問診

InquiryLiuMinvice-professorInternalmedicineDepartment3rdXiangyaHospital,CSU問診

InquiryLiuMinvice-1內容問診的定義及重要性問診的內容問診的方法內容問診的定義及重要性2什么是問診？什么是問診？3

Zhangjingyue（1563－1640），MingDynasty

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

Zhangjingyue（1563－1640），Ming4問診的概念醫師通過對患者或有關人員的系統詢問而獲取病史資料的過程也叫病史采集(historytaking)，問病史是臨床醫師的基本功依據問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統的問診和重點問診，前者為后者的基礎。問診的概念醫師通過對患者或有關人員的系統詢問而獲取病史資料的5英國學者漢普頓等的調查顯示：一般醫院82.5%的病人僅憑采集病史就可以做出診斷需要體格檢查幫助診斷的只占8.75%需要進一步實驗室檢查幫助診斷的也只占8.75%。問診的重要性（1）英國學者漢普頓等的調查顯示：問診的重要性（1）6問診的重要性超出了問診本身1、耐心、關心、細致、體貼、有利建立良好的醫患關系。（避免醫療糾紛）

2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，3、建立良好的醫患關系,為進一步的治療打下基礎,提高治療依從性問診的重要性（2）4、問診還是一個對患者進行健康教育的機會。問診的重要性超出了問診本身1、耐心、關心、細致、體貼、有利建7問什么？問什么？82.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統問診的內容疾病信息問診的內容疾病信息91.一般項目：13項問診的內容一般信息1.一般項目：13項問診的內容一般信息106個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容個人信息問診的內容個人信息111.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容一般信息疾病信息個人信息1.一般項目：13項問診的內容一般信息疾病信息個人信息12怎么問？怎么問？13掌握問診的提綱1引言(包括一般項目的內容)

(1)詢問者作自我介紹(姓名)。

(2)詢問者說明自己的身份和任務。

(3)詢問者應正確稱呼患者。

(4)問診前先和病人簡單交談，目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。掌握問診的提綱1引言(包括一般項目的內容)141.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容15

一般項目（generaldata）姓名性別年齡出生地民族婚姻狀況職業工作單位通訊地址電話號碼入院日期記錄日期病史敘述者及可靠程度一般項目（generaldata）姓名161.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容17

主訴（Chiefcomplaint）symptom(s)orsignsplustime疼痛、眩暈發熱、氣促、咳嗽。。。

體重增加/下降浮腫、頸部增粗。。。例：咳嗽伴發熱4天It’salsothemainreasonswhythepatientconsultsadoctor.

主訴（Chiefcomplaint）symptom(18主訴的詢問避免醫學術語你發紺嗎？你有里急后重嗎？你有血尿嗎？你有鼻衄嗎？你大便潛血陽性嗎？主訴的詢問避免醫學術語19主訴的要求（1）用1-2句話扼要概括，最多可分3句話，不超過20個字，小于3個癥狀.

活動后氣促X年，加劇X月（2）一般不用診斷寫主訴(Diabetes:polydipsia,polyphagia,polyuria,weightloss;Heartdisease:palpitation,shortofbreath;Hypertension:dizziness,headache)（3）時間應與現病史一致（4）病人敘說醫師歸納（復雜的病史）主訴的要求（1）用1-2句話扼要概括，最多可分3句話，不超20Forexample:

▲sorethroattwodays,▲

highfeverforthreedays

▲recurrentchestpainforeightyears,getting

worseoverthepasttwoweeks.主訴舉例糖尿病5年嘔血1天，反復上腹痛2年Forexample:

▲sorethroattwo211.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容22現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness23現病史-----1.起病情況(緩急)和時間Sudden:acutemyocardial

infarction

acutepancreatitis

Insidious:cancerofthe

colonDuration：

minutes，hours，days，months，yearsforexample:Severeprecardiacpainfortwentyminutes--acutemyocardialinfarction現病史Sudden:acutemyocardial24現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness25①病因：外傷，中毒，感染。。

