危重患者病情觀察與護理搶救6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。——查·科爾頓10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規矩起來。——德謨耶克斯危重患者病情觀察與護理搶救危重患者病情觀察與護理搶救6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。——查·科爾頓10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規矩起來。——德謨耶克斯病情觀察和危重患者的搶救和護理什么是危重病？危重患者病情觀察與護理搶救6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個1危重患者病情觀察與護理搶救課件整理2危重患者病情觀察與護理搶救課件整理3危重患者病情觀察與護理搶救課件整理4危重患者病情觀察與護理搶救課件整理51一般情況⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營養⑷姿勢、步態與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠1一般情況⑴表情與面容6（1）常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。（1）常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼7⑵皮膚與粘膜貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發紺；熱性病皮膚發克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。⑵皮膚與粘膜貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等8危重患者病情觀察與護理搶救課件整理9⑸嘔吐物與排泄物

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。⑸嘔吐物與排泄物

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；10(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重患者病情觀察與護理搶救課件整理11themegallery觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現間歇脈、脈搏短絀等出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續＞95mmHg以上或收縮壓持續＜90mmHg以下或血壓時高時低2生命體征themegallery觀察TPRBP體溫低于35℃脈搏＜612

意識是大腦功能活動的綜合表現正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識障礙的程度3意識正意意3意識13危重患者病情觀察與護理搶救課件整理144瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大散大縮小單側縮小不等大(3)對光反應4瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓155.

心理狀態

有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應。

6.特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發癥的發生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。5.心理狀態6.特殊檢查或藥物治療的觀察16

搶救室的管理搶救室的管理17以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用1.搶救床以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用1.搶救182.搶救車2.搶救車193.搶救器械3.搶救器械20搶救器械供氧裝置吸痰器搶救器械供氧裝置21

心電監護儀呼吸機、除顫器除顫器22簡易呼吸器注射泵簡易呼吸器注射泵23急救藥品常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。急救藥品常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心24

搶救技術搶救技術25（一）心肺復蘇指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環功能。1、基本生命支持。2、進一步生命支持。3、持續生命支持。（一）心肺復蘇指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼26心肺復蘇心肺復蘇27二、常用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現場急救，是心肺腦復蘇（CPR）中的初始急救技術。1、BLS內容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實施步驟4、BLS有效指征5、復蘇過程中的并發癥二、常用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現場急救，是心肺28BLS技術的內容

1、

BLS內容A：airway開放氣道

托頸壓額法仰頭抬頦法托頜法B：breathing人工呼吸頻率：成人14一16次／min；兒童18—20次／min；嬰幼兒30-40次／minC：circulation胸外心臟按壓按壓頻率：80～100次／min

BLS技術的內容1、BLS29如何判斷呼吸、心跳停止

2、如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失

大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發紺心尖搏動及心音消失傷口不出血如何判斷呼吸、心跳停止2、如何判斷呼吸、心跳停30意識喪失呼吸停止拍搖患者并大聲詢問，如無反應表示意識喪失。這時應使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。意識喪失呼吸停止拍搖患者并大聲詢問，如無反應表示意識喪失31大動脈搏動消失檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過10秒。大動脈搏動消失檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶323、實施一、基本生命支持（BLS）。1、開放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法，抬舉下頜法，。2、人工呼吸：口對口人工呼吸，口對鼻人工呼吸，口對口鼻人工呼吸，氣管插管。3、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率二、進一步生命支持（ALS）。應用輔助設備建立和維持有效呼吸和循環。三、持續生命支持（PLS）。腦復蘇，防治腦水腫。3、實施一、基本生命支持（BLS）。33BLS有效指征

4、BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復，在復蘇過程中無并發癥發生能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大60mmHg面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉為紅潤散大的瞳孔縮小吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變BLS有效指征4、BLS有效指征34復蘇過程中的并發癥

