梁冰講師吉林大學護理學院分娩期并發癥婦女的護理Careofthewomanwithcomplicationsduringdelivery梁冰講師第一節產后出血

(Postpartumhemorrhage)第二節子宮破裂

(RuptureoftheUterus)第三節羊水栓塞

(Amnioticfluidembolism)第一節產后出血Casestudy1產婦產后2小時，陰道流血量多伴血塊，自覺心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。出血的原因？如何避免？Casestudy1第一節產后出血Postpartumhemorrhage，PPH第一節產后出血[定義]胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml，

是分娩期嚴重并發癥，也是產婦死亡最常見的原因。

發病率占分娩總數2%-3%婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件病因子宮收縮乏力全身因素局部因素胎盤因素胎盤滯留胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留軟產道裂傷外陰組織彈性差急產，產力過強陰道助產操作部規范會陰切開止血不徹底凝血功能障礙病因子宮收縮乏力胎盤因素軟產道裂傷凝血功能障礙

[臨床表現]

1.陰道流血：觀察陰道流血量、自覺癥狀與體征是否

相符，尤其是陰道流血不多但失血癥狀和體征明顯胎兒娩出后立即：軟產道裂傷胎兒娩出后幾分鐘：胎盤因素胎盤娩出后：子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留出血持續性，不凝：凝血功能異常2.休克癥狀：觀察產婦有無頭暈、面色蒼白、血壓

下降、脈搏細數、子宮輪廓不清等[臨床表現][處理原則]

查明原因、立即止血、糾正休克、預防感染[護理評估]1.病史

2.身心狀況：出血所致癥狀的嚴重程度；精神狀態；[處理原則]3.診斷檢查

(1)評估產后出血量稱重法：重量g/1.05g/ml=失血量ml容積法：量杯測量面積法：10cm×10cm=10ml(2)測量生命體征

(3)宮底高度和質地；胎盤和胎膜完整性；

(4)軟產道檢查:(5)實驗室檢查：血常規、出凝血時間等3.診斷檢查[可能的護理診斷]1.潛在并發癥：出血性休克2.有感染的危險：與抵抗力降低及手術操作有關[預期目標]1.產婦血容量能盡快得到恢復，血壓、脈搏、尿量正常2.產婦無感染癥狀，白細胞總數和中性粒細胞分類正常3.體溫正常，惡露、傷口無異常[可能的護理診斷]

[護理措施]1.針對原因止血、糾正休克、控制感染

(1)子宮收縮乏力*導尿*按摩子宮*應用宮縮劑*填塞宮腔*結扎盆腔血管*切除子宮[護理措施]

(2)胎盤滯留懷疑有胎盤滯留，立即做陰道及宮腔檢查若胎盤已剝離，則迅速將剝離胎盤取出若胎盤粘連，行胎盤剝除術植入性胎盤，切忌強行剝離殘留胎盤或胎膜者可行鉗刮術或刮宮術(2)胎盤滯留(3)軟產道裂傷：切開血腫、縫合止血宮頸裂傷小于1cm無活動性出血，不需縫合修補時應注意解剖層次，不能留有死腔，避免穿過直腸黏膜軟產道血腫繼續增大，應切開止血、縫合，必要時可放置引流條(3)軟產道裂傷：切開血腫、縫合止血(4)凝血功能障礙：輸血和血小板等；抗休克；盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物凝血因子若并發DIC可按DIC處理(4)凝血功能障礙：輸血和血小板等；抗休克；2.預防產后出血

（1）妊娠期*加強產前保健*高危孕婦提前住院待產

（2）分娩期*第一產程：密切觀察、保證產婦休息、避免產程延長*第二產程：適時助產、保護會陰、避免胎兒娩出過快2.預防產后出血第三產程：關鍵。避免過早牽拉臍帶、認真檢查胎盤胎膜和軟產道（3）產后期

產后2小時是出血發生的高峰注意觀察宮縮、陰道流血及產婦生命體征做好輸液準備，做好保暖婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件3.心理護理與健康教育指導其早期哺乳、排空膀胱、加強營養

晚期產后出血：分娩24小時后，于產褥期發生子宮大量出血。婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件[護理評價]1.產婦沒有失血性休克2.產婦沒有感染3.產婦子宮復舊好、生活自理[護理評價]Casestudy228歲農村經產婦，妊娠38周，陣發性腹痛2小時，乘車去某醫院就診，途中突感腹部撕裂樣劇痛。既往史：2年前曾行剖宮產術分娩1女嬰。