②誘因：climatechange,environmentalchange,emotivechange,irregularmeals

(

氣候，環境，情緒。。)

例：肺炎—上感？胃出血穿孔—大量飲酒、刺激食物？腹痛嘔吐——飲食不潔？

支氣管哮喘—季節和過敏史？慢性支氣管炎伴感染—受涼？心絞痛、腦血管意外—情緒激動、飲酒？現病史---2.發作原因和誘因

CausesofIllnessandPrecipitatingFactors

①病因：外傷，中毒，感染。。

②誘因：climatec26現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness27同一癥狀可為不同疾病所共有上腹痛—胃、十二指腸潰瘍？胃炎、胰腺炎？咳嗽—慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張？同一疾病可能以不同的癥狀為主要癥狀故主要癥狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇因素現病史---3.主要癥狀FeaturesofChiefSymptoms同一癥狀可為不同疾病所共有現病史---3.主要癥狀28部位（location）

心前區痛—心絞痛、上腹痛—胃/十二指腸/胰腺疾患性質（quality，frequency

）

灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（腎結石）持續時間（durationanddegree）

陣發（心絞痛/腸痙攣）、持續（肝炎/膿腫）有無放射（radiation）

膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（intensity）

輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）緩解或加劇的因素（alleviatingandaggravatingfactors）十二指腸潰瘍：疼痛常在兩餐之間和夜間出現，進食后可以減輕

胃潰瘍：疼痛多在餐后1小時左右出現，經1-2小時后逐漸緩解，下次進食后重復出現現病史---3.主要癥狀FeaturesofChiefSymptoms部位（location）現病史---3.主要癥狀29現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness30定義：主要癥狀以外的癥狀（同一癥狀可為不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表現）

①用于鑒別診斷：大量咯血伴反復發熱、咳嗽、吐膿臭痰——支氣管擴張？伴長期低熱、盜汗乏力、消瘦等結核中毒癥狀—肺結核？咯血伴心悸、呼吸困難、二尖瓣面容——風濕性心臟??？伴尿頻、尿急—尿路感染？

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐—尿路結石？②判斷有無并發癥：慢性上腹痛→黑便：潰瘍出血

發熱、咳嗽→胸痛：肺炎累及胸膜

現病史----4.伴隨癥狀

AccompaniedSymptoms

咯血腰痛定義：主要癥狀以外的癥狀（同一癥狀可為不同疾病所共有；同一疾31現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness32Thedevelopmentofmainsymptomandappearanceofnewsymptoms（主要癥狀的變化，是否有新癥狀的出現）慢性腎炎患者—嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢—慢性腎功能衰竭（尿毒癥？

anginapectoris(severechestpain)——

myocardialinfarction心絞痛患者—心前區持續性壓榨性疼痛—心肌梗死？慢性支氣管炎患者，氣促、雙下肢水腫—肺氣腫和肺心??？

現病史--5.病情的發展與演變

ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom

Thedevelopmentofmainsympto33現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness34發病到就診前已接受的診治已經接受過什么診斷措施（檢查）和結果；用何藥物，劑量、療程、效果僅供參考，不可照搬原診斷

現病史--6.診治經過

PreviousTreatment發病到就診前已接受的診治現病史--6.診治經過

Pr35現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness36現病史---7.

一般情況

GeneralConditions精神體力情況食欲和食量的改變睡眠大小便情況mentalstateafterillnessappetitebodyweightsleepingurinestool現病史---7.一般情況

GeneralConditio37掌握問診的提綱

現病史詢問結束后進行歸納、小結，再度核實。把主要癥狀或體征特點、變化、伴隨癥狀及診治情況再度核實。

小結后用過渡語言轉人既往史的問診。掌握問診的提綱現病史詢問結束后進行歸納、小結，再度核實。381.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容39既往史（pasthistory）平素健康狀況過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）外傷史、手術史預防接種史過敏史記錄順序一般按時間先后排列

