(最新整理)妊娠合并糖尿病診治指南2021/7/261(最新整理)妊娠合并糖尿病診治指南2021/7/261

妊娠合并糖尿病2019.05.212021/7/262

妊娠合并糖尿病2021/7/262妊娠合并糖尿病的分類2021/7/263妊娠合并糖尿病的分類2021/7/263內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/264內容診斷2021/7/264孕前糖尿?。≒GDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM：2021/7/265孕前糖尿?。≒GDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗符合上述條件之一以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或資源缺乏地區檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標準2021/7/266妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/267內容診斷2021/7/267妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局2021/7/268妊娠合并糖尿病患病率不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血妊娠合并糖尿病的近期影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發育自然流產胎兒畸形胎兒發育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發育成熟延遲產傷早產低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征2021/7/269妊娠合并糖尿病的近期影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發生單純飲食治療的GDM患者后代發生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發生代謝綜合癥的風險增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的風險增加2倍8歲時體重較正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-742021/7/2610GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發生單純飲食治療的GD妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局2021/7/2611妊娠合并糖尿病患病率不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血妊娠合并糖尿病患者的營養治療必須滿足母兒的營養需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會導致產生酮體，影響胎兒神經系統發育低血糖、營養不良，使胎兒不能正常的生長及發育——低體重兒（胎兒生長受限）2021/7/2612妊娠合并糖尿病患者的營養治療必須滿足母兒的營養需要2021/合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結局合理的營養，減少低體重兒及胎兒生長受限如何實現？2021/7/2613合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的營養，如何實現？202內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2614內容診斷2021/7/2614GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜間及FPG

3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情況下可測餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜間≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c<

6.0%HbA1c<

5.5%妊娠早期勿過于嚴格，避免低血糖妊娠期血糖控制目標無論GDM或PGDM，經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。2021/7/2615GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐前、夜間及FP正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復延遲孕婦與非妊娠期婦女血糖對比空腹血糖偏低進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復延遲PhelpsRL,etal.AmJObstet

Gynecol.1981;140:730-62021/7/2616正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復延妊娠合并糖尿病

監測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結局依據餐后血糖水平調整胰島素治療：改善血糖控制、減少不良妊娠結局GDM患者變量餐前血糖監測（N=33）餐后血糖監測（N=33）P值出生體重（g）384834690.01出生體重>4000g36％9％0.01新生兒低血糖21％3％0.05大于胎齡兒42％12％0.01deVeciana

M,etal.NEngl

JMed.1995;333:1237-41Manderson

JGetal.AmJObstet

Gynecol.2003;189:507-12除特殊說明外，數據均為患者比例T1DM妊娠患者變量餐前血糖監測（N=33）餐后血糖監測（N=33）P值出生體重（g）350932700.17出生體重>4000g29%13.3%0.35呼吸系統問題32%16%0.07血糖控制成功率妊娠中期11％19％<0.001妊娠晚期11％20％<0.001先兆子癇21%3%0.048肱三頭肌皮膚褶皺厚度（mm）5.1±1.34.5±0.90.052021/7/2617妊娠合并糖尿病

監測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠妊娠期監測孕婦血糖監測血糖監測血糖控制目標HbA1c尿酮體尿糖孕婦并發癥監測

妊高癥、羊水過多及其并發癥、DKA癥狀、感染、甲狀腺功能等胎兒監測

胎兒發育、生長速度、胎動、NST、肺成熟度2021/7/2618妊娠期監測孕婦血糖監測2021/7/2618內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2619內容診斷2021/7/2619妊娠合并糖尿病—及時使用胰島素盡量避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達標即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國2型糖尿病防治指南飲食和運動療法胰島素治療不達標一周檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標2021/7/2620妊娠合并糖尿病—及時使用胰島素盡量避免使用口服降糖藥物，通咨詢和治療妊娠前：計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰島素者HbA1c可<7％分娩時機及方式1.無需胰島素治療而血糖控制達標者，且無母兒并發癥，可至預產期。2.PGDM及胰島素治療的患者，如血糖控制良好且無母兒并發癥，孕39周后可終止。3.糖尿病本身不是剖宮產指征，擇期剖宮產的指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產科指征；若血糖控制不好、胎兒偏大或既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產指征。2021/7/2621咨詢和治療妊娠前：2021/7/2621咨詢和治療妊娠前藥物的合理應用PGDM如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發現妊娠，應立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫師指導下繼續應用計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰島素者HbAlc可<7％2021/7/2622咨詢和治療妊娠前藥物的合理應用2021/7/2622妊娠期醫學營養治療營養攝入量推薦餐次的合理安排GDM的運動療法藥物治療2021/7/2623妊娠期醫學營養治療2021/7/2623醫學營養治療確診GDM，應立即進行醫學營養治療和運動指導，并進行如何監測血糖的教育等。醫學營養治療和運動指導后，FPG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一2021/7/2624醫學營養治療確診GDM，應立即進行醫學營養治療和運動指導，并劉冬巖等.中國實用婦科與產科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實用手冊.人民衛生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標02021/7/2625劉冬巖等.中國實用婦科與產科雜志.2002;18(營養攝入量推薦

