肩痛古澤正道腦卒中后遺癥患者中有21-72%的人訴說肩部疼痛VanOuwenalleretal.:Painfulshoulderinhemiplegia.ArchPhysMedRehabil,67:23-25,1986.BohannonRWetal.:Shoulderpaininhemiplegia:Statisticalrelationshipwithfivevariables.ArchPhysMedRehabil,67:514-516,1986.ChardMD,HazlemanBL:Shoulderdisordersintheelderly.AnnRheumDis,46:684-687,1987.VanIangenbergheHVKetal.:Shoulderpaininhemiplegia:Abookreview.PhysiotherPract,4:155,1988.粘連1）在25%偏癱患者肩關(guān)節(jié)造影中，可以看到粘連現(xiàn)象特別是肱二頭肌肌腱粘連的人可達(dá)到58%福井國(guó)彥：片麻痺肩の造影レ線像を中心とする所見及び経過について.リハ醫(yī)學(xué)、9:183、1972２）48名偏癱者中，患側(cè)肩關(guān)節(jié)多少有粘連情況的有27例（56.3%）白野明?他：片麻痺肩の関節(jié)造影上の変化について.総合リハ12:47-52、1984.

３）偏癱患者肩95關(guān)節(jié)造影中與亞脫臼相比，各關(guān)節(jié)包粘連性變化多。整體肩關(guān)節(jié)粘連陽性率也要比亞脫臼多。肩關(guān)節(jié)受侵害（impingement）的現(xiàn)象比較少見白野明：片麻痺肩の関節(jié)造影所見.総合リハ、14:203-207、1986.運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛(mechaicalandlocalpainwhilemoving)

被動(dòng)活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)疼痛■安靜時(shí)自發(fā)性疼痛(spontaneousandextensivepainatrest)

夜間睡覺時(shí)或長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅時(shí)會(huì)有引起癱患側(cè)上下肢廣泛性疼痛。肩手綜合癥伴有浮腫者比較多見。因?yàn)樵谶\(yùn)動(dòng)治療中癥狀容易消失，需要注意詢問記錄。肩手綜合癥多開始于末梢神經(jīng)損傷。

BrausDFetal.:Theshoulder-handsyndromeafter

stroke:Aprospectiveclinicaltrial.AnnNeurol,36:728-733,1994.■視床痛(thalamicpain)在視床后外側(cè)癥候群中，90%的視床后外側(cè)損傷者可見視床痛宮崎東洋：ペインクリニック.克誠(chéng)堂、pp40-47?182-193、1997.Shoulder-handsyndromeisinitiatedbyperipherallesions.BrausDFetal.:Theshoulder-handsyndromeafterstroke:Aprospectiveclinicaltrial.AnnNeurol,36:728-733,1994.運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛的對(duì)應(yīng)１）在初期遲緩狀態(tài)進(jìn)行移乘時(shí)為了防止細(xì)微性損傷(micro-trauma)在癱患側(cè)要慎重使用上臂的KP，使用CKP比較好。２）肌緊張(muscletone)的均等化與肌肉粘彈性的恢復(fù)

①易引起痙攣和攣縮的肌肉：胸大肌的鎖骨枝?肱二頭肌?喙肱肌?菱形肌?背闊肌等。這些肌肉與遲緩肌夾雜在一起。易使肩胛骨與肱骨活動(dòng)規(guī)律發(fā)生障礙

BobathK:Shoulderpain.PhysTher,52:444-445,1972.

②易造成遲緩和攣縮的肌肉：前鋸肌?三角肌?岡上肌?岡下肌?肱三頭肌?小圓肌?大圓肌?肩胛下肌等。肩胛骨不安定。③再有胸小肌也容易引起攣縮。運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛的對(duì)應(yīng)（續(xù)）２）肌緊張(muscletone)的均等化和肌的粘彈性恢復(fù)（續(xù)）④由于浮腫肱二頭肌?肱三頭肌長(zhǎng)頭肌腱等起始部腱鞘及關(guān)節(jié)包等易引起攣縮粘連。

RoyCW:Shoulderpaininhemiplegia:A

literaturereview.ClinicalRehabilitation,2:35-44,1988.