查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經搶救無效，產婦死亡。What’sthemaincauseofdeath?Casestudy228歲農村經產婦，妊娠38周，陣第二節子宮破裂uterinerupture第二節子宮破裂[定義]子宮體或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發生破裂。其發生率是衡量產科質量的標準之一。[分類]

根據原因：自發性和損傷性破裂部位：子宮體和子宮下段破裂程度：完全性和不完全性破裂[定義][原因]

梗阻性難產（最常見）；瘢痕子宮（較常見）；胎先露下降受阻；宮縮劑使用不當；手術創傷（宮口未開全行陰道助產）[原因][臨床表現]分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段先兆子宮破裂

癥狀：產婦煩躁不安、呼吸與心率加快、下腹劇烈疼痛、血尿體征：梗阻性難產時，子宮體與子宮下段之間形成

病理性縮復環，可上升平臍或臍上，下段膨隆，

壓痛明顯，胎心率改變或聽不清典型臨床表現：病理性縮復環、子宮壓痛

胎心率改變、

血尿[臨床表現]

病理性縮復環

（pathologicretractionring）病理性縮復環婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件2.完全性子宮破裂癥狀：撕裂樣劇痛后暫時緩解，隨后逐漸加重，休克征象。體征：撕裂樣劇痛后子宮收縮驟然停止，全腹壓痛與反跳痛，縮小的子宮、宮旁有胎體，胎心與胎動消失，陰道可見鮮血流出。2.完全性子宮破裂子宮破裂臨床表現完全性宮腔與腹腔相通休克征象全腹有壓痛和反跳痛胎動和胎心消失多見于子宮體部瘢痕非完全性子宮漿膜層尚未穿破僅在不全破裂處有明顯壓痛胎心多不規則多見于子宮下段剖腹產疤痕子宮破裂臨床表現完全性非完全性[處理原則]1.先兆子宮破裂抑制子宮收縮、剖宮產術2.子宮破裂抗休克、手術、預防感染[處理原則][護理評估]

1.病史子宮手術史、分娩史等

2.身心狀況重點：臨床表現及情緒變化

3.診斷檢查*生命體征與腹部檢查*實驗室檢查：血紅蛋白下降、WBC[護理評估][可能的護理診斷]

疼痛：與強直性子宮收縮或血液等刺激腹膜有關腎、外周組織灌注無效：與大量出血有關

預感性悲哀：與切除子宮及胎兒死亡有關[可能的護理診斷]

[預期目標]強直性子宮收縮得到抑制，疼痛減輕；血容量得到控制；產婦哀傷程度減低；[預期目標][護理措施]

1.預防子宮破裂加強產前檢查、提前住院待產、避免濫用縮宮素、試產時專人看守

2.先兆子宮破裂階段有效抑制宮縮；術前準備

3.子宮破裂階段：抗休克、配合手術治療

4.心理支持[護理措施]Casestudy336歲,初產婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產術，胎兒取出后，產婦突感寒戰，呼吸困難。查體：BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕啰音，子宮出血不止。What’sthelikelycause?Casestudy336歲,初產婦，因妊娠39周，頭盆不第三節羊水栓塞amnioticfluidembolism,AFE第三節羊水栓塞

[定義]在分娩過程中羊水進入母體血液循環引起

肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血和腎功能衰竭等一系列病理性改變，是極嚴重的分娩并發癥。死亡率達80%以上。婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件

[病因]

羊膜腔壓力過高血竇開放胎膜破裂誘發因素經產婦子宮收縮過強急產胎膜早破子宮破裂剖腹產等羊膜腔壓力過高誘發因素

[病理生理]羊水中有形成分

形成小栓子

肺血管反射性痙攣肺小血管機械阻塞

1.肺動脈高壓

右心衰竭肺組織釋放血管活性物質[病理生理]肺組織釋放[病理生理]

羊水中抗原成分變態反應

2.過敏性休克支氣管痙攣、粘膜分泌亢進

肺血管痙攣肺通氣換氣功能降低

[病理生理]

[病理生理]

羊水中促凝物質3、DIC

血液高凝狀態羊水中纖溶激活酶全身出血、

高凝狀態轉入纖溶狀態血液不凝

外源性凝血系統[病理生理]外源性凝血系統

[病理生理]DIC、休克腎臟微血管缺血

急性腎小管壞死

少尿、無尿

4、腎功能衰竭

[病理生理]

