百草枯中毒百草枯中毒1病例患者符志明，男，29歲，因誤服百草枯7小時量約50ml，后出現咽部、腹部不適感，惡心、嘔吐，煩躁不安，由家人送到當地醫院予清水洗胃，后于2011年5月11日由我院急救車接入內6科，當時患者神志清，躁動，訴上腹痛，無惡心、嘔吐，于導瀉、護胃、護肝、止痛、激素等處理。因患者呼吸急促，煩躁不安，轉入我科，診斷;百草枯中毒，多臟器功能衰竭。入科時患者意識模糊，呼吸促，血氧35-41%，血壓125/79mmHg，顏面、口唇及四肢末端紫紺，雙足底呈墨綠色。白細胞26×109/L。入科后于經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，simv模式，氧濃度25%，上機后血氧68-80%，完善相關檢查，予保護肝、腎、心功能，防止肺水腫、加強對口腔潰瘍、炎癥的護理，積極控制感染等治療。行床邊血液灌流。患者出現血壓低，躁動，無尿，給予多巴胺、咪唑、速尿等對癥處理。5月12日7點患者出現心跳、呼吸驟停，予腎上腺素等積極搶救后，患者未恢復心跳、呼吸，宣布臨床死亡。呼吸衰竭、肝、腎功能損害、中毒性心肌炎等病例患者符志明，男，29歲，因誤服百草枯7小時量2概念背景資料中毒原因病理理化性質中毒機理毒性臨床表現輔助檢查診斷治療要點護理及注意事項概念3概念百草枯(Paraquat)，最常見商品名為克無蹤(Gramoxone）。它是一種強烈的殺滅雜草的除莠劑（除草劑），對人、畜有很強的毒性作用。概念百草枯(Paraquat)，最常見商品名為克無蹤(Gra4背景資料

二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發現，1962年首次在市場上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上多個國家第二大滅草劑，已在多個國家100登記注冊使用。百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常使用情況下對野生動物和環境無危害。正確的使用對噴灑作業人員的健康無不良影響。在發達國家和發展中國家，百草枯被廣泛的在多種作物上使用，促進了農業生產力的提高。

背景資料

二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發現，15中毒的原因為生產與使用中的不規范操作，多數由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經皮膚和呼吸道吸收中毒致死。中毒的原因為生產與使用中的不規范操作，多數由于誤服或自殺口服6病理

百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續存在。病變主要發生于肺，稱為百草枯肺(paraquetlung)。

病理百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，7理化性質無色結晶，不易揮發。易容于水，在酸性條件下穩定，堿性條件下不穩定。理化性質無色結晶，不易揮發。易容于水，在酸性條件下穩定，堿性8中毒機理肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性。百草枯富積在肺泡1型細胞和2型細胞，高濃度的百草枯積聚在肺和腎的細胞，影響其氧化還原反應，產生對組織有害作用的氧自由基，破壞細胞防御機制，導致肺損傷和腎小管壞死。

中毒機理肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性。百草枯富積在9毒性該農藥與土壤接觸很快分解，無殘留毒性，但進入人體則可致人中毒乃致死亡，經口服吸收致死量5~15ml,口服中毒死亡率80%~100%,幸存者也常遺留嚴重纖維化，預后不良。是毒性最大的除草劑。毒性該農藥與土壤接觸很快分解，無殘留毒性，但進入人體則可致人10臨床表現（1）有明確的接觸或口服史。（2）局部刺激反應;可發生接觸性皮炎、色素沉著、眼結膜、角膜灼傷。（3）呼吸系統：表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難、少數見肺水腫。該藥致肺纖維化能力強，一些患者在急性中毒癥狀控制后，病情進一步發展，嚴重者可因成人呼吸窘迫綜合征死亡。（4）消化系統：表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。口服可見口腔、舌、食管的潰爛，甚至出現腸麻痹、消化道出血，肝損害常在第1～3天，嚴重者可致急性肝萎縮。（5）心腎系統：少數可發生心肌損害。腎損害常發生于第1～3天，甚至急性腎衰竭。（6）神經系統：表現為頭痛、頭暈、抽搐、幻覺等。亦有部分患者神志較清楚。。臨床表現。11輔助檢查

1、實驗室檢查：外周血白細胞計數明顯升高；血尿中可檢出百草枯；肺泡/肺動脈PaO2差增大，重度低氧血癥。

2、肺部X線檢查：中毒早期（3天-1周），主要為肺紋理增多，肺間質炎性變，可見點、片狀陰影，肺部透亮度減低或呈毛玻璃狀。中期（1-2周），出現肺實變或大片實變，同時出現部分肺纖維化。后期（2周后），出現肺纖維化及肺不張。輔助檢查1、實驗室檢查：外周血白細胞計數明顯升高；血尿中可12診斷

