直腸癌的放射治療直腸癌放療適應征（一）I期直腸癌局部切除術后，有以下因素之一推薦行根治性手術，如拒絕或無法手術，建議術后放療：

高復發因素——術后病理分期為T2、腫瘤最大徑＞4cm、腫瘤占腸周＞1/3、低分化腺癌、神經侵犯或脈管瘤栓、切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm；臨床診斷為II期或III期直腸癌（T3-4或N+），推薦行術前放療或術前同步放化療；根治術后病理診斷為II期或III期直腸癌，如果未行術前放化療者必須行術后同步放化療；中國結直腸癌診療規范（2015版）直腸癌放療適應征（二）局部晚期不可手術切除的直腸癌（T4），必須行術前同步放化療，放化療后重新評價，爭取根治性手術；IV期直腸癌：對可切除或潛在可切除者，建議化療±原發病灶放療，治療后評估可切除性；轉移灶必要時姑息減癥放療；局部區域復發的直腸癌：可切除者，推薦先行手術切除，然后再考慮是否術后放療；也可根據既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術。不可切除者，若既往未行盆腔放療，推薦先行同步放化療，放化療后重新評估，爭取手術切除。中國結直腸癌診療規范（2015版）直腸癌常規根治術局部復發率中國醫學科學院腫瘤醫院:II-III期

術后放療單純手術

(n=192)(n=51)P5年總生存率 59.4%64.7%0.6015年無病生存率57.0%66.4%0.4245年局部區域復發率15.8%26.8%0.043錢立庭等.中華放射腫瘤學雜志,12:101-105,2003直腸癌根治術后放療間隔時間：術后4-8周接受放療【在手術恢復后及早開始放療，一般說來大便成形、規律后可開始治療（術后4-8周左右）；也可以接受化療+放療+化療的形式，但是對于接受腹會陰聯合切除術（永久性造瘺）的患者而言，早放療（術后恢復后立即開始放療）明顯優于晚放療（術后先接受全部化療后再行放療者）。】目的：改善局部控制率近端直腸癌不能保留肛門括約肌單純術前放療5-FU化療T2T3術前同步化放療保肛手術或其它根治性手術N1-3直腸癌的治療建議直腸癌的治療建議遠端直腸癌，能保留肛門括約肌保肛手術同時化放療T3/N1-3T1-2N0觀察放療的具體流程靶區勾畫——直腸癌放療靶區：原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴結引流區。（1）原發腫瘤高危復發區域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區和骶前區，中低位直腸癌靶區應包括坐骨直腸窩。（2）區域淋巴引流區包括真骨盆內髂總血管淋巴引流區、直腸系膜區、髂內血管淋巴引流區和閉孔淋巴結區。（3）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復發病灶的放療。①既往無放療病史，建議行復發腫瘤及高危復發區域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。②既往有放療史，根據情況決定是否放療。

放療的具體流程

靶區勾畫——危及器官定義及限量：膀胱V50≤50%小腸和結腸V50≤10%，Dmax≤52Gy股骨頭V50≤5%放療的具體流程計劃執行醫生和物理師對治療計劃均滿意后，就可以實施治療了。首次治療擺位、拍片無誤后進行首次治療。其后定期拍片驗證，確保每次治療時治療范圍的變化在誤差允許范圍內。放療副反應放射范圍內的皮膚：①急性反應：可出現皮膚瘙癢、色素加深，濾泡樣紅斑、脫皮、水腫等表現。②晚期反應：局部皮膚萎縮、皮下組織僵硬等。消化系統：放射性腸炎、直腸炎。①急性反應：腹痛、腹瀉、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病變位置低，照射野距離肛門近，還可出現肛門墜脹不適。②晚期反應：腹瀉、大便次數增多、便失禁、便血、大便變細、腸道梗阻、穿孔等。泌尿生殖系統：主要為放射性膀胱炎，表現為排尿不適，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少見）等。骨髓系統：出現骨髓抑制，包括白細胞、紅細胞、血小板低下等。GTVGTV──直腸原發病灶GTVnd──盆腔區域淋巴結

CTV

局部高危區域：原發灶（吻合口）、直腸系膜區（瘤床）、骶前區域、（坐骨直腸窩）區域淋巴結高危區域：直腸系膜、髂內、閉孔、（髂外）淋巴引流區盆腔引流區髂總：髂血管外放7mm；后界至椎前；側界至腰大肌髂外：髂外血管外放7mm；沿髂腰肌前側方再外擴10mm閉孔：髂內與髂外血管之間；骨盆側壁內18mm髂內：髂內血管外放7mm；側界至骨盆側壁直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌靶區勾畫范圍直腸癌新輔助治療（術前放化療）新輔助治療目的在于提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存時間。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12cm的直腸癌。

直腸癌根治術后同步