5、復蘇過程中的并發癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等復蘇過程中的并發癥5、復蘇過程中的并發癥35

（二）人工呼吸器的使用

人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。

（二）人工呼吸器的使用

人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少36目的：維持和增加機體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。目的：37使用人工呼吸機的病人使用人工呼吸機的病人38危重患者的護理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤危重患者的護理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤391.保持呼吸道通暢：2.患者清潔衛生及生活護理(1)眼的保護(2)做好口腔護理(3)做好皮膚護理(4)維持肢體功能危重患者的護理1.保持呼吸道通暢：危重患者的護理403．補充營養和水分4．排便異常的護理5．注意安全6．保持引流管通暢7．監測生命體征8．心理護理危重患者的護理3．補充營養和水分危重患者的護理41危重病人案例分析陳詩正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣陽江鎮北固杭村。因：”反復咳痰喘20余年，加重半發力、納差半月入院?；颊叨嗄昵伴_始出現反復出現咳嗽、咳痰、喘息，尤其氣候變化或受涼后為甚。半月余前受涼后出現咳嗽咳痰加重，咳黃色痰，易咳出，胸悶氣喘明顯，伴乏力、納差，無胸痛，無盜汗、咯血，無畏寒發熱，無鼻塞流涕，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，在當地醫院輸液治療十天后患者癥狀略有好轉，具體治療不詳，患者今晨突然出現癥狀加重伴氣急、胸悶，遂來我院就診，門診擬”COPD伴感染“收入院?；颊咦园l病以來飲食、睡眠欠佳，小便正常，時有便秘，近來體重略有減輕。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏110次/分,呼吸26次/分,血壓110/50mmHg

，脈氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度貧血貌。平車推入病房，瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染及出血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇蒼白、紫紺，咽無充血，雙肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性羅音，四肢末端紫紺，關節活動自如，雙下肢無浮腫。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重視，否認肺結核、血吸蟲、傷寒等病史。否認青霉素藥物及食物過敏史。于2013-10-07轉上級醫院進一步治療。危重病人案例分析陳詩正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣42初步診斷及輔助檢查COPD伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭、重度貧血予抗感染、化痰、解痙平喘等支持治療輔助檢查：血氣分析，血常規、電解質，大小便常規，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養、心電圖、胸部CT、心臟彩超等初步診斷及輔助檢查COPD伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭43陽性體征陽性體征：中性粒細胞百分比85.4%，淋巴細胞百分比8.5%，RBC1.29*10^12/L,HGB60g/L血氣分析pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。N-端腦鈉肽前體：757.99pg/ml尿素17.52mmol/L陽性體征陽性體征：中性粒細胞百分比85.4%，淋巴細胞百分比44入院治療1、來立信、先舒（抗感染）2、奧克（護胃）3、氨茶堿（解痙平喘）4、甲強龍（控制炎癥急性發作）5、速尿及安體舒通（利尿）6、成分輸血（營養支持）入院治療1、來立信、先舒（抗感染）45護理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關。(2)清理呼吸道低效與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力、有關。(3)營養失調，低于機體需要量與低熱、食欲差、呼吸困難及機體的消耗增加有關。（4）自理缺陷與病人體力及耐力下降有關。(5)舒適度的改變與呼吸困難，長期臥床有關。(6)活動無耐力與呼吸困難、氧供、貧血及耗氧有關。(7)焦慮與呼吸困難、病情危重及對預后不確定有關(7)有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、消瘦有關(8)睡眠型態紊亂與呼吸困難、住院環境有關。（9）潛在并發癥：心衰護理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關。46護理診斷——氣體交換受損

目標：患者呼吸困難得到緩解。護理措施：1、提供安靜、舒適的環境，保持合適的溫濕度。注意保暖、避免直接吸入冷空氣。2、協助患者取舒適臥位，常為半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。3、觀察病人呼吸困難的程度及全身癥狀，有無皮膚、口唇紫紺等缺氧的癥狀。4、指導患者縮唇式呼吸，從而改善呼吸困難。5、遵醫囑予以面罩吸氧6-8L/分，以快速提高氧分壓，糾正呼衰。護理評價患者呼吸困難得到緩解。護理診斷——氣體交換受損

