車險部2012年04月法醫鑒定與保險理賠我國法醫的基本框架第一部分我國法醫的基本框架

公安系統設有法醫（刑偵法醫、交警法醫）檢察系統設有法醫部分醫學院校設有法醫學院或法醫學系

（主要有6大院校：中國醫大、中山醫學院、華西醫大、同濟醫大、山西醫大、西安醫大）面向社會的司法鑒定機構有法醫專業人員（目前全國有近二千家鑒定機構，北京有法醫鑒定資質的機構約20家登陸司法部或北京司法局網站可查找名錄法醫學鑒定的分類1法醫病理學鑒定：尸體檢驗、死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時間推斷、致傷（死）物認定、生前傷與死后傷鑒別、死后個體識別等。2法醫臨床學鑒定：對活體進行檢驗。如：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關系評定、交通事故受傷人員傷殘程度評定、性功能障礙鑒定、醫療糾紛（過失）鑒定、詐病（傷）及造作病（傷）鑒定、致傷物和致傷方式推斷等。

法醫物證學鑒定：個體識別、親子鑒定、性別鑒定、種族和種屬認定等（DNA鑒定）。司法精神病鑒定：判定行為人有無刑事責任能力、民事行為能力、監護能力、自我防衛能力、作證能力等；對精神損傷程度、智能障礙等進行鑒定。毒物學檢驗：毒品檢驗、毒物檢驗、中毒檢驗、酒精含量測定等；文證鑒定：筆記鑒定、書寫時間鑒定、印章鑒定等；7微量物證的鑒定：對物質中的微量元素測定。

（6、7雖不屬法醫鑒定范疇，但在實際案件中常會涉及。如對病歷的真偽，量否改寫、改寫時間進行鑒定）法醫鑒定在保險理賠所涉方面一、自然災害及意外事故二、交通事故三、傷殘事故四、中毒事故五、高墜事故六、溺水事故七、電擊死亡八、精神疾病九、疾病判定十、外傷與疾病并存法醫鑒定在理賠中常涉及的內容1、當事人身份的鑒定；2、出險人死亡時間的推定；3、死亡原因的分析；4、起火原因、爆炸原因、事故原因的鑒定；5、身體狀態、傷殘等級的鑒定；6、毒品、毒物、酒精等的定性、定量檢驗與鑒定；7、筆跡鑒定（如，病歷的真、假性）。2010年5月份全國道路交通事故情況（公安部交管局6月21日)全國共發生道路交通事故17726起，造成4687人死亡、20540人受傷，直接財產損失6413.2萬元，同比分別下降2.6%、6.2%、5.3%和8%。其中，發生一次死亡10人以上特大道路交通事故2起。全國共發生適用簡易程序處理道路交通事故283379起，同比上升23.1％。（據未經核實的數據稱，中國汽車保有量僅占全球3%，但交通事故死亡人數連續十余年居世界第一，年均死亡人數飆升至10萬人以上，占全球16%）受理車險理賠的鑒定機構２００５年２月２８日第十屆全國人民代表大會常務委員會第十四次會議通過《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》（簡稱2.28決定）決定中第七條：“偵查機關根據偵查工作的需要設立的鑒定機構，不得面向社會接受委托從事司法鑒定業務”。“人民法院和司法行政部門不得設立鑒定機構”。

根據這個決定公安機關和人民法院的法醫不再接受民事鑒定，全部由面向社會的鑒定機構承辦。所以，目前能接受委托保險理賠的鑒定機構都是社會鑒定機構，這些機構名冊可在各省、市司法局的網站上可查到。法醫受理委托鑒定的程序和材料要有委托書并加蓋公章；要寫明委托鑒定的項目和要求（如，傷殘鑒定、誤工損失日鑒定等）；提交與案件（事件）有關的材料，如，醫院的病歷、手術記錄、各種檢驗報告、各種影片、醫療費用清單、診斷證明書等；必要時要對受害人進行查體；交付鑒定費（每一項鑒定費不一樣，有收費標準規定）。與車險理賠相關的標準1.《道路交通事故受傷人員傷殘評定》GB18667-2002（公安部交通管理局組織制定的國家標準）

