胎心監護基礎知識胎心監護基礎知識1一、胎心監護的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據舉證處理的正確，而胎心監護圖在產科就是最重要且最常見的證據之一。一、胎心監護的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內安危情況，2二、幾個基本定義1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動頻率：是指1分鐘內胎心波動的次數，正常為≥6次。2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發生暫時性加快和減慢，隨后又恢復到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標。瞬時胎心率：指這一跳到那一跳所用的時間除以60（一分鐘）所得的值，表示每分鐘相當于多少跳（bpm）二、幾個基本定義1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響3胎心率曲線的基本類型及其術語1.胎心率基線FHR心動過速重度過速﹥180bpm輕度過速﹥161-180bpm心動正常120-160bpm心動過緩輕度過緩﹥100-119bpm重度過緩﹤99bpm胎心率曲線的基本類型及其術語1.胎心率基線FHR42.胎心率的一過性變化加速周期性加速非周期性加速減速早發減速ED遲發減速LD變化減速VD輕度變化減速重度變化減速3.胎心率基線細變異長變異LTV短變異STV2.胎心率的一過性變化5（二）判斷監護結果首先大體觀察具有一定波動的胎心率曲線是否正常120bpm~160bpm；其次觀察有無伴隨胎動出現的心率加速；20′內伴隨胎動加速有幾次;受宮縮影響的心率減速；（二）判斷監護結果首先大體觀察具有一定波動的胎心率曲線是否正6進而再分析各種減速及胎心率基線細變異的類型如長變異（LTV）振幅多少，周期（CPM）幾個；最后下結論：NST有反應或無反應；OCT或CST陽性或陰性；利用中央監護網絡系統評定CTG（Cardiotocography，胎心宮縮圖形）。進而再分析各種減速及胎心率基線細變異的類型如長變異（LTV）7三、預測胎兒宮內儲備能力------無應激試驗（NST):是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。于34周以上進行。三、預測胎兒宮內儲備能力------無應激試驗（NST):是8胎心監護課件123-9睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現加速或減速圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現減速睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>410鎮靜藥對監護圖影響圖A：用藥前監護，胎動及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止狀態，細變異減少。自娩兒評9分，未見產科異常。對于用藥后行NST而呈無反應型的孕婦，原則尚不可結論為胎兒低氧。鎮靜藥對監護圖影響圖A：用藥前監護，胎動及加速活躍。11

①胎心率基線120～160bpm；

②20分鐘內至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動，

③胎動時胎心率加速幅度≥15bpm，持續時間≥15秒；

④胎心率基線長期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。

⑤除遇見伴有胎動的“V”型減速(type-o-dip)外，通常的自發宮縮不出現減速現象。

⑥出現胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監護時間內無胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復20分鐘而出現胎動及加速者，仍可診斷為反應型。

反應型NST診斷標準

反應型NST診斷標準12

①胎心率基線120～160bpm；

②監護20-40分鐘無胎動或胎動時無胎心率加速，經刺激后胎心率仍無明顯加速；

③伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；

④胎兒醒睡周期不明顯；

⑤須排除鎮靜、降壓藥物的影響。在未用鎮靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發生胎動。無反應型無反應型13

符合下列任何一條應列為NST可疑型：

①在20分鐘內僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動；

②胎心加速幅度＜15bpm，持續＜15秒；

③基線變異減弱；

④胎心率基線水平異常(＞160bpm或＜120bpm)

⑤存在自發性變異減速。

可疑型符合下列任何一條應列為NST可疑型：

①在20分鐘內14臨床意義及處理（1）反應型

提示胎兒中樞神經系統發育良好，99％以上的胎兒在一周內是較安全的；但高危妊娠也存在假反應型。建議：①重復NST次數，每天1-2次。②聯合BPS、B超及臍動脈血流檢測。③必要時CST檢測胎兒宮內儲備功能。

（2）無反應型

提示胎兒有窒息。無反應型NST約有20％的胎兒預后差。但需排除孕婦使用鎮靜劑及胎兒睡眠情況。建議：①重復NST次數或延長監護時間至120分鐘。②應用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無反應可行OCT或CST檢測。④聯合BPS、B超及臍動脈血流檢測。臨床意義及處理15---------縮宮素激惹試驗（OCT）或宮縮應激試驗(CST):