目標：患者呼吸困難得到緩解。47護理診斷——清理呼吸道低效

目標：患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。護理措施：1、提供安靜、舒適的病區環境，保持病室溫濕度適宜。2、協助患者取半臥位，翻身拍背q2h，指導患者多飲水約2000ml/d，提供痰杯，稀釋痰液利于排出。3、指導患者有效的咳嗽、咳痰，及時觀察病人咳出痰液的顏色、性狀、量，并記錄，發現異常及時通知醫生進行處理。4、必要時遵醫囑應用抗生素、祛痰藥及做霧化吸入，予以霧化知識宣教，告知其藥物的副作用，并觀察用藥后的療效和不良反應。護理評價患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。護理診斷——清理呼吸道低效

目標：患者能有通過效的咳嗽、排痰48護理診斷——營養失調，低于機體需要量

目標：患者營養得到改善。護理措施：1、評估病人的營養狀況及飲食習慣，向患者及家屬講解營養對疾病治療的重要性。2、飲食指導：高熱量、高蛋白（優質蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔；進餐前適當休息，避免不良刺激；經常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進餐環境；餐后避免平臥。4、必要時靜脈補充營養。護理評價患者營養得到改善。護理診斷——營養失調，低于機體需要量目標：患者營養得到改善49護理診斷——自理缺陷

目標:患者生活能及時得到滿足。護理措施：1、將病人經常使用的日常生活用品(如：衛生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2、指導患者學會使用呼叫器，如有需要，及時按鈴，護士應經常巡視病房，與患者溝通，幫助患者解決生活需要。3、留家屬陪護，使病人身心需求能得到基本滿足。護理目標患者生活及時得到滿足。護理診斷——自理缺陷目標:患者生活能及時得到滿足。50護理診斷——舒適度的改變

目標：患者的舒適感增強。護理措施：1、囑患者臥床休息，協助患者取舒適的體位。以半臥位為宜，利于改善呼吸困難。2、保持床單元的清潔、干燥、平整，避免排泄物的刺激造成不舒適。3、提供安靜舒適的病區環境，促進舒適。護理評價患者的舒適感增強。護理診斷——舒適度的改變目標：患者的舒適感增強。51護理診斷——活動無耐力

目標：患者活動耐力增強。護理措施：1.鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅持身體活動。2.根據病情或病人的需要協助其日常生活活動，以減少能量消耗。3.將便器放在床旁，以方便病人拿取。4.鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理5.指導病人使用床欄、扶手等輔助設施，以節省體力和避免摔傷。護理評價患者活動耐力增強。護理診斷——活動無耐力目標：患者活動耐力增強。52護理診斷——焦慮

目標：患者焦慮感減輕或消除，情緒穩定。護理措施：1、心理護理：醫護人員應給病人關心體貼，向病人及陪患解釋清楚呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質量。2、多與患者及家屬溝通交流，讓其轉移注意力，減輕焦慮。3、家庭支持：指導病人家屬了解康復治療的重要性。護理評價患者焦慮感減輕，情緒穩定。護理診斷——焦慮目標：患者焦慮感減輕或消除，情緒穩定。53護理診斷——有皮膚完整性受損的危險

目標：患者住院期間未發生壓瘡。護理措施：1、護士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協助翻身時應避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、促進局部血液循環，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。5、改善機體營養狀況。護理評價患者住院期間皮膚完整，未發生壓瘡。護理診斷——有皮膚完整性受損的危險目標：患者住院期間未發生54護理診斷——睡眠型態紊亂

