外科護理學配套光盤肝疾病病人的護理外科護理學配套光盤肝疾病病人的護理1學習目標理解：比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施說明對原發(fā)性肝癌進行護理評估的內(nèi)容運用：應(yīng)用護理程序?qū)υl(fā)性肝癌實施全面護理和健康教育運用護理知識對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進行預防和護理學習目標理解：2主要內(nèi)容概述肝膿腫細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝癌原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌主要內(nèi)容概述3概述概述4解剖最大的實質(zhì)性臟器管道系統(tǒng)Glisson系統(tǒng)：第一肝門肝靜脈系統(tǒng)：第二肝門雙重血供肝動脈：25%~30%門靜脈：70%~75%解剖最大的實質(zhì)性臟器5生理功能分泌膽汁代謝功能生物轉(zhuǎn)化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能儲備與再生能力生理功能分泌膽汁6肝膿腫肝膿腫7細菌性肝膿腫病因常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌細菌性肝膿腫病因8細菌性肝膿腫病因細菌入侵途徑膽道系統(tǒng)肝動脈門靜脈系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)直接侵入隱匿性感染細菌性肝膿腫病因9加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；嚴重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸半臥位，以利引流和呼吸食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準備體液不足與高熱致大量出汗、食欲下降、進食減少等有關(guān)半臥位，以利引流和呼吸體溫過高與阿米巴性肝膿腫有關(guān)比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能防止感染：每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作肝動脈：25%~30%Glisson系統(tǒng)：第一肝門細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)癥狀寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)10細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)體征最常見體征為肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫嚴重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸病程長者，有貧血、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)11細菌性肝膿腫輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)和肝功能檢查影像學檢查X線檢查及X線鋇餐造影B超：首選方法CT、MRI、放射性核素掃描診斷性肝穿刺細菌性肝膿腫輔助檢查12細菌性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療全身支持治療應(yīng)用抗生素積極處理原發(fā)病灶經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)細菌性肝膿腫處理原則13細菌性肝膿腫處理原則手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)細菌性肝膿腫處理原則14細菌性肝膿腫常見護理診斷/問題體溫過高

與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與進食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)體液不足

與高熱致大量出汗、食欲下降、進食減少等有關(guān)潛在并發(fā)癥

腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克細菌性肝膿腫常見護理診斷/問題15細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理高熱護理保持病室內(nèi)溫度和濕度保持舒適加強觀察增加攝水量應(yīng)用抗菌藥物的護理細菌性肝膿腫護理措施16細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理營養(yǎng)支持病情觀察加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴重并發(fā)癥。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或出現(xiàn)中毒性休克征象時，可危及生命，應(yīng)立即搶救細菌性肝膿腫護理措施17晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)Glisson系統(tǒng)：第一肝門比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等同時，在“臨床治愈”后如膿腔仍存在，病人需繼續(xù)服用1個療程甲硝唑Glisson系統(tǒng)：第一肝門食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理穿刺后護理嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況適時復查B超了解膿腫好轉(zhuǎn)情況晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)細菌性肝膿腫18細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理引流管護理妥善固定引流管半臥位，以利引流和呼吸沖洗膿腔：嚴格無菌原則，每天用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，注意出入量，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量細菌性肝膿腫護理措施19細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理引流管護理防止感染：每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作拔管：當膿腔引流液少于10ml/d時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔閉合細菌性肝膿腫護理措施20細菌性肝膿腫護理措施術(shù)后護理注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏；右肝后葉、膈頂部膿腫引流時，觀察有無損傷膈肌誤入胸腔；術(shù)后早期一般不沖洗以免膿液流入腹腔，術(shù)后1周左右開始沖洗膿腔細菌性肝膿腫護理措施21阿米巴性肝膿腫病因與病理阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處腸壁小靜脈經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)。進入肝臟的滋養(yǎng)體可能被消滅，也可能阻塞門靜脈小分支末梢引起缺血性肝細胞壞死，同時產(chǎn)生溶組織酶，溶解肝組織而形成肝膿腫，其內(nèi)為液化的肝組織和血液阿米巴性肝膿腫病因與病理22阿米巴性肝膿腫臨床表現(xiàn)起病可較急也可較緩，病程一般較長，病情較細菌性肝膿腫輕成年男子如有持續(xù)或間歇性高熱、食欲不佳、體質(zhì)虛弱、肝腫大伴觸痛等癥狀，應(yīng)懷疑發(fā)生阿米巴性肝膿腫如上述癥狀發(fā)生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿米巴痢疾史者，可初步診斷為阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫臨床表現(xiàn)23阿米巴性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、環(huán)丙沙星等抗阿米巴藥物治療，必要時反復B超定位穿刺抽膿及全身營養(yǎng)支持療法手術(shù)治療必要時行膿腫切開引流阿米巴性肝膿腫處理原則24阿米巴性肝膿腫常見護理診斷/問題體溫過高

