chronicrenalfailur2慢性腎衰竭復習課程課件34

CRF概念

CKD進展引起腎單位和腎功能不可逆喪失，導致以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌失調為特征臨床綜合征4CRF概念45CRF分期分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)常見癥狀腎功代償期50～80133-177無或夜尿氮質血癥期25～50177-442惡心、乏力、夜尿、輕度貧血腎衰竭期10～25442～707以上癥狀加重水電酸堿紊亂尿毒癥期<10>707全身各種癥狀繼續加重5CRF分期分期CcrScr常見癥狀腎功代償期556

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m2ESRD

慢性腎臟病（CKD）分期65期＜154期15～293期30～67CRF病因任何導致腎臟結構和功能破壞的疾病原發和繼發性腎小球疾病梗阻性腎病和慢性腎盂腎炎慢性間質性腎炎腎臟血管疾病先天和遺傳性腎臟病7CRF病因任何導致腎臟結構和功能破壞的疾病78

病因譜西方中國

糖尿病腎病高血壓腎病

腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病

腎小球腎炎8病因譜西方中國糖尿89發病機制

腎功能進行性下降尿毒癥各種癥狀9發病機制尿毒癥各種癥狀910腎臟的功能排泄：排水，排毒調節：水、電解質、酸堿平衡

內分泌：產生和分解某些激素（腎素、促紅素、VitD3等）一部動力強大的多功能機器！10腎臟的功能排泄：排水，排毒調節：水、電解質、酸堿平衡內1011腎功能進行性下降010203健存腎單位矯往失衡腎小球高濾過腎小管高代謝11腎功能進行性下降010203健存腎單位腎小球高濾過腎小管1112尿毒癥癥狀010203水電解質和酸堿失衡尿毒癥毒素腎臟內分泌功能障礙12尿毒癥癥狀010203水電解質和酸堿失衡尿毒癥毒素1213臨床表現

水電解質和酸堿失衡心血管系統表現呼吸系統表現血液系統表現神經肌肉癥狀胃腸道癥狀皮膚腎性骨營養不良癥內分泌失調抵抗力低下代謝失調13臨床表現

水電解質和酸堿失衡胃腸道癥狀1314水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥水潴留稀釋性低鈉脫水14水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調水潴留1415水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥高鉀血癥低鉀血癥15水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調高鉀血癥1516水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥泌氫功能下降NH4+排出減少HCO3—重吸收減少16水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調泌氫功能下降1617水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥高磷血癥低鈣血癥PTH

17水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調高磷血癥1718心血管系統

高血壓心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化CRF最常見死亡原因!18心血管系統

高血壓CRF最常見死亡原因!1819呼吸系統呼吸深而長肺水腫尿毒癥肺：“蝴蝶翼”征胸腔積液19呼吸系統呼吸深而長1920血液系統

腎性貧血出血傾向白細胞異常腎臟EPO合成減少鐵和葉酸缺乏慢性失血紅細胞生存時間縮短體內缺乏蛋白質尿毒癥毒素對骨髓抑制20血液系統

腎性貧血腎臟EPO合成減少2021神經肌肉系統疲乏、失眠、不寧腿綜合征性格改變，精神異常神經肌肉興奮性增高：肌痙攣、呃逆周圍神經病變透析失衡綜合征21神經肌肉系統疲乏、失眠、不寧腿綜合征2122消化系統納差、惡心、嘔吐口中氨味消化道出血病毒性肝炎和肝硬化體重下降22消化系統納差、惡心、嘔吐體重下降2223皮膚表現

皮膚干燥、瘙癢，尿素霜尿毒癥面容貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化23皮膚表現

皮膚干燥、瘙癢，尿素霜2324242425骨骼系統骨質疏松癥骨軟化、骨硬化纖維囊性骨炎代謝性酸中毒1,25(OH)2D3缺乏繼發性甲旁亢25骨骼系統骨質疏松癥代謝性酸中毒2526內分泌系統腎臟產生減少腎臟降解減少性功能障礙胰島素胰高糖素活性維生素D減少紅細胞生成素不足26內分泌系統胰島素活性維生素D減少2627并發感染

免疫功能低下，白細胞功能異常

肺部感染（最常見）泌尿系感染病毒性肝炎和艾滋病

感染是CRF第二死亡原因27并發感染

免疫功能低下，白細胞功能異常2728

診斷明確CKD的存在除外急性病變尋找可逆因素診斷原發病評估進展速度分期明確有無并發癥28診斷明確CKD的存在除2829鑒別診斷急性腎衰慢性腎衰無基礎腎臟病有基礎腎臟病少尿腎臟增大/正常正常/輕度貧血指甲肌酐正常夜尿增多腎臟縮小中/重度貧血指甲肌酐升高有時存在慢性腎衰基礎上急性加重29鑒別診斷急性慢性腎衰無基礎腎臟病有2930治療原則治療基礎病和惡化因素延緩腎功能不全的進展治療并發癥腎臟替代治療藥物用量的調整隨診30治療原則治療基礎病和惡化因素3031

