膽道疾病

膽道疾病1

肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管2左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhe3

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊4膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段5膽道疾病-課件1680%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺7Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調節膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內容物返流的重要作用Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。8膽道疾病-課件19膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容10膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，對手術中防止膽管損傷有重要意義膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，11膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤12肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結13膽道疾病-課件114膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁膽囊的主要功能：濃縮儲存，膽汁排出，分泌功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁15膽道疾病-課件116診斷膽道結石診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結石，診斷準確率達95%以上診斷膽道結石17鑒別黃疸原因根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%~98%診斷其他膽道疾病

鑒別黃疸原因18腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限19本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為核素膽道造影、直接20有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發生膽汁漏、出血、膽道感染等并發癥有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張21造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流22ERCP顯示硬化性膽管炎ERCP可誘發急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代ERCP顯示23了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手24了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手25

靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經膽道排泄至腸道，其在膽道系統流過徑路的圖像靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分26一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影優點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影優點是在肝功能27術中膽道鏡檢查適用疑有膽管內結石殘留疑有膽管內腫瘤疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄術中膽道鏡檢查適用疑有膽管內結石殘留疑有膽管內腫瘤疑有膽總管28膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽29CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適30膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽固醇結石31膽道疾病-課件132膽固醇性和混合性結石多見女多于男綜合性因素致病膽固醇性和混合性結石多見33無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%膽絞痛上腹部隱痛膽囊積液其他+Mirizzi綜合癥無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%34膽道疾病-課件135病史查體特殊檢查

B-US（首選）CTMRI不作為常規

病史36無癥狀膽囊結石：觀察、隨診手術適應癥：直徑≥3cm兒童膽囊結石合并需開腹的手術合并糖尿病伴膽囊息肉＞1cm有心肺功能障礙膽囊壁增厚邊遠交通不發達，野外工作膽囊壁鈣化或磁性膽囊膽囊結石10年以上無癥狀膽囊結石：觀察、隨診直徑≥3cm兒童膽囊結石合并需開腹37膽道疾病-課件138術前病史、臨床表現或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術中證實膽總管有病變膽囊結石小，有可能進入膽囊管術前病史、臨床表現或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術中證實膽39膽道疾病-課件140膽道疾病-課件141膽道疾病-課件142膽道疾病-課件143膽道疾病-課件144膽道疾病-課件145膽管梗阻繼發感染肝細胞損害膽源性胰腺炎膽管梗阻繼發感染肝細胞損害膽源性胰腺炎46Chartcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸右上腹壓痛，感染嚴重可出現局部腹膜刺激征影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CTChartcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸右上腹壓痛，感染47有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現48術中盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻術后保持膽汁引流通暢術中盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻術后保持膽汁引流通暢49膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽總管切開取石＋T管引流50肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變異營養不良肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變51臨床表現:與肝外膽管結石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管細胞癌并發癥肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓臨床表現:與肝外膽管結石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管52手術方法膽管切開取石膽腸吻合術肝切除術術中輔助措施：造影，B超，膽道鏡殘留結石的處理手術方法膽管切開取石膽腸吻合術肝切除術術中輔助措施：造影，B53左肝外葉切除、膽道鏡取石左肝外葉切除、膽道鏡取石54膽道疾病-課件155膽道疾病-課件156膽道疾病-課件157膽道疾病-課件158膽道疾病-課件159上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，輕度發熱，輕度黃疸體征：Murphy征+，腫塊，腹膜炎上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，輕度發熱，輕度黃疸60癥狀，體征彩超：壁＞4mm，雙邊征，結石影；CT，MRI協助診斷99mTc-EHIDA癥狀，體征61消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎，肝膿腫，膽囊癌，結腸肝曲惡性癌，小腸憩室穿孔，右側肺炎，胸膜炎和肝炎消化道穿孔,急性胰腺炎,高位62爭取擇期手術非手術治療手術治療急診手術適應癥發病48-72小時內非手術治療無效，病情惡化各種并發癥的出現爭取擇期手術急診手術適應癥發病48-72小時內非手術治療無效63急診手術術式膽囊切除術部分膽囊切除術膽囊造口術超聲或CT引導經皮經肝膽囊穿刺引流術Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD急診手術術式膽囊切除術部分膽囊切除術膽囊造口術超聲或CT引導64病因不清危重病人發生，動脈粥樣硬化，也有人認為，長期TPN，ADIS并發癥病理發展更迅速，容易穿孔、壞疽病因不清65彩超不易診斷，CT有幫助，核素97%獲得診斷治療:一經診斷，及早手術治療彩超不易診斷，CT有幫助，核素97%獲得診斷66急診手術術式膽囊切除術部分膽囊切除術膽囊造口術超聲或CT引導經皮經肝膽囊穿刺引流術Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD急診手術術式膽囊切除術部分膽囊切除術膽囊造口術超聲或CT引導67臨床表現：腹痛、寒戰高熱、黃疸+休克、神志改變（中樞神經系統受抑制表現）Reynolds五聯征診斷：臨床癥狀+實驗室檢查：wbc↑↑，B超治療：解除膽道梗阻臨床表現：腹痛、寒戰高熱、黃疸+休克、神志改變（中樞神經系統68膽囊三角（Calot三角）的概念膽囊結石的臨床表現、診斷和治療Charcot三聯癥和Beynolds五聯征肝外膽管結石的手術處理原則膽囊切除時膽總管的探查指征膽囊三角（Calot三角）的概念69