與阿米巴性肝膿腫有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與分解代謝增加、進食減少、腸道功能紊亂等有關(guān)潛在并發(fā)癥

繼發(fā)細菌感染、腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞阿米巴性肝膿腫常見護理診斷/問題25阿米巴性肝膿腫護理措施遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，注意觀察病人藥物不良反應(yīng)；同時，在“臨床治愈”后如膿腔仍存在，病人需繼續(xù)服用1個療程甲硝唑加強營養(yǎng)支持密切觀察病情變化做好膿腔引流的護理，嚴格無菌操作，防止繼發(fā)細菌感染阿米巴性肝膿腫護理措施26肝癌肝癌27位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)可作氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。潛在并發(fā)癥消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等運用護理知識對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進行預防和護理拔管：當膿腔引流液少于10ml/d時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔閉合常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴重并發(fā)癥。如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）防止感染：每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作原發(fā)性肝癌病因肝硬化病毒性肝炎黃曲霉毒素飲水污染其他位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸28原發(fā)性肝癌病理生理大體類型結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型組織分型肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型肝癌轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散、肝外轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌病理生理29原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)癥狀肝區(qū)疼痛最常見和最主要的癥狀消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等全身癥狀消瘦、乏力、發(fā)熱等原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)30原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)體征肝腫大與腫塊黃疸和腹水肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)31原發(fā)性肝癌輔助檢查實驗室檢查肝癌血清標志物檢測：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）測定是診斷原發(fā)性肝細胞癌最常用的方法和最有價值的腫瘤標志物血清酶學肝功能及病毒性肝炎檢查肝功能儲備測定原發(fā)性肝癌輔助檢查32原發(fā)性肝癌輔助檢查影像學檢查B超CT和MRI肝動脈造影正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）發(fā)射單光子計算機斷層掃描（ECT）X線檢查原發(fā)性肝癌輔助檢查33原發(fā)性肝癌輔助檢查肝穿刺活組織檢查及腹腔穿刺B超引導下細針穿刺活檢(Fineneedleaspiration，F(xiàn)NA)可以獲得肝癌的病理學確診依據(jù)（金標準），具有確診的意義原發(fā)性肝癌輔助檢查34原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療肝部分切除術(shù)適應(yīng)證全身狀況良好，心、肺、腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間基本正常腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴重肝硬化第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯原發(fā)性肝癌處理原則35原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療肝部分切除術(shù)禁忌證有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者原發(fā)性肝癌處理原則36原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)可作氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。也可作皮下植入輸液泵、術(shù)后連續(xù)灌注化療肝移植原發(fā)性肝癌處理原則37原發(fā)性肝癌處理原則非手術(shù)治療局部消融治療肝動脈栓塞化療放射治療生物治療中醫(yī)中醫(yī)治療系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌處理原則38原發(fā)性肝癌護理評估術(shù)前評估健康史身體狀況心理-社會狀況術(shù)后評估手術(shù)情況身體情況心理狀態(tài)與認知程度原發(fā)性肝癌護理評估39肝動脈：25%~30%食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等應(yīng)用護理程序?qū)υl(fā)性肝癌實施全面護理和健康教育舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處腸壁小靜脈經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)。未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；CT、MRI、放射性核素掃描嚴密觀察體溫變化，做好高熱護理如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；正確面對疾病、手術(shù)和預后應(yīng)用護理程序?qū)υl(fā)性肝癌實施全面護理和健康教育營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型肝癌原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題悲傷

與手術(shù)效果、擔憂疾病預后和生存期限有關(guān)疼痛

與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)肝動脈：25%~30%原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題40原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化學藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)舒適受損

