頸動脈狹窄診治指南頸動脈狹窄診治指南1一、流行病學二、定義三、發病機制四、

發病相關危險因素五、

診斷六、治療一、流行病學二、定義三、發病機制四、發病相關危險因素五、2流行病2015年中國心血管病報告顯示，腦卒中是目前我國城鄉居民主要疾病死亡構成比中最主要的原因，成為中國男性和女性的首位死因，農村腦卒中的死亡率為150．17/10萬人，城市卒中的死亡率為125．56/10萬人。腦卒中患者當中缺血性卒中約占80%左右，其中約25%～30%的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關系。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動力人群占近50%，而且危險因素的控制率在我國很低流行病2015年中國心血管病報告顯示，腦卒中是目前我國城3定義1．無癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發作（ＴＩＡ）、卒中或其他相關神經癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現視為無癥狀性頸動脈狹窄。2.有癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內有ＴＩＡ、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。定義1．無癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內無頸動脈狹窄所致4發病機制（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；（2）碎屑脫落后，斑塊內膠原等促血栓形成物質暴露，血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞；（3）狹窄造成遠端腦組織血流低灌注；（4）動脈壁結構破壞致頸動脈夾層或內膜下血腫等原因導致血管狹窄或閉塞。發病機制（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有5發病相關危險因素1.高血壓高血壓是人群中風險最高的腦卒中危險因素，與血壓正常者相比較，有高血壓的人患腦卒中的危險要高4倍，特別是收縮壓比舒張壓具有更強的負相關；2.吸煙吸煙和頸動脈狹窄的發生明顯相關，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危險。頸動脈病變嚴重程度和吸煙量呈正相關，大量吸煙者腦卒中的危險度是少量吸煙者的2倍，其危險度在停止吸煙年內明顯減少，5年后回到不吸煙時的水平。3．糖尿病糖尿病不僅可以增加頸動脈狹窄和腦卒中的危險，而且增加繼發于腦卒中的死亡率，同時胰島素抵抗患者頸動脈狹窄和腦卒中的危險增加，胰島素抵抗和糖尿病的治療能減少腦卒中的發生發病相關危險因素1.高血壓高血壓是人群中風險最高的腦卒中危險6發病相關危險因素4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關系尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，而且經過他汀類藥物治療后腦卒中發病相關危險因素4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心7診斷頸動脈狹窄的診斷必須通過臨床表現、體格檢查和相關特殊檢查的結合來確立。診斷頸動脈狹窄的診斷必須通過臨床表現、體格檢8臨床表現1.ＴＩＡ是指由于腦或者視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能缺損發作。ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。臨床表現有患側頸動脈狹窄導致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構音障礙、中樞性言語障礙、失語、肢體笨拙到偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數在數分鐘內就可恢復。單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙不伴有上述癥狀時不認為是ＴＩＡ;臨床表現1.ＴＩＡ是指由于腦或者視網膜局灶性缺血所致的、9臨床表現2．缺血性腦卒中缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上出現一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經損傷、昏迷等相應的神經功能缺失癥狀、體征和影像學特征；3其他腦缺血癥狀患者有頸動脈重度狹窄或閉塞時可以表現為思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟失調、頭暈、眩暈等癥狀。腦動脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時發生臨床表現2．缺血性腦卒中缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部10于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低1．頸動脈狹窄程度的測量根據血管造影頸動脈內徑縮小程度將頸內動脈的狹窄程度分為4級(1)輕度狹窄＜30%；造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內段；（7）無法耐受麻醉者；（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；（7）無法耐受麻醉者；（3）狹窄造成遠端腦組織血流低灌注；4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關系尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，而且經過他汀類藥物治療后腦卒中ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血所有頸動脈狹窄患者都要進行神經系統體格檢查，包括表情狀態、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發現精神和智力異常（3）有癥狀性頸動脈狹窄，無創檢查頸動脈狹窄度處于50%～69%。于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低（6）對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數國際指南推薦首選ＣＥＡ手術，對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數也是建議ＣＥＡ手術，將ＣＡＳ作為備選治療端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環情況于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低體格檢查部分頸動脈狹窄患者頸動脈搏動減弱，提示近心端病變，易被常規多普勒檢查遺漏；聽診區域在雙側頸三角及鎖骨上方區，部分患者可聞及血管雜音。一般來說，音調高、時間長的雜音提示狹窄嚴重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒有雜音。