目標：患者睡眠質量改善。護理措施：1、盡量減少或消除影響病人睡眠型態的相關因素，為患者安排合理的活動及減少白天睡眠，協助醫生調整影響睡眠規律的藥物種類、劑量或給藥時間，幫助其適應生活方式或環境的改變。2、夜間患者睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾患者睡眠。3、通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。護理評價患者睡眠質量有所改善。護理診斷——睡眠型態紊亂目標：患者睡眠質量改善。55潛在并發癥：感染、心衰目標：患者住院期間未發生并發癥。護理措施：1、密切觀察患者的生命體征，及時監測體溫的變化，做好記錄，發現異常及時通知醫生。2、遵醫囑予以心電監護，及時監測心率的變化，發現異常及時通知醫生進行處理。3、經常巡視患者，及時發現各種并發癥，并進行及時處理。護理評價患者住院期間未發生并發癥。潛在并發癥：感染、心衰目標：患者住院期間未發生并發癥。56健康指導

1.

絕對臥床休息，病情恢復后，應按照醫務人員的指導進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。

2.

配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調整氧流量（4-6升/分）。

3.

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴重時，宜少食多餐。

4.

盡可能地將痰液咳出，并在護士指導下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。

5.

預防感冒、戒煙，戒酒。

6.

出院后，繼續避免誘因，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。

7.

若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應盡早就醫。健康指導1.

絕對臥床休息，病情恢復后，應按57危重患者病情觀察與護理搶救課件整理58謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生71、既然我已經踏上這條道路，那么，任何東西都不應妨礙我沿著這條路走下去?！档?/p>

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶。——西塞羅

73、堅持意志偉大的事業需要始終不渝的精神?！鼱柼?/p>

74、路漫漫其修道遠，吾將上下而求索?！?/p>

75、內外相應，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識就是財富71、既然我已經踏上這條道路，那么，59危重患者病情觀察與護理搶救6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。——查·科爾頓10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規矩起來?！轮円怂刮Ｖ鼗颊卟∏橛^察與護理搶救危重患者病情觀察與護理搶救6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規矩起來?！轮円怂共∏橛^察和危重患者的搶救和護理什么是危重病？危重患者病情觀察與護理搶救6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個60危重患者病情觀察與護理搶救課件整理61危重患者病情觀察與護理搶救課件整理62危重患者病情觀察與護理搶救課件整理63危重患者病情觀察與護理搶救課件整理641一般情況⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營養⑷姿勢、步態與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠1一般情況⑴表情與面容65（1）常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。（1）常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼66⑵皮膚與粘膜貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發紺；熱性病皮膚發克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。⑵皮膚與粘膜貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等67危重患者病情觀察與護理搶救課件整理68⑸嘔吐物與排泄物

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。⑸嘔吐物與排泄物

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；69(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重患者病情觀察與護理搶救課件整理70themegallery觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現間歇脈、脈搏短絀等出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續＞95mmHg以上或收縮壓持續＜90mmHg以下或血壓時高時低2生命體征themegallery觀察TPRBP體溫低于35℃脈搏＜671

意識是大腦功能活動的綜合表現正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識障礙的程度3意識正意意3意識72危重患者病情觀察與護理搶救課件整理734瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大散大縮小單側縮小不等大(3)對光反應4瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓745.

心理狀態

有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應。

6.特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發癥的發生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。5.心理狀態6.特殊檢查或藥物治療的觀察75

搶救室的管理搶救室的管理76以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用1.搶救床以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用1.搶救772.搶救車2.搶救車783.搶救器械3.搶救器械79搶救器械供氧裝置吸痰器搶救器械供氧裝置80

心電監護儀呼吸機、除顫器除顫器81簡易呼吸器注射泵簡易呼吸器注射泵82急救藥品常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。急救藥品常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心83