是誘發宮縮后用胎兒監護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。誘發方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。宮縮應激試驗的診斷標準:1.陰性--無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內無胎兒死亡危險；2.陽性--超過50%宮縮有晚期減速，幾時宮縮頻率少于10分鐘3次。3.可疑陽性—有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速；4.可疑的過度刺激—宮縮頻率＞1次／2分鐘，或每次宮縮持續時間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速。---------縮宮素激惹試驗（OCT）或宮縮應激試驗(C16OTC陽性OTC陽性17OTC陰性OTC陰性18綜合評判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）將上述指標相加：≤4分為陽性，5至7分為可疑，8至10分為陰性。綜合評判胎兒情況（Fischer法）將上述指標相加：≤419FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發熱母體使用阿托品類藥物母體貧血（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓FHR過速的臨床意義：20FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——一般無不良后果 <100bpm——考慮先心病（2）分娩期FHR過緩

（尤其在二產程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫先心病（3）診斷胎兒宮內窘迫：

<120bpm，逐漸下降<120bpm，變異減少，晚減，變異減退<100bpm，持續3-5分鐘以上FHR過緩的臨床意義：21胎心一過性變化（減速）的幾種情況⑴早期減速（ED）：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，FHR最低點與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續時間短，下降幅度小（＜50bpm），恢復快。多發生在第一產程的后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦題為和吸氧而改變。如圖示：胎心一過性變化（減速）的幾種情況⑴早期22胎心監護課件123-23⑵變異減速（VD）:特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續時間長短不一，但恢復迅速。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經引起。如下圖示：⑵變異減速（VD）:特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅24胎心監護課件123-25⑶晚期減速(LD):特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現,即波谷落后于波峰,時間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢復時間長。晚期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現，需要緊急處理。尤其是10分鐘內連續有2-3次晚減出現需要及早干預。如下圖：⑶晚期減速(LD):特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現,26胎心監護課件123-27臍帶繞頸監護圖臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現變化減速，并可能發展為遲發減速。臍帶繞頸監護圖臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流28羊水過少臍帶受壓羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。NST常為無反應型，一旦偶發宮縮，多有伴隨宮縮的遲發減速發生。進入產程后子宮收縮，臍帶受壓不可避免，頻發各種變化減速為特點，缺氧繼續加重，便可發生遲發減速。于第二產程常致重度心動過緩，是胎兒危急征兆。圖A：輕度宮縮，多發VD。圖B：連續出現VD。圖C：胎兒娩出前記錄，FHR降為80bpm不回升，是臍帶嚴重受壓的表現。羊水過少臍帶受壓羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。NST常29正弦圖形在無胎動反應的基礎上，基線率保持在正常范圍內規律的擺動，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發生在產前無宮縮時，持續時間在在10分鐘以上，被認為是胎兒缺氧的表現。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產例也可出現。這是因為重度貧血引起的胎兒低氧，導致控制胎心率的中樞機制功能紊亂，遂發生胎心率正弦波。正弦圖形在無胎動反應的基礎上，基線率保持在正常范圍內規律的擺30仰臥位低血壓綜合征對監護圖型的影響仰臥位低血壓綜合征對監護圖型的影響31仰臥位低血壓綜合征及晚期減速仰臥位低血壓綜合征及晚期減速32產時減速1、早發減速：胎頭進入骨盆而受壓引起，由于顱內壓一時性增大，大腦血流量減少，交感神經被抑制而副交感神經興奮地結果，未成熟兒、高齡初產和頭盆不稱時多見。2、遲發減速：由于缺氧導致迷走神經亢進及/或對心肌的抑制所致，多出現在胎盤功能不良的病例，如過期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過強（如應用催產素）及仰臥位低血壓時也易發生。3、變化減速：臍帶因素所致之變化減速是產時尤其是第二產程最為常見的圖形。常發生在臍帶纏繞、過度卷曲、過短（破膜時多出現）以及羊水過少的病例。產時減速1、早發減速：胎頭進入骨盆而受壓引起，由于顱內壓一時33（一）胎心監護方法監護室要安靜，孕婦取側臥位，傾斜15°；監護開始前在記錄紙上記入日期、時間、住院號、姓名、床號、孕周及診斷；查清胎方位，確定胎心位置；打開監護儀電源，用涂有耦合劑的多普勒探頭確認胎心位置，用具有彈性的腹帶固定；（一）胎心監護方法34將宮縮探頭固定在易于記錄胎動的胎兒臀部;讓孕婦拿著記錄胎動的手動按鈕，并教會在感到胎動時應立即用手指按一下;調定走紙速度為3cm/min，以便觀察LTV;連續記錄20′為一單位，如20′內無胎動，再延長20′監護，以等待睡眠中的胎兒醒來（胎兒覺醒期和睡眠期為20′~40′反復交替）。將宮縮探頭固定在易于記錄胎動的胎兒臀部;35檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經過校正，壓力是否調零；探頭是否脫落及腹帶松緊如何？檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經過校正，壓力是否調零361.注意腹帶及其松緊度：在為孕婦捆綁腹帶時要注意松緊適當，太緊會感到不適，過松則描繪不出宮縮壓力的變化。注意當孕婦體位改變時，腹帶的松緊會發生變化，應及時調整。2.注意宮縮探頭的位置：探頭不宜過高，過高時不僅會受到呼吸影響使曲線混亂，還可能使探頭在宮縮高峰時因宮底降低而脫離子宮位置，結果使宮縮時曲線不是上升而呈下降表現。3.宮縮壓調零。在正確處理好胎心監護后，由于腹帶要人為的拉緊，就會使記錄紙上出現一定的宮壓，應當在宮縮過后將宮縮壓歸零后，在描繪宮縮。1.注意腹帶及其松緊度：在為孕婦捆綁腹帶時要注意松緊適當，太37胎心監護課件123-38胎心監護基礎知識胎心監護基礎知識39一、胎心監護的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據舉證處理的正確，而胎心監護圖在產科就是最重要且最常見的證據之一。一、胎心監護的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內安危情況，40二、幾個基本定義1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動頻率：是指1分鐘內胎心波動的次數，正常為≥6次。2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發生暫時性加快和減慢，隨后又恢復到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標。瞬時胎心率：指這一跳到那一跳所用的時間除以60（一分鐘）所得的值，表示每分鐘相當于多少跳（bpm）二、幾個基本定義1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響41胎心率曲線的基本類型及其術語1.胎心率基線FHR心動過速重度過速﹥180bpm輕度過速﹥161-180bpm心動正常120-160bpm心動過緩輕度過緩﹥100-119bpm重度過緩﹤99bpm胎心率曲線的基本類型及其術語1.胎心率基線FHR422.胎心率的一過性變化加速周期性加速非周期性加速減速早發減速ED遲發減速LD變化減速VD輕度變化減速重度變化減速3.胎心率基線細變異長變異LTV短變異STV2.胎心率的一過性變化43（二）判斷監護結果首先大體觀察具有一定波動的胎心率曲線是否正常120bpm~160bpm；其次觀察有無伴隨胎動出現的心率加速；20′內伴隨胎動加速有幾次;受宮縮影響的心率減速；（二）判斷監護結果首先大體觀察具有一定波動的胎心率曲線是否正44進而再分析各種減速及胎心率基線細變異的類型如長變異（LTV）振幅多少，周期（CPM）幾個；最后下結論：NST有反應或無反應；OCT或CST陽性或陰性；利用中央監護網絡系統評定CTG（Cardiotocography，胎心宮縮圖形）。進而再分析各種減速及胎心率基線細變異的類型如長變異（LTV）45三、預測胎兒宮內儲備能力------無應激試驗（NST):是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。于34周以上進行。三、預測胎兒宮內儲備能力------無應激試驗（NST):是46胎心監護課件123-47睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現加速或減速圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現減速睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>448鎮靜藥對監護圖影響圖A：用藥前監護，胎動及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止狀態，細變異減少。自娩兒評9分，未見產科異常。對于用藥后行NST而呈無反應型的孕婦，原則尚不可結論為胎兒低氧。鎮靜藥對監護圖影響圖A：用藥前監護，胎動及加速活躍。49

①胎心率基線120～160bpm；

②20分鐘內至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動，

③胎動時胎心率加速幅度≥15bpm，持續時間≥15秒；

④胎心率基線長期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。

⑤除遇見伴有胎動的“V”型減速(type-o-dip)外，通常的自發宮縮不出現減速現象。

⑥出現胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監護時間內無胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復20分鐘而出現胎動及加速者，仍可診斷為反應型。

反應型NST診斷標準

反應型NST診斷標準50

①胎心率基線120～160bpm；

②監護20-40分鐘無胎動或胎動時無胎心率加速，經刺激后胎心率仍無明顯加速；

③伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；

④胎兒醒睡周期不明顯；

⑤須排除鎮靜、降壓藥物的影響。在未用鎮靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發生胎動。無反應型無反應型51

符合下列任何一條應列為NST可疑型：

①在20分鐘內僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動；

②胎心加速幅度＜15bpm，持續＜15秒；

③基線變異減弱；

④胎心率基線水平異常(＞160bpm或＜120bpm)

⑤存在自發性變異減速。

可疑型符合下列任何一條應列為NST可疑型：

①在20分鐘內52臨床意義及處理（1）反應型

提示胎兒中樞神經系統發育良好，99％以上的胎兒在一周內是較安全的；但高危妊娠也存在假反應型。建議：①重復NST次數，每天1-2次。②聯合BPS、B超及臍動脈血流檢測。③必要時CST檢測胎兒宮內儲備功能。

（2）無反應型

提示胎兒有窒息。無反應型NST約有20％的胎兒預后差。但需排除孕婦使用鎮靜劑及胎兒睡眠情況。建議：①重復NST次數或延長監護時間至120分鐘。②應用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無反應可行OCT或CST檢測。④聯合BPS、B超及臍動脈血流檢測。臨床意義及處理53---------縮宮素激惹試驗（OCT）或宮縮應激試驗(CST):

是誘發宮縮后用胎兒監護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。誘發方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。宮縮應激試驗的診斷標準:1.陰性--無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內無胎兒死亡危險；2.陽性--超過50%宮縮有晚期減速，幾時宮縮頻率少于10分鐘3次。3.可疑陽性—有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速；4.可疑的過度刺激—宮縮頻率＞1次／2分鐘，或每次宮縮持續時間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速。---------縮宮素激惹試驗（OCT）或宮縮應激試驗(C54OTC陽性OTC陽性55OTC陰性OTC陰性56綜合評判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）將上述指標相加：≤4分為陽性，5至7分為可疑，8至10分為陰性。綜合評判胎兒情況（Fischer法）將上述指標相加：≤457FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發熱母體使用阿托品類藥物母體貧血（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓FHR過速的臨床意義：58FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——一般無不良后果 <100bpm——考慮先心病（2）分娩期FHR過緩

（尤其在二產程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫先心病（3）診斷胎兒宮內窘迫：

<120bpm，逐漸下降<120bpm，變異減少，晚減，變異減退<100bpm，持續3-5分鐘以上FHR過緩的臨床意義：59胎心一過性變化（減速）的幾種情況⑴早期減速（ED）：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，FHR最低點與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續時間短，下降幅度小（＜50bpm），恢復快。多發生在第一產程的后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦題為和吸氧而改變。如圖示：胎心一過性變化（減速）的幾種情況⑴早期60胎心監護課件123-61⑵變異減速（VD）:特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續時間長短不一，但恢復迅速。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經引起。如下圖示：⑵變異減速（VD）:特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅62胎心監護課件123-63⑶晚期減速(LD):特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現,即波谷落后于波峰,時間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢復時間長。晚期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現，需要緊急處理。尤其是10分鐘內連續有2-3次晚減出現需要及早干預。如下圖：⑶晚期減速(LD):特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現,64胎心監護課件123-65臍帶繞頸監護圖臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現變化減速，并可能發展為遲發減速。臍帶繞頸監護圖臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流66羊水過少臍帶受壓羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。NST常為無反應型，一旦偶發宮縮，多有伴隨宮縮的遲發減速發生。進入產程后子宮收縮，臍帶受壓不可避免，頻發各種變化減速為特點，缺氧繼續加重，便可發生遲發減速。于第二產程常致重度心動過緩，是胎兒危急征兆。圖A：輕度宮縮，多發VD。圖B：連續出現VD。圖C：胎兒娩出前記錄，FHR降為80bpm不回升，是臍帶嚴重受壓的表現。羊水過少臍帶受壓羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。NST常67正弦圖形在無胎動反應的基礎上，基線率保持在正常范圍內規律的擺動，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發生在產前無宮縮時，持續時間在在10分鐘以上，被認為是胎兒缺氧的表現。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產例也可出現。這是因為重度貧血引起的胎兒