肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識中華醫學會消化病學分會中華醫學會肝病分會中華醫學會內鏡學分會中華醫學會消化病學分會中華醫學會肝病分會中華醫學會內鏡學分會中華肝臟病雜志社2008,16(8):564-569一、推薦意見的分類及分級項目說明證據分類Ⅰ有證據支持或大多數人認為該種治療措施對患者有益或有效Ⅱ依據現有證據或專家意見對某種治療措施是否對患者有益、有效尚不能達成一致意見Ⅱa沒有足夠證據或專家們傾向于某種診療措施有益或有效Ⅱb沒有足夠證據證明某種診療措施有益或有效、或專家意見認為尚不能肯定Ⅲ證據或大多數人認為某種診療措施無益、無效，甚至可能有害證據分級A多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析B單中心的臨床驗證或非隨機的研究結果C僅來自專家意見、病例分析或診療常規食管胃靜脈曲張（EGV）

出血治療的目的控制急性出血；預防EGV首次出血（一級預防）與再次出血（二級預防）；改善肝臟功能儲備。二、基本概念EGV出血：出血48h內進行食管胃十二指腸檢查是診斷EGV出血惟一可靠的方法（Ⅱa，C）。內鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、曲張靜脈下有“血栓頭”、雖未發現其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張（Ⅱa，C）。FranchisR,PascalJP,AnconaE,etal.Definitions,methodologyandtherapeuticstrategiesinportalhypertension.JHepatol,1992,15:256-261.二、基本概念EGV再出血：出血控制后再次有活動性出血的表現（嘔血或便血；收縮壓降低＞20mmHg或心率增加＞20次/min；在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降＞30g/L）。早期再出血：出血控制后72h—6周內出現活動性出血。遲發性再出血：出血控制6周后出現活動性出血。二、基本概念EGV分級：按食管靜脈曲張形態及出血危險程度分輕中重3級（Ⅱa，C）。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線或略有迂曲，有紅色征；或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結節狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。三、

EGV自然史胃食管靜脈曲張是關系最密切的門體側枝循環，因為其破裂會導致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發癥；肝硬化患者將近50％會出現胃食管靜脈曲張，其出現與肝病的嚴重度相關，而ChildA級患者只有40％有靜脈曲張，ChildC級患者則為85％；原發性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現靜脈曲張和靜脈曲張性出血。三、

EGV自然史無靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現靜脈曲張，開始內鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現靜脈曲張的最強預測因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg)。靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發展成大的靜脈曲張。三、

EGV自然史肝硬化患者將近50％會出現胃食管靜脈曲張，其出現與肝病的嚴重度相關，而ChildA級患者只有40％有靜脈曲張，ChildC級患者則為85％。胃食管靜脈曲張是關系最密切的門體側枝循環，因為其破裂會導致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發癥。原發性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現靜脈曲張和靜脈曲張性出血。決定靜脈曲張破裂的主要因子曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會靜脈內的壓力HVPG當HVPG降至＜12mmHg時不會發生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風險明顯降低出現腹水、自發性細菌性腹膜炎和死亡的風險也低四、EGV出血的一級預防不同程度靜脈曲張的預防措施：不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性?-受體阻滯劑預防出血（Ⅲ，B）。建議有輕度靜脈曲張者每2—3年胃鏡檢查1次，失代償期肝硬化患者每年1次（Ⅰ，C

）。輕度靜脈曲張者若出血風險較大（Child-PughB、

C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇必?-受體阻滯劑預防首次出血（Ⅱa，C

）；出血風險不大時，使用非選擇必?-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實（Ⅲ，B

）。對肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，出血風險較大（Child-PughB、

C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇必?-受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次靜脈出血（Ⅰ