膽道疾病

膽道疾病70

肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管71左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhe72

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊73膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段74膽道疾病-課件17580%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺76Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調節膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內容物返流的重要作用Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。77膽道疾病-課件178膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容79膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，對手術中防止膽管損傷有重要意義膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，80膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤81肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結82膽道疾病-課件183膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁膽囊的主要功能：濃縮儲存，膽汁排出，分泌功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁84膽道疾病-課件185診斷膽道結石診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結石，診斷準確率達95%以上診斷膽道結石86鑒別黃疸原因根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%~98%診斷其他膽道疾病

鑒別黃疸原因87腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限88本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為核素膽道造影、直接89有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發生膽汁漏、出血、膽道感染等并發癥有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張90造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流91ERCP顯示硬化性膽管炎ERCP可誘發急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代ERCP顯示92了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手93了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手94

靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經膽道排泄至腸道，其在膽道系統流過徑路的圖像靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分95一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影優點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影優點是在肝功能96術中膽道鏡檢查適用疑有膽管內結石殘留疑有膽管內腫瘤疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄術中膽道鏡檢查適用疑有膽管內結石殘留疑有膽管內腫瘤疑有膽總管97膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽98CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適99膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽固醇結石100膽道疾病-課件1101膽固醇性和混合性結石多見女多于男綜合性因素致病膽固醇性和混合性結石多見102無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%膽絞痛上腹部隱痛膽囊積液其他+Mirizzi綜合癥無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%103膽道疾病-課件1104病史查體特殊檢查

B-US（首選）CTMRI不作為常規

病史105無癥狀膽囊結石：觀察、隨診手術適應癥：直徑≥3cm兒童膽囊結石合并需開腹的手術合并糖尿病伴膽囊息肉＞1cm有心肺功能障礙膽囊壁增厚邊遠交通不發達，野外工作膽囊壁鈣化或磁性膽囊膽囊結石10年以上無癥狀膽囊結石：觀察、隨診直徑≥3cm兒童膽囊結石合并需開腹106膽道疾病-課件1107術前病史、臨床表現或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術中證實膽總管有病變膽囊結石小，有可能進入膽囊管術前病史、臨床表現或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術中證實膽108膽道疾病-課件1109膽道疾病-課件1110膽道疾病-課件1111膽道疾病-課件1112膽道疾病-課件1113膽道疾病-課件1114膽管梗阻繼發感染肝細胞損害膽源性胰腺炎膽管梗阻繼發感染肝細胞損害膽源性胰腺炎115Chartcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸右上腹壓痛，感染嚴重可出現局部腹膜刺激征影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CTChartcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸右上腹壓痛，感染116有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現117術中盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻術后保持膽汁引流通暢術中盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻術后保持膽汁引流通暢118膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽總管切開取石＋T管引流119肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變異營養不良肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變120臨床表現:與肝外膽管結石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管細胞癌并發癥肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓臨床表現:與肝外膽管結石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管121手術方法膽管切開取石膽腸吻合術肝切除術術中輔助措施：造影，B超，膽道鏡殘留結石的處理手術方法膽管切開取石膽腸吻合術肝切除術術中輔助措施：造影，B122左肝外葉切除、膽道鏡取石左肝外葉切除、膽道鏡取石123膽道疾病-課件1124膽道疾病-課件1125膽道疾病-課件1126膽道疾病-課件1127膽道疾病-課件1128上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，輕度發熱，輕度黃疸體征：Murphy征+，腫塊，腹膜炎上腹疼痛