2022亞臨床動脈粥樣硬化檢測在心血管風險評估中的作用（全文）雖然大多數指南建議將全球風險評分作為心血管危險評估的第一步，但公認的是，有些曾經發生過心血管事件的患者幾乎沒有傳統的風險因素[1],因此有人提出，采用臨床影像學技術來識別實際上已經發生了早期動脈粥樣硬化（亞臨床動脈硬化）證據，對心血管事件危險評估更準確和可靠。但對亞臨床動脈硬化證據的檢測必須符合如下標準：①對已經發生了早期動脈粥樣硬化（亞臨床動脈硬化）的證據有足夠的靈敏度和特異性；②具有足夠的可重復性；③檢測早期進行干預可能逆轉動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）的發展；④可以提供實際臨床對ASCVD的風險評估[2];⑤檢測方便易得，可廣泛推廣和使用：⑥具有一定的臨床效益和社會效益。檢測亞臨床ASCVD的影像學策略是一種臨床診斷，而不是心血管風險估測，是檢測無癥狀人群中存在動脈粥樣硬化，意味著這些發生了亞臨床ASCVD的人群心血管危險增加，亞臨床ASCVD可以被認為是在一級預防和二級預防之間架起了一座橋梁。1、踝臂指數（ABI）ABI是一種簡單、非侵入性的臨床檢查，無需額外設備即可在任何診室環境中通過確定雙臂和雙腿的血壓來完成。ABI是踝部收縮壓（測量足背或脛后動脈近端的壓力）與手臂和腿部肱動脈收縮壓（標準手臂評估）的比值。小于0.9的值表示外周動脈疾病（PAD）[3]OABI的比率通常＞1.0,因為當血壓向下傳遞到主動脈時，血壓會正常升高。ABI主要用于診斷PAD,它也被研究作為ASCVD風險和外周動脈粥樣硬化的標志物。幾項大型流行病學研究未能證明ABI異常對ASCVD有可靠的預測價值。多項隊列研究表明，傳統危險因素同樣適用于PAD發病率的預測因子，而ABI不是冠心病的獨立預測因子［4-5］。ABIC研究報告了對16項研究的薈萃分析，雖然弗萊明漢危險評分（FRS）顯示性別的差異，男性心血管病事件的C統計量為0.646和女性則為0.605［6］,一項研究顯示ABI的C統計量略有改善和非常適度的重新分類［7］。在MESA試驗中，ABI的效果非常輕微，只有冠狀動脈鈣化指數（CAC）具有強大的重新分類和c統計量的改善［8］。然而，在2018年美國心臟病協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）血液膽固醇管理指南中建議對臨界或中等風險患者進行額外的風險評估。然而，經過美國預防服務工作組（USPSTF）的進一步審查，他們得出結論，目前的證據不足以評估在無癥狀人群中添加ABI以進行篩查的利弊平衡。USPSTF發現了充分的證據表明，將ABI、高敏C反應蛋白（hsCRP）和CAC評分添加到現有的心血管風險評估模型（即FRS或PCE）中可能會改善校準、區分和重新分類，但是USPSTF發現沒有足夠的證據來評估治療決策是否由除了現有的心血管風險評估模型外,ABIXhsCRP或CAC評分測試結果還可進一步降低ASCVD事件或死亡率。它仍然最常用于臨床實踐中，作為可能跛行患者的阻塞性PAD的預測指標，因此可能對具有多種風險因素且更有可能發生PAD的老年人最有用。對于無癥狀者，ABI<0.9被認為表明心血管事件風險增加（作為ACC/AHA2018指南中的風險增強因素），因此需要啟動或加強風險因素管理。2、頸動脈內膜中層厚度（IMT）/斑塊評估由于動脈粥樣硬化通常在受影響的人群中普遍存在，因此通過頸動脈超聲掃描檢測無癥狀血管疾病的存在，可以改進對ASCVD危險的評估。頸動脈超聲可以提供有關IMT和頸動脈斑塊的影像學的信息。出現亞臨床動脈粥樣硬化的定義為存在IMT>0.9mm或已形成的斑塊。IMT可以通過對頸動脈的超聲進行非侵入性測定，并且已在臨床試驗和風險評估中使用了數十年。IMT是各種血管區域的內膜（動脈粥樣硬化）和中膜（血管肥大）變化的組合。多項試驗使用連續IMT來評估頸動脈壁厚度的變化，減少被認為是積極的變化（朝向正常血管），而增加則表示肥大和/或動脈粥樣硬化惡化。然而，研究實驗室以外的超聲成像技術缺乏標準化和可重復性，導致臨床使用減少，并降低了對該工具幫助對無癥狀人群進行ASCVD風險分層的熱情。對于評估IMT的具體方法（頸動脈遠壁與近壁、頸內動脈與頸總動脈、全節段與預定長度）缺乏共識，導致實驗室或研究之間評估方法的標準化較差。鑒于這些和其他情況，美國心血管學基金會/美國心血管協會（ACCF/AHA）指南認為該措施為III類（無益處）,主要是由于重新分類和風險預測方面的績效措施欠佳，以及與實驗室研究之外的臨床測量可重復性差。該建議指出"不建議將IMT用于臨床實踐中對首次ASCVD事件進行風險評估的常規測量"[9]。