[病理生理]

有形成分形成栓子羊水抗原成分變態反應促凝物質引起DIC

肺動脈高壓、休克、急性腎衰[病理生理]婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件[臨床表現]發病特點：起病急驟，來勢兇險。發病時間：分娩過程中、尤其是胎兒娩出前后的短時間內。典型臨床表現：三個漸進階段

1.心肺功能衰竭和休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功能衰竭[臨床表現]1.心肺功能衰竭和休克突然寒戰、嗆咳、煩躁不安；隨即呼吸困難、發紺、心率增快、昏迷；

肺部濕啰音、血壓下降、四肢厥冷等。2.DIC引起的出血大量陰道流血、切口及針眼滲血，全身各系統出血，血液不凝。3.急性腎功能衰竭少尿、無尿和尿毒癥。1.心肺功能衰竭和休克[處理原則]

確診羊水栓塞后立即搶救產婦。*糾正缺氧；*抗過敏和抗休克；*防治DIC和腎功能衰竭；*預防感染；[處理原則][護理評估]1.病史:重點評估誘因：胎膜早破、人工破膜、前置胎盤、強直性宮縮等。2.身心狀況是否有先兆癥狀及各階段臨床表現；3.診斷檢查體格檢查：皮膚粘膜、陰道與切口出血、心率增快、肺部可聞濕啰音。[護理評估]X線檢查：雙肺彌漫性點、片狀陰影，右心擴大；

心功能檢查：心電圖與彩超提示右側房、室擴大，心排量減少；實驗室檢查：血涂片中找到羊水有形成分。X線檢查：雙肺彌漫性點、片狀陰影，[護理診斷]

氣體交換受損：與肺動脈高壓和肺水腫有關腎、外周組織灌注無效：與DIC有關有胎兒窘迫的危險：與母體循環受阻有關[護理診斷][預期目標]1.產婦胸悶、呼吸困難癥狀有所改善2.產婦能維持體液平衡，并維持最基本的生

理功能3.胎兒或新生兒安全[預期目標][護理措施]

1.羊水栓塞的預防加強產前檢查、注意誘發因素人工破膜：非宮縮時，不兼行剝膜剖宮產：嚴格指征，術中保護好暴露的血管掌握縮宮素使用指征對于死胎、胎盤早剝，注意DIC避免產傷，子宮破裂[護理措施]2.羊水栓塞的處理（1）改善低氧血癥，防心衰，抗過敏，抗休克吸氧：保持呼吸道通暢半臥位、面罩給氧、氣管插管、氣管切開抗過敏：改善低氧血癥同時，迅速抗過敏。首選應用氫化可的松解痙攣：嬰粟堿與阿托品合用，擴張肺小動脈2.羊水栓塞的處理糾正心衰消除肺水腫：抗休克糾正酸中毒：補充血容量；升壓藥；糾正酸中毒；（2）防治DIC

早期應用肝素鈉，后用抗纖溶藥物（3）防治腎衰少尿無尿階段應用利尿劑糾正心衰消除肺水腫：3.產科處理胎兒娩出前發病，待產婦病情穩定后行

剖宮產術若第二產程發病，根據情況陰道助產產后大出血，出血不止，術前準備鉗刮術中或羊膜腔穿刺時發生者應停止手術，馬上搶救一旦發病，立即停止滴注縮宮素4.心理支持3.產科處理

[結果評價]1.病人呼吸困難等癥狀改善

2.病人出血停止，血壓及尿量正常

3.胎兒或新生兒無生命危險

[結果評價]思考：如何配合醫生救治產后出血？產后出血應重點觀察哪些方面？婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件梁冰講師吉林大學護理學院分娩期并發癥婦女的護理Careofthewomanwithcomplicationsduringdelivery梁冰講師第一節產后出血

(Postpartumhemorrhage)第二節子宮破裂

(RuptureoftheUterus)第三節羊水栓塞

(Amnioticfluidembolism)第一節產后出血Casestudy1產婦產后2小時，陰道流血量多伴血塊，自覺心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。出血的原因？如何避免？Casestudy1第一節產后出血Postpartumhemorrhage，PPH第一節產后出血[定義]胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml，