(一)營養治療

蛋白攝入

優質低蛋白飲食：0.6-0.8g/kg.daya-酮酸（必需氨基酸）熱量攝入：30-35kcal/kg/d其他營養素攝入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（<800mg/d）,補充葉酸、維生素等

一體化治療31(一)營養治療一體化治療3132

(二)降壓治療WHO/ISH建議目標

TP>1.0g/d,BP<125/75mmHg

TP<1.0g/d,BP<130/80mmHgCKDV期,BP<140/90mmHg

ACEI/ARB首選！CCB或聯合

一體化治療32(二)降壓治療一體化治療3233

(三)控制蛋白尿

治療原發病尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常

延緩進展，改善長期預后的重要環節

一體化治療33(三)控制蛋白尿一體化治療3334（四）對癥排毒

降低血脂：降低心腦血管死亡率促進毒素排出增加小便量：利尿療法增加大便量：大黃蘇打、灌腸吸附腸道毒素：氧化淀粉、碳片

一體化治療34（四）對癥排毒一體化治療3435（五）治療并發癥腎性貧血：補充鐵劑、葉酸+EPO腎性骨?。嚎刂蒲祝S持血鈣，合理使用活性VitD3糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正電解質紊亂控制感染：藥物劑量及間隔時間據eGFR調整!

一體化治療35（五）治療并發癥一體化治療3536高鉀血癥血鉀>5.0mmol/L停用高鉀食物藥物降低血鉀緩慢靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補充堿液糾正酸中毒速尿靜推葡萄糖液+胰島素（6-8g:1U)輸血、感染外傷透析治療血鉀>6.5mmol/L口服降鉀樹脂等去除病因36高鉀血癥血鉀>5.0mmo3637治療時機ESRD/CKD5期替代治療的方式

血液透析(HD)腹膜透析(PD)腎移植

腎臟替代治療不能完全替代腎功能

腎臟替代治療疾病狀況生活習慣經濟狀況37治療時機ESRD/CKD5期腎臟替代37

血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析機空氣監測靜脈管動脈管血泵壓力監測報警燈血液透析透析器透析液流出管路透析3839血液透析示意圖BVM39血液透析示意圖BVM39404040414141慢性腎衰竭復習課程課件4243腹膜透析43腹膜透析4344

腎移植最滿意的腎臟替代治療供受者的選擇組織配型：ABO血型系統、人類白細胞抗原（HLA）免疫抑制藥的應用排異反應44腎移植最滿意的腎臟替代治療4445臨床病例分析45臨床病例分析4546

患者王*，男，37歲，“乏力、納差2月，嘔吐3天”

2月前無誘因開始出現納差、乏力、體力下降，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無浮腫，感腰酸，無尿頻、尿急、尿痛，伴夜尿3-4次/晚,尿泡沫增多，予當地診所診為“腎虛”，口服中藥治療（用藥不詳）。3天前上述癥狀加重，出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹痛，感頭暈、心悸，至我院查血壓170/100mmHg,尿常規PRO3+，BLD2+,RBC20-30/HP。患病以來精神差，食欲不佳,大便正常，尿量減少，約600ml/日，體重減輕3kg。病程中無關節疼痛、脫發、口腔潰瘍、皮疹等病史。46患者王*，男，37歲，“乏力4647既往有高血壓病史3年，未作降壓治療未做規律體檢否認肝炎、結核傳染病史家族史無特殊47既往有高血壓病史3年，未作降壓治療4748

體格檢查

T36.5℃BP170/98mmHg

慢性病容，貧血貌，甲床、瞼結膜蒼白，顏面輕度浮腫雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、無反跳痛，雙腎區無叩痛雙下肢明顯浮腫48體格檢查T36.5℃4849

實驗室檢查

血常規WBC6.7×10^9/L,N72.5%,HgB78g/L,PLT：127×10^9/L尿常規：PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP,紅細胞位相示畸形血生化：GLU5.3mmol/L,BUN27.8mmol/L，Cr480.4umol/L，eGFR22.2ml/min，ALT20U/L,ALB40g/L，Ca1.8mmol/L,P2.5mmol/L,K5.9mmol/L,TCO213.5mmol/LPTH30.5pmol/L