眼底檢查可在眼底動脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結晶。所有頸動脈狹窄患者都要進行神經系統體格檢查，包括表情狀態、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發現精神和智力異常于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低體格檢查部分頸動11輔助檢查1．頸動脈狹窄程度的測量根據血管造影頸動脈內徑縮小程度將頸內動脈的狹窄程度分為4級(1)輕度狹窄＜30%；(2)中度狹窄30%～69%；(3)重度狹窄70%～99%；(4)完全閉塞閉塞前狀態測量狹窄度＞99%。2.超聲檢查超聲檢查目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法，可準確診斷胸腔外及顱外段頸動脈的病變部位及程度、術中及術后評估手術的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準確性，而且不能夠提供主動脈弓分型，大血管端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環情況輔助檢查1．頸動脈狹窄程度的測量根據血管造影頸動脈內徑縮小程12輔助檢查3.磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）也是常用的無創性檢查方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，ＭＲＡ對動脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和計算機斷層血管造影（ＣＴＡ）的明顯優勢。但ＭＲＡ圖像顯示的狹窄程度常會比實際的狹窄重，不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區分開來。現在傾向于使用對比劑增強的ＭＲＡ；4.ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。5.ＤＳＡ該檢查目前仍然是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內段；輔助檢查3.磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）13輔助檢查經顱多普勒超聲（ＴＣＤ）ＴＣＤ檢查可以幫助評估頸動脈狹窄患者的顱內Ｗｉｌｌｓ環、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監測頸動脈內膜切除術（ＣＥＡ）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術者使用頸動脈轉流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經驗的依賴程度大；輔助檢查經顱多普勒超聲（ＴＣＤ）ＴＣＤ14治療頸動脈狹窄的有創治療包括頸動脈內膜剝脫術(ＣＥＡ)和頸動脈支架成形術（ＣＡＳ），應根據患者的自身疾病情況結合循證醫學證據選擇合理的治療方式，正確選擇患者進行干預治療與操作過程中良好的技巧是取得最好治療效果的重要因素，兩種手術不推薦應用于因卒中導致嚴重后遺癥的患者治療頸動脈狹窄的有創治療包括頸動脈內膜剝脫術(ＣＥＡ)和15CEA術手術指征1.絕對指征有癥狀性頸動脈狹窄,且無創檢查頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄超過50%；2.相對指征（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；（3）有癥狀性頸動脈狹窄，無創檢查頸動脈狹窄度處于50%～69%。同時要求該治療中心有癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死率＜6%，無癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死率＜3%，及患者預期壽命＞5年；CEA術手術指征16（7）無法耐受麻醉者；于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低（7）無法耐受麻醉者；（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。或者在術前4～6小時前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。腦動脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時發生時間或活化部分凝血活酶時間延長1．5倍以上，術后至少使用單一抗血小板藥物4周。ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動力人群占近50%，而且危險因素的控制率在我國很低評估頸動脈狹窄患者的顱內Ｗｉｌｌｓ環、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監測頸動脈內膜切除術（ＣＥＡ）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術者使用頸動脈轉流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經驗的依賴程度大；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血（2）無癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實≥70%或血管造影發現狹窄度＞60%，該治療中心術后30天內各種原因同時胰島素抵抗患者頸動脈狹窄和腦卒中的危險（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。（2）腔內方法無法到達的病變(主動脈弓分支嚴重扭曲、無端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環情況（4）動脈壁結構破壞致頸動脈夾層或內膜下血腫等原因導致血管狹窄或閉塞。CEA術（4）對于高齡患者（如70歲或以上），與ＣＡＳ相比，采用ＣＥＡ可能有較好的預后，尤其當動脈解剖不利于開展血管腔內治療時。對于較年輕患者，在圍術期并發癥風險（如卒中、心梗或死亡）和同側發生卒中的長期風險上，ＣＡＳ與ＣＥＡ是相當的；（5）有手術指征的患者術前的相關檢查綜合評估為不穩定斑塊的患者傾向于行ＣＥＡ手術，穩定性斑塊者則ＣＡＳ與ＣＥＡ均可選擇；（6）對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數國際指南推薦首選ＣＥＡ手術，對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數也是建議ＣＥＡ手術，將ＣＡＳ作為備選治療（7）無法耐受麻醉者；CEA術（4）對于高齡患者（17CEA禁忌癥（1）12個月內顱內自發出血；（2）30天內曾發生大面積腦卒中或心肌梗死；（3）3個月內有進展性腦卒中；（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；（5）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；（6）凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（7）無法耐受麻醉者；（8）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者；（9）嚴重癡呆CEA禁忌癥18CEA圍手術期藥物治療推薦術前單一抗血小板治療阿司匹林（100ｍｇ/ｄ）或氯吡格雷（75ｍｇ/ｄ），降低血栓形成機會，不推薦大劑量應用抗血小板藥；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血時間或活化部分凝血活酶時間延長1．