主要根據接觸史和以肺損害為主并伴有多系統損害的臨床表現診斷。凡有明顯肺損害者均預后不良。中毒程度分級目前尚無國家標準，參考分級指標為：

l.輕度中毒百草枯攝人量＜20mg／kg，除胃腸道刺激癥狀外，無其他明顯器官損害，肺功能可有暫時性減退。

2.中、重度中毒百草枯攝入量在20～40mg／kg，除胃腸道癥狀外，伴有多系統損害的表現，數天至數周后出現肺纖維化，多數于2～3周內死亡。

3.暴發中毒百草枯攝人量＞40mg／kg，有嚴重的消化道癥狀，口咽部腐蝕潰爛，伴多臟器功能衰竭，數小時至數日內死亡。

診斷13治療要點一.急救處理1.誤服除草劑百草枯后，一定要盡早搶救2.6小時內處理可以顯著提高搶救成功率！3.經口誤服在現場應立即服肥皂水，既可引吐，又可促進百草枯失活。但必須在lh內服用療效才較好。可以使用堿性液，活性炭吸附，導瀉；皮膚粘膜肥皂水徹底清洗；眼部污染用2％～4％碳酸氫鈉液沖洗15min后再用生后再用清水洗凈。4.血中毒物以血液灌流清除較血液透析更好，由于狗中毒后血中毒物濃度高峰在70～120min，故越早使用越好。日本學者提倡用積極性血液灌流，即在中毒后24h內，接受不少于10h的血液灌流治療，認為在中毒15h內開始，連續10h作血液灌流治療，可有效地提高病者的存活率。治療要點一.急救處理14二．藥物治療目前尚無特效解毒藥劑，百草枯特異性抗體目前仍處于實驗研究階段，已用于臨床的藥物治療有：1.競爭性藥劑普萘洛爾（心得安）可與結合于肺的毒物競爭，使其釋放出來，然后被清除。維生素B1與百草枯的化學結構式同為季胺類型，推測有抗結作用。2.抗炎、防治肺纖維化：使用抗生素預防感染。3.盡早加強利尿，應用速尿，使尿量超過300ml/h為佳。4．自由基：維生素C、維生素E、地塞松、還原型谷胱甘肽等；5．對癥處理：禁止氧療，百草枯是強氧化劑，吸氧可加重毒素吸收。6.如果低氧嚴重，pao2＜40mmHg早期使用呼吸機（PEEP模式）；廣譜抗生素；加強營養支持；針對臟器損傷給予相應的保護劑。二．藥物治療目前尚無特效解毒藥劑，百草枯特異性抗體目前仍處15急性期的急救與護理清潔皮膚及時以清水沖洗農藥污染的皮膚，并更換清潔衣服，防止毒物繼續吸收及皮膚灼傷。（1）呼吸系統的護理由于百草枯中毒后肺損傷最為嚴重，中毒早期容易引起呼吸綜合征，應該注意保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道，注意觀察呼吸情況，定時監測學氣分析。嚴密觀察血氧飽和度低及呼吸節律、頻率，注意有無發紺、咯血等，呼吸困難時可以給低流量吸氧，必要時行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。定期行X線檢查了解肺部情況。（2）消化道的護理急性期暫進飲食，留置胃管，行胃腸減壓，記錄引流液的顏色、性質和量，觀察有無消化道出血。在護理過程中要特別注意保持口腔清潔，防止口腔感染。觀察患者大便的次數、顏色、性質和量，做好記錄。觀察電解質，防止電解質紊亂。

急性期的急救與護理16(3)腎功能的監測百草枯對機體的肝臟和腎臟都有不同程度的損害，應準確記錄24h出入量。定期監測肝腎功能。血液灌流患者在中毒24h內經洗胃、導瀉、補液、抗感染處理后，仍無緩解，最好行血液灌流（人工肝）治療，其機制為徹底去除血漿中的毒性成分，補充正常血液成分，從而減輕或解除藥物對臟器的損害，這對成功救治百草枯中毒患者，降低死亡率具有很大的作用。

（4）加強基礎護理：患者入院后立即脫去污染衣物并清洗皮膚，有嘔吐者，隨時更換衣服及床單，給患者創造一個整潔、舒適的環境，病人最好安置在單人房間，限制探視，保持良好的室內環境；加強室內環境的清潔、消毒，紫外線消毒空氣30分鐘，2次/天。同時加強營養支持，禁食期間要保持靜脈輸液通暢，按醫囑要求完成當日補液量及輸入各種藥物。(3)腎功能的監測17恢復期應對與護理

1.肺纖維化的護理肺纖維化是百草枯中毒患者晚期死亡的主要原因，肺纖維化者肺順應性下降，肺容量和肺潮氣量下降，常導致呼吸肌功能障礙，應鼓勵患者深呼吸、用力咳嗽，積極進行肺功能鍛煉。

2.保護胃黏膜早期選擇優質蛋白、高維生素、高熱量的流質飲食，如牛奶、豆漿、米湯、少食多餐，忌食渣多、粗纖維、辛辣之品，同時口服威地美等保護胃黏膜。腎功能有損害者，應進低蛋白飲食。

3.心理護理本組患者都因遇到挫折而服藥，表現出悲觀、絕望、加之咽喉及腹部疼痛，有些患者拒絕治療，護理人員應理解、同情患者，講明治療對挽救生命的重要性，針對患者心理問題進行安慰、鼓勵、幫助，并爭取家屬的支持和配合，用親情溫暖患者，使患者樹立戰勝疾病的信心，配合治療和護理。

恢復期應對與護理1.肺纖維化的護理肺纖維化是百草枯中毒患18百草枯中毒治療前的注意事項

一.預防：百草枯中毒無特效療法，一旦中毒死亡率高，因此預防尤為重要。

1、嚴格執行農藥管理的有關規定，實行生產許可和銷售專營制度，避免農藥擴散和隨意購買。

2、開展安全使用農藥教育，提高防毒能力。

3、改進生產工藝和噴灑裝備，防止跑、冒、滴、漏。

4、遵守安全操作規程，如站在上風向退行噴灑，穿長衣長褲，戴防護眼鏡，使用塑料薄膜圍裙，一旦皮膚受到污染應及時清洗。

5、嚴格管理，避免藥品流失，個人不存藥：在藥液中加入警告色、惡臭劑或催吐劑等以防誤服。百草枯中毒治療前的注意事項

一.預防：百草枯中毒無特效療法，19二.急救措施：

1.盡早充分洗胃，加速排泄。目前尚無百草枯中毒的有效解毒劑。鑒于百草枯在胃腸道的吸收率僅為5%～15%，且在酸性及中性環境中穩定，可在堿性溶液中水解。所以，搶救時應盡早使用堿性液體充分洗胃，如應用活性炭加檸檬酸洗胃。為了加速排泄，可用硫酸鎂、甘酸醇、大黃等。

2.盡早應用保肺藥物。百草枯中毒機理主要是在肺內產生氧自由基，破壞肺細胞，導致肺纖維化和呼吸衰竭。因此，應盡早使用超氧化物歧化酶(SOD)及百草枯單克隆抗體、大劑量維生素C和E，以防止氧自由基形成過多過快，減輕其對細胞膜結構的破壞。

3.盡早使用呼吸機。以增加氣體交換，改善氧合功能，提高氧分壓，減輕肺損傷。

4.盡早進行血液灌流。有經驗證明，未灌流患者生存時間超過48小時者均出現了肺、肝、胃的嚴重損害，最終死于多器官功能衰竭。二.急救措施：20護理診斷（一）氣體交換受損（二）急性意識障礙（三）皮膚完整性受損（四）有感染的危險（五）恐懼（六）知識缺乏護理診斷（一）氣體交換受損21謝謝！謝謝！22百草枯中毒百草枯中毒23病例患者符志明，男，29歲，因誤服百草枯7小時量約50ml，后出現咽部、腹部不適感，惡心、嘔吐，煩躁不安，由家人送到當地醫院予清水洗胃，后于2011年5月11日由我院急救車接入內6科，當時患者神志清，躁動，訴上腹痛，無惡心、嘔吐，于導瀉、護胃、護肝、止痛、激素等處理。因患者呼吸急促，煩躁不安，轉入我科，診斷;百草枯中毒，多臟器功能衰竭。入科時患者意識模糊，呼吸促，血氧35-41%，血壓125/79mmHg，顏面、口唇及四肢末端紫紺，雙足底呈墨綠色。白細胞26×109/L。入科后于經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，simv模式，氧濃度25%，上機后血氧68-80%，完善相關檢查，予保護肝、腎、心功能，防止肺水腫、加強對口腔潰瘍、炎癥的護理，積極控制感染等治療。行床邊血液灌流。患者出現血壓低，躁動，無尿，給予多巴胺、咪唑、速尿等對癥處理。5月12日7點患者出現心跳、呼吸驟停，予腎上腺素等積極搶救后，患者未恢復心跳、呼吸，宣布臨床死亡。呼吸衰竭、肝、腎功能損害、中毒性心肌炎等病例患者符志明，男，29歲，因誤服百草枯7小時量24概念背景資料中毒原因病理理化性質中毒機理毒性臨床表現輔助檢查診斷治療要點護理及注意事項概念25概念百草枯(Paraquat)，最常見商品名為克無蹤(Gramoxone）。它是一種強烈的殺滅雜草的除莠劑（除草劑），對人、畜有很強的毒性作用。概念百草枯(Paraquat)，最常見商品名為克無蹤(Gra26背景資料

二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發現，1962年首次在市場上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上多個國家第二大滅草劑，已在多個國家100登記注冊使用。百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常使用情況下對野生動物和環境無危害。正確的使用對噴灑作業人員的健康無不良影響。在發達國家和發展中國家，百草枯被廣泛的在多種作物上使用，促進了農業生產力的提高。

背景資料

二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發現，127中毒的原因為生產與使用中的不規范操作，多數由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經皮膚和呼吸道吸收中毒致死。中毒的原因為生產與使用中的不規范操作，多數由于誤服或自殺口服28病理

百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續存在。病變主要發生于肺，稱為百草枯肺(paraquetlung)。

病理百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，29理化性質無色結晶，不易揮發。易容于水，在酸性條件下穩定，堿性條件下不穩定。理化性質無色結晶，不易揮發。易容于水，在酸性條件下穩定，堿性30中毒機理肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性。百草枯富積在肺泡1型細胞和2型細胞，高濃度的百草枯積聚在肺和腎的細胞，影響其氧化還原反應，產生對組織有害作用的氧自由基，破壞細胞防御機制，導致肺損傷和腎小管壞死。

中毒機理肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性。百草枯富積在31毒性該農藥與土壤接觸很快分解，無殘留毒性，但進入人體則可致人中毒乃致死亡，經口服吸收致死量5~15ml,口服中毒死亡率80%~100%,幸存者也常遺留嚴重纖維化，預后不良。是毒性最大的除草劑。毒性該農藥與土壤接觸很快分解，無殘留毒性，但進入人體則可致人32臨床表現（1）有明確的接觸或口服史。（2）局部刺激反應;可發生接觸性皮炎、色素沉著、眼結膜、角膜灼傷。（3）呼吸系統：表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難、少數見肺水腫。該藥致肺纖維化能力強，一些患者在急性中毒癥狀控制后，病情進一步發展，嚴重者可因成人呼吸窘迫綜合征死亡。（4）消化系統：表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。口服可見口腔、舌、食管的潰爛，甚至出現腸麻痹、消化道出血，肝損害常在第1～3天，嚴重者可致急性肝萎縮。（5）心腎系統：少數可發生心肌損害。腎損害常發生于第1～3天，甚至急性腎衰竭。（6）神經系統：表現為頭痛、頭暈、抽搐、幻覺等。亦有部分患者神志較清楚。。臨床表現。33輔助檢查

1、實驗室檢查：外周血白細胞計數明顯升高；血尿中可檢出百草枯；肺泡/肺動脈PaO2差增大，重度低氧血癥。

2、肺部X線檢查：中毒早期（3天-1周），主要為肺紋理增多，肺間質炎性變，可見點、片狀陰影，肺部透亮度減低或呈毛玻璃狀。中期（1-2周），出現肺實變或大片實變，同時出現部分肺纖維化。后期（2周后），出現肺纖維化及肺不張。輔助檢查1、實驗室檢查：外周血白細胞計數明顯升高；血尿中可34診斷