是分娩期嚴重并發癥，也是產婦死亡最常見的原因。

發病率占分娩總數2%-3%婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件病因子宮收縮乏力全身因素局部因素胎盤因素胎盤滯留胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留軟產道裂傷外陰組織彈性差急產，產力過強陰道助產操作部規范會陰切開止血不徹底凝血功能障礙病因子宮收縮乏力胎盤因素軟產道裂傷凝血功能障礙

[臨床表現]

1.陰道流血：觀察陰道流血量、自覺癥狀與體征是否

相符，尤其是陰道流血不多但失血癥狀和體征明顯胎兒娩出后立即：軟產道裂傷胎兒娩出后幾分鐘：胎盤因素胎盤娩出后：子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留出血持續性，不凝：凝血功能異常2.休克癥狀：觀察產婦有無頭暈、面色蒼白、血壓

下降、脈搏細數、子宮輪廓不清等[臨床表現][處理原則]

查明原因、立即止血、糾正休克、預防感染[護理評估]1.病史

2.身心狀況：出血所致癥狀的嚴重程度；精神狀態；[處理原則]3.診斷檢查

(1)評估產后出血量稱重法：重量g/1.05g/ml=失血量ml容積法：量杯測量面積法：10cm×10cm=10ml(2)測量生命體征

(3)宮底高度和質地；胎盤和胎膜完整性；

(4)軟產道檢查:(5)實驗室檢查：血常規、出凝血時間等3.診斷檢查[可能的護理診斷]1.潛在并發癥：出血性休克2.有感染的危險：與抵抗力降低及手術操作有關[預期目標]1.產婦血容量能盡快得到恢復，血壓、脈搏、尿量正常2.產婦無感染癥狀，白細胞總數和中性粒細胞分類正常3.體溫正常，惡露、傷口無異常[可能的護理診斷]

[護理措施]1.針對原因止血、糾正休克、控制感染

(1)子宮收縮乏力*導尿*按摩子宮*應用宮縮劑*填塞宮腔*結扎盆腔血管*切除子宮[護理措施]

(2)胎盤滯留懷疑有胎盤滯留，立即做陰道及宮腔檢查若胎盤已剝離，則迅速將剝離胎盤取出若胎盤粘連，行胎盤剝除術植入性胎盤，切忌強行剝離殘留胎盤或胎膜者可行鉗刮術或刮宮術(2)胎盤滯留(3)軟產道裂傷：切開血腫、縫合止血宮頸裂傷小于1cm無活動性出血，不需縫合修補時應注意解剖層次，不能留有死腔，避免穿過直腸黏膜軟產道血腫繼續增大，應切開止血、縫合，必要時可放置引流條(3)軟產道裂傷：切開血腫、縫合止血(4)凝血功能障礙：輸血和血小板等；抗休克；盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物凝血因子若并發DIC可按DIC處理(4)凝血功能障礙：輸血和血小板等；抗休克；2.預防產后出血

（1）妊娠期*加強產前保健*高危孕婦提前住院待產

（2）分娩期*第一產程：密切觀察、保證產婦休息、避免產程延長*第二產程：適時助產、保護會陰、避免胎兒娩出過快2.預防產后出血第三產程：關鍵。避免過早牽拉臍帶、認真檢查胎盤胎膜和軟產道（3）產后期

產后2小時是出血發生的高峰注意觀察宮縮、陰道流血及產婦生命體征做好輸液準備，做好保暖婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件3.心理護理與健康教育指導其早期哺乳、排空膀胱、加強營養

晚期產后出血：分娩24小時后，于產褥期發生子宮大量出血。婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件[護理評價]1.產婦沒有失血性休克2.產婦沒有感染3.產婦子宮復舊好、生活自理[護理評價]Casestudy228歲農村經產婦，妊娠38周，陣發性腹痛2小時，乘車去某醫院就診，途中突感腹部撕裂樣劇痛。既往史：2年前曾行剖宮產術分娩1女嬰。

查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經搶救無效，產婦死亡。What’sthemaincauseofdeath?Casestudy228歲農村經產婦，妊娠38周，陣第二節子宮破裂uterinerupture第二節子宮破裂[定義]子宮體或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發生破裂。其發生率是衡量產科質量的標準之一。[分類]

根據原因：自發性和損傷性破裂部位：子宮體和子宮下段破裂程度：完全性和不完全性破裂[定義][原因]