1.每日攝入總能量：根據不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定，妊娠早期不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kj)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。2.碳水化合物：推薦占總能量的50-60%為宜，每日碳水化合物不低于150g，優先選擇低血糖指數食物。3.蛋白質：推薦占總能量的15-20%為宜。4.脂肪：推薦占總能量的25-30%為宜。5.膳食纖維：推薦每日攝入量25-30g。2021/7/2626營養攝入量推薦

1.每日攝入總能量：根據不同妊娠前體質量和妊餐次的合理安排少量多餐，定時定量進餐，個體化早餐：總能量的10-15%中餐：30%晚餐：30%每次加餐：5-10%2021/7/2627餐次的合理安排少量多餐，定時定量進餐，個體化2021/7/2運動療法運動選擇：低至中等強度的有氧運動運動時間：可自10min開始，逐漸延長至30min，其中可有間歇，建議每餐30min后運動運動頻率：3-4次/周為宜。運動療法禁忌癥：I型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎妊娠、宮頸技能不全、先兆早產或流產、FGR、前置胎盤、妊高癥等；為防止低血糖反應，進食后30min后再運動，每次30-40min，運動后休息30min，血糖＜3.3mmol/l或＞13.9mmol/l停止運動，運動時隨身攜帶餅干或糖果2021/7/2628運動療法運動選擇：低至中等強度的有氧運動2021/7/262胰島素治療的時機飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數的碳水化合物飲食控制的目標是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測定全天7點血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療2021/7/2629胰島素治療的時機飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍類血糖磺脲類可能通過胎盤易引發低血糖遠期安全性沒有追蹤觀察通過胎盤遠期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過胎盤，目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準二甲雙胍和格列本脲在我國尚無妊娠期適應證，如考慮其潛在風險遠小于高血糖未控制對胎兒的危害，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用2021/7/2630CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒妊娠期可用的胰島素制劑胰島素品種CFDA批準的藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素短效胰島素短效人胰島素中效胰島素NPH等長效胰島素類似物地特胰島素2021/7/2631妊娠期可用的胰島素制劑胰島素品種CFDA批準的藥物超短效胰島胰島素治療方案：治療方案：基礎胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕婦胰島素聯合：基礎+餐時——最普遍初始劑量：0.3～0.8U／(kg·d），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中劑量調整：每次調整觀察2-3天，每次增減2-4u或≤全天用量的20％，直至達標妊娠過程中胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加妊娠32～36周胰島素需要量達高峰,妊娠36周后稍下降應根據個體血糖監測結果，不斷調整胰島素用量2021/7/2632胰島素治療方案：治療方案：2021/7/2632內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2633內容診斷2021/7/2633分娩期及圍手術期胰島素的使用原則手術前后、產程中、產后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜滴。引產當日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉靜滴。正式臨產或血糖水平＜3.9mmol/l時，改為5%葡萄糖/乳酸林格，以維持血糖水平在5.6mmol/l；如血糖＞5.6mmol/l，則采用5%葡萄糖加短效胰島素。2021/7/2634分娩期及圍手術期胰島素的使用原則手術前后、產程中、產后非正常妊娠合并DKA的處理給予胰島素降血糖、糾正代謝和電解質紊亂、改善循環、去除誘因。具體步驟：1.血糖過高者（＞16.6mmol/l)先給予胰島素0.2-0.4U/kg一次性靜脈注射；2.胰島素持續靜脈滴注，0.9%氯化鈉+胰島素0.1U/（kg.h）或4-6U/h輸入；3.監測血糖（1次/小時），要求平均每小時血糖下降3.9-5.6mmol/l或超過靜脈滴注前血糖水平的30%；4.血糖降至13.9mmol/l時，將0.9%氯化鈉改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4g葡萄糖加入1u胰島素，直至血糖降至11.1mmol/l以下、尿酮體陰性、并可平穩過渡到餐前皮下注射時停止補液；5.補液原則先快后慢、先鹽后糖，注意出入平衡，見尿補鉀。2021/7/2635妊娠合并DKA的處理給予胰島素降血糖、糾正代謝和電解質紊亂、產后處理產后血糖控制目標及胰島素應用參照非妊娠期血糖控制標準產后胰島素使用：較妊娠期明顯減少，妊娠期無需使用胰島素者，產后可恢復正常飲食，但因避免高糖及高脂飲食。產后復查：產后FPG≥7.0mmol/l，應視為PGDM鼓勵母乳喂養：可減少胰島素的應用新生兒處理：1.嚴密監測血糖，出生后30min內末梢血糖監測；2.提早喂糖水、開奶，必要時10%葡萄糖緩慢靜滴；3.監測血紅蛋白、血鉀、血鈣、膽紅素；4.注意呼吸窘迫綜合征的發生。2021/7/2636產后處理產后血糖控制目標及胰島素應用參照非妊娠期血糖控制標準內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2637內容診斷2021/7/2637產后隨訪產后血糖控制目標以及胰島素應用，參照非妊娠期血糖控制標準產后復查：產后FPG反復>7.0mmol／L，應視為PGDM，建議轉內分泌?？浦委煯a后隨訪：DM孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推薦所有GDM婦女在產后6～12周進行隨訪建議所有GDM婦女產后行OGTT等2021/7/2638產后隨訪產后血糖控制目標以及胰島素應用，參照非妊娠期血糖控制2021/7/26392021/7/26392021/7/26402021/7/2640(最新整理)妊娠合并糖尿病診治指南2021/7/2641(最新整理)妊娠合并糖尿病診治指南2021/7/261