（＊adhesivecapsulitis粘連性關(guān)節(jié)包炎）

在長(zhǎng)期臥床的病例中可見背闊肌，胸廓背部的肌肉明顯的攣縮，使其胸廓后撤上肢上舉（屈曲）時(shí)，胸廓向前方回旋的分段性運(yùn)動(dòng)會(huì)變得困難

由于肩胛骨和肱骨的活動(dòng)規(guī)律混亂會(huì)造成伸張通(stretchpain)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛的對(duì)應(yīng)（續(xù)）２）肌緊張(muscletone)的均等化和肌肉粘彈性的恢復(fù)（續(xù)）⑥減少impingement（受損）和pinching（嵌入）Impingenent和pinching是上肢屈曲和水平外展疼痛原因。疼痛時(shí)要確認(rèn)是否有關(guān)節(jié)包的嵌入現(xiàn)象。⑦ⅰ）屈曲時(shí)疼痛

ⅱ）水平外展時(shí)疼痛ⅲ）水平內(nèi)收時(shí)疼痛ⅳ）上肢下垂時(shí)疼痛肱三頭肌森於兎（原著）：解剖學(xué)１（改訂１１版）.大內(nèi)弘（改訂）、金原出版、pp337?344、1995.森於兎（原著）：解剖學(xué)１（改訂１１版）.大內(nèi)弘（改訂）、金原出版、p207、1995.

結(jié)節(jié)間滑液鞘

CaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、醫(yī)歯薬出版、pp14?51、2004肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)（Ｃ）的肱二頭肌和と大胸肌的關(guān)系（Ａ）肱二頭肌起作用時(shí)的長(zhǎng)頭肌腱引出圧力的方向（Ｂ）因伸展時(shí)的生理性共同肌大胸肌引起的肱骨的牽引方向（Ｄ?Ｅ）肱二頭肌和大胸肌的位置關(guān)系長(zhǎng)頭肌腱直接施壓結(jié)節(jié)間溝和周圍引起疼痛再加上上肢擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)牽引臂叢神經(jīng)引起頸部疼痛

矢崎潔：再び、人間の上肢の運(yùn)動(dòng)を考える（１）.ボバースジャーナル、31(1):54-61、2008.CaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、醫(yī)歯薬出版、pp27-28?66-68、2004.

損傷部位壓痛癱患側(cè)肩胛提肌起始部疼痛Painoftheoriginoflevatorscapulaeintheaffectedside６１具高齡者的遺體（８１．２±６．６歲、６６～９８歲）的１１８與關(guān)節(jié)液肩吸収有關(guān)的滑膜發(fā)生了很大的變化,絨毛和棚狀ヒダ有顯著的變化.軟骨還沒發(fā)生變化時(shí),滑膜有先產(chǎn)生變化的可能.西村由香?他：高齢遺體の肩関節(jié)包內(nèi)滑膜の変化と関節(jié)軟骨の変化およびその関係.PTジャーナル、42(1):69-74、2008.安靜時(shí)癱患側(cè)上下肢大范圍自發(fā)性疼痛的對(duì)應(yīng)

(spontaneousandextensivepainatrest)１）交感神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的誘發(fā)物質(zhì)，神經(jīng)疼痛發(fā)作性物質(zhì)(neurokinin)。形成皮膚血管擴(kuò)張的介在物，使疼痛域值下降。

WattayEG:Reflexsympatheticdystrophysyndrome.ClinicalManagement,9(1):28-29,1989.

癱患側(cè)肩運(yùn)動(dòng)開始時(shí)局部疼痛。據(jù)推測(cè)是有炎癥時(shí)疼痛物質(zhì)（

緩激肽?血清素?乙酰膽堿?組胺?鉀離子等）廣泛的存在于浮腫組織內(nèi)產(chǎn)生的。通過bradykinin（

緩激肽)等可促進(jìn)來自于組織內(nèi)的前列腺環(huán)素類的物質(zhì)生成游離。

AwadEA:Interstitialmyofibrositis:hypothesisofthemechanism,ArchPhysMed,54:449-453,1973.