24小時尿蛋白定量：2.8g

49實驗室檢查血常規WBC6.7×10^94950輔助檢查乙肝二對半：全陰自身抗體（-）補體C31.05g/L,IgA1.5g/L,hs-CRP15.7mg/lANCA(-),腫瘤標志物（-）胸片：心影增大，雙下肺紋理增粗心電圖示竇性心動過速、左室高電壓泌尿系B超示雙腎體積偏小，左腎86×37mm,右腎82×39mm,50輔助檢查乙肝二對半：全5051診斷慢性腎炎慢性腎衰竭（衰竭期）CKD5期高鉀血癥代謝性酸中毒腎性高血壓腎性貧血繼發性甲狀旁腺功能亢進51診斷慢性腎炎5152治療去除加重因素優質低蛋白飲食，促腸道排毒控制高血壓降低蛋白尿？？？糾正代謝性酸中毒，降低血鉀（急需）糾正腎性貧血控制鈣磷失調52治療去除加重因素5253思考題中國引起CRF的主要病因是什么？CKD的概念及分期？CRF高鉀血癥的處理？腎臟替代方式有哪幾種？53思考題中國引起CRF的主要病因是什么？5354謝謝!54謝謝!5455

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure

1

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure5556英文縮寫CRF:chronicrenalfailureCcr：creatinineclearancerateGFR：glomerularfiltrationrateScr：serumcreatinineCKD:chronickidneydiseaseHD:hemodialysisPD:peritonealdialysis2英文縮寫CRF:chronicrenalfailur56慢性腎衰竭復習課程課件5758

CRF概念

CKD進展引起腎單位和腎功能不可逆喪失，導致以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌失調為特征臨床綜合征4CRF概念5859CRF分期分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)常見癥狀腎功代償期50～80133-177無或夜尿氮質血癥期25～50177-442惡心、乏力、夜尿、輕度貧血腎衰竭期10～25442～707以上癥狀加重水電酸堿紊亂尿毒癥期<10>707全身各種癥狀繼續加重5CRF分期分期CcrScr常見癥狀腎功代償期55960

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m2ESRD

慢性腎臟?。–KD）分期65期＜154期15～293期30～6061CRF病因任何導致腎臟結構和功能破壞的疾病原發和繼發性腎小球疾病梗阻性腎病和慢性腎盂腎炎慢性間質性腎炎腎臟血管疾病先天和遺傳性腎臟病7CRF病因任何導致腎臟結構和功能破壞的疾病6162

病因譜西方中國

糖尿病腎病高血壓腎病

腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病

腎小球腎炎8病因譜西方中國糖尿6263發病機制

腎功能進行性下降尿毒癥各種癥狀9發病機制尿毒癥各種癥狀6364腎臟的功能排泄：排水，排毒調節：水、電解質、酸堿平衡

內分泌：產生和分解某些激素（腎素、促紅素、VitD3等）一部動力強大的多功能機器！10腎臟的功能排泄：排水，排毒調節：水、電解質、酸堿平衡內6465腎功能進行性下降010203健存腎單位矯往失衡腎小球高濾過腎小管高代謝11腎功能進行性下降010203健存腎單位腎小球高濾過腎小管6566尿毒癥癥狀010203水電解質和酸堿失衡尿毒癥毒素腎臟內分泌功能障礙12尿毒癥癥狀010203水電解質和酸堿失衡尿毒癥毒素6667臨床表現

水電解質和酸堿失衡心血管系統表現呼吸系統表現血液系統表現神經肌肉癥狀胃腸道癥狀皮膚腎性骨營養不良癥內分泌失調抵抗力低下代謝失調13臨床表現

水電解質和酸堿失衡胃腸道癥狀6768水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥水潴留稀釋性低鈉脫水14水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調水潴留6869水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥高鉀血癥低鉀血癥15水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調高鉀血癥6970水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥泌氫功能下降NH4+排出減少HCO3—重吸收減少16水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調泌氫功能下降7071水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調鉀平衡失調代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調高鎂血癥高磷血癥低鈣血癥PTH

17水、電解質和酸堿平衡失調

鈉、水平衡失調高磷血癥7172心血管系統

高血壓心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化CRF最常見死亡原因!18心血管系統

高血壓CRF最常見死亡原因!7273呼吸系統呼吸深而長肺水腫尿毒癥肺：“蝴蝶翼”征胸腔積液19呼吸系統呼吸深而長7374血液系統

腎性貧血出血傾向白細胞異常腎臟EPO合成減少鐵和葉酸缺乏慢性失血紅細胞生存時間縮短體內缺乏蛋白質尿毒癥毒素對骨髓抑制20血液系統

腎性貧血腎臟EPO合成減少7475神經肌肉系統疲乏、失眠、不寧腿綜合征性格改變，精神異常神經肌肉興奮性增高：肌痙攣、呃逆周圍神經病變透析失衡綜合征21神經肌肉系統疲乏、失眠、不寧腿綜合征7576消化系統納差、惡心、嘔吐口中氨味消化道出血病毒性肝炎和肝硬化體重下降22消化系統納差、惡心、嘔吐體重下降7677皮膚表現