搶救技術搶救技術84（一）心肺復蘇指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環功能。1、基本生命支持。2、進一步生命支持。3、持續生命支持。（一）心肺復蘇指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼85心肺復蘇心肺復蘇86二、常用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現場急救，是心肺腦復蘇（CPR）中的初始急救技術。1、BLS內容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實施步驟4、BLS有效指征5、復蘇過程中的并發癥二、常用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現場急救，是心肺87BLS技術的內容

1、

BLS內容A：airway開放氣道

托頸壓額法仰頭抬頦法托頜法B：breathing人工呼吸頻率：成人14一16次／min；兒童18—20次／min；嬰幼兒30-40次／minC：circulation胸外心臟按壓按壓頻率：80～100次／min

BLS技術的內容1、BLS88如何判斷呼吸、心跳停止

2、如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失

大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發紺心尖搏動及心音消失傷口不出血如何判斷呼吸、心跳停止2、如何判斷呼吸、心跳停89意識喪失呼吸停止拍搖患者并大聲詢問，如無反應表示意識喪失。這時應使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。意識喪失呼吸停止拍搖患者并大聲詢問，如無反應表示意識喪失90大動脈搏動消失檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過10秒。大動脈搏動消失檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶913、實施一、基本生命支持（BLS）。1、開放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法，抬舉下頜法，。2、人工呼吸：口對口人工呼吸，口對鼻人工呼吸，口對口鼻人工呼吸，氣管插管。3、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率二、進一步生命支持（ALS）。應用輔助設備建立和維持有效呼吸和循環。三、持續生命支持（PLS）。腦復蘇，防治腦水腫。3、實施一、基本生命支持（BLS）。92BLS有效指征

4、BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復，在復蘇過程中無并發癥發生能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大60mmHg面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉為紅潤散大的瞳孔縮小吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變BLS有效指征4、BLS有效指征93復蘇過程中的并發癥

5、復蘇過程中的并發癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等復蘇過程中的并發癥5、復蘇過程中的并發癥94

（二）人工呼吸器的使用

人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。

（二）人工呼吸器的使用

人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少95目的：維持和增加機體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。目的：96使用人工呼吸機的病人使用人工呼吸機的病人97危重患者的護理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤危重患者的護理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤981.保持呼吸道通暢：2.患者清潔衛生及生活護理(1)眼的保護(2)做好口腔護理(3)做好皮膚護理(4)維持肢體功能危重患者的護理1.保持呼吸道通暢：危重患者的護理993．補充營養和水分4．排便異常的護理5．注意安全6．保持引流管通暢7．監測生命體征8．心理護理危重患者的護理3．補充營養和水分危重患者的護理100危重病人案例分析陳詩正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣陽江鎮北固杭村。因：”反復咳痰喘20余年，加重半發力、納差半月入院。患者二十余年前開始出現反復出現咳嗽、咳痰、喘息，尤其氣候變化或受涼后為甚。半月余前受涼后出現咳嗽咳痰加重，咳黃色痰，易咳出，胸悶氣喘明顯，伴乏力、納差，無胸痛，無盜汗、咯血，無畏寒發熱，無鼻塞流涕，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，在當地醫院輸液治療十天后患者癥狀略有好轉，具體治療不詳，患者今晨突然出現癥狀加重伴氣急、胸悶，遂來我院就診，門診擬”COPD伴感染“收入院?；颊咦园l病以來飲食、睡眠欠佳，小便正常，時有便秘，近來體重略有減輕。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏110次/分,呼吸26次/分,血壓110/50mmHg