主要根據接觸史和以肺損害為主并伴有多系統損害的臨床表現診斷。凡有明顯肺損害者均預后不良。中毒程度分級目前尚無國家標準，參考分級指標為：

l.輕度中毒百草枯攝人量＜20mg／kg，除胃腸道刺激癥狀外，無其他明顯器官損害，肺功能可有暫時性減退。

2.中、重度中毒百草枯攝入量在20～40mg／kg，除胃腸道癥狀外，伴有多系統損害的表現，數天至數周后出現肺纖維化，多數于2～3周內死亡。

3.暴發中毒百草枯攝人量＞40mg／kg，有嚴重的消化道癥狀，口咽部腐蝕潰爛，伴多臟器功能衰竭，數小時至數日內死亡。

診斷35治療要點一.急救處理1.誤服除草劑百草枯后，一定要盡早搶救2.6小時內處理可以顯著提高搶救成功率！3.經口誤服在現場應立即服肥皂水，既可引吐，又可促進百草枯失活。但必須在lh內服用療效才較好。可以使用堿性液，活性炭吸附，導瀉；皮膚粘膜肥皂水徹底清洗；眼部污染用2％～4％碳酸氫鈉液沖洗15min后再用生后再用清水洗凈。4.血中毒物以血液灌流清除較血液透析更好，由于狗中毒后血中毒物濃度高峰在70～120min，故越早使用越好。日本學者提倡用積極性血液灌流，即在中毒后24h內，接受不少于10h的血液灌流治療，認為在中毒15h內開始，連續10h作血液灌流治療，可有效地提高病者的存活率。治療要點一.急救處理36二．藥物治療目前尚無特效解毒藥劑，百草枯特異性抗體目前仍處于實驗研究階段，已用于臨床的藥物治療有：1.競爭性藥劑普萘洛爾（心得安）可與結合于肺的毒物競爭，使其釋放出來，然后被清除。維生素B1與百草枯的化學結構式同為季胺類型，推測有抗結作用。2.抗炎、防治肺纖維化：使用抗生素預防感染。3.盡早加強利尿，應用速尿，使尿量超過300ml/h為佳。4．自由基：維生素C、維生素E、地塞松、還原型谷胱甘肽等；5．對癥處理：禁止氧療，百草枯是強氧化劑，吸氧可加重毒素吸收。6.如果低氧嚴重，pao2＜40mmHg早期使用呼吸機（PEEP模式）；廣譜抗生素；加強營養支持；針對臟器損傷給予相應的保護劑。二．藥物治療目前尚無特效解毒藥劑，百草枯特異性抗體目前仍處37急性期的急救與護理清潔皮膚及時以清水沖洗農藥污染的皮膚，并更換清潔衣服，防止毒物繼續吸收及皮膚灼傷。（1）呼吸系統的護理由于百草枯中毒后肺損傷最為嚴重，中毒早期容易引起呼吸綜合征，應該注意保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道，注意觀察呼吸情況，定時監測學氣分析。嚴密觀察血氧飽和度低及呼吸節律、頻率，注意有無發紺、咯血等，呼吸困難時可以給低流量吸氧，必要時行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。定期行X線檢查了解肺部情況。（2）消化道的護理急性期暫進飲食，留置胃管，行胃腸減壓，記錄引流液的顏色、性質和量，觀察有無消化道出血。在護理過程中要特別注意保持口腔清潔，防止口腔感染。觀察患者大便的次數、顏色、性質和量，做好記錄。觀察電解質，防止電解質紊亂。

急性期的急救與護理38(3)腎功能的監測百草枯對機體的肝臟和腎臟都有不同程度的損害，應準確記錄24h出入量。定期監測肝腎功能。血液灌流患者在中毒24h內經洗胃、導瀉、補液、抗感染處理后，仍無緩解，最好行血液灌流（人工肝）治療，其機制為徹底去除血漿中的毒性成分，補充正常血液成分，從而減輕或解除藥物對臟器的損害，這對成功救治百草枯中毒患者，降低死亡率具有很大的作用。

（4）加強基礎護理：患者入院后立即脫去污染衣物并清洗皮膚，有嘔吐者，隨時更換衣服及床單，給患者創造一個整潔、舒適的環境，病人最好安置在單人房間，限制探視，保持良好的室內環境；加強室內環境的清潔、消毒，紫外線消毒空氣30分鐘，2次/天。同時加強營養支持，禁食期間要保持靜脈輸液通暢，按醫囑要求完成當日補液量及輸入各種藥物。(3)腎功能的監測39恢復期應對與護理

1.肺纖維化的護理肺纖維化是百草枯中毒患者晚期死亡的主要原因，肺纖維化者肺順應性下降，肺容量和肺潮氣量下降，常導致呼吸肌功能障礙，應鼓勵患者深呼吸、用力咳嗽，積極進行肺功能鍛煉。

2.保護胃黏膜早期選擇優質蛋白、高維生素、高熱量的流質飲食，如牛奶、豆漿、米湯、少食多餐，忌食渣多、粗纖維、辛辣之品，同時口服威地美等保護胃黏膜。腎功能有損害者，應進低蛋白飲食。