與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)潛在并發(fā)癥

消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題41原發(fā)性肝癌護理目標病人愿意表達出悲傷，能正確面對疾病、手術(shù)和預后，并參與到治療和護理的決策主訴疼痛減輕或緩解能主動進食富含蛋白、能量、維生素等營養(yǎng)均衡的食物或接受營養(yǎng)支持治療主訴不舒適程度減輕或感覺舒適未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；若出現(xiàn)，能被及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)性肝癌護理目標42原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)前護理心理護理疼痛護理改善營養(yǎng)狀況護肝治療維持體液平衡的護理預防出血術(shù)前準備原發(fā)性肝癌護理措施43原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)后護理出血嚴密觀察病情變化體位與活動：手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位。術(shù)后1~2天應(yīng)臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血引流液的觀察原發(fā)性肝癌護理措施44原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)后護理出血若明確為凝血機制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復合物、纖維蛋白原、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準備原發(fā)性肝癌護理措施45原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)后護理膈下積液及膿腫術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退；同時伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈快、白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞達90%以上等，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫，B超等影像學檢查可明確診斷原發(fā)性肝癌護理措施46原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)后護理膈下積液及膿腫處理做好引流管護理通暢若已形成膈下膿腫，必要時協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導下穿刺抽膿或置管引流管，并做好相應(yīng)護理嚴密觀察體溫變化，做好高熱護理加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理原發(fā)性肝癌護理措施47原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)后護理膽汁漏注意觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無含膽汁如有上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑膽汁漏，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化；如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)原發(fā)性肝癌護理措施48原發(fā)性肝癌護理措施介入治療的護理介入治療前準備注意各種檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證心理護理穿刺處皮膚準備術(shù)前禁食4小時備好所需物品及藥品等原發(fā)性肝癌護理措施49嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征同時，在“臨床治愈”后如膿腔仍存在，病人需繼續(xù)服用1個療程甲硝唑半臥位，以利引流和呼吸病人愿意表達出悲傷，能正確面對疾病、手術(shù)和預后，并參與到治療和護理的決策常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)嚴重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸如上述癥狀發(fā)生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿米巴痢疾史者，可初步診斷為阿米巴性肝膿腫如有上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑膽汁漏，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化；術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退；非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理同時伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈快、白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞達90%以上等，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫，B超等影像學檢查可明確診斷如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；原發(fā)性肝癌護理措施介入治療的護理治療后預防出血導管護理栓塞后綜合征護理并發(fā)癥觀察及護理嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征原發(fā)性肝癌護理措施50原發(fā)性肝癌護理措施健康教育疾病指導心理護理飲食指導自我觀察和定期復查原發(fā)性肝癌護理措施51原發(fā)性肝癌護理評價通過護理，病人是否正確面對疾病、手術(shù)和預后疼痛減輕或緩解營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加舒適受損改善，休息得到保證神志清醒、生命體征平穩(wěn)、循環(huán)血量充足、尿量正常原發(fā)性肝癌護理評價52繼發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)痛輔助檢查

AFP檢測常為陰性。CEA、CA19-9、CA125等對胃腸道癌、胰腺癌、膽囊癌等的肝轉(zhuǎn)移具有診斷價值B超、CT、MRI、PET-CT、肝動脈造影等影像學檢查有重要診斷價值繼發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)53繼發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療化學治療其他繼發(fā)性肝癌處理原則54外科護理學配套光盤肝疾病病人的護理外科護理學配套光盤肝疾病病人的護理55學習目標理解：比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施說明對原發(fā)性肝癌進行護理評估的內(nèi)容運用：應(yīng)用護理程序?qū)υl(fā)性肝癌實施全面護理和健康教育運用護理知識對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進行預防和護理學習目標理解：56主要內(nèi)容概述肝膿腫細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝癌原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌主要內(nèi)容概述57概述概述58解剖最大的實質(zhì)性臟器管道系統(tǒng)Glisson系統(tǒng)：第一肝門肝靜脈系統(tǒng)：第二肝門雙重血供肝動脈：25%~30%門靜脈：70%~75%解剖最大的實質(zhì)性臟器59生理功能分泌膽汁代謝功能生物轉(zhuǎn)化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能儲備與再生能力生理功能分泌膽汁60肝膿腫肝膿腫61細菌性肝膿腫病因常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌細菌性肝膿腫病因62細菌性肝膿腫病因細菌入侵途徑膽道系統(tǒng)肝動脈門靜脈系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)直接侵入隱匿性感染細菌性肝膿腫病因63加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；嚴重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸半臥位，以利引流和呼吸食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準備體液不足與高熱致大量出汗、食欲下降、進食減少等有關(guān)半臥位，以利引流和呼吸體溫過高與阿米巴性肝膿腫有關(guān)比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能防止感染：每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作肝動脈：25%~30%Glisson系統(tǒng)：第一肝門細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)癥狀寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)64細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)體征最常見體征為肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫嚴重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸病程長者，有貧血、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)65細菌性肝膿腫輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)和肝功能檢查影像學檢查X線檢查及X線鋇餐造影B超：首選方法CT、MRI、放射性核素掃描診斷性肝穿刺細菌性肝膿腫輔助檢查66細菌性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療全身支持治療應(yīng)用抗生素積極處理原發(fā)病灶經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)細菌性肝膿腫處理原則67細菌性肝膿腫處理原則手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)細菌性肝膿腫處理原則68細菌性肝膿腫常見護理診斷/問題體溫過高