，脈氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度貧血貌。平車推入病房，瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染及出血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖缴n白、紫紺，咽無充血，雙肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性羅音，四肢末端紫紺，關節活動自如，雙下肢無浮腫。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重視，否認肺結核、血吸蟲、傷寒等病史。否認青霉素藥物及食物過敏史。于2013-10-07轉上級醫院進一步治療。危重病人案例分析陳詩正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣101初步診斷及輔助檢查COPD伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭、重度貧血予抗感染、化痰、解痙平喘等支持治療輔助檢查：血氣分析，血常規、電解質，大小便常規，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養、心電圖、胸部CT、心臟彩超等初步診斷及輔助檢查COPD伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭102陽性體征陽性體征：中性粒細胞百分比85.4%，淋巴細胞百分比8.5%，RBC1.29*10^12/L,HGB60g/L血氣分析pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。N-端腦鈉肽前體：757.99pg/ml尿素17.52mmol/L陽性體征陽性體征：中性粒細胞百分比85.4%，淋巴細胞百分比103入院治療1、來立信、先舒（抗感染）2、奧克（護胃）3、氨茶堿（解痙平喘）4、甲強龍（控制炎癥急性發作）5、速尿及安體舒通（利尿）6、成分輸血（營養支持）入院治療1、來立信、先舒（抗感染）104護理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關。(2)清理呼吸道低效與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力、有關。(3)營養失調，低于機體需要量與低熱、食欲差、呼吸困難及機體的消耗增加有關。（4）自理缺陷與病人體力及耐力下降有關。(5)舒適度的改變與呼吸困難，長期臥床有關。(6)活動無耐力與呼吸困難、氧供、貧血及耗氧有關。(7)焦慮與呼吸困難、病情危重及對預后不確定有關(7)有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、消瘦有關(8)睡眠型態紊亂與呼吸困難、住院環境有關。（9）潛在并發癥：心衰護理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關。105護理診斷——氣體交換受損

目標：患者呼吸困難得到緩解。護理措施：1、提供安靜、舒適的環境，保持合適的溫濕度。注意保暖、避免直接吸入冷空氣。2、協助患者取舒適臥位，常為半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。3、觀察病人呼吸困難的程度及全身癥狀，有無皮膚、口唇紫紺等缺氧的癥狀。4、指導患者縮唇式呼吸，從而改善呼吸困難。5、遵醫囑予以面罩吸氧6-8L/分，以快速提高氧分壓，糾正呼衰。護理評價患者呼吸困難得到緩解。護理診斷——氣體交換受損

目標：患者呼吸困難得到緩解。106護理診斷——清理呼吸道低效

目標：患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。護理措施：1、提供安靜、舒適的病區環境，保持病室溫濕度適宜。2、協助患者取半臥位，翻身拍背q2h，指導患者多飲水約2000ml/d，提供痰杯，稀釋痰液利于排出。3、指導患者有效的咳嗽、咳痰，及時觀察病人咳出痰液的顏色、性狀、量，并記錄，發現異常及時通知醫生進行處理。4、必要時遵醫囑應用抗生素、祛痰藥及做霧化吸入，予以霧化知識宣教，告知其藥物的副作用，并觀察用藥后的療效和不良反應。護理評價患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。護理診斷——清理呼吸道低效

目標：患者能有通過效的咳嗽、排痰107護理診斷——營養失調，低于機體需要量

目標：患者營養得到改善。護理措施：1、評估病人的營養狀況及飲食習慣，向患者及家屬講解營養對疾病治療的重要性。2、飲食指導：高熱量、高蛋白（優質蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔；進餐前適當休息，避免不良刺激；經常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進餐環境；餐后避免平臥。4、必要時靜脈補充營養。護理評價患者營養得到改善。護理診斷——營養失調，低于機體需要量目標：患者營養得到改善108護理診斷——自理缺陷

目標:患者生活能及時得到滿足。護理措施：1、將病人經常使用的日常生活用品(如：衛生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2、指導患者學會使用呼叫器，如有需要，及時按鈴，護士應經常巡視病房，與患者溝通，幫助患者解決生活需要。3、留家屬陪護，使病人身心需求能得到基本滿足。護理目標患者生活及時得到滿足。護理診斷——自理缺陷目標:患者生活能及時得到滿足。109護理診斷——舒適度的改變

目標：患者的舒適感增強。護理措施：1、囑患