梗阻性難產（最常見）；瘢痕子宮（較常見）；胎先露下降受阻；宮縮劑使用不當；手術創傷（宮口未開全行陰道助產）[原因][臨床表現]分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段先兆子宮破裂

癥狀：產婦煩躁不安、呼吸與心率加快、下腹劇烈疼痛、血尿體征：梗阻性難產時，子宮體與子宮下段之間形成

病理性縮復環，可上升平臍或臍上，下段膨隆，

壓痛明顯，胎心率改變或聽不清典型臨床表現：病理性縮復環、子宮壓痛

胎心率改變、

血尿[臨床表現]

病理性縮復環

（pathologicretractionring）病理性縮復環婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件2.完全性子宮破裂癥狀：撕裂樣劇痛后暫時緩解，隨后逐漸加重，休克征象。體征：撕裂樣劇痛后子宮收縮驟然停止，全腹壓痛與反跳痛，縮小的子宮、宮旁有胎體，胎心與胎動消失，陰道可見鮮血流出。2.完全性子宮破裂子宮破裂臨床表現完全性宮腔與腹腔相通休克征象全腹有壓痛和反跳痛胎動和胎心消失多見于子宮體部瘢痕非完全性子宮漿膜層尚未穿破僅在不全破裂處有明顯壓痛胎心多不規則多見于子宮下段剖腹產疤痕子宮破裂臨床表現完全性非完全性[處理原則]1.先兆子宮破裂抑制子宮收縮、剖宮產術2.子宮破裂抗休克、手術、預防感染[處理原則][護理評估]

1.病史子宮手術史、分娩史等

2.身心狀況重點：臨床表現及情緒變化

3.診斷檢查*生命體征與腹部檢查*實驗室檢查：血紅蛋白下降、WBC[護理評估][可能的護理診斷]

疼痛：與強直性子宮收縮或血液等刺激腹膜有關腎、外周組織灌注無效：與大量出血有關

預感性悲哀：與切除子宮及胎兒死亡有關[可能的護理診斷]

[預期目標]強直性子宮收縮得到抑制，疼痛減輕；血容量得到控制；產婦哀傷程度減低；[預期目標][護理措施]

1.預防子宮破裂加強產前檢查、提前住院待產、避免濫用縮宮素、試產時專人看守

2.先兆子宮破裂階段有效抑制宮縮；術前準備

3.子宮破裂階段：抗休克、配合手術治療

4.心理支持[護理措施]Casestudy336歲,初產婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產術，胎兒取出后，產婦突感寒戰，呼吸困難。查體：BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕啰音，子宮出血不止。What’sthelikelycause?Casestudy336歲,初產婦，因妊娠39周，頭盆不第三節羊水栓塞amnioticfluidembolism,AFE第三節羊水栓塞

[定義]在分娩過程中羊水進入母體血液循環引起

肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血和腎功能衰竭等一系列病理性改變，是極嚴重的分娩并發癥。死亡率達80%以上。婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件

[病因]

羊膜腔壓力過高血竇開放胎膜破裂誘發因素經產婦子宮收縮過強急產胎膜早破子宮破裂剖腹產等羊膜腔壓力過高誘發因素

[病理生理]羊水中有形成分

形成小栓子

肺血管反射性痙攣肺小血管機械阻塞

1.肺動脈高壓

右心衰竭肺組織釋放血管活性物質[病理生理]肺組織釋放[病理生理]

羊水中抗原成分變態反應

2.過敏性休克支氣管痙攣、粘膜分泌亢進

肺血管痙攣肺通氣換氣功能降低

[病理生理]

[病理生理]

羊水中促凝物質3、DIC

血液高凝狀態羊水中纖溶激活酶全身出血、

高凝狀態轉入纖溶狀態血液不凝

外源性凝血系統[病理生理]外源性凝血系統

[病理生理]DIC、休克腎臟微血管缺血

急性腎小管壞死

少尿、無尿

4、腎功能衰竭

[病理生理]

[病理生理]

有形成分形成栓子羊水抗原成分變態反應促凝物質引起DIC

肺動脈高壓、休克、急性腎衰[病理生理]婦科11第十一章-分娩期并發癥婦女的護理課件[臨床表現]發病特點：起病急驟，來勢兇險。發病時間：分娩過程中、尤其是胎兒娩出前后的短時間內。典型臨床表現：三個漸進階段

1.心肺功能衰竭和休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功能衰竭[臨床表現]1.心肺功能衰竭和休克突然