妊娠合并糖尿病2019.05.212021/7/2642

妊娠合并糖尿病2021/7/262妊娠合并糖尿病的分類2021/7/2643妊娠合并糖尿病的分類2021/7/263內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2644內容診斷2021/7/264孕前糖尿?。≒GDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM：2021/7/2645孕前糖尿病（PGDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗符合上述條件之一以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或資源缺乏地區檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標準2021/7/2646妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2647內容診斷2021/7/267妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局2021/7/2648妊娠合并糖尿病患病率不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血妊娠合并糖尿病的近期影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發育自然流產胎兒畸形胎兒發育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發育成熟延遲產傷早產低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征2021/7/2649妊娠合并糖尿病的近期影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發生單純飲食治療的GDM患者后代發生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發生代謝綜合癥的風險增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的風險增加2倍8歲時體重較正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-742021/7/2650GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發生單純飲食治療的GD妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結局2021/7/2651妊娠合并糖尿病患病率不斷增加高血糖增加母嬰不良結局為了控制血妊娠合并糖尿病患者的營養治療必須滿足母兒的營養需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會導致產生酮體，影響胎兒神經系統發育低血糖、營養不良，使胎兒不能正常的生長及發育——低體重兒（胎兒生長受限）2021/7/2652妊娠合并糖尿病患者的營養治療必須滿足母兒的營養需要2021/合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結局合理的營養，減少低體重兒及胎兒生長受限如何實現？2021/7/2653合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的營養，如何實現？202內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2654內容診斷2021/7/2614GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜間及FPG

3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情況下可測餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜間≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c<

6.0%HbA1c<

5.5%妊娠早期勿過于嚴格，避免低血糖妊娠期血糖控制目標無論GDM或PGDM，經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。2021/7/2655GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐前、夜間及FP正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復延遲孕婦與非妊娠期婦女血糖對比空腹血糖偏低進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復延遲PhelpsRL,etal.AmJObstet

Gynecol.1981;140:730-62021/7/2656正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復延妊娠合并糖尿病

監測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結局依據餐后血糖水平調整胰島素治療：改善血糖控制、減少不良妊娠結局GDM患者變量餐前血糖監測（N=33）餐后血糖監測（N=33）P值出生體重（g）384834690.01出生體重>4000g36％9％0.01新生兒低血糖21％3％0.05大于胎齡兒42％12％0.01deVeciana

M,etal.NEngl

JMed.1995;333:1237-41Manderson

JGetal.AmJObstet

Gynecol.2003;189:507-12除特殊說明外，數據均為患者比例T1DM妊娠患者變量餐前血糖監測（N=33）餐后血糖監測（N=33）P值出生體重（g）350932700.17出生體重>4000g29%13.3%0.35呼吸系統問題32%16%0.07血糖控制成功率妊娠中期11％19％<0.001妊娠晚期11％20％<0.001先兆子癇21%3%0.048肱三頭肌皮膚褶皺厚度（mm）5.1±1.34.5±0.90.052021/7/2657妊娠合并糖尿病