5倍以上，術后至少使用單一抗血小板藥物4周。此外，圍術期還可根據患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。CEA圍手術期藥物治療19CAS手術指征（1）有癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄超過50%，并要求該治療中心術后30天內各種原因中風和死亡發生率≤6%，ＣＡＳ可作為ＣＥＡ的備選治療方案。（2）無癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實≥70%或血管造影發現狹窄度＞60%，該治療中心術后30天內各種原因的中風和死亡的發生率≤3%，致殘性中風或死亡發生率應≤1%，ＣＡＳ可以作為ＣＥＡ的備選治療方案。（3）頸部解剖不利于ＣＥＡ外科手術的患者應選擇ＣＡＳ。CAS手術指征20CAS手術指征（4）ＣＥＡ髙危患者心排血量低（心臟射血分數＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩定心絞痛；嚴重慢性阻塞性肺氣腫；對側頸動脈閉塞；串聯病變；頸動脈夾層等。CAS手術指征21CAS禁忌癥（1）頸動脈嚴重長段鈣化；（2）腔內方法無法到達的病變(主動脈弓分支嚴重扭曲、無合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；（3）ＣＥＡ的禁忌證也適用于ＣＡＳ。CAS禁忌癥22CAS圍術期藥物治療術前藥物的應用建議術前至少4～5天使用阿司匹林（100～300ｍｇ/ｄ）加氯吡格雷（75ｍｇ/ｄ）進行雙聯抗血小板治療；或者在術前4～6小時前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。術后雙聯抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至3個月。建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。對于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥CAS圍術期藥物治療術前藥物的應用建議術前至少4～5天使23非手術治療1．降壓藥物治療從小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合應用及個體化在不合并其他血管狹窄的情況下，ＣＥＡ和ＣＡＳ術后建議控制血壓＜140/90ｍｍＨｇ以下2．糖尿病藥物治療糖尿病是動脈硬化發生發展的重要危險因素，對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，必須加強飲食管理。控制血糖目標值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應＜7%[6]。3．降脂藥物治療建議頸動脈狹窄患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽固醇增高為主的患者。對于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低密度脂蛋白水平100ｍｇ/ｄｌ以下[12]。當患者為甘油三脂血癥時，可考慮給于煙酸類或者貝特類降脂藥非手術治療1．降壓藥物治療從小劑量開始，優先選擇長效制劑，24于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；率＜3%，及患者預期壽命＞5年；（3）3個月內有進展性腦卒中；此外，圍術期還可根據患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。2．糖尿病藥物治療糖尿病是動脈硬化發生發展的重要危險因素，對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，必須加強飲食管理。（4）ＣＥＡ髙危患者心排血量低（心臟射血分數＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內段；評估頸動脈狹窄患者的顱內Ｗｉｌｌｓ環、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監測頸動脈內膜切除術（ＣＥＡ）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術者使用頸動脈轉流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經驗的依賴程度大；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血控制血糖目標值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應＜7%[6]。合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）也是常用的無創性檢查方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，ＭＲＡ對動脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和計算機斷層血管造影（ＣＴＡ）的明顯優勢。（7）無法耐受麻醉者；4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關系尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，而且經過他汀類藥物治療后腦卒中6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風險。腦卒中的危險，而且增加繼發于腦卒中的死亡率，(3)重度狹窄70%～99%；非手術治療4．戒煙吸煙是頸動脈硬化的主要危險因素之一，可引起腦血管痙攣、頸動脈內膜損害、加重和促進病變的發生發展。戒煙是預防和治療頸動脈狹窄的重要措施之一，對于吸煙者應嚴格要求并督促其戒煙并避免被動吸煙。5．抗血小板和抗凝治療推薦使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低劑量阿司匹林（75～150ｍｇ/ｄ)可以獲得與高劑量相同的療效。ＣＥＡ術后如果沒有出血等并發癥，推薦至少使用阿司匹林。阿司匹林聯合氯吡格雷可降低心血管事件的發生率，應警惕出血風險。使用傳統抗凝藥（如華法林）聯合阿司匹林并不能減少心血管事件的發生，而且可能增加大出血風險；6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風險。研究尚未證實通過Ｂ族維生素治療使同型半胱氨酸降低后減少卒中等心血管疾病危險事件；于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低非手術治療4．