關于垂體瘤術后急危重癥處理原則第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日

垂體腺瘤是顱內腫瘤中較常見的一種,約占顱內腫瘤的10%,雖為良性腫瘤,但可因垂體激素的過量分泌導致各種內分泌代謝紊亂,腫瘤壓迫正常垂體引起垂體功能低下或腫瘤壓迫鞍區周圍結構引起占位效應,導致相應功能的嚴重障礙。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日

長期以來,手術切除一直為首選,但對手術的要求已由一般的視神經減壓上升到全切腫瘤、保存殘余正常垂體、恢復激素正常水平。大多數手術入路也在逐步由經顱向經蝶轉換,主要由于診斷方法不斷進步,全切率高、損傷小和手術后并發癥少及死亡率極低有關。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

血壓及血循環的處理對于并發有高血壓的患者,特別是ＧＨ腺瘤病人,由于生長激素的分泌,30%的患者伴有高血壓,Ｃｕｓｈｉｎｇ病患者高皮質醇血癥,由于皮質醇的作用也可并發高血壓,要注意將血壓控制到適當的水平。手術后如果血壓增高有導致瘤腔再出血的可能,但因病人長期高血壓各器官均有一定的代償,不應強求降至正常,160/100ｍｍＨｇ左右即可。否則會減少對心、腦、腎等重要器官的血流灌注而影響其功能,血壓過低時甚至發生心腦血管梗塞等并發癥。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

觀察意識障礙手術后出現意識水平下降主要是丘腦下部受損或顱內壓增高引起。顱內壓增高原因有顱內血腫,手術止血不徹底引起瘤腔出血、硬膜下血腫或硬膜外血腫;急性梗阻性腦積水,術后血塊阻塞導水管致腦積水;電解質紊亂引起繼發性腦水腫,無論高鈉高氯或低鈉低氯,嚴重時均可出現意識障礙;內分泌失調,尤以腎上腺皮質激素嚴重不足最為突出,輕者出現精神萎靡、食欲不振等癥狀,重者表現為嗜睡甚至昏迷。手術后應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化,尤其術后72ｈ內要觀察患者有無惡心、嘔吐及頸強直等癥狀,保持引流管暢通,注意觀察引流液顏色及量。一旦出現意識變差,每30ｍｉｎ記錄1次意識程度,及時發現給予脫水、利尿等處理,同時必須立即行ＣＴ檢查,以明確有無顱內血腫和腦積水,同時尚須從血電解質紊亂和激素用藥等方面找原因。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

觀察視力、視野惡化通常垂體瘤位于視交叉下方,術后患者視力、視野障礙進行性加重,除考慮術中造成的視神經損傷外,要警惕術后出現的瘤腔局部出血而形成血腫壓迫視神經所致。如同時伴有頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀或出現一側瞳孔散大時,則大血腫形成的可能性更大,應及時復查CＴ,如有血腫須急診行血腫清除。所以,從這一點來說,術后除監測意識狀況外,視力的變化觀察至關重要。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

嚴重的下丘腦損傷可引起體溫調節功能障礙而致中樞性高熱,體溫可達41℃以上,處于昏迷狀態,也有表現為體溫不升,低于32℃,病人陷于垂危狀態,預后不佳。術后常規使用糖皮質激素對防治下丘腦損傷有極其重要的作用,主要是利用其強大的抗炎作用,提高血管的緊張性、降低毛細血管的通透性,減輕下丘腦的充血,從而抑制炎性滲出和浸潤。手術所致血性腦脊液刺激、肺部及泌尿系感染也可引起發熱,術后嚴密觀察熱型及持續時間,區別中樞性高熱與肺部、泌尿系感染所致高熱。發熱患者慎用冬眠藥物,以防加重意識障礙,喪失口渴反應和飲水功能。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

嚴密監測尿量手術后監測每小時尿量、尿比重及24ｈ出入水量,同時密切監測血電解質。如果每小時尿量大于200ｍｌ(但需區別用甘露醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考慮使用垂體后葉素,目前使用彌凝(醋酸去氨加壓素)。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日彌凝是目前十分有效的抗利尿劑,首劑1～2μｇ肌注,注意劑量過大可能導致無尿。一周后如尿量控制較理想,可改用彌凝片劑口服,0.1ｍｇ每日3次。也可用長效尿崩停0.15ｍｌ肌注。

第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

電解質平衡紊亂的防治一旦發生尿崩癥隨之而來的水電解質失衡是必然現象,每天的出入水量必須保持平衡,同時必須避免電解質失衡,手術當天及手術后第1天,6～12ｈ復查血電解質,如無尿崩癥發生,可改為1天復查1～2次,如有尿崩癥,據情況隨時復查。手術后的輸液必須依據電解質情況調整:高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫,此外,須維持鉀、鈣、糖在正常水平。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

電解質平衡紊亂的防治一旦發生尿崩癥隨之而來的水電解質失衡是必然現象,每天的出入水量必須保持平衡,同時必須避免電解質失衡,手術當天及手術后第1天,6～12ｈ復查血電解質,如無尿崩癥發生,其后可改為1～2ｄ復查1次,如有尿崩癥,據情況隨時復查。手術后的輸液必須依據電解質情況調整:高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫,此外,須維持鉀、鈣、糖在正常水平。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后3天關鍵時期的處理:

急性垂體功能不足手術中可能造成正常垂體的損傷,術后在常規補充激素的同時,要預防垂體功能低下的發生。手術后第1～3天,靜滴地塞米松10～20ｍｇ;第4～6天,靜滴5～10ｍｇ;減量后如無精神變差、食欲不振等情況,可改為口服強的松,第7～9日5ｍｇ每日3次;第9～12日2.5ｍｇ每日2次;第13日以后,2.5ｍｇ每日1次,維持約2周后停藥。

第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日合并糖尿病的處理ＧＨ腺瘤分泌生長激素,其有升高血糖的效應使碳水化合物代謝異常,患者常并發糖尿病,且Ｃｕｓｈｉｎｇ病的患者由于皮質醇可造成糖代謝紊亂,血糖也有增高的傾向。手術前應控制血糖,可用胰島素將血糖降到10ｍｍｏｌ/Ｌ左右,不必降至正常。手術前盡量減少禁食時間,避免酮癥酸中毒。手術中必須監測血糖,調整胰島素用量。手術后不能正常進食時可用胰島素加入5%葡萄糖中維持,比例為1∶2～1∶4;如血糖過高>20ｍｍｏｌ/Ｌ可在生理鹽水中加入12～16Ｕ胰島素維持。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術后必須每天查空腹血糖及隨機血糖根據血糖水平調整胰島素用量。3ｄ后如血糖控制較為理想,可改口服降糖藥,如控制不理想可用胰島素皮下注射。患者常有垂體功能低下,對胰島素耐受力差,用量不可過大,避免低血糖的發生。平穩后可監測尿糖變化,+～,尿酮陰性即較為理想。總之,要預防避免酮癥酸中毒,更要防止出現低血糖性腦水腫,一旦出現,應在24ｈ內給予糾正。

第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日預防應激性潰瘍鞍區手術后可能存在對下丘腦的損傷或騷擾,加上需較長時間使用腎上腺皮質激素,手術后胃粘膜糜爛致應激性潰瘍較常見,可常規使用Ｈ2受體拮抗劑西米替丁1.0ｇ/ｄ,或泵抑制劑洛賽克20～40ｍｇ每日2次預防。術后應嚴密觀察血壓、脈搏及大便顏色。如出現消化道出血,可使用冰去甲腎上腺素鹽水洗胃,胃內注入1000ＩＵ凝血酶,并應用洛賽克等使出血得到及時控制,嚴重時可根據情況輸血。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日特殊危象的處理Ｃｕｓｈｉｎｇ病行垂體瘤切除后,腎上腺皮質功能減退癥雖然不如雙側腎上腺切除手術后發生率高,但仍要重視。臨床表現為高熱、紫紺、脫水及血壓下降等,治療以快速足量補充皮質激素、補液、抗休克、抗感染、抗ＤＩＣ治療及給氧、鎮靜等治療。手術前一定要使用皮質激素預防。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日

手術方法學及術后并發癥的防治經蝶入路作為神經外科最早開展的所謂“鎖孔”手術,國際上80%以上的垂體瘤手術選擇此入路,因此,“經鼻蝶顯微手術為功能保護性手術”已成為廣大神經外科醫師的共識。盡管該入路術后的嚴重并發癥極少發生,但術后仍有一些特殊的急危癥需要處理,因其處理不當,仍可加重病情。

第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日

注意腦脊液鼻漏手術中如有鞍膈破裂,手術后要常規用甘露醇脫水,拔除鼻腔填塞的紗條后如果出現腦脊液鼻漏,病人嚴格半臥位臥床并行腰穿放腦脊液20ｍｌ,每8ｈ1次×5～7ｄ,或在腰2～3水平穿刺放置軟質導管于蛛網膜下腔行腦脊液持續引流。這樣一方面可減輕頭痛,另一方面能減少腦脊液對鞍區修補物的浸泡和壓力,保證漏口安全愈合。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日

腦膜炎術前鼻腔準備充分、術中盡量減少分離鼻腔粘膜破損范圍以及在打開鞍底和切除腫瘤時不要損傷鞍膈,術后輔助一定的抗生素預防,則極少發生腦膜炎。在病例的選擇上要避免急性鼻竇炎的患者。

第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日經鼻蝶手術為相對無菌手術,手術中和術后需要適當應用抗生素,預防顱內感染的發生。另外,對肺部感染發生率高的老年人也必須常規使用,但需防止二重感染。通常,如果術后3ｄ體溫一直正常,則從第三天開始即可停用靜脈用的抗生素,而改用口服抗生素。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日

嚴重鼻腔出血術后拔除紗條或膨脹明膠海棉后鼻腔出血，多為鼻棘部位小動脈電凝止血后再出血所致,此時應重新緊貼鼻腔上頜方向直達蝶竇底填塞,必要時可在鼻內窺鏡下止血。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日

遠期危重癥的處理部分患者出院后,可能會突然出現昏迷等原因到急診室就診,如果在經ＣＴ或ＭＲＩ初步排除腫瘤復發后,則需考慮下述情況。部分患者手術前后有垂體功能低下的表現,或侵襲性腫瘤的患者手術后放射治療導致垂體功能低下,在