，A

）。出血風險不大時（Child-PughA級或紅色征陰性），推薦使用非選擇必?-受體阻滯劑。D’AmicoG,PagliaroL,Bosch.Pharmacologicaltreatmentofportalhypertensionanevidence-baseapproach.SeminLiverDis,1999,19:475-505.LayCS,TsaiYT,LeeFY,etal.Endoscopicvarcealligationversuspropranololinprophylaxisoffirstvaricealbleedinginpatientswithcirrhosis.JGastroenterolHepatol,2006,21:413-419.四、EGV出血的一級預防一級預防藥物：非選擇性?-受體阻滯劑：普萘洛爾（10mg起始，2次/日，逐漸增至最大耐受劑量）；納多洛爾（20mg起始，1次/日，逐漸增至最大耐受劑量）。達標標準：HCVP下降至12mmHg以下或較基線水平下降﹥20%）。硝酸酯類：短效（硝酸甘油）和長效（二硝酸異山梨醇酯，從3次/日，每次10mg開始逐漸增至80mg/d；5-單硝酸異山梨醇酯，從2次/日，每次10mg開始逐漸增至80mg/d）。非選擇必?-受體阻滯劑+硝酸酯類：不推薦使用。其他藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯等，尚需證實。病因治療五、控制活動性急性出血綜合治療恢復血容量：維持血流動力學穩定并使血紅蛋白維持在80g/L以上（Ⅰ，B）。降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首先治療手段（Ⅰ，B）。血管加壓素及其類似物或不聯用硝酸酯類生長抑素及其類似物（Ⅰ，A）H2受體抑制劑和質子泵抑制劑抗菌素的應用氣囊壓迫止血（Ⅰ，B）并發癥的預防和處理五、控制活動性急性出血內鏡下治療措施：包括內鏡下曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織黏和劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療（Ⅰ，A）。藥物聯合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張的主要方法之一，可提高止血成功率。內鏡下曲張靜脈套扎術內鏡下注射硬化劑或組織黏和劑治療五、控制活動性急性出血內鏡下治療措施：套扎治療：適應證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術后食管靜脈曲張再發；中重度食管靜脈曲張雖無出血但存在出血危險傾向（一級預防）；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預防）。禁忌證：出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細小的靜脈曲張。療程術后處理五、控制活動性急性出血內鏡下治療措施：硬化治療：適應證：同套扎治療。禁忌證：出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時應根據醫師經驗及醫院情況而定。療程術后處理五、控制活動性急性出血內鏡下治療措施：組織黏和劑治療：適應證：急性食管靜脈曲張出血；胃食管靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級預防）。方法：三明治夾心法。術后處理五、控制活動性急性出血套扎治療、硬化劑和組織黏和劑均是治療EGV出血的一線療法，其控制效果與生長抑素及其類似物相似，因此在活動性EGV出血時，應首選藥物治療或藥物聯合內鏡下治療。ChengL,WangZ,LiC,etal.Experienceinsclerotherapyforesophagogastricvaricealbleeding.ChinMedJ(Engl).2002,115:919-922.DelaP,OriveA,CuadradoA,etal.Comparisonofesophagealstenosesproducedbyendoscopicsclerotherapyversucvaicealligation.GastroenterolHepatol.2006,29:523-527.UrsoG,InterlandiD,PuglisiM,etal.Thecombinedendoscopictherapyintheeradicationoftheesophagealvaricesinthecirrhoticpatient:ourexperience.MinervaGastroenterolDietol.2006,52:309-316.五、控制活動性急性出血介入治療經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術（TIPS）其他介入療法：經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BORTO）、脾動脈栓塞術、經皮經肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）外科手術治療肝硬化門靜脈破裂出血不同治療措施對門靜脈血流動力的影響治療措施門靜脈血流門靜脈阻力門靜脈壓力血管收縮劑（?-受體阻滯劑）↓↓↓血管擴張劑（亞硝酸鹽）↓↓↓內鏡下套扎治療或硬化劑治療------經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術↓↓↓↓↓↓↓六、二級預防對于未接受一級預防者，建議使用非選擇性?-受體阻滯劑聯合套扎治療、硬化治療或藥物與內鏡聯用（Ⅰ，A）。對于已接受非選擇性?-受體阻滯劑進行一級預防者，二級預防建議加行套扎治療和硬化治療（Ⅰ，A）。一般二級預防在首次靜脈曲張出血1周后開始。EsienGM,EliakimR,ZamanA,etal.TheaccuracyofPillCamESOintractableversusconventionalupperendoscopyforthediagnosisofesophagealvarices:aprospectivethree-centerpilotstudy.Endoscopy.2006,38:31-35.中華醫學會消化內鏡學會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案(2003).中華消化內鏡雜志.2004,21:149-151.六、二級預防藥物預防非選擇性?-受體阻滯劑：可以減少再出血；與套扎治療治療聯合療效優于單純套扎治療；對于肝硬化Child-PughA和B級患者，如果對普萘洛爾的反應性差或基礎心率低，可聯合應用血管擴張藥；對于Child-PughC級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈血流及門靜脈血流而加重肝功能損害。其他藥物：近期報道長效生長抑素類似物可有效降低HVPG，可試用于二級預防；通常選擇聯合用藥，肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇見下表。肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇類別推薦藥物及方法急性出血一線藥物：生長抑素或其類似物血管加壓素(垂體后葉素)+硝酸甘油(酚妥拉明)預防初次出血一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝酸異山梨醇酯或螺內酯或硝苯吡啶預防再次出血一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝酸異山梨醇酯或螺內酯或硝苯吡啶長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究六、二級預防內鏡治療目的：根除靜脈曲張。效果：曲張靜脈根除者5年生存率明顯高于未根除者。聯合非選擇性?-受體阻滯劑和套扎治療治是治療靜脈曲張破裂出血二級預防的最佳選擇。介入治療TIPS（經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術）PTVE（經皮經肝曲張靜脈栓塞術）BORTO（經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術）脾動脈栓塞術外科手術肝臟移植七、問題與展望可預測高危靜脈曲張發生的非侵入性標志物（Fibroscan?)；肝硬化門靜脈高壓癥仍無理想的根治方法；HVPG在指導治療方面的作用，HVPG的替代測量方法（Fibroscan?)，對HVPG作用更大的新藥物療法；胃食管底靜脈曲張及其出血的最