熊澤孝朗：痛覚.「脳の科學(xué)１」中村嘉男?酒田英夫（編）、朝倉(cāng)書店、pp187-200、1990.CaillietR:肩の痛み（第３版）.荻島秀男（訳）、醫(yī)歯薬出版、p65、2004.安靜時(shí)癱患側(cè)上下肢大范圍自發(fā)性疼痛的對(duì)應(yīng)（續(xù)）(spontaneousandextensivepainatrest)１）

具有廣泛作用的神經(jīng)原(WDRニューロン、widedynamicrangeneuron)處于過敏狀態(tài)。首先使癱患側(cè)的肩運(yùn)動(dòng)痛或局部疼痛時(shí)處于安靜狀態(tài)。表圭一?並木昭義：ペインクリニックにおけるRSD.醫(yī)學(xué)の歩み、175:473、1995.２）改善靜脈及淋巴循環(huán)，激活肌肉的泵的作用(milkingaction、pumpingaction)，減輕浮腫。手浮腫的改善要點(diǎn)是癱患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行持續(xù)性的收縮和放松。再有就是改善使腕管易狹窄得屈肌支持帶(flexorretinaculum)和腕關(guān)節(jié)屈肌群的攣縮。手部骨間肌的收縮也是改善手部浮腫的要點(diǎn)中野昭一：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷の最新醫(yī)學(xué).理學(xué)療法學(xué)、14:227-234,1987.表圭一?並木昭義：ペインクリニックにおけるRSD.醫(yī)學(xué)の歩み、175:473、1995.

脊髓后角受侵害的病態(tài)生理學(xué)機(jī)理安靜時(shí)癱患側(cè)上下肢自發(fā)性疼痛的應(yīng)對(duì)（續(xù)）(spontaneousandextensivepainatrest)２）（續(xù)）對(duì)于癱患側(cè)的手進(jìn)行單獨(dú)性的治療很有必要。處于遲緩狀態(tài)的手，容易反復(fù)出現(xiàn)浮腫。即使是浮腫很少的病例，也可能通過能動(dòng)性的肌肉收縮，激活肌肉泵的作用，可達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。３）夜間廣泛性的自發(fā)痛

作為評(píng)價(jià)最好詢問患者夜間有幾次比較明顯的疼痛①兩上肢在屈曲位（上舉）的翻身運(yùn)動(dòng)②癱患側(cè)上下肢屈曲上抬的姿勢(shì)

Irwin-CarruthersSetal.:Painfulshoulderinhemiplegia:Preventionandtreatment.SouthAfricanJofPhysiotherapy,36:18-23,1980.

③

上肢手的肌肉活動(dòng)，手部骨間肌收縮的恢復(fù)尾崎福富：新浮腫療法の理論と基本手技.メディウェル出版、p53、2006.

１０）Howtotouchtotheclients?適應(yīng)性熟悉花岡一雄?橘直矢：わかりやすい神経系の話.メディカルトリビューン、ｐ５６、１９８５.花岡一雄?橘直矢：わかりやすい神経系の話.メディカルトリビューン、ｐ５２、１９８５.

視床痛(thalamicpain)世界疼痛學(xué)會(huì)(IASP1986、IntenationalAssociationfortheStudyofPain)１）RSD（反射性交感神經(jīng)性萎縮癥、reflexsynpatheticdystrophies）RSD是指外傷后肢體的某一特定部分持續(xù)性的疼痛，其中包含骨折，但主要不是神經(jīng)損傷，而是交感神經(jīng)過于興奮。

RSDisthatcontinuouspaininaportionofanextremityaftertraumawhichmayincludefracturebutdoesnotinvolveamajornerve,associatedwithsympathetichyperactivity.