既往史（pasthistory）平素健康狀況40既往史（pasthistory）①過去患的疾病為本次相同，歸為現病史：

如：風心病、高血壓病、腎炎

②過去患的疾病為本次不同，歸既往史：

如：肺炎與高血壓③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚既往史（pasthistory）①過去患的疾病為本次相411.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容42系統回顧

SystemsReview

內容;respiratorysystemcardiovascullarsystemgastrointestinalsystemurinarysystemshematopoieticsystemendocrinesystemneurologicalsystemmusculoskeletalsystem

系統回顧

SystemsReview

內容;respira43系統回顧（Systemsreview）重新搜集可能遺漏的資料每個系統可先問2-4個常見癥狀現在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現病史中以往出現的癥狀，記述時間、經過系統回顧（Systemsreview）重新搜集可能遺漏的資44個人史（Personalhistory）placeofbirthcurrentresidenceeducationalbackgroundeconomicstatuslivingconditionsprofessionalworkingconditionshabitsandhobbies:suchas

sleeping,eating,drinking,smoking,alcoholconsumption,usingofdrugs(includingsedativeornarcotics)出生地，現住址教育，經濟情況生活環境職業習慣和愛好：睡眠、飲食吸煙約年，平均支/日，戒煙年嗜酒約年，平均ml/日有無藥物使用史（鎮靜/毒品）其它：冶游史：不潔性交史。

個人史（Personalhistory）placeof45婚姻史（maritalhistory）marriedorunmarriedmarriageagerelationsofcoupleHealthsituationofthehusband/wife婚姻史（maritalhistory）marriedor46月經史(menstrualhistory)初潮年齡(ageofonset)，月經周期和經期天數(intervalbetweenperiods,duration)，經血的量和顏色(amountofflow)，經期癥狀，有無痛經與白帶，末次月經時間（閉經日期、絕經年齡)(dateoflastmenstrualperiod(LMP),ageofmenopause)席漢氏綜合癥，甲減---月經變化；月經量多---缺鐵性貧血月經史(menstrualhistory)初潮年齡(age47生育史（childbearinghistory）妊娠與生育的次數人工或自然流產的次數有無死產、手術產、圍產期感染計劃生育狀況對男性患者應詢問是否患過影響生育的疾病女性生育史記錄格式：妊娠次，順產胎，流產胎，早產胎，死產胎，難產及病情，存活男女及其健康狀況。生育史（childbearinghistory）妊娠與生育48家族史（familyhistory）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他注意與患者現病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現的疾病忌問：有遺傳病嗎家族史（familyhistory）父（健在，患病，已故，49問診結束后可補充性提問問診結束后，進行體格檢查。在體格檢查時仍可進行補充性提問。如在檢查時發現患者腹部有手術瘢痕，可問何時在何地作的何種手術，手術的情況及術后情況。問診及體查結束后,書寫病歷。問診結束后可補充性提問問診結束后，進行體格檢查。在體格檢查時50總結問診的定義及重要性問診的內容問診的方法總結問診的定義及重要性511.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容一般信息疾病信息個人信息1.一般項目：13項問診的內容一般信息疾病信息個人信息52現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness53內科學課問診-課件54復習題1、問診的重要性2、問診的內容有哪些？3、問診的方法？4、問診的技巧？復習題1、問診的重要性55問診

InquiryLiuMinvice-professorInternalmedicineDepartment3rdXiangyaHospital,CSU問診

InquiryLiuMinvice-56內容問診的定義及重要性問診的內容問診的方法內容問診的定義及重要性57什么是問診？什么是問診？58

Zhangjingyue（1563－1640），MingDynasty

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

Zhangjingyue（1563－1640），Ming59問診的概念醫師通過對患者或有關人員的系統詢問而獲取病史資料的過程也叫病史采集(historytaking)，問病史是臨床醫師的基本功依據問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統的問診和重點問診，前者為后者的基礎。問診的概念醫師通過對患者或有關人員的系統詢問而獲取病史資料的60英國學者漢普頓等的調查顯示：一般醫院82.5%的病人僅憑采集病史就可以做出診斷需要體格檢查幫助診斷的只占8.75%需要進一步實驗室檢查幫助診斷的也只占8.75%。問診的重要性（1）英國學者漢普頓等的調查顯示：問診的重要性（1）61問診的重要性超出了問診本身1、耐心、關心、細致、體貼、有利建立良好的醫患關系。（避免醫療糾紛）

2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，3、建立良好的醫患關系,為進一步的治療打下基礎,提高治療依從性問診的重要性（2）4、問診還是一個對患者進行健康教育的機會。問診的重要性超出了問診本身1、耐心、關心、細致、體貼、有利建62問什么？問什么？632.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統問診的內容疾病信息問診的內容疾病信息641.一般項目：13項問診的內容一般信息1.一般項目：13項問診的內容一般信息656個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容個人信息問診的內容個人信息661.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容一般信息疾病信息個人信息1.一般項目：13項問診的內容一般信息疾病信息個人信息67怎么問？怎么問？68掌握問診的提綱1引言(包括一般項目的內容)

(1)詢問者作自我介紹(姓名)。

(2)詢問者說明自己的身份和任務。

(3)詢問者應正確稱呼患者。

(4)問診前先和病人簡單交談，目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。掌握問診的提綱1引言(包括一般項目的內容)691.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容70

一般項目（generaldata）姓名性別年齡出生地民族婚姻狀況職業工作單位通訊地址電話號碼入院日期記錄日期病史敘述者及可靠程度一般項目（generaldata）姓名711.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容72

主訴（Chiefcomplaint）symptom(s)orsignsplustime疼痛、眩暈發熱、氣促、咳嗽。。。

體重增加/下降浮腫、頸部增粗。。。例：咳嗽伴發熱4天It’salsothemainreasonswhythepatientconsultsadoctor.

主訴（Chiefcomplaint）symptom(73主訴的詢問避免醫學術語你發紺嗎？你有里急后重嗎？你有血尿嗎？你有鼻衄嗎？你大便潛血陽性嗎？主訴的詢問避免醫學術語74主訴的要求（1）用1-2句話扼要概括，最多可分3句話，不超過20個字，小于3個癥狀.

活動后氣促X年，加劇X月（2）一般不用診斷寫主訴(Diabetes:polydipsia,polyphagia,polyuria,weightloss;Heartdisease:palpitation,shortofbreath;Hypertension:dizziness,headache)（3）時間應與現病史一致（4）病人敘說醫師歸納（復雜的病史）主訴的要求（1）用1-2句話扼要概括，最多可分3句話，不超75Forexample:

▲sorethroattwodays,▲

highfeverforthreedays

▲recurrentchestpainforeightyears,getting

worseoverthepasttwoweeks.主訴舉例糖尿病5年嘔血1天，反復上腹痛2年Forexample:

▲sorethroattwo761.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容77現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness78現病史-----1.起病情況(緩急)和時間Sudden:acutemyocardial

infarction

acutepancreatitis

Insidious:cancerofthe

colonDuration：

minutes，hours，days，months，yearsforexample:Severeprecardiacpainfortwentyminutes--acutemyocardialinfarction現病史Sudden:acutemyocardial79現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness80①病因：外傷，中毒，感染。。

②誘因：climatechange,environmentalchange,emotivechange,irregularmeals

(

氣候，環境，情緒。。)

例：肺炎—上感？胃出血穿孔—大量飲酒、刺激食物？腹痛嘔吐——飲食不潔？

支氣管哮喘—季節和過敏史？慢性支氣管炎伴感染—受涼？心絞痛、腦血管意外—情緒激動、飲酒？現病史---2.發作原因和誘因

CausesofIllnessandPrecipitatingFactors

①病因：外傷，中毒，感染。。

②誘因：climatec81現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness82同一癥狀可為不同疾病所共有上腹痛—胃、十二指腸潰瘍？胃炎、胰腺炎？咳嗽—慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張？同一疾病可能以不同的癥狀為主要癥狀故主要癥狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇因素現病史---3.主要癥狀FeaturesofChiefSymptoms同一癥狀可為不同疾病所共有現病史---3.主要癥狀83部位（location）

心前區痛—心絞痛、上腹痛—胃/十二指腸/胰腺疾患性質（quality，frequency

）

灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（腎結石）持續時間（durationanddegree）

陣發（心絞痛/腸痙攣）、持續（肝炎/膿腫）有無放射（radiation）

膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（intensity）

輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）緩解或加劇的因素（alleviatingandaggravatingfactors）十二指腸潰瘍：疼痛常在兩餐之間和夜間出現，進食后可以減輕

胃潰瘍：疼痛多在餐后1小時左右出現，經1-2小時后逐漸緩解，下次進食后重復出現現病史---3.主要癥狀FeaturesofChiefSymptoms部位（location）現病史---3.主要癥狀84現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness85定義：主要癥狀以外的癥狀（同一癥狀可為不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表現）

①用于鑒別診斷：大量咯血伴反復發熱、咳嗽、吐膿臭痰——支氣管擴張？伴長期低熱、盜汗乏力、消瘦等結核中毒癥狀—肺結核？咯血伴心悸、呼吸困難、二尖瓣面容——風濕性心臟病？伴尿頻、尿急—尿路感染？

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐—尿路結石？②判斷有無并發癥：慢性上腹痛→黑便：潰瘍出血

發熱、咳嗽→胸痛：肺炎累及胸膜

現病史----4.伴隨癥狀

AccompaniedSymptoms

咯血腰痛定義：主要癥狀以外的癥狀（同一癥狀可為不同疾病所共有；同一疾86現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness87Thedevelopmentofmainsymptomandappearanceofnewsymptoms（主要癥狀的變化，是否有新癥狀的出現）慢性腎炎患者—嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢—慢性腎功能衰竭（尿毒癥？

anginapectoris(severechestpain)——

myocardialinfarction心絞痛患者—心前區持續性壓榨性疼痛—心肌梗死？慢性支氣管炎患者，氣促、雙下肢水腫—肺氣腫和肺心?。?/p>

現病史--5.病情的發展與演變

ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom

Thedevelopmentofmainsympto88現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness89發病到就診前已接受的診治已經接受過什么診斷措施（檢查）和結果；用何藥物，劑量、療程、效果僅供參考，不可照搬原診斷

現病史--6.診治經過

PreviousTreatment發病到就診前已接受的診治現病史--6.診治經過

Pr90現病史

Historyofpresentillness起病情況和患病時間（OnsetandDuration

)發作原因和誘因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要癥狀（FeaturesofChiefSymptoms）伴隨癥狀（AccompaniedSymptoms）病情的發展和演變（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）診治經過（PreviousTreatment）病程中的一般情況（GeneralConditions）現病史

Historyofpresentillness91現病史---7.

一般情況

GeneralConditions精神體力情況食欲和食量的改變睡眠大小便情況mentalstateafterillnessappetitebodyweightsleepingurinestool現病史---7.一般情況

GeneralConditio92掌握問診的提綱

現病史詢問結束后進行歸納、小結，再度核實。把主要癥狀或體征特點、變化、伴隨癥狀及診治情況再度核實。

小結后用過渡語言轉人既往史的問診。掌握問診的提綱現病史詢問結束后進行歸納、小結，再度核實。931.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容94既往史（pasthistory）平素健康狀況過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。┩鈧?、手術史預防接種史過敏史記錄順序一般按時間先后排列

既往史（pasthistory）平素健康狀況95既往史（pasthistory）①過去患的疾病為本次相同，歸為現病史：

如：風心病、高血壓病、腎炎

②過去患的疾病為本次不同，歸既往史：

如：肺炎與高血壓③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚既往史（pasthistory）①過去患的疾病為本次相961.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續的時間。3.現病史：患病的全過程即發生、發展、演變和診治4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統回顧：8大系統6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經濟生活與業余愛好；職業和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經史和生育史：月經、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內容1.一般項目：13項問診的內容97系統回顧

SystemsReview

內容;respiratorysystemcardiovascullarsystemgastrointest