采用超聲多普勒可以發現頸動脈斑塊，頸動脈中的可見斑塊被視為動脈粥樣硬化的直接證據，具有更強的風險結果和重新分類數據。在MESA試驗中，CAC被證明比頸動脈斑塊更能改善心血管和冠心病的預測［10］。在MESA隊列中，平均IMT>75%（年齡、性^和種族）不能預測該隊列中的事件；CAC和頸動脈超聲斑塊成像在卒中/短暫性腦缺血發作事件預測方面表現相似。然而JMT與斑塊的結合似乎確實顯著改善了C統計量或凈重新分類（NRI）［11］,而2021年歐洲心血管病學會（ESC）的指南確實為頸動脈斑塊評估提供了II類LOEB建議，作為CAC評分不可用時的替代方案［12］0股動脈和頸動脈斑塊的聯合成像也引起了更大的興趣，這可能會進一步改善ASCVD風險的評估［13］。3、內皮功能內皮功能評估是另一種尚未在臨床實踐或評估ASCVD風險指南中廣泛采用的方法。使用了許多方法，包括肱動脈反應性、大血管（主動脈）或小血管對血管健康的評估，這些方法已被驗證為動脈順應性的測量方法并已在臨床上使用。再現性通常被認為是好的。許多研究表明，這些非侵入性方法，例如數字熱監測，與冠狀動脈疾病的存在和程度密切相關［14］。然而，這些方式對NRI的影響較小，在大型流行病學研究中的預測能力也低于其他測試。鑒于非侵入性、占地面積小和辦公室測試的適應性，這些測試值得進一步研究，以定義它們在風險評估中的獨立作用。4、冠狀動脈鈣指數（CAC）CAC是廣泛可用的、廣泛研究的，并且是一種高度特異性的亞臨床動脈粥樣硬化測量方法口5］。它是ASCVD的極好預測指標，可預測中風和冠心病［16］。CAC檢測有助于提高或降低無癥狀患者的風險，并為啟動或強化預防性治療提供模型，包括血壓和膽固醇治療以及阿司匹林的啟動。目前檢測亞臨床動脈粥樣硬化最可靠的方法是CAC檢測，其結果數據（NRI和C統計改善）最強。在數10項大型研究中，CAC檢測顯示了強大的風險評估，獨立于傳統風險因素的增量。它已被眾多指南和科學聲明所接受，最近并入ACCF/AHA膽固醇指南和預防指南，以改進風險預測和指導高血壓的治療、他汀類藥物的使用、健康飲食和身體活動的咨詢口刀。指南中指出，除非患者患有糖尿病、強烈的ASCVD過早家族史,或者是重度吸煙者，否則CAC評分為0可以暫停或延遲他汀類藥物治療；而陽性CAC評分＜100或＜75%,年齡、性別和種族可能是考慮使用他汀類藥物的指征。CAC評分2100或＞75%是使用他汀類藥物的明確指征。對糖尿病或吸煙者不停止使用他汀類藥物的進一步支持來自MESA試驗最近的隨訪數據，這些數據表明許多（但不是全部）CAC為0的患者的10年ASCVD風險高于7.5%的凈臨床獲益閾值［18］。此外，雖然USPSTF最近由于最小的凈臨床益處而降低了他們在一級預防中使用低劑量阿司匹林的建議［19］,但2019年ACC/AHA一級預防指南指出，CAC篩查可能會識別出那些處于較高水平的患者。使用阿司匹林可能有利于出血風險低的成年人的風險［20］。觀察性數據支持在CAC＞100的人群中使用低劑量阿司匹林［21］。將CAC風險分層與降脂和阿司匹林治療相結合，可實現ASCVD一級預防和臨床醫患共享決策的個體化［22］。除了傳統的風險因素之外，CAC檢測還進一步提高了糖尿病患者的風險預測［2引；此類信息可能有助于決定考慮進一步加強預防性治療（例如，他汀類藥物）。5、心臟計算機斷層掃描血管造影（CCTA）CCTA作為診斷有癥狀人群阻塞性冠心病常規檢查項目，正在成為篩選/評估無癥狀人群的選定病例的替代方法［24］。除了潛在的動脈粥樣硬化外，它還能觀察到非鈣化斑塊、狹窄和心臟異常（分流、凝塊、腫瘤、異常血管和先天性心臟病），使其成為一個有吸引力的檢查項目，可以充分觀察無癥狀者的心臟健康狀況和ASCVD的風險。輻射劑量繼續下降，現在在許多情況下接近鈣掃描（＜1mSev）.然而，成本的增加、對匕訝口處理/讀取時間的要求仍然使其無法成為無癥狀人群風險評估的標準測試。因此，雖然CCTA可能對具有相關心血管危險因素的患者有用，但在該人群中沒有可用的預后數據，因此無法做出明確的建議。正在進行的研究將有助于回答這個問題，并可能提供必要的信息，以選擇性地使用CCTA進行風險評估。最近發表的關于CCTA的ASPC臨床實踐聲明提供了有關CCTA在預防心臟病學中作用的更多信息［25］。6、小結ASCVD包括心肌梗死、缺血性卒中和外周血管疾病。如何降低ASCVD的發生率和死亡率是我們面臨的一個急于回答的問題。早期識別ASCVD高危人群，對高危患者進行積極而有效的干預，是降低心肌梗死、缺血性卒中和猝死發生有效的方法。通過臨床影像血檢查發現無癥狀但已經發生動脈粥樣硬化的亞臨床ASCVD人群是危險評估一個重要的方法。在亞臨床動脈粥樣硬化疾