◆交通事故傷殘評定的特定標準。標準將傷殘程度分為十個等級，盡管“標準”在實踐中已暴露出一些缺陷和不完善的地方，但目前在沒有進行修訂前仍是全國進行交通事故造成人身傷殘評定的唯一標準。2.《人身損害誤工損失日評定準則》GA/T521-2004

（行標，公安部發布）

由中國法醫學會組織制定，標準發布實施后，中國平安保險公司車險理賠部率先將該標準引入，具統計2006-2007年使用標準核賠及委托司法鑒定機構進行評定的案件達1萬多宗。這個標準條款清楚、使用簡易，理賠人員很容易掌握。目前，許多司法鑒定機構都開設了這個評定項目（誤工費）。3.《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和《道路交通事故受傷人員救治項目評定規范》

(GA/T769-2008行標公安部發布）

中國法醫學會、中國醫師協會、中國險行業協會和北京市公安局公安交通管理局制定。是為“交強險”實施的一個配套項目標準。前者是為交通傷的救治提供救治的指導用書（規范行業自律行為），被“道路交通事故社會救助基金管理辦法”指定使用手冊；后者主要針對醫療救治過程中診療項目（如用藥、治療、各項檢查等）,進行合理性、必要性評估。使醫療資源和保險資源，能夠合理使用，減少和杜絕亂賠、錯賠以及惜賠。◆2010年7月１日〈侵權責任法〉實施，該法第63條規定“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”。也就是說醫院過度檢查，患者可索賠償。那么在交通事故救治中如何認定是否存在過度醫療的行為，除了我們理賠人員所具備的專業知識外，《救治指南》和《評定規范》則是認定的依據。《評定規范》中對各類傷都有相應的條款，可幫助理賠人員對醫療檢查、藥費項目等的合理性進行判斷和認定。5.《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2006國標)

這個標準是評定“勞動能力”和確定“工傷”致殘等級的一個標準。評定“工傷”是由勞動能力鑒定部門來評定。司法鑒定機構是沒有評定“工傷”的資質。目前，對于一些傷害案（事）件（除交通事故外）由于國家沒有相應的“傷殘”標準，當傷害案（事）件發生后，司法鑒定機構用這個標準進行傷殘評定，法院認可。《道標》與《工標》的差異

同一種損傷，由于引用的標準不同可得出不同的鑒定結論。如一側眼球摘除，依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》可評定為五級（傷殘率60%）；但按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》只能評定為七級（傷殘率40%）。這二個標準對應的賠償方式也有所不同。為了避免在鑒定中因引用不同的標準做出不同的結論，務必嚴格區分各類損傷，嚴格套用各類標準，且只能按照公布的法規、標準來執行

。但交通事故傷即可做工傷“傷殘”評定，也可做交通事故“傷殘”評定。鑒定結論不一致的問題1.首先要看引用是那個標準，因各標準的條款不同，鑒定結論是不同的。2.在傷與病共存的情況下，如何認定可能會有不同。有的鑒定人會引入傷與病的參與度（傷情鑒定結果輕），有的鑒定人不引用（傷情鑒定結果重）。在這點上由于標準上沒有明確的使用條款，也缺少與標準配套釋議，所以不同鑒定人的鑒定結論有差異。舉例

某人有糖尿病史，一次交通事故后出現傷口不愈合，出現合并癥。此種情況有的鑒定人會注重傷者的傷情結果；有的鑒定人會引用傷病參與度，考慮了原有疾病對此次損傷的因素，這個鑒定結果可能會使傷者得到的賠償少。