兵頭正義：定義と診斷基準(zhǔn).ペインクリニック、10(5):568-574、1989.視床痛(thalamicpain)世界疼痛學(xué)會(huì)(IASP1986、IntenationalAssociationfortheStudyofPain)２）causalgia（灼熱痛）

causalgia是指一根神經(jīng)部分性損傷或主要的神經(jīng)枝干一部分損傷后多數(shù)人在手腳會(huì)出現(xiàn)灼熱感疼痛異痛癥痛覺異常過敏。

Causalgiaisthatburningpain,allodyniaandhyperpathia,usuallyinthehandorfoot,afterpartialinjuryofanerveoroeofitsmajorbranches.（＊主要な枝が損傷されなければカウザルギーとはいえない。文獻(xiàn)的には、majornerveを、peripheralnervetrunk、peripheralnerveと表現(xiàn)している。）兵頭正義：定義と診斷基準(zhǔn).ペインクリニック、10(5):568-574、1989.視床痛(thalamicpain)３）

向心性神經(jīng)遮斷性疼痛癥候群

（DPS、deafferentationpainsyndrome）

上行性神經(jīng)沖動(dòng)被遮斷后通常是疼痛消失，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)頑固性的疼痛（灼熱痛）等各種異常性感覺（知覺異常

hyperthesia、感覺異常

dysesthesia）。宮崎東洋?徳田秀光：考え方および治療法の変遷.ペインクリニック、10(5):575-580、1989.視床痛(thalamicpain)損傷后?神經(jīng)損傷（＋）(majornerveinjuries＋)①causalgia（灼熱痛）

②向心性神經(jīng)遮斷性疼痛癥候群(DPS)患肢痛(phamtompain)視床痛(thalamicpain)postherpeticneuralgia（皰疹后神經(jīng)痛）?神經(jīng)損傷（－）(majornerveinjuriesー)反射性交感神經(jīng)性萎縮癥(RSD)

宮崎東洋?徳田秀光：考え方および治療法の変遷.ペインクリニック、10(5):575-580、1989.■視床痛(thalamicpain)

腦卒中中后期引起的向心性神經(jīng)征候群之一，

是在反對(duì)側(cè)伴隨著感覺障礙出現(xiàn)疼痛。

Oneofthedeaferentationpainsyndromecausedbythelesionofthalamusinstrokes.Painisproducedinthecontralateralfieldwhichhassensorydeficits.

１）疼痛傳導(dǎo)路（脊髓丘系）損傷

Thelesionofspinothalamictractwhichisthetractofpain.

２）深淺感覺的傳導(dǎo)，疼痛上行性傳導(dǎo)受抑制

如果內(nèi)側(cè)丘系受損，視床痛的發(fā)生幾率就會(huì)相當(dāng)高。Whenmediallemnicusisinjuried,thatcarriestactilesensationsansdeepsensationswhichinhibitsascendingconductionofpain,theincidenceofthalamicpainbecomeshigher.３）90%的損傷是在視丘的后外側(cè)

Ninety%ofthelesionsareposterolateralthalamus.

宮崎東洋：ペインクリニック.克誠(chéng)堂出版、pp40-47?182-193、1997.視床痛(thalamicpain)４）73%的視床痛是在視丘后腹側(cè)部(ventralposteriorthalamus、geniculothalamicarea)引起的Seventy-three%ofthalamicpaincausedbylesionsofventralposteriorthalamusorgeniculothalamusarea.NasreddineZSetal.:Painafterthalamicstroke,Neurology,48:1196-1199,1997.視床痛

藥物神經(jīng)組合田邉豊?他：上肢のCRPS.ボバースジャーナル、23:26-32、2000.RobertLJ:Thesourceofshoulderpaininhemiplegia,ArchPhysMedRehabil,73:409-413,1992.下行性控制descendingcontrol伊藤正男：脳の設(shè)計(jì)図.中央公論社、pp57-59、1995.側(cè)方抑制(l