五WHY分析法01/5WHY簡介目錄CONTENTS02/實施步驟03/5WHY練習04/5WHY演示05/5WHY注意事項

5WHY簡介01015WHY簡介表面原因潛在原因現象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)015WHY簡介5個Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。

打破沙鍋問到底5個Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。

國產版本叫做問題1-原因2-原因3-原因4-原因根源1-為什么?2-為什么?3-為什么?4-為什么?5-為什么?提問原則：直到問題的根本原因已被識別。015WHY簡介問題表象直接原因根本原因中間原因015WHY簡介

5WHY的實施步驟02杰弗遜紀念館的案例問題:“杰弗遜紀念館墻面破損情況很嚴重”025WHY的實施步驟When何時發生或發現的Where何處發生When何時發生或發現的Howmuchextent程度如何

HowIknow為什么是個問題3W2H愛因斯坦：精確地陳述問題比解決問題還來得重要第1步：說明問題并描述相關信息025WHY的實施步驟問題直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。第2步-問為什么，找出根原因直接原因025WHY的實施步驟推導的同時進行驗證CCCCCCCCCCCCCCC異常的發生(原因/后果關系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?cC

(原因/后果關系)(原因/后果關系)(原因/后果關系)(原因/后果關系)“從下向上”推導測試025WHY的實施步驟次數為什么原因即時的解決方案12345“5Why分析”簡易表根本對策源流對策025WHY的實施步驟025WHY的實施步驟完整版分析表單問題：為什么事情會發生？為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么問題沒被發現？系統為什么沒防住？根源教訓:ABC糾正措施日期ABC原則：導向可控的解決方案怎么問問題很重要！第2步的要點025WHY的實施步驟025WHY的實施步驟錯誤案例分析例如：一個人摔了一跤，分析原因：為什么摔跤？因為地面滑為什么地面滑？為什么有水？

為什么水灑了？為什么紙水杯掉地了？為什么沒有杯托？為什么總務小妹休息了？為什么總務小妹感冒了？因為地面有水

因為喝水水灑了因為紙水杯掉地了因為沒有杯托因為總務小妹休息了沒拿出來因為總務小妹感冒了因為被男朋友傳染了案例：由一個人摔跤引出的故事025WHY的實施步驟或者是這樣分析例如：一個人摔了一跤，分析原因：為什么摔跤——因為沒看到地上有水為什么沒看到地上有水——仰頭走路，沒有防范意識為什么仰頭走路——沒有防范意識？123025WHY的實施步驟避免邏輯錯誤。比如:第5個W的回答存在邏輯錯誤。

A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？上述分析錯在何處？解決辦法：找原因要找可控的原因，要找基于組織內部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。及時采取措施。比如：問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。025WHY的實施步驟正確案例分析正確案例分析025WHY的實施步驟經常用化學性質很強烈的清洗液對其進行清洗杰弗遜紀念館墻面破損情況很嚴重為了清除大量的鳥糞周圍聚集了大量的鳥有很多蜘蛛,鳥喜歡吃蜘蛛有很多小昆蟲.蜘蛛吃昆蟲被黃昏的燈光所吸引whywhywhywhywhywhy案例1-杰弗遜紀念館025WHY的實施步驟執行后，驗證有效性。進行PDCA循環！第3步-制定對策并執行PDCA025WHY的實施步驟

5WHY練習03練習1-滅火瓶損壞員工隱患報告：試車用小車上的滅火瓶噴管斷裂無法使用。步驟1、問題描述035WHY練習步驟2、問“為什么”直到找出根本原因滅火瓶噴管斷裂為什么會斷裂？噴管被輪檔碰到為什么被輪檔碰到？噴管朝向不對為什么朝向不對？滅火瓶支架位置不適當1-why1-why1-why根本原因035WHY練習步驟3、制定對策將支架安裝在小車外側，確保不會與輪檔接觸。步驟4、執行，驗證有效性；標準化035WHY練習

5WHY演示04案例1-分析報告漏項問題描述直接原因根本原因根據手冊規定"（維修差錯）統計和分析方法包括：1、按事件性質；2、按事件原因；3、按職能部門；4、按維修經歷統計、5、按事件類型提出風險管理建議"。檢查發現"2014年福州機務部安全質量分析"事件匯報材料中僅僅針對了前2項進行了分析和統計。對于機務部安全質量分析事件分析不全面。未按照手冊要求進行安全質量分析工作。步驟1、問題描述045WHY演示步驟2、問“為什么”直到找出根本原因1-why差錯分析項目與手冊不符2-why為什么分析會漏項？分析人員不知道手冊有這個規定為什么不知道手冊規定？分析人員沒有查找手冊為什么不知道手冊規定？依據上一年的報告為模板來寫的為什么模板與手冊不符？模板中沒有手冊依據和控制項為什么沒有手冊依據和控制項？模板的管理沒有相應的規范3-why4-why5-why045WHY演示步驟3、制定對策短期措施：修訂2014年福州機務部安全質量分析“事件匯報材料，增加手冊中的相關要求內容。長期措施：制定模板管理規范，包括在模板中必須有填寫手冊依據及符合性的頁面。步驟4、執行，驗證有效性；標準化045WHY演示

5WHY注意事項05工卡漏簽沒有逐項逐條簽署時間匆忙工作量很多飛機增加這樣原因的話，公司的經營就不要進行了現象Why1Why2Why31.避免不自然的推論055WHY注意事項小朋友在商場受傷撞到商場固定玻璃門受傷迷迷糊糊地注意前面不再迷迷糊糊沒有注意到前面現象Why1Why2對策2.避免牽涉到人的心理055WHY注意事項飛機推出方向錯誤機上機下溝通偏差機組指令含糊機組沒有標準用語機組培訓不到位要求不嚴為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？3.圍繞問題本身，避免責任推卸055WHY注意事項觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內外有溫差觀光纜車內空氣濕度升高了（水份飽和度）每個為什么的問題和答案間必須有必然關系，不要跳步。4.注意層和層間的相關性055WHY注意事項梯架銹穿了涂漆梯架銹穿了漆層脫落沒有定期檢查工卡沒有落實沒有監督追責漆層脫落不好的分析好的分析5.分析要充分055WHY注意事項親自去了解現實情況親自看實物、接觸實物親自到現場現實現物現場6.最關鍵的一步：到現場去055WHY注意事項袋鼠的故事7.別忘了對分析的結果進行確認籬笆還會加到多高?055WHY注意事項5小結055WHY注意事項在開始5WHY前,先理清問題,掌握現狀.055WHY注意事項問題鑒別闡明問題（大、模糊、復雜的問題）已定位的原因區原因點原因原因原因原因第5個為什么？第4個為什么？第3個為什么？第1個為什么？第2個為什么？5WHY根本原因調查分析“去看”問題問題發生在哪塊？基本調查5WHY漏斗根源對策評估培訓055WHY注