注：傷與原有疾病的關系一直是法鑒定的有爭議的熱點問題（主要是不同認識上的差異）。目前有學者提出了：傷情鑒定不考慮“參與度”；殘疾鑒定可考慮“參與度”。如何看待法醫鑒定的問題1.法醫鑒定結論是給付理賠額度的一個依據。2.有的法醫鑒定結論，會讓核賠人員感到很棘手。如使用法醫鑒定會讓公司出現高額賠付；會出現雙方當事人有一方不滿意。如遇這些情況核賠人員可依據自已業務水平綜合進行分析判斷，如有疑議可再向法醫進行咨詢，或提出復合鑒定。3.一般情況下，法醫傷殘評定結論是“就高不就低”。（基本上是大家共識的認可，也是對傷者（弱勢群體）的一個精神補償。

理賠人員案件審核應注意問題過度醫療檢查，醫療用藥等問題；偽病，詐病，造作傷，自傷、殘等問題；傷病關系分析問題；影像學資料同一認定的問題。舉例1

某女，50歲。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日—6月10日在某一部隊醫院住院救治（共住院55天）。住院期間拍攝影像學檢查片共計25張。其中胸部三維CR片14張、CT片7張、其它部位CT片4張（入院6天后，平均每3-5天拍一張CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR（共計拍片30余張）。保守治療共花費醫藥費5萬多元。此例為一典型的過度醫療檢查。舉例3簡要案情

周某，男，66歲，2006年3月20日因交通事故造成右鎖骨遠端骨折、右第5肋骨骨折、頭皮裂傷、腦挫傷、眼部裂傷等。入院后行骨折切開復位內固定術等治療，25天后出院。出院后數月出現雙眼感染。2007年4月18日（傷后1年），當地鑒定機構鑒定：周某右鎖骨遠端骨折，腦挫傷，雙眼感染后無光感，根據GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準4.2.2.C條評定為II傷殘。因對鑒定結論有爭議，要求重新鑒定。

同年8月10日法醫學檢查。周某主訴：雙眼視力下降伴不能閉眼1年多。否認甲狀腺病史。檢查雙眼均無光感。眼瞼輕度腫脹，眼球突出，瞼裂增大，眼瞼不能閉合，球結膜充血水腫，角膜灰白色混濁，上方球結膜充血不明顯，角膜大量新生血管。左眼角膜結膜化，前房淺至消失，眼底窺不清。實驗室檢查：血清總甲狀腺素(TT4)287.0nmol/L、游離甲狀腺素(FT4)77.2pmol/L明顯增高，促甲狀腺激素(FSH)＜0.004mIU/L明顯降低.。經聘請眼科和內分泌科專家會診、查體綜合分析認定周某符合甲狀腺功能亢進癥、雙眼Graves（甲亢眼）、暴露性角膜炎。

鑒定意見甲亢及甲亢眼，致雙眼暴露性角膜炎，導致雙眼視力下降。其雙眼視力下降由甲亢引起，與交通事故所致外傷無關。本例被鑒定人是應傷前有患病史，初次鑒定時忽略了系統的體格檢查，也未對視力下降進行傷病關系分析鑒別，

鑒定為II級傷殘，與重新鑒定差異大。

法醫鑒定與醫療診斷的區別法醫鑒定法醫鑒定是法律或有關條款規定的專門機構及專門人員對案件中專業性問題進行的科學檢驗、鑒別的活動；法醫鑒定是對案件（事件）進行檢驗、甄別、因果分析的活動；法醫鑒定結論是審判和進行賠償的依據；法醫鑒定結論具有法律效力。醫療診斷醫療診斷是對傷病進行診斷、救治的過程；診斷證明書是對傷病癥狀的描述；診斷證明書不具有法律效力。案例3.

有一被保險人與他人嬉鬧玩打中，右眼遭拳擊打后視網膜脫離失明。經醫療機構診治后認為，拳擊打右眼只是誘因，出險人原有的高度近視是導致失明的直接原因，后經法醫鑒定確認上述出險原因的判斷。很顯然，醫療機構出具的失明原因分析，在是否屬于保險事故責任范圍的判斷上，其證據的證明力（證據價值）小于法醫鑒定。保險業公信力的提高常聽人們說買保險是“投保容易，賠付難”。為什么百姓會有這樣的觀點，除了諸多各方面因素外（我國保險業與世界其他國家相比，起步較晚、前期發展慢，政策因素、管理因素等等），