本文格式為Word版，下載可任意編輯——檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)管重點(diǎn)

檢驗(yàn)科質(zhì)量與安好監(jiān)管重點(diǎn)

一、監(jiān)管重點(diǎn)

1．臨床檢驗(yàn)工程得志臨床需要。

2．供給24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

3．實(shí)施"危急值報(bào)告'制度。

4．檢驗(yàn)工程、設(shè)備、試劑和校準(zhǔn)品的管理。

5．新工程審批及實(shí)施流程。

6．檢驗(yàn)標(biāo)本的管理。

7．室內(nèi)質(zhì)控的開展。

8．室間質(zhì)控的開展。

9．POCT工程的管理。

10．檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)時(shí)、切實(shí)、模范、審核。

11．有測(cè)驗(yàn)室安好管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

12．測(cè)驗(yàn)室舉行生物安好分區(qū)并合理安置工作流程以制止交錯(cuò)污染。

13．測(cè)驗(yàn)室安好防護(hù)。

14．消防安好保障。

15．測(cè)驗(yàn)室各種傳染病職業(yè)暴露管理。

16．測(cè)驗(yàn)室消毒管理。

17．測(cè)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置。

18．測(cè)驗(yàn)室微生物菌種、毒株的管理。

19．測(cè)驗(yàn)室化學(xué)危害品的管理。

20．臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員資質(zhì)管理。

21．測(cè)驗(yàn)室與臨床有效溝通。

22．科主任、質(zhì)控小組對(duì)科室質(zhì)量操縱的管理。

23．測(cè)驗(yàn)室的信息管理。

二、監(jiān)管方法

1．開展檢驗(yàn)工程得志臨床需要，檢驗(yàn)工程應(yīng)籠罩醫(yī)院各臨床科室所診治的病種；微生物檢驗(yàn)工程對(duì)院內(nèi)感染操縱及合理用藥供給充分支持，定期向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥處境；2．能供給24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，檢驗(yàn)工程得志危急處境下診療需求，開展務(wù)必的常規(guī)檢查；定期抽檢急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢工程30分鐘出報(bào)告，生化、免疫工程2小時(shí)出報(bào)告。

3．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程；有與臨床共同制定的危急值報(bào)告工程和范圍，檢驗(yàn)人員熟諳；有完整的危急值報(bào)告登記資料。

4．檢驗(yàn)儀器設(shè)備管理（1）檢驗(yàn)儀器、試劑、耗材符合國(guó)家規(guī)定；檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)，收費(fèi)模范；能開展分子診斷工程，具有確定公共衛(wèi)生事情的應(yīng)急檢測(cè)才能和技術(shù)儲(chǔ)蓄；相關(guān)人員知曉履職要求。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)工程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程；有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理，定期校準(zhǔn)、維護(hù)，有記錄；儀器設(shè)備模范操作合格率100％。

（3）有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度：試劑與校準(zhǔn)品由醫(yī)院統(tǒng)一購買，途徑合法，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有使用登記制度；專人管理，有明確

的崗位職責(zé)；無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的切實(shí)性的處境發(fā)生。

5．有新工程審批及實(shí)施流程，審批資料完整，新工程開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：

（1）新工程開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。

（2）征求相關(guān)臨床科室專家觀法。

（3）評(píng)估新工程開展的意義。

（4）評(píng)估開展該檢驗(yàn)工程所需人力、設(shè)備及空間資源。

（5）核定該工程開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

（6）核定該工程的收費(fèi)處境或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案處境。

6．有明確的標(biāo)本采集、輸送、交接、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，留存標(biāo)本接收和拒收的記錄，標(biāo)本合格率95％；標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查；標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控；對(duì)臨床相關(guān)人員舉行定期培訓(xùn)。

7．室內(nèi)質(zhì)控籠罩測(cè)驗(yàn)室全部檢測(cè)工程及不同標(biāo)本類型；有測(cè)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)矩，每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果；室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字；定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率；有效處理、分析、預(yù)防失控；室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。

室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)工程能包括：

（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量操縱流程。

（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量操縱流程。

（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量操縱流程。

（4）尿液分析和臨床顯鏡檢查的質(zhì)量操縱流程。

（5）采用質(zhì)量操縱鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。

（6）病毒鑒定的測(cè)驗(yàn)室須留存相關(guān)記錄。

（7）對(duì)未知標(biāo)本舉行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)舉行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。