監測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠妊娠期監測孕婦血糖監測血糖監測血糖控制目標HbA1c尿酮體尿糖孕婦并發癥監測

妊高癥、羊水過多及其并發癥、DKA癥狀、感染、甲狀腺功能等胎兒監測

胎兒發育、生長速度、胎動、NST、肺成熟度2021/7/2658妊娠期監測孕婦血糖監測2021/7/2618內容診斷不良結局妊娠期監測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產后隨訪2021/7/2659內容診斷2021/7/2619妊娠合并糖尿病—及時使用胰島素盡量避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達標即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國2型糖尿病防治指南飲食和運動療法胰島素治療不達標一周檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標2021/7/2660妊娠合并糖尿病—及時使用胰島素盡量避免使用口服降糖藥物，通咨詢和治療妊娠前：計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰島素者HbA1c可<7％分娩時機及方式1.無需胰島素治療而血糖控制達標者，且無母兒并發癥，可至預產期。2.PGDM及胰島素治療的患者，如血糖控制良好且無母兒并發癥，孕39周后可終止。3.糖尿病本身不是剖宮產指征，擇期剖宮產的指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產科指征；若血糖控制不好、胎兒偏大或既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產指征。2021/7/2661咨詢和治療妊娠前：2021/7/2621咨詢和治療妊娠前藥物的合理應用PGDM如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發現妊娠，應立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫師指導下繼續應用計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰島素者HbAlc可<7％2021/7/2662咨詢和治療妊娠前藥物的合理應用2021/7/2622妊娠期醫學營養治療營養攝入量推薦餐次的合理安排GDM的運動療法藥物治療2021/7/2663妊娠期醫學營養治療2021/7/2623醫學營養治療確診GDM，應立即進行醫學營養治療和運動指導，并進行如何監測血糖的教育等。醫學營養治療和運動指導后，FPG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一2021/7/2664醫學營養治療確診GDM，應立即進行醫學營養治療和運動指導，并劉冬巖等.中國實用婦科與產科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實用手冊.人民衛生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標02021/7/2665劉冬巖等.中國實用婦科與產科雜志.2002;18(營養攝入量推薦

1.每日攝入總能量：根據不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定，妊娠早期不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kj)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。2.碳水化合物：推薦占總能量的50-60%為宜，每日碳水化合物不低于150g，優先選擇低血糖指數食物。3.蛋白質：推薦占總能量的15-20%為宜。4.脂肪：推薦占總能量的25-30%為宜。5.膳食纖維：推薦每日攝入量25-30g。2021/7/2666營養攝入量推薦

1.每日攝入總能量：根據不同妊娠前體質量和妊餐次的合理安排少量多餐，定時定量進餐，個體化早餐：總能量的10-15%中餐：30%晚餐：30%每次加餐：5-10%2021/7/2667餐次的合理安排少量多餐，定時定量進餐，個體化2021/7/2運動療法運動選擇：低至中等強度的有氧運動運動時間：可自10min開始，逐漸延長至30min，其中可有間歇，建議每餐30min后運動運動頻率：3-4次/周為宜。運動療法禁忌癥：I型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎妊娠、宮頸技能不全、先兆早產或流產、FGR、前置胎盤、妊高癥等；為防止低血糖反應，進食后30min后再運動，每次30-40min，運動后休息30min，血糖＜3.3mmol/l或＞13.9mmol/l停止運動，運動時隨身攜帶餅干或糖果2021/7/2668運動療法運動選擇：低至中等強度的有氧運動2021/7/262胰島素治療的時機飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數的碳水化合物飲食控制的目標是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測定全天7點血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療2021/7/2669胰島素治療的時機飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍類血糖磺脲類可能通過胎盤易引發低血糖遠期安全性沒有追蹤觀察通過胎盤遠期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過胎盤，目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準二甲雙胍和格列本脲在我國尚無妊娠期適應證，如考慮其潛在風險遠小于高血糖未控制對胎兒的危害，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用2021/7/2670CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒妊娠期可用的胰島素制劑胰島素品種CFDA批準的藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素短效胰島素短效人胰島素中效胰島素NPH等長效胰島素類似物地特胰島素2021/7/2671妊娠期可用的胰島素制劑胰島素品種CFDA批準的藥物超短效胰島胰島素治療方案：治療方案：基礎胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕婦胰島素聯合：基礎+餐時——最普遍初始劑量：0.3