穿刺引流

在腦出血治療中的應用

江西贛州市人民醫院黃乾亮12/20/20221

穿刺引流穿刺引流在腦出血治療中的應用

腦出血是神經科常見急癥，死亡率致殘率較高，預后差。CT問世后，隨著該技術的應用成熟，利用CT定位行血腫穿刺和腦室出血穿刺引流在近10年逐漸推廣開來，已有一定的經驗和成果。現分血腫穿刺和腦室引流介紹如下：12/20/20222穿刺引流在腦出血治療中的應用12/19/20222

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

1969年Benes等應用立體定向術排除腦內血腫，因其方法還不夠成熟，未能推廣。1978年BackLund自制一種專用顱內血腫排空管治療一例殼核出血的病人獲得成功，以后Kandel等改用血腫排空針，Matsumafo等又改為硅膠管，并重復注入尿激酶的方法，較徹底地解決了清除殘余血塊的問題12/20/20223

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

1969年Benes等應用立體定向

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

我國自1982年賈保祥介紹腦內血腫簡易穿刺治療后，特別是近10年來，鉆顱血腫抽吸術大大普及。目前臨床上鉆顱抽吸術基本上有兩種：一是通過腦CT測定血腫在腦內位置，應用簡單的鉆顱穿刺器械即可；另一種是應用特殊的立體定向裝置，操作也較簡便，定位準確性高。12/20/20224

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

我國自1982年賈保祥介紹腦內血腫一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：臨床和動物實驗均證實，腦出血后血腫周圍組織水腫的體積可以超出血腫本身體積的數倍。血腫的占位效應，血腦屏障受損，血腫分解產物的神經毒性作用，以及腦組織受損傷后釋放的血管活性物的作用可能是腦水腫的主要原因。

12/20/20225一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：血腫抽吸引流治療，在急性期可部分降低顱壓，同時可以減輕血漿中凝血酶引起的細胞毒性腦水腫，沖洗液還可以稀釋或拮抗細胞毒性物質；在亞急性期，這種治療可以減輕血紅蛋白及其崩解產物亞鐵離子等的神經毒性作用。12/20/20226一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：1、病因是HCH，而不是動脈瘤，動靜脈畸形，或瘤卒中所致的血腫。2、病人有意識障礙和/或神經功能缺失體征。3、血腫量在30-50ml（小腦出血10ml）以上，或有中線移位。4、血腫部位不限，以表淺者效果較好，破入腦室者可同時作腦室引流。12/20/20227一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：12/19/20227一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：5、內科保守治療無效，病情進行性加重者。6、出現腦疝前期或已有腦疝者（效果可能較差）。7、高血壓，高齡，心、肺、腎功能不全雖不屬于禁忌，但需權衡利弊，視具體情況而定。8、出血傾向慎用。12/20/20228一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：12/19/20228一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：早年多主張抽吸時間應在病后3天以后，理由是急性期血腫為凝塊，不易抽吸，亦不利于止血，況且腦出血后24小時內血腫繼續擴大已為CT或MR證實，發生率不低，早期穿刺有加重出血之危險。12/20/20229一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：12/19/20229一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：

近年來人們亦注意到血腫除占位作用，還由于血腫成分對周圍腦組織的損害，造成腦水腫、變性、壞死等一系列繼發性損害，因此提出超早期（病后6-7小時左右）抽吸。目前多主張在發病后6-24小時施行。12/20/202210一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：12/19/2022一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：1、簡易鉆顱抽吸術：以簡易手錐或小顱鉆錐顱，插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫。2、碎吸穿刺術：錐顱工具及其他用具同前。顱骨鉆通后插入專用帶側管的金屬引流管。12/20/202211一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：3、微創顱內血腫抽吸引流術：利用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針（專利器械）和生化酶技術對顱內血腫進行沖洗、液化、引流，以達到清除顱內血腫的目的。12/20/202212一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（五）抽吸部位的選擇：取決于血腫位置和體積，一般選擇在冠狀縫附近。以最短徑線接近血腫中心，又要避開大血管和功能區。1、殼核出血常取外耳孔前及上2cm處作為穿刺點2、按CT法確定血腫穿刺部位（見下圖）12/20/202213一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（五）抽吸部位的選擇：12/19/20穿刺定位圖：12/20/202214穿刺定位圖：12/19/202214一．鉆顱血腫穿刺抽吸術注意要點：（1）一定要明確CT掃描時的基線及穿刺灶CT片示距基線的距離。（2）要了解CT片的主要骨性結構，中線等是否對稱，以排除由于掃描對頭位不正常造成CT層面傾斜，而影響穿刺方向。12/20/202215一．鉆顱血腫穿刺抽吸術注意要點：12/19/202215一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（六）穿刺方法：病人剃光頭，取側臥位，病灶側朝上，先刺破或切開皮膚，再用槽錐垂直鉆透骨板，顱骨穿透后可先用腦針按預算深度試穿，拔出針芯觀看有無血溢出，或用針抽吸，見有暗紅粘稠液體流出即穿刺成功。12/20/202216一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（六）穿刺方法：12/19/20221一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（七）注意事項：1、抽吸后并發再出血2、尿激酶可以每天注入1-2次，每次注入后夾閉引流1-4小時再抽(一般為2小時)3、術后24小時內應常規復查頭顱CT12/20/202217一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（七）注意事項：12/19/20221穿刺前：12/20/202218穿刺前：12/19/202218穿刺復查1：12/20/202219穿刺復查1：12/19/202219穿刺復查2：12/20/202220穿刺復查2：12/19/202220穿刺后：12/20/202221穿刺后：12/19/20222112/20/20222212/19/20222212/20/20222312/19/20222312/20/20222412/19/20222412/20/20222512/19/202225

二.腦室引流

腦室出血分原發性與繼發性。原發性腦室出血是指脈絡膜叢血管和室管膜下1.5cm下區域內出血引起的腦室內出血。繼發性腦室出血則常見高血壓腦出血尤以基底節、丘腦、內囊、尾狀核頭等部位出血向側腦室破入。12/20/202226

二.腦室引流

腦室出血分原發性與繼發性。

二.腦室引流

無論原發性還是繼發性腦室內積血，都可造成急性梗阻性腦積水和急性顱內壓增高甚至發生危象，威脅病人生命。國內外大量實踐證實，對這類病人及時進行腦室穿刺引流腦室內積血與血性CSF，不失為解救此類病人的重要措施之一

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二.腦室引流

12/19/202227原發性腦室出血12/20/202228原發性腦室出血12/19/202228繼發性腦室出血12/20/202229繼發性腦室出血12/19/202229

二.腦室引流

（一）適應癥

1．頭顱CT或MR證實的原發性腦室出血或基底節區腦出血破入腦室的病人，腦室積血較多，或雖3、4腦室小量積血，但有明顯急性梗阻性腦積水（側腦室體寬度指數<3.0，前角指數<3.1）12/20/202230

二.腦室引流

（一）適應癥12/19/202230

二.腦室引流

（一）適應癥

2.年齡在65歲以下，臨床上已出現不同程度顱內壓增高癥狀或和病情還在惡化者。如已出現明顯的呼吸循環功能衰竭，應先行對癥處理，待其癥狀有所改善后再行此項治療為宜。12/20/202231

二.腦室引流

（一）適應癥12/19/202231

二.腦室引流

(二)穿刺技術

1．穿刺點：多選擇病灶對側穿刺，對腦室鑄型者可行雙側穿刺。穿刺點多選側腦室額角點所謂前入法。2．工具：外徑3-5mm顱骨手鉆或搖鉆一把；腦血管造影針一根；內徑3-4mm粗開口之腦室引流管1-2根。

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二.腦室引流

(二)穿刺技術12/19/20223

二.腦室引流

(二)穿刺技術3．穿刺方法1）病人體位：病人仰臥，按常規備皮，消毒、鋪巾、局麻2）操作方法：12/20/202233

二.腦室引流

(二)穿刺技術12/19/20223

二.腦室引流

（三）側腦室沖洗引流技術

1．引流沖洗2.放置引流管3．觀察引流袋4．引流管放置時間

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二.腦室引流

（三）側腦室沖洗引流技術12/19/2

二.腦室引流

（四）腦室引流同時腰穿放液方法腰穿放液或作CSF置換術，可解決導水管以下積血及梗阻性腦積水。12/20/202235

二.腦室引流

（四）腦室引流同時腰穿放液方法12/19

二.腦室引流

（五）注意事項

1．嚴格掌握好適應癥2．嚴格無菌操作技術3．嚴密觀察CSF顏色變化4．注意有無引流管的阻塞5．定期進行腦室引流液的細胞學檢查12/20/202236

二.腦室引流

（五）注意事項12/19/202236腦室出血穿刺前12/20/202237腦室出血穿刺前12/19/202237腦室出血穿刺后12/20/202238腦室出血穿刺后12/19/202238

三.結束語

血腫穿刺治療在腦出血的治療中是一大進步，但目前尚不規范，需解決如下問題：（1）開展各種手術的多中心隨機對照實驗（2）應用臨床和實驗手段對微創顱內血腫抽吸引流術進行基礎理論和功能評估12/20/202239

三.結束語

12/19/202239三.結束語

（3）開發新的神經毒性物質拮抗劑或抑制劑、血腫液化劑，改進穿刺儀器，治療和預防繼續出血、再出血和血腫周圍水腫，減輕神經元損傷，降低死亡率。

12/20/202240三.結束語

12/19/20224012/20/20224112/19/20224112/20/20224212/19/202242

Thanks12/20/202243Thanks12/

穿刺引流

在腦出血治療中的應用

江西贛州市人民醫院黃乾亮12/20/202244

穿刺引流穿刺引流在腦出血治療中的應用

腦出血是神經科常見急癥，死亡率致殘率較高，預后差。CT問世后，隨著該技術的應用成熟，利用CT定位行血腫穿刺和腦室出血穿刺引流在近10年逐漸推廣開來，已有一定的經驗和成果。現分血腫穿刺和腦室引流介紹如下：12/20/202245穿刺引流在腦出血治療中的應用12/19/20222

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

1969年Benes等應用立體定向術排除腦內血腫，因其方法還不夠成熟，未能推廣。1978年BackLund自制一種專用顱內血腫排空管治療一例殼核出血的病人獲得成功，以后Kandel等改用血腫排空針，Matsumafo等又改為硅膠管，并重復注入尿激酶的方法，較徹底地解決了清除殘余血塊的問題12/20/202246

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

1969年Benes等應用立體定向

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

我國自1982年賈保祥介紹腦內血腫簡易穿刺治療后，特別是近10年來，鉆顱血腫抽吸術大大普及。目前臨床上鉆顱抽吸術基本上有兩種：一是通過腦CT測定血腫在腦內位置，應用簡單的鉆顱穿刺器械即可；另一種是應用特殊的立體定向裝置，操作也較簡便，定位準確性高。12/20/202247

一．鉆顱血腫穿刺抽吸術

我國自1982年賈保祥介紹腦內血腫一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：臨床和動物實驗均證實，腦出血后血腫周圍組織水腫的體積可以超出血腫本身體積的數倍。血腫的占位效應，血腦屏障受損，血腫分解產物的神經毒性作用，以及腦組織受損傷后釋放的血管活性物的作用可能是腦水腫的主要原因。

12/20/202248一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：血腫抽吸引流治療，在急性期可部分降低顱壓，同時可以減輕血漿中凝血酶引起的細胞毒性腦水腫，沖洗液還可以稀釋或拮抗細胞毒性物質；在亞急性期，這種治療可以減輕血紅蛋白及其崩解產物亞鐵離子等的神經毒性作用。12/20/202249一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（一）理論依據和目的：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：1、病因是HCH，而不是動脈瘤，動靜脈畸形，或瘤卒中所致的血腫。2、病人有意識障礙和/或神經功能缺失體征。3、血腫量在30-50ml（小腦出血10ml）以上，或有中線移位。4、血腫部位不限，以表淺者效果較好，破入腦室者可同時作腦室引流。12/20/202250一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：12/19/20227一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：5、內科保守治療無效，病情進行性加重者。6、出現腦疝前期或已有腦疝者（效果可能較差）。7、高血壓，高齡，心、肺、腎功能不全雖不屬于禁忌，但需權衡利弊，視具體情況而定。8、出血傾向慎用。12/20/202251一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（二）適應癥：12/19/20228一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：早年多主張抽吸時間應在病后3天以后，理由是急性期血腫為凝塊，不易抽吸，亦不利于止血，況且腦出血后24小時內血腫繼續擴大已為CT或MR證實，發生率不低，早期穿刺有加重出血之危險。12/20/202252一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：12/19/20229一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：