25ThankyouThankyou26控制血糖目標值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應＜7%[6]。（2）碎屑脫落后，斑塊內膠原等促血栓形成物質暴露，血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞；（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風險。（6）對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數國際指南推薦首選ＣＥＡ手術，對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數也是建議ＣＥＡ手術，將ＣＡＳ作為備選治療（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；（1）有癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄超過50%，并要求該治療中心術后30天內各種原因中風和死亡發生率≤6%，ＣＡＳ可作（5）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；使用傳統抗凝藥（如華法林）聯合阿司匹林并不能減少心血管事件的發生，而且可能增加大出血風險；（7）無法耐受麻醉者；在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動力人群占近50%，而且危險因素的控制率在我國很低但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準確性，而且不能夠提供主動脈弓分型，大血管ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。（7）無法耐受麻醉者；建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。(2)中度狹窄30%～69%；低劑量阿司匹林（75～150ｍｇ/ｄ)可以獲得與高劑量相同的療效。造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內段；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血低劑量阿司匹林（75～150ｍｇ/ｄ)可以獲得與高劑量相同的療效。腦動脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時發生（7）無法耐受麻醉者；(3)重度狹窄70%～99%；（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；（4）ＣＥＡ髙危患者心排血量低（心臟射血分數＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；有癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內有ＴＩＡ、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。同時要求該治療中心有癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死率＜6%，無癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死為ＣＥＡ的備選治療方案。（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；的中風和死亡的發生率≤3%，致殘性中風或死亡發生率應≤1%，ＣＡＳ可以作為ＣＥＡ的備選治療方2．糖尿病藥物治療糖尿病是動脈硬化發生發展的重要危險因素，對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，必須加強飲食管理。于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；所有頸動脈狹窄患者都要進行神經系統體格檢查，包括表情狀態、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發現精神和智力異常（2）腔內方法無法到達的病變(主動脈弓分支嚴重扭曲、無ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；嚴重慢性阻塞性肺氣腫；為ＣＥＡ的備選治療方案。（7）無法耐受麻醉者；圍術期藥物治療術前藥物的應用建議術前至少4～5天使用阿司匹林（100～300ｍｇ/ｄ）加氯吡格雷（75ｍｇ/ｄ）進行雙聯抗血小板治療；ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；（2）30天內曾發生大面積腦卒中或心肌梗死；（3）狹窄造成遠端腦組織血流低灌注；建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低4．戒煙吸煙是頸動脈硬化的主要危險因素之一，可引起腦血管痙攣、頸動脈內膜損害、加重和促進病變的發生發展。3．糖尿病糖尿病不僅可以增加頸動脈狹窄和（7）無法耐受麻醉者；單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙不伴有上述癥狀時不認為是ＴＩＡ;（4）動脈壁結構破壞致頸動脈夾層或內膜下血腫等原因導致血管狹窄或閉塞。（2）碎屑脫落后，斑塊內膠原等促血栓形成物質暴露，血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞；眼底檢查可在眼底動脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結晶。（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；謝謝觀看！控制血糖目標值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期27頸動脈狹窄診治指南頸動脈狹窄診治指南28一、流行病學二、定義三、發病機制四、

發病相關危險因素五、

診斷六、治療一、流行病學二、定義三、發病機制四、發病相關危險因素五、29流行病2015年中國心血管病報告顯示，腦卒中是目前我國城鄉居民主要疾病死亡構成比中最主要的原因，成為中國男性和女性的首位死因，農村腦卒中的死亡率為150．17/10萬人，城市卒中的死亡率為125．56/10萬人。腦卒中患者當中缺血性卒中約占80%左右，其中約25%～30%的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關系。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動力人群占近50%，而且危險因素的控制率在我國很低流行病2015年中國心血管病報告顯示，腦卒中是目前我國城30定義1．無癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發作（ＴＩＡ）、卒中或其他相關神經癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現視為無癥狀性頸動脈狹窄。2.有癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內有ＴＩＡ、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。定義1．無癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內無頸動脈狹窄所致31發病機制（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；（2）碎屑脫落后，斑塊內膠原等促血栓形成物質暴露，血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞；（3）狹窄造成遠端腦組織血流低灌注；（4）動脈壁結構破壞致頸動脈夾層或內膜下血腫等原因導致血管狹窄或閉塞。發病機制（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有32發病相關危險因素1.高血壓高血壓是人群中風險最高的腦卒中危險因素，與血壓正常者相比較，有高血壓的人患腦卒中的危險要高4倍，特別是收縮壓比舒張壓具有更強的負相關；2.吸煙吸煙和頸動脈狹窄的發生明顯相關，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危險。頸動脈病變嚴重程度和吸煙量呈正相關，大量吸煙者腦卒中的危險度是少量吸煙者的2倍，其危險度在停止吸煙年內明顯減少，5年后回到不吸煙時的水平。3．糖尿病糖尿病不僅可以增加頸動脈狹窄和腦卒中的危險，而且增加繼發于腦卒中的死亡率，同時胰島素抵抗患者頸動脈狹窄和腦卒中的危險增加，胰島素抵抗和糖尿病的治療能減少腦卒中的發生發病相關危險因素1.高血壓高血壓是人群中風險最高的腦卒中危險33發病相關危險因素4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關系尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，而且經過他汀類藥物治療后腦卒中發病相關危險因素4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心34診斷頸動脈狹窄的診斷必須通過臨床表現、體格檢查和相關特殊檢查的結合來確立。診斷頸動脈狹窄的診斷必須通過臨床表現、體格檢35臨床表現1.ＴＩＡ是指由于腦或者視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能缺損發作。ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。臨床表現有患側頸動脈狹窄導致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構音障礙、中樞性言語障礙、失語、肢體笨拙到偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數在數分鐘內就可恢復。單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙不伴有上述癥狀時不認為是ＴＩＡ;臨床表現1.ＴＩＡ是指由于腦或者視網膜局灶性缺血所致的、36臨床表現2．缺血性腦卒中缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上出現一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經損傷、昏迷等相應的神經功能缺失癥狀、體征和影像學特征；3其他腦缺血癥狀患者有頸動脈重度狹窄或閉塞時可以表現為思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟失調、頭暈、眩暈等癥狀。腦動脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時發生臨床表現2．缺血性腦卒中缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部37于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低1．頸動脈狹窄程度的測量根據血管造影頸動脈內徑縮小程度將頸內動脈的狹窄程度分為4級(1)輕度狹窄＜30%；造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內段；（7）無法耐受麻醉者；（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；（7）無法耐受麻醉者；（3）狹窄造成遠端腦組織血流低灌注；4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關系尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，而且經過他汀類藥物治療后腦卒中ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血所有頸動脈狹窄患者都要進行神經系統體格檢查，包括表情狀態、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發現精神和智力異常（3）有癥狀性頸動脈狹窄，無創檢查頸動脈狹窄度處于50%～69%。于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低（6）對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數國際指南推薦首選ＣＥＡ手術，對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數也是建議ＣＥＡ手術，將ＣＡＳ作為備選治療端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環情況于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低體格檢查部分頸動脈狹窄患者頸動脈搏動減弱，提示近心端病變，易被常規多普勒檢查遺漏；聽診區域在雙側頸三角及鎖骨上方區，部分患者可聞及血管雜音。一般來說，音調高、時間長的雜音提示狹窄嚴重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒有雜音。眼底檢查可在眼底動脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結晶。所有頸動脈狹窄患者都要進行神經系統體格檢查，包括表情狀態、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發現精神和智力異常于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低體格檢查部分頸動38輔助檢查1．頸動脈狹窄程度的測量根據血管造影頸動脈內徑縮小程度將頸內動脈的狹窄程度分為4級(1)輕度狹窄＜30%；(2)中度狹窄30%～69%；(3)重度狹窄70%～99%；(4)完全閉塞閉塞前狀態測量狹窄度＞99%。2.超聲檢查超聲檢查目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法，可準確診斷胸腔外及顱外段頸動脈的病變部位及程度、術中及術后評估手術的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準確性，而且不能夠提供主動脈弓分型，大血管端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環情況輔助檢查1．頸動脈狹窄程度的測量根據血管造影頸動脈內徑縮小程39輔助檢查3.磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）也是常用的無創性檢查方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，ＭＲＡ對動脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和計算機斷層血管造影（ＣＴＡ）的明顯優勢。但ＭＲＡ圖像顯示的狹窄程度常會比實際的狹窄重，不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區分開來。現在傾向于使用對比劑增強的ＭＲＡ；4.ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。5.ＤＳＡ該檢查目前仍然是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內段；輔助檢查3.磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）40輔助檢查經顱多普勒超聲（ＴＣＤ）ＴＣＤ檢查可以幫助評估頸動脈狹窄患者的顱內Ｗｉｌｌｓ環、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監測頸動脈內膜切除術（ＣＥＡ）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術者使用頸動脈轉流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經驗的依賴程度大；輔助檢查經顱多普勒超聲（ＴＣＤ）ＴＣＤ41治療頸動脈狹窄的有創治療包括頸動脈內膜剝脫術(ＣＥＡ)和頸動脈支架成形術（ＣＡＳ），應根據患者的自身疾病情況結合循證醫學證據選擇合理的治療方式，正確選擇患者進行干預治療與操作過程中良好的技巧是取得最好治療效果的重要因素，兩種手術不推薦應用于因卒中導致嚴重后遺癥的患者治療頸動脈狹窄的有創治療包括頸動脈內膜剝脫術(ＣＥＡ)和42CEA術手術指征1.絕對指征有癥狀性頸動脈狹窄,且無創檢查頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄超過50%；2.相對指征（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；（3）有癥狀性頸動脈狹窄，無創檢查頸動脈狹窄度處于50%～69%。同時要求該治療中心有癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死率＜6%，無癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死率＜3%，及患者預期壽命＞5年；CEA術手術指征43（7）無法耐受麻醉者；于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低（7）無法耐受麻醉者；（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。或者在術前4～6小時前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。腦動脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時發生時間或活化部分凝血活酶時間延長1．5倍以上，術后至少使用單一抗血小板藥物4周。ＣＴＡＣＴＡ是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數字減影血管造影（ＤＳＡ）。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動力人群占近50%，而且危險因素的控制率在我國很低評估頸動脈狹窄患者的顱內Ｗｉｌｌｓ環、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監測頸動脈內膜切除術（ＣＥＡ）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術者使用頸動脈轉流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經驗的依賴程度大；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血（2）無癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實≥70%或血管造影發現狹窄度＞60%，該治療中心術后30天內各種原因同時胰島素抵抗患者頸動脈狹窄和腦卒中的危險（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。（2）腔內方法無法到達的病變(主動脈弓分支嚴重扭曲、無端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環情況（4）動脈壁結構破壞致頸動脈夾層或內膜下血腫等原因導致血管狹窄或閉塞。CEA術（4）對于高齡患者（如70歲或以上），與ＣＡＳ相比，采用ＣＥＡ可能有較好的預后，尤其當動脈解剖不利于開展血管腔內治療時。對于較年輕患者，在圍術期并發癥風險（如卒中、心梗或死亡）和同側發生卒中的長期風險上，ＣＡＳ與ＣＥＡ是相當的；（5）有手術指征的患者術前的相關檢查綜合評估為不穩定斑塊的患者傾向于行ＣＥＡ手術，穩定性斑塊者則ＣＡＳ與ＣＥＡ均可選擇；（6）對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數國際指南推薦首選ＣＥＡ手術，對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數也是建議ＣＥＡ手術，將ＣＡＳ作為備選治療（7）無法耐受麻醉者；CEA術（4）對于高齡患者（44CEA禁忌癥（1）12個月內顱內自發出血；（2）30天內曾發生大面積腦卒中或心肌梗死；（3）3個月內有進展性腦卒中；（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；（5）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；（6）凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（7）無法耐受麻醉者；（8）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者；（9）嚴重癡呆CEA禁忌癥45CEA圍手術期藥物治療推薦術前單一抗血小板治療阿司匹林（100ｍｇ/ｄ）或氯吡格雷（75ｍｇ/ｄ），降低血栓形成機會，不推薦大劑量應用抗血小板藥；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血時間或活化部分凝血活酶時間延長1．5倍以上，術后至少使用單一抗血小板藥物4周。此外，圍術期還可根據患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。CEA圍手術期藥物治療46CAS手術指征（1）有癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄超過50%，并要求該治療中心術后30天內各種原因中風和死亡發生率≤6%，ＣＡＳ可作為ＣＥＡ的備選治療方案。（2）無癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實≥70%或血管造影發現狹窄度＞60%，該治療中心術后30天內各種原因的中風和死亡的發生率≤3%，致殘性中風或死亡發生率應≤1%，ＣＡＳ可以作為ＣＥＡ的備選治療方案。（3）頸部解剖不利于ＣＥＡ外科手術的患者應選擇ＣＡＳ。CAS手術指征47CAS手術指征（4）ＣＥＡ髙危患者心排血量低（心臟射血分數＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩定心絞痛；嚴重慢性阻塞性肺氣腫；對側頸動脈閉塞；串聯病變；頸動脈夾層等。CAS手術指征48CAS禁忌癥（1）頸動脈嚴重長段鈣化；（2）腔內方法無法到達的病變(主動脈弓分支嚴重扭曲、無合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；（3）ＣＥＡ的禁忌證也適用于ＣＡＳ。CAS禁忌癥49CAS圍術期藥物治療術前藥物的應用建議術前至少4～5天使用阿司匹林（100～300ｍｇ/ｄ）加氯吡格雷（75ｍｇ/ｄ）進行雙聯抗血小板治療；或者在術前4～6小時前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。術后雙聯抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至3個月。建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。對于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥CAS圍術期藥物治療術前藥物的應用建議術前至少4～5天使50非手術治療1．降壓藥物治療從小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合應用及個體化在不合并其他血管狹窄的情況下，ＣＥＡ和ＣＡＳ術后建議控制血壓＜140/90ｍｍＨｇ以下2．糖尿病藥物治療糖尿病是動脈硬化發生發展的重要危險因素，對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，必須加強飲食管理。控制血糖目標值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應＜7%[6]。3．降脂藥物治療建議頸動脈狹窄患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽固醇增高為主的患者。對于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低密度脂蛋白水平100ｍｇ/ｄｌ以下[12]。當患者為甘油三脂血癥時，可考慮給于煙酸類或者貝特類降脂藥非手術治療1．降壓藥物治療從小劑量開始，優先選擇長效制劑，51于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時內恢復、不遺留神經功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據。（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；率＜3%，及患者預期壽命＞5年；（3）3個月內有進展性腦卒中；此外，圍術期還可根據患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。2．糖尿病藥物治療糖尿病是動脈硬化發生發展的重要危險因素，對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，必須加強飲食管理。（4）ＣＥＡ髙危患者心排血量低（心臟射血分數＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內段；評估頸動脈狹窄患者的顱內Ｗｉｌｌｓ環、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監測頸動脈內膜切除術（ＣＥＡ）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術者使用頸動脈轉流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經驗的依賴程度大；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血控制血糖目標值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應＜7%[6]。合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）也是常用的無創性檢查方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，ＭＲＡ對動脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和計算機斷層血管造影（ＣＴＡ）的明顯優勢。（7）無法耐受麻醉者；4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關系尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，而且經過他汀類藥物治療后腦卒中6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風險。腦卒中的危險，而且增加繼發于腦卒中的死亡率，(3)重度狹窄70%～99%；非手術治療4．戒煙吸煙是頸動脈硬化的主要危險因素之一，可引起腦血管痙攣、頸動脈內膜損害、加重和促進病變的發生發展。戒煙是預防和治療頸動脈狹窄的重要措施之一，對于吸煙者應嚴格要求并督促其戒煙并避免被動吸煙。5．抗血小板和抗凝治療推薦使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低劑量阿司匹林（75～150ｍｇ/ｄ)可以獲得與高劑量相同的療效。ＣＥＡ術后如果沒有出血等并發癥，推薦至少使用阿司匹林。阿司匹林聯合氯吡格雷可降低心血管事件的發生率，應警惕出血風險。使用傳統抗凝藥（如華法林）聯合阿司匹林并不能減少心血管事件的發生，而且可能增加大出血風險；6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風險。研究尚未證實通過Ｂ族維生素治療使同型半胱氨酸降低后減少卒中等心血管疾病危險事件；于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低非手術治療4．52ThankyouThankyou53控制血糖目標值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應＜7%[6]。（2）碎屑脫落后，斑塊內膠原等促血栓形成物質暴露，血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞；（1）在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞；6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風險。（6）對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數國際指南推薦首選ＣＥＡ手術，對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數也是建議ＣＥＡ手術，將ＣＡＳ作為備選治療（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；（1）有癥狀性頸動脈狹窄患者無創影