皮膚干燥、瘙癢，尿素霜尿毒癥面容貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化23皮膚表現

皮膚干燥、瘙癢，尿素霜7778247879骨骼系統骨質疏松癥骨軟化、骨硬化纖維囊性骨炎代謝性酸中毒1,25(OH)2D3缺乏繼發性甲旁亢25骨骼系統骨質疏松癥代謝性酸中毒7980內分泌系統腎臟產生減少腎臟降解減少性功能障礙胰島素胰高糖素活性維生素D減少紅細胞生成素不足26內分泌系統胰島素活性維生素D減少8081并發感染

免疫功能低下，白細胞功能異常

肺部感染（最常見）泌尿系感染病毒性肝炎和艾滋病

感染是CRF第二死亡原因27并發感染

免疫功能低下，白細胞功能異常8182

診斷明確CKD的存在除外急性病變尋找可逆因素診斷原發病評估進展速度分期明確有無并發癥28診斷明確CKD的存在除8283鑒別診斷急性腎衰慢性腎衰無基礎腎臟病有基礎腎臟病少尿腎臟增大/正常正常/輕度貧血指甲肌酐正常夜尿增多腎臟縮小中/重度貧血指甲肌酐升高有時存在慢性腎衰基礎上急性加重29鑒別診斷急性慢性腎衰無基礎腎臟病有8384治療原則治療基礎病和惡化因素延緩腎功能不全的進展治療并發癥腎臟替代治療藥物用量的調整隨診30治療原則治療基礎病和惡化因素8485

(一)營養治療

蛋白攝入

優質低蛋白飲食：0.6-0.8g/kg.daya-酮酸（必需氨基酸）熱量攝入：30-35kcal/kg/d其他營養素攝入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（<800mg/d）,補充葉酸、維生素等

一體化治療31(一)營養治療一體化治療8586

(二)降壓治療WHO/ISH建議目標

TP>1.0g/d,BP<125/75mmHg

TP<1.0g/d,BP<130/80mmHgCKDV期,BP<140/90mmHg

ACEI/ARB首選！CCB或聯合

一體化治療32(二)降壓治療一體化治療8687

(三)控制蛋白尿

治療原發病尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常

延緩進展，改善長期預后的重要環節

一體化治療33(三)控制蛋白尿一體化治療8788（四）對癥排毒

降低血脂：降低心腦血管死亡率促進毒素排出增加小便量：利尿療法增加大便量：大黃蘇打、灌腸吸附腸道毒素：氧化淀粉、碳片

一體化治療34（四）對癥排毒一體化治療8889（五）治療并發癥腎性貧血：補充鐵劑、葉酸+EPO腎性骨?。嚎刂蒲祝S持血鈣，合理使用活性VitD3糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正電解質紊亂控制感染：藥物劑量及間隔時間據eGFR調整!

一體化治療35（五）治療并發癥一體化治療8990高鉀血癥血鉀>5.0mmol/L停用高鉀食物藥物降低血鉀緩慢靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補充堿液糾正酸中毒速尿靜推葡萄糖液+胰島素（6-8g:1U)輸血、感染外傷透析治療血鉀>6.5mmol/L口服降鉀樹脂等去除病因36高鉀血癥血鉀>5.0mmo9091治療時機ESRD/CKD5期替代治療的方式

血液透析(HD)腹膜透析(PD)腎移植

腎臟替代治療不能完全替代腎功能

腎臟替代治療疾病狀況生活習慣經濟狀況37治療時機ESRD/CKD5期腎臟替代91

血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析機空氣監測靜脈管動脈管血泵壓力監測報警燈血液透析透析器透析液流出管路透析9293血液透析示意圖BVM39血液透析示意圖BVM93944094954195慢性腎衰竭復習課程課件9697腹膜透析43腹膜透析9798

腎移植最滿意的腎臟替代治療供受者的選擇組織配型：ABO血型系統、人類白細胞抗原（HLA）免疫抑制藥的應用排異反應44腎移植最滿意的腎臟替代治療9899臨床病例分析45臨床病例分析99100

患者王*，男，37歲，“乏力、納差2月，嘔吐3天”

2月前無誘因開始出現納差、乏力、體力下降，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無浮腫，感腰酸，無尿頻、尿急、尿痛，伴夜尿3-4次/晚,尿泡沫增多，予當地診所診為“腎虛”，口服中藥治療（用藥不詳）。3天前上述癥狀加重，出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹痛，感頭暈、心悸，至我院查血壓170/100mmHg,尿常規PRO3+，BLD2+,RBC20-30/HP。患病以來精神差，食欲不佳,大便正常，尿量減少，約600ml/日，體重減輕3kg。病程中無關節疼痛、脫發、口腔潰瘍、皮疹等病史。46