8．加入省／國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)籌劃或才能驗(yàn)證籌劃：室間質(zhì)評(píng)或才能驗(yàn)證應(yīng)籠罩測(cè)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)工程及不同標(biāo)本類型。對(duì)無法供給相應(yīng)評(píng)價(jià)籌劃的工程，有明確的清單和替代評(píng)估方案。

9．全體POCT工程開展室內(nèi)質(zhì)控，并加入室間質(zhì)評(píng)；定期對(duì)POCT結(jié)果舉行比對(duì)，并包括大型儀器檢測(cè)結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的比對(duì)，并明確比對(duì)的允許偏倚；對(duì)超出允許范圍的應(yīng)實(shí)時(shí)舉行校準(zhǔn)和校正，有工作記錄：POCT工程比對(duì)達(dá)100%。

10．檢驗(yàn)報(bào)告管理（1）測(cè)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，才能驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，測(cè)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的切實(shí)性；有復(fù)檢制度，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）：指定閱歷豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)才能較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。

（2）有符合上級(jí)規(guī)定、明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT），并定期抽檢報(bào)告時(shí)間是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)：臨檢常規(guī)工程30分鐘出報(bào)告，生化、免疫常規(guī)工程1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)工程4個(gè)工作日，時(shí)限符合率＞90％。

（3）有報(bào)告書寫制度和模范、統(tǒng)一的報(bào)告單格式，工程齊全，符

合國(guó)家規(guī)定。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100％。

11．檢驗(yàn)科主任為測(cè)驗(yàn)室安好責(zé)任人；有測(cè)驗(yàn)室安好管理制度和流程，開展培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履行要求；有保存完整安好記錄。

12．有合理工作流程制止交錯(cuò)污染，測(cè)驗(yàn)室生物安好分區(qū)合理，有明確的測(cè)驗(yàn)室生物安好等級(jí)標(biāo)志。

13．根據(jù)測(cè)驗(yàn)等級(jí)，工作人員的不同工作性質(zhì)，舉行充分的個(gè)人防護(hù)：配備洗眼器、沖淋裝置、手消及其他急救設(shè)施及耗材，定期維護(hù)，保障正常：對(duì)生物安好、防火防爆安好、化學(xué)安好等做出充分警示；對(duì)相關(guān)人員舉行安好防護(hù)的培訓(xùn)。

14．有易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度；設(shè)置特意的保存室、保存柜；指定特意人員負(fù)責(zé)測(cè)驗(yàn)室的消防安好，定期檢查滅火器的有效期，定期檢查各種電器，電路，安好通道暢通，對(duì)察覺問題有整改：有關(guān)人員掌管消防安好學(xué)識(shí)與根本技能，舉行消防演習(xí)。

15．有各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)及演練記錄，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程：有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析提升職業(yè)暴露管理。

16．有針對(duì)不可憐況的消毒措施并實(shí)施；相關(guān)人員掌管消毒手段與消毒用品的使用：定期監(jiān)測(cè)消毒用品的有效性；有標(biāo)本溢灑處理流程；各種消毒記錄完整。

17．有符合相關(guān)法律法規(guī)要求的測(cè)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)：有明確的責(zé)任人，定期檢查整改：測(cè)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理模范，無污染事情發(fā)生。

18．有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程、應(yīng)急預(yù)案：有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理；樣本收集、取用、處理記錄完整，無意外事情發(fā)生。

19．有化學(xué)危害品的管理制度，化學(xué)危害品清單和安好數(shù)據(jù)表：指定特意的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用處境做細(xì)致記錄；有化學(xué)危害品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案；相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100％.20．科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：分子生物學(xué)測(cè)驗(yàn)室HV初篩測(cè)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作，員工持證上崗；大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委核發(fā)的上崗證上崗，員工持證上崗；對(duì)授權(quán)人員有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，記錄完整；對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，無超權(quán)限范圍操作。

21．有測(cè)驗(yàn)室與臨床有效溝通的機(jī)制，有多種形式和途徑實(shí)時(shí)采納臨床接洽、宣傳新工程的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問，對(duì)共性問題有培訓(xùn)。

22．科主任要重視檢驗(yàn)質(zhì)控管理工作，有具備資質(zhì)人員組成科室質(zhì)控小組，有