與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與進食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)體液不足

與高熱致大量出汗、食欲下降、進食減少等有關(guān)潛在并發(fā)癥

腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克細菌性肝膿腫常見護理診斷/問題69細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理高熱護理保持病室內(nèi)溫度和濕度保持舒適加強觀察增加攝水量應(yīng)用抗菌藥物的護理細菌性肝膿腫護理措施70細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理營養(yǎng)支持病情觀察加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴重并發(fā)癥。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或出現(xiàn)中毒性休克征象時，可危及生命，應(yīng)立即搶救細菌性肝膿腫護理措施71晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)Glisson系統(tǒng)：第一肝門比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等同時，在“臨床治愈”后如膿腔仍存在，病人需繼續(xù)服用1個療程甲硝唑Glisson系統(tǒng)：第一肝門食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理穿刺后護理嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況適時復查B超了解膿腫好轉(zhuǎn)情況晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)細菌性肝膿腫72細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理引流管護理妥善固定引流管半臥位，以利引流和呼吸沖洗膿腔：嚴格無菌原則，每天用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，注意出入量，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量細菌性肝膿腫護理措施73細菌性肝膿腫護理措施非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理引流管護理防止感染：每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作拔管：當膿腔引流液少于10ml/d時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔閉合細菌性肝膿腫護理措施74細菌性肝膿腫護理措施術(shù)后護理注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏；右肝后葉、膈頂部膿腫引流時，觀察有無損傷膈肌誤入胸腔；術(shù)后早期一般不沖洗以免膿液流入腹腔，術(shù)后1周左右開始沖洗膿腔細菌性肝膿腫護理措施75阿米巴性肝膿腫病因與病理阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處腸壁小靜脈經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)。進入肝臟的滋養(yǎng)體可能被消滅，也可能阻塞門靜脈小分支末梢引起缺血性肝細胞壞死，同時產(chǎn)生溶組織酶，溶解肝組織而形成肝膿腫，其內(nèi)為液化的肝組織和血液阿米巴性肝膿腫病因與病理76阿米巴性肝膿腫臨床表現(xiàn)起病可較急也可較緩，病程一般較長，病情較細菌性肝膿腫輕成年男子如有持續(xù)或間歇性高熱、食欲不佳、體質(zhì)虛弱、肝腫大伴觸痛等癥狀，應(yīng)懷疑發(fā)生阿米巴性肝膿腫如上述癥狀發(fā)生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿米巴痢疾史者，可初步診斷為阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫臨床表現(xiàn)77阿米巴性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、環(huán)丙沙星等抗阿米巴藥物治療，必要時反復B超定位穿刺抽膿及全身營養(yǎng)支持療法手術(shù)治療必要時行膿腫切開引流阿米巴性肝膿腫處理原則78阿米巴性肝膿腫常見護理診斷/問題體溫過高

與阿米巴性肝膿腫有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與分解代謝增加、進食減少、腸道功能紊亂等有關(guān)潛在并發(fā)癥