近年來人們亦注意到血腫除占位作用，還由于血腫成分對周圍腦組織的損害，造成腦水腫、變性、壞死等一系列繼發性損害，因此提出超早期（病后6-7小時左右）抽吸。目前多主張在發病后6-24小時施行。12/20/202253一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（三）抽吸時間：12/19/2022一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：1、簡易鉆顱抽吸術：以簡易手錐或小顱鉆錐顱，插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫。2、碎吸穿刺術：錐顱工具及其他用具同前。顱骨鉆通后插入專用帶側管的金屬引流管。12/20/202254一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：3、微創顱內血腫抽吸引流術：利用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針（專利器械）和生化酶技術對顱內血腫進行沖洗、液化、引流，以達到清除顱內血腫的目的。12/20/202255一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（四）器械種類及特點：12/19/20一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（五）抽吸部位的選擇：取決于血腫位置和體積，一般選擇在冠狀縫附近。以最短徑線接近血腫中心，又要避開大血管和功能區。1、殼核出血常取外耳孔前及上2cm處作為穿刺點2、按CT法確定血腫穿刺部位（見下圖）12/20/202256一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（五）抽吸部位的選擇：12/19/20穿刺定位圖：12/20/202257穿刺定位圖：12/19/202214一．鉆顱血腫穿刺抽吸術注意要點：（1）一定要明確CT掃描時的基線及穿刺灶CT片示距基線的距離。（2）要了解CT片的主要骨性結構，中線等是否對稱，以排除由于掃描對頭位不正常造成CT層面傾斜，而影響穿刺方向。12/20/202258一．鉆顱血腫穿刺抽吸術注意要點：12/19/202215一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（六）穿刺方法：病人剃光頭，取側臥位，病灶側朝上，先刺破或切開皮膚，再用槽錐垂直鉆透骨板，顱骨穿透后可先用腦針按預算深度試穿，拔出針芯觀看有無血溢出，或用針抽吸，見有暗紅粘稠液體流出即穿刺成功。12/20/202259一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（六）穿刺方法：12/19/20221一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（七）注意事項：1、抽吸后并發再出血2、尿激酶可以每天注入1-2次，每次注入后夾閉引流1-4小時再抽(一般為2小時)3、術后24小時內應常規復查頭顱CT12/20/202260一．鉆顱血腫穿刺抽吸術（七）注意事項：12/19/20221穿刺前：12/20/202261穿刺前：12/19/202218穿刺復查1：12/20/202262穿刺復查1：12/19/202219穿刺復查2：12/20/202263穿刺復查2：12/19/202220穿刺后：12/20/202264穿刺后：12/19/20222112/20/20226512/19/20222212/20/20226612/19/20222312/20/20226712/19/20222412/20/20226812/19/202225

二.腦室引流

腦室出血分原發性與繼發性。原發性腦室出血是指脈絡膜叢血管和室管膜下1.5cm下區域內出血引起的腦室內出血。繼發性腦室出血則常見高血壓腦出血尤以基底節、丘腦、內囊、尾狀核頭等部位出血向側腦室破入。12/20/202269

二.腦室引流

腦室出血分原發性與繼發性。

二.腦室引流

無論原發性還是繼發性腦室內積血，都可造成急性梗阻性腦積水和急性顱內壓增高甚至發生危象，威脅病人生命。國內外大量實踐證實，對這類病人及時進行腦室穿刺引流腦室內積血與血性CSF，不失為解救此類病人的重要措施之一

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二.腦室引流

12/19/202227原發性腦室出血12/20/202271原發性腦室出血12/19/202228繼發性腦室出血12/20/202272繼發性腦室出血12/19/202229

二.腦室引流

（一）適應癥

1．頭顱CT或MR證實的原發性腦室出血或基底節區腦出血破入腦室的病人，腦室積血較多，或雖3、4腦室小量積血，但有明顯急性梗阻性腦積水（側腦室體寬度指數<3.0，前角指數<3.1）12/20/202273

二.腦室引流

（一）適應癥12/19/202230

二.腦室引流

（一）適應癥

2.年齡在65歲以下，臨床上已出現不同程度顱內壓增高癥狀或和病情還在惡化者。如已出現明顯的呼吸循環功能衰竭，應先行對癥處理，待其癥狀有所改善后再行此項治療為宜。12/20/202274

二.腦室引流

（一）適應癥12/19/202231

二.腦室引流

(二)穿刺技術

1．穿刺點：多選擇病灶對側穿刺，對腦室鑄型者可行雙側穿刺。穿刺點多選側腦室額角點所謂前入法。2．工具：外徑3-5mm顱骨手鉆或搖鉆一把；腦血管造影針一根；內徑3-4mm粗開口之腦室引流管1-2根。

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二.腦室引流

(二)穿刺技術12/19/20223

二.腦室引流

(二)穿刺技術