繼發(fā)細菌感染、腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞阿米巴性肝膿腫常見護理診斷/問題79阿米巴性肝膿腫護理措施遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，注意觀察病人藥物不良反應(yīng)；同時，在“臨床治愈”后如膿腔仍存在，病人需繼續(xù)服用1個療程甲硝唑加強營養(yǎng)支持密切觀察病情變化做好膿腔引流的護理，嚴格無菌操作，防止繼發(fā)細菌感染阿米巴性肝膿腫護理措施80肝癌肝癌81位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)可作氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。潛在并發(fā)癥消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等運用護理知識對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進行預防和護理拔管：當膿腔引流液少于10ml/d時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔閉合常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴重并發(fā)癥。如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）防止感染：每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作原發(fā)性肝癌病因肝硬化病毒性肝炎黃曲霉毒素飲水污染其他位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸82原發(fā)性肝癌病理生理大體類型結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型組織分型肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型肝癌轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散、肝外轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌病理生理83原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)癥狀肝區(qū)疼痛最常見和最主要的癥狀消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等全身癥狀消瘦、乏力、發(fā)熱等原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)84原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)體征肝腫大與腫塊黃疸和腹水肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)85原發(fā)性肝癌輔助檢查實驗室檢查肝癌血清標志物檢測：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）測定是診斷原發(fā)性肝細胞癌最常用的方法和最有價值的腫瘤標志物血清酶學肝功能及病毒性肝炎檢查肝功能儲備測定原發(fā)性肝癌輔助檢查86原發(fā)性肝癌輔助檢查影像學檢查B超CT和MRI肝動脈造影正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）發(fā)射單光子計算機斷層掃描（ECT）X線檢查原發(fā)性肝癌輔助檢查87原發(fā)性肝癌輔助檢查肝穿刺活組織檢查及腹腔穿刺B超引導下細針穿刺活檢(Fineneedleaspiration，F(xiàn)NA)可以獲得肝癌的病理學確診依據(jù)（金標準），具有確診的意義原發(fā)性肝癌輔助檢查88原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療肝部分切除術(shù)適應(yīng)證全身狀況良好，心、肺、腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間基本正常腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴重肝硬化第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯原發(fā)性肝癌處理原則89原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療肝部分切除術(shù)禁忌證有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者原發(fā)性肝癌處理原則90原發(fā)性肝癌處理原則手術(shù)治療手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)可作氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。也可作皮下植入輸液泵、術(shù)后連續(xù)灌注化療肝移植原發(fā)性肝癌處理原則91原發(fā)性肝癌處理原則非手術(shù)治療局部消融治療肝動脈栓塞化療放射治療生物治療中醫(yī)中醫(yī)治療系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌處理原則92原發(fā)性肝癌護理評估術(shù)前評估健康史身體狀況心理-社會狀況術(shù)后評估手術(shù)情況身體情況心理狀態(tài)與認知程度原發(fā)性肝癌護理評估93肝動脈：25%~30%食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等應(yīng)用護理程序?qū)υl(fā)性肝癌實施全面護理和健康教育舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處腸壁小靜脈經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)。未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；CT、MRI、放射性核素掃描嚴密觀察體溫變化，做好高熱護理如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；正確面對疾病、手術(shù)和預后應(yīng)用護理程序?qū)υl(fā)性肝癌實施全面護理和健康教育營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型肝癌原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題悲傷

與手術(shù)效果、擔憂疾病預后和生存期限有關(guān)疼痛

與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)肝動脈：25%~30%原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題94原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化學藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)舒適受損

與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)潛在并發(fā)癥

消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等原發(fā)性肝癌常見護理診斷/問題95原發(fā)性肝癌護理目標病人愿意表達出悲傷，能正確面對疾病、手術(shù)和預后，并參與到治療和護理的決策主訴疼痛減輕或緩解能主動進食富含蛋白、能量、維生素等營養(yǎng)均衡的食物或接受營養(yǎng)支持治療主訴不舒適程度減輕或感覺舒適未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；若出現(xiàn)，能被及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)性肝癌護理目標96原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)前護理心理護理疼痛護理改善營養(yǎng)狀況護肝治療維持體液平衡的護理預防出血術(shù)前準備原發(fā)性肝癌護理措施97原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)后護理出血嚴密觀察病情變化體位與活動：手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位。術(shù)后1~2天應(yīng)臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血引流液的觀察原發(fā)性肝癌護理措施98原發(fā)性肝癌護理措施術(shù)后護理出血若明確為凝血機制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復合物、纖維蛋白原、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥若