消化系統腫瘤病理學消化系統腫瘤病理學消化系統腫瘤病理學消化系統腫瘤病理學天津醫科大學腫瘤醫院病理科孫保存一、涎腺腫瘤（一）良性腫瘤1多形性腺瘤（plemorphicadenoma）又稱混合瘤（mixedtumor），為最常見的涎腺腫瘤，占全部的52%，良性的87%。臨床：年齡：40歲左右，偶見新生兒，女性略多于男性。部位：腮腺最多，頜下腺次之，舌下腺極少。早期無痛性腫塊，生長緩慢，無自覺癥狀，位于淺葉或深葉，結節形或圓形，軟硬不等，囊性或軟骨樣硬變，多無粘連。腫物大者或發生于深葉，咽部有異物感或吞咽障礙。發生于腭部者表面可有潰瘍。X線造影，占位性病變，主導管扭曲，分支導管移位。在初中信息技術教學中，學生好像沉默于課本的操作中，對于實際操作并不是很關心,在教學結束后，百分之九十以上的學生覺得一無所獲。學生對今天所學知識等到明天再說起時已忘記得一干二凈。其實信息技術課是一門實踐性和操作性都很強的學科，教師應該注重學生實際，這樣學生才不至于那么容易就把所學的知識忘記。下面就信息技術這一門課程的教學，談談個人體會。一、引導學生自學教學中，應該注意的是學生的自主學習，教師應努力做好一個組織者、引導者的工作。這樣做是因為，給學生留足個人空間。在自己尋找課本知識的時候，不要有太多的禁錮，學生就會對課本上的操作有所探尋，會經常性地提出一些課堂中與教師認為的“重點”不同的知識，這樣可以提高學生學習的效果。這樣無形中增加了課堂的容量，一些所謂的重點，在這里就可以放棄了。二、讓學生多看把抽象的知識具體化、形象化，培養學生觀察能力和自學能力。通過看計算機中的一些硬件設備或圖片等，增強形象記憶；通過看書自學，教師適時點撥，培養他們自學的習慣；通過看網絡，教會他們查找、收集、加工、存儲信息，培養他們運用信息技術獲取知識的能力。三、讓學生多玩愛玩是孩子的天性，把玩游戲與學習電腦知識結合起來，寓教于樂，開發智力。尤其是各種益智游戲，應有盡有，讓學生在玩中學到知識，學會計算機的操作。當然，不能讓學生一直玩，沒有目的地玩，應該給學生一個尺度，讓學生既會玩，又會學，讓學生完成教學任務后再玩。四、讓學生多實踐計算機是一門實踐性和操作性都很強的學科，筆者認為應當注意“理論+實踐”，讓學生理解理論知識，充分保證學生的實踐時間。計算機主要是實踐，上機課的課時應占信息技術總課時的80%以上，讓學生有充足的時間去實踐所學的理論知識，并探索課本沒有的知識，擴大知識面，更好地培養學生應用計算機的能力。同時，在學生操作時，教師應做到因材施教。五、讓學生自我展示給學生提供展示成果的機會。讓學生的作品能夠在全班、全校，甚至在網絡上展現，給學生以自信；鼓勵學生積極參加計算機競賽，培養他們從小積極參與的競爭，從而更好地適應社會。學無定法，教無定式。一切學法與教法無非是為了學生所有所獲、學有所成，并進一步能夠學以致用。在課堂中盡量讓學生走在學的最前列，讓學生對學習的內容有所了解，因為知識是學生學習的目標和任務，學生思維的方式不一定與教師的相同，而某一固定的教法和學法往往有一定框架結構，于是教師常常提醒學生進入相應的“目標”，而為實現教師所謂的目標，課堂就會一下子變成了教師的“一言堂”；45分鐘短暫的時間就會一下被教師占用完。學生走在學的最前列，要求教師在課前對課堂的所有細節進行深刻的思考，以備不時之需。例如：學生在學習word2000時，可讓學生自己看書，自己上機操作，然后將兩節課中學生遇到的問題，在專門的一節課中解決，學生操作了，有了許多發言的權力，教師則成了學生學習的顧問，當第四節課學生上機操作時，學生就會及時地對教師的解答進行驗證。當word2000學完之后，讓該學生輸入一篇文章，然后再排版，學生能夠對word2000的功能運用自如，而且有些方面，是使用常規教學法所不能取得的效果。1.賦予學校心理健康教育機構一定的教育管理權限，提高學校心理健康教育的地位。主要做法：一是將學校心理健康教育工作納入學校的發展規劃和年度工作計劃；二是將學校心理輔導站升格為學校心育中心，賦予其學校中層管理的職能，具體參與行政管理，負責對班級心理健康教育進行考核和對教師綜合素質進行評價。2.將心理健康教育真正納入學校課程序列，提高學校心理健康教育的實效性。學校自2008年起將心理健康教育正式納入各班周課時計劃，排入日課表。各年級心理健康教育內容列入學校每周工作安排，并且下發統計表，讓各班級對心理健康教育活動情況一周一報，真正做到“課時、教師、教材”三落實。3.建設學校心理健康教育網絡，將心理健康教育普及到學校教育教學的各個層面。于2009年成立學校心育中心，學校心育中心逐步與政教處、教務處、團委、學生會、家長委員會等部門進行磨合，并在班級設立心理委員，構建了一個立體式的心理健康教育網絡。4.建立班級心理健康教育組織。學校心理健康教育的落實關鍵在班級，只有班級真正動起來了，心理健康教育才能真正惠及每一個學生。為此我校設立了以班級為單位的心理健康教育基層組織――“班級心理角”。“班級心理角”由班主任、班級心理導師、班級心理委員、班級心理聯絡員五人組成。班主任負責上班級心理活動課、心育化主題班會、編寫《溝通與合作手冊》，班級心理導師負責班級個案輔導，班級心理委員負責班級同伴輔導和班級心育課程登記評價，班級心理聯絡員負責班級心理環境的監控評價和心理預警。經過近五年的探索實踐，學校在以上四個方面基本形成了一個比較系統的工作機制，我們稱為“四化”心育工作模式，即學校心育工作的“行政化、課程化、網絡化、基層化”，“四化”工作機制涵蓋了學校心理健康教育的組織、管理、課程、操作等要素，基本上保證了學校心理健康教育的正常運行。今后我校將在“四化”機制的基礎上進行改革創新，以完善心理健康教育工作機制，更好地為農村心理健康教育工作服務。一、落實三大心育保障體系，完善運行機制我們結合學校學生的身心特點，以建設心理健康、促進學校發展為抓手，以生命教育為特色，依據“健康第一”的指導思想，提出了“關注每一位學生的身心健康，提升每一位學生的心理品質，讓每一位學生都奏響和諧的青春旋律”的心育理念，明確了“使學生具有良好的心理品質，使學生在成長的道路上學會交往、學會自律、學會自護、學會自尊，促進學生身心全面和諧發展”的心育目標，落實了三大心育保障體系。1.組織保障體系。我們大膽創新，將“政教處”和“心育中心”改為“青少年成長教育中心”，由學校分管德育的副校長任成長中心主任，統籌管理學校的德育和心理健康教育工作，包括學生衛生保健、安全教育等工作。兩名副主任，原政教主任和心理輔導站負責人分別作為“教育主任”和“輔導主任”，教育主任側重負責原政教主任的工作，輔導主任側重負責心理健康教育的工作；其工作宗旨是，分工合作，你中有我，我中有你，共同為全校學生的健康成長服務。2.師資保障體系。我們配足配強心理健康教育師資隊伍，學校現有專職心理健康教育教師1名，兼職心理健康教育骨干教師4名，其中有三位教師剛考取國家三級心理咨詢師資格，持有心理健康教育C證的教師比例達到70%。同時，學校每年都投入資金鼓勵心理教師外出進修、培訓，不斷提升專業素養。3.經費保障體系。按標準配備心理健康教育設備，并確保每年有一定的經費用于心理健康教育活動。三大保障體系的落實，進一步完善了學校的心育運行機制，逐步形成了“一心兩翼多陣地”的心理健康教育工作機制，獲得了豐富的實踐經驗，形成了鮮明的學校心理健康教育特色。二、開辟多種途徑，全方位滲透心理健康教育1.開展心理問卷調查，讓學生深入了解自己我們設計了一些心理問卷調查，同時在校園網站里也設計了一些調查表，學生可以根據自己的需要，隨時通過做問卷，更好地了解自己。2.開展心理咨詢，解決個體心理問題心理咨詢包括個體咨詢、信箱咨詢、電話咨詢和QQ在線咨詢等。3.開設心理健康教育課，解決共性心理問題我們將心理健康教育正式納入各班周課時計劃，排入日課表。各年級心理健康教育內容列入學校年工作計劃安排，七年級側重自我意識輔導和環境適應輔導，八年級側重青春期輔導、人際交往輔導和消費休閑輔導，九年級側重非智力發展因素輔導、自信心輔導和升學就業輔導。雙周每班1課時，有力地保證了學生充分接受心理健康教育方面的訓練，增進了學生的心理健康意識，為學生的健康成長打下了堅實的基礎。4.開展心理講座及培訓工作，提高師生的心理調控能力開展心理講座，圍繞大多數學生經常遇到或關心的問題，結合實際加以解答，給學生以輔導和幫助，也是我校心理健康教育工作的重要內容。5.編寫心理健康教育校本教材，增強實效性我校在總結本校實際的基礎上，從2012年起，課題組組織全校骨干教師組成校本教材開發小組，編寫成長教育校本教材，經過一年多的努力，目前已經基本形成了一套系列化的成長教育校本課程。課程分別為：成長活動課系列“成長之路”，大課間活動系列“成長樂園”，成長輔導系列“成長講堂”，成長自讀系列《成長指南》，主題班會系列“成長向導”，家長培訓系列“成長熱線”，校報《心立方》等。6.成立青少年成長中心，全方位促進學生心理健康發展青少年成長中心是德育和心育整合的部門，自整合之后，心理健康教育活動開展更加有序、有實效并且多元化。如成長導師制度考核更細化，心理健康教育納入班主任工作的考核，心理環境納入班級晨檢系統等。同時成長中心還推出了系列活動：開放式書吧、成長講堂、心理網站、心靈書簽、心理放松操、大課間心理游戲活動、班級成長會（設立班牌名片，成立基層組織，明確服務責任）、成長社團（包括心言社、心聲社、心劇社）、成長快樂小報、戶外拓展實踐活動（如參觀鄉風名俗館、走進生態農莊、服務社區家庭等）。三、點面結合，扎實抓好心育的“四結合”1.與創建健康學校有機結合。我校按照世界衛生組織健康促進學校的六大基本要素，在以預防師生意外傷害為切入點的總體框架下，扎實做好健康促進工作中的心理健康教育，積極培養學生良好的心理品質。2.與創建平安和諧校園有機結合。以安全法制教育為重點，突出生命教育這一主線，重點開展心理危機干預，引導學生關注生命健康，積極推進和諧校園建設。3.與青春期健康教育有機結合。努力通過青春期教育，使學生掌握青春期交往技巧，培育學生健康的個性心理，樹立健全的人格。4.與家庭教育有機結合。家長是學生最親密的人，應該成為學生心理健康教育的第一任教師。為了有針對性地對家長進行指導，我們通過家長學校定期對家長進行“如何關注和引領孩子”等主題的心理健康教育培訓，并定期發送家庭教育短信，提醒家長關注孩子的心理健康，從而有效地教育家長引導子女健康成長。經過多年的實踐探索，我們推出了“一心兩翼多陣地”的心理健康教育工作機制。即以青少年成長教育為中心，以班主任團隊和成長導師團隊為兩翼展開工作，以成長社團、心理網站、心靈之聲廣播站、成長快樂小報、心靈開放書吧等宣傳媒體為陣地，開展多種形式的心理健康教育活動的學校心理健康教育工作模式。這一模式有效推動了我校心理健康教育工作的較快發展。消化系統腫瘤病理學消化系統腫瘤病理學消化系統腫瘤病理學消化系1消化系統腫瘤病理學天津醫科大學腫瘤醫院病理科孫保存消化系統腫瘤病理學2消化系統腫瘤病理學課件3消化系統腫瘤病理學課件4消化系統腫瘤病理學課件5消化系統腫瘤病理學課件6多形性腺瘤多形性腺瘤7肌上皮瘤

（myoepithelioma）較少見，占1%。臨床：多見于腮腺和腭，也見于磨牙后腺和上唇。為無痛性腫塊，生長緩慢，界限清楚，活動，質較硬。肉眼：類圓形腫物，有包膜，直徑1.5-5cm，切面灰白或灰黃，實性。鏡下：可見三種形態的肌上皮細胞分布于黏液樣基質中。肌上皮瘤

（myoepithelioma）較少見，占1%。8梭形細胞漿細胞樣細胞透明細胞免疫組化：S-100、Actin、GFAP陽性梭形細胞9肌上皮瘤（漿細胞樣）肌上皮瘤（漿細胞樣）10肌上皮瘤（梭形細胞樣）肌上皮瘤（梭形細胞樣）11基底細胞腺瘤少見，占2%，男女比例為5：1，老年多見。臨床：腮腺多見，87%，其次為唇腺，生長緩慢，少數有疼痛，邊界清，活動，中等硬度，常有囊性變。基底細胞腺瘤少見，占2%，男女比例為5：1，老年多見。12病理：肉眼：圓形或卵圓形，表面光滑，直徑0.5-5.5cm，多數包膜完整，切面灰白色或褐色，實性或囊實性。鏡下：由基底樣細胞排列成小管結構組成，形態一致，柵欄排列，外有完整的基底膜，也可呈團塊或條索，彼此吻合成網，可有鱗狀上皮化生。細胞無異型。病理：13基底細胞瘤基底細胞瘤14免疫組化及特染外周細胞為肌上皮特征，S-100、Actin、GFAP陽性。中央為腺上皮，CK陽性。生物學行為：手術方式恰當，很少復發，可局部惡變。免疫組化及特染15淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）又稱腺淋巴瘤，較少見，占12.5%。臨床：男性多于女性，老年多見，主要位于腮腺。界線清楚，質軟，少數有囊性感，可伴疼痛。病理肉眼：圓形或卵圓形，包膜完整較薄，直徑1-6cm，切面見大小不等囊腔，腔內可有乳頭，內含膠凍樣物。鏡下：由腺上皮和淋巴間質構成。淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）又稱腺淋巴瘤，較少見，16腺上皮由柱狀上皮和錐形細胞二層構成，錐形細胞鑲嵌于柱狀上皮之間，其下為基底膜，有構成囊腔，內含粉染無結構物。間質由淋巴組織構成，可見淋巴濾泡和生發中心。生物學行為：術后一般不復發，極少數惡變。腺上皮由柱狀上皮和錐形細胞二層構成，錐形細胞鑲嵌于柱狀上皮之17淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）18嗜酸細胞腺瘤

（oxyphiliccelladenoma）少見，僅占0.1-1%。臨床：女性多見，老人好發，絕大多數位于腮腺，生長緩慢，圓形或卵圓形，表面光滑，無痛及自覺癥狀，與周圍不粘連。嗜酸細胞腺瘤

（oxyphiliccelladenoma19[病理]肉眼：表面光滑或略呈分葉狀，質中等硬度，包膜完整，切面淺粉紅色，淡黃或褐色，實性，偶見小囊。鏡下：由大的圓形或多邊形細胞構成，胞漿豐富，內容大量嗜酸性顆粒，為腫脹的線粒體，呈實性或小梁狀排列，由纖維間質分隔為小葉狀。間質內見淋巴細胞。[生物學行為]手術后很少復發。[病理]20嗜酸細胞腺瘤嗜酸細胞腺瘤21（二）惡性腫瘤1．

腺泡細胞癌（aciniccellcarcinoma）不常見，占2%，惡性中占5%，中老年女性多見。[臨床]為無痛性腫塊，少數出現生長加快，疼痛，面神經麻痹，可與皮膚及深部組織粘連，固定，發生于小涎腺可形成潰瘍。（二）惡性腫瘤1．腺泡細胞癌（aciniccellca22[病理]肉眼：單個圓形或卵圓形腫物，無包膜，直徑2-4厘米，多數境界較清，切面灰白或粉紅色，質脆，可見壞死和囊變。鏡下：由4種細胞構成，排列成腺泡狀，乳頭狀或甲狀腺濾炮樣。[病理]23（1）

腺泡細胞（2）

空泡細胞（3）閏管樣細胞（4）透明細胞間質少，偶有膠原穿插，可見小灶鈣化，或淋巴細胞浸潤，侵犯臨近組織為其特征。[免疫組化]GFAP、S-100陰性，PAS陽性。[生物學行為]低度惡性，術后易復發，可有淋巴結轉移，血道轉移至肺、骨，可致死。（1）腺泡細胞24腺泡樣細胞空泡樣細胞閏管樣細胞腺泡樣細胞空泡樣細胞閏管樣細胞252

粘液表皮樣癌（mucoepidermordcarcinoma）為最常見的惡性腫瘤，占12%，惡性之30%。[臨床]中年女性多見，可見于兒童，多見于腮腺，可見于小涎腺，尤其是腭。為生長緩慢的無痛性腫塊，多為不規則腫塊，活動度差，可形成囊腔，內含粘液，晚期可致痛和面神經麻痹。可分為高分化組和低分化組，與預后不同。[病理]肉眼：無完整包膜，直徑5厘米以內，切面灰白，有大小不等的囊腔，內含粘液，并見透明小區。低分化者可見出血、壞死，界限不清，侵犯臨近組織。2粘液表皮樣癌（mucoepidermordcarcin26鏡下：由3種細胞構成，比例各異，排列成巢狀（1）

粘液細胞（2）

表皮樣細胞（3）

中間型細胞粘液細胞多位于中央可構成囊腔，中間型和表皮樣細胞位于周邊，巢間可間粘液湖，偶有角化珠形成，細胞分化較高，核分裂像不多見。高分化者粘液細胞占50%以上，低分化者不足10%。鏡下：由3種細胞構成，比例各異，排列成巢狀27免疫組化：表皮樣細胞，CK陽性；粘液細胞PAS、Ab陽性生物學行為：生長較慢，浸潤性生長，復發率高，可發生淋巴道轉移，對放化療不敏感。高分化者可生存10年以上，低分化者常因轉移而死亡，生存期不足5年。免疫組化：表皮樣細胞，CK陽性；粘液細胞PAS、Ab陽性28粘液表皮樣癌（透明細胞）粘液表皮樣癌（中分化）粘液表皮樣癌（低分化）粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌293．腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcinoma）常見，占11%，惡性之27%。低度惡性。[臨床]中年以上發生，男：女為1：1.1，多見于小涎腺，腭多見。[病理]肉眼：圓形或結節形，直徑0.5-10厘米，切面灰白灰黃，實性，無包膜，侵犯鄰近組織。3．腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcin30鏡下：由2種細胞構成，導管上皮細胞和肌上皮細胞圍城膠樣，篩狀，實性團塊狀的癌巢，間質為粘液樣基質。細胞小，異型不明顯，核分裂少見。易侵犯血管和神經。[免疫組化]CK、S-100、CEA、actin可陽性。[生物學行為]生長較慢，侵襲性強，難以完整切除，易血道轉移，近期生存率高，遠期生存率低。鏡下：由2種細胞構成，導管上皮細胞和肌上皮細胞圍城膠樣，篩狀31腺樣囊性癌（篩狀）腺樣囊性癌（管狀）腺樣囊性癌（實性團快）腺樣囊性腺樣囊性腺樣囊性癌（實性團快）324．多形性低度惡性腺癌（polymorphouslow-gradeadenocarcinoma），也稱涎腺小葉癌[臨床]多為隆起的固定、半固定腫塊，無觸痛和潰瘍。多無自覺癥狀。[病理]肉眼：多呈分葉狀，1-6厘米，實性，切面黃褐色，由界限，無包膜。4．多形性低度惡性腺癌（polymorphouslow-g33鏡下：細胞學的一致性與組織學的多樣性為特征。細胞小，圓形或梭形，大小一致，呈巢狀、索狀、管狀、篩狀、囊狀、乳頭狀排列，有圍血管的環靶狀排列，似乳腺小葉癌。間質玻璃樣變或粘液變。[免疫組化]S-100和EMA、CK共同陽性，actin可陽性。[生物學行為]生長緩慢，但侵襲性強，易復發，以局部淋巴結轉移為主，很少遠處轉移，預后較好。鏡下：細胞學的一致性與組織學的多樣性為特征。細胞小，圓形或梭34多形性低度惡性腺癌多形性低度惡性腺癌355．惡性多形性腺瘤

（malignantphemorphiccarcinoma）又稱癌在多形性腺瘤中較少見，占5.5%，惡性之13.3%[臨床]較混合瘤年長10-20歲，病史長，突然加快，疼痛，可來自復發性混合瘤惡性，可破壞骨質。[病理]肉眼：似混合瘤，但有出血、壞死，有包膜，但不完整，質地較脆，松軟。5．惡性多形性腺瘤

（malignantphemorphi36鏡下：在多形性腺瘤的背景下可見各種癌成分（1）

原位癌（2）

腺癌（3）

鱗癌（4）

粘液表皮樣癌（5）

腺樣囊性癌（6）

癌肉瘤（腺癌+軟骨肉瘤）[生物學行為]依癌的種類與分化程度有所不同，腫瘤大小有預后意義，小于8毫米5年生存率100%，大于8毫米不足50%。鏡下：在多形性腺瘤的背景下可見各種癌成分376．其它少見類型：（1）惡性肌上皮瘤（2）上皮—肌上皮癌（3）鱗狀細胞癌（4）乳頭狀囊腺癌（5）嗜酸細胞癌（6）基底細胞腺癌（7）導管癌6．其它少見類型：（1）惡性肌上皮瘤38上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤外周上皮SMA陽性上皮-肌上皮瘤導管內上皮CK陽性上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤39二食管腫瘤（一）良性腫瘤1鱗狀上皮乳頭狀瘤（squamouscellcarcinoma）少見，多無自覺癥狀，偶有進食異物感，個別患者出血。病理肉眼：疣狀外生性腫物，無蒂，直徑0.2-2cm。鏡下：磷狀上皮被覆的乳頭狀結構，上皮層次增多，分化良好，棘層空泡變性，基底膜完整。生物學行為：屬癌前病變，應盡早切除，切除后一般不復發。二食管腫瘤（一）良性腫瘤402炎性纖維化息肉見胃部腫瘤3纖維血管性息肉為突向管腔的息肉狀物，表面光滑，有蒂，常見于上段，表面被覆鱗狀上皮，下方為纖維組織，黏液間質、脂肪和薄壁血管構成。2炎性纖維化息肉見胃部腫瘤414平滑肌瘤較少見，多位于食管中下段，為圓形單發腫物，質硬有包膜，直徑2-5cm，多呈半球狀突向管腔，光滑或表面潰瘍形成。鏡下由平滑肌組織構成。4平滑肌瘤42食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤43（二）惡性腫瘤食管癌

食管癌（carcinomaoftheesophaqus）是由食管粘膜上皮和腺體發生的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一．在我國以華北，華中及西南地區多發，尤其是太行山區附近。患者年齡多在４０歲以上，男多于女。進食哽咽和進行性吞咽困難為主要臨床癥狀，常伴有胸骨后和劍突下疼痛。

（二）惡性腫瘤食管癌

44病因及發病機制1.飲食因素高發區食物中含有一定量的亞硝酸銨，其檢出率較非高發區高。高發區居民的事物常被真菌污染，霉變，用這種真菌污染的食物可誘發大鼠前胃鱗狀細胞癌．2.環境因素高發區人體內微量元素鉬，銅，鋅，鍺含量較非高發區低，尤其是鉬的含量偏低更明顯。

病因及發病機制453.食管的某些疾病和損傷慢性食管炎引起的粘膜白斑和上皮不典型增生等病變可惡變為鱗狀細胞癌，返流性食管炎所致的Ｂarratt食管可發生食管腺癌．4.病毒感染在某些高發區腫瘤組織中已檢測見人乳頭狀病毒（ＨＰＶ）ＤＮＡ，因此有人ＨＰＶ感染也是導致食管癌的病因。

3.食管的某些疾病和損傷慢性食管炎引起的粘膜白斑和上皮不46病理變化食管癌以食管中段最多見（50%），下段次見（30%）,上段最少(20%),可分為早期和中晚期兩類。1.早期食管癌指病變細胞局限于粘膜上皮原位，粘膜層內或粘膜下層，未侵及肌層，無淋巴結轉移食管癌．此期患者常無明顯臨床癥狀，內鏡和鋇餐檢查食管基本正常或僅有管壁局部輕度僵硬，病變范圍局限。因癥狀，體征不明顯常難以診斷，對可疑患者及時進行食管拉網細胞學檢查或內鏡活檢可提高早期診斷率．若及時手術５年存活率可達90%以上，預后較好。

病理變化食管癌以食管中段最多見（50%），下段次見（30%）47肉眼病變可分為四型．①隱伏型，病變不明顯，多為原位癌，臨床多無自覺癥狀；②糜爛型，病變區呈表淺糜爛，與周圍粘膜分界清楚，多為粘膜內癌，臨床多表現為胸骨后痛；③斑塊型，病變區粘膜略呈灰白色斑塊狀隆起，觸之僵硬感，癌組織多已侵及粘膜肌層或粘膜下層，患者可有哽咽感；④乳頭型，病變呈乳頭狀突起，基底部較寬，但與周圍界限清楚，切面可見向食管壁內浸潤。

肉眼病變可分為四型．①隱伏型，病變不明顯，多為原位癌，臨床48鏡下早期食管癌的組織學類型幾乎均為鱗狀細胞癌，依浸潤深度不同分為三種：①原位癌，鱗狀上皮全層癌邊，但未突破基底膜；②粘膜內癌（intramucosalcarcinoma）癌組織穿破基底膜，侵入固有膜或粘膜肌層；③粘膜下癌（submucosalcarcinoma）癌組織穿破粘膜肌層，到達粘膜下層．鏡下早期食管癌的組織學類型幾乎均為鱗狀細胞癌，依浸潤深度不49食管原位癌（與正常上皮交界處食管原位癌食管原位癌（與正常食管原位癌50食管黏膜下癌食管黏膜下癌51２．中晚期食管癌此期癌組織已侵達食管肌層或外膜，患者多已出現吞咽困難，消瘦等明顯的臨床癥狀，預后較差．肉眼形態可分為四型．(1)髓質型：腫瘤在食管壁內浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，官腔變窄．切面癌組織為灰白色，質地較軟，似腦髓組織，表面可形成淺表潰瘍．(2)傘型：腫瘤呈卵圓形或扁平形，基部較寬，邊緣外翻的蘑菇狀，突向管腔內。２．中晚期食管癌52(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣不規則隆起，底部凹凸不平，深達肌層．(4)縮窄型：癌組織在食管壁內浸潤性生長，累及食管全周并伴有纖維組織增生，使食管壁呈明顯的環形狹窄，近端食管腔明顯擴張。

(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣不規則隆53髓質型縮窄型蕈傘型潰瘍型髓質型縮窄型蕈傘型潰瘍型54鏡下中晚期食管癌的組織學類型包括：鱗狀細胞癌，腺癌，小細胞癌，腺鱗癌，基底細胞癌等，其中以鱗狀細胞癌最為多見，占90%，腺癌次之，占5-10%．大部分腺癌來自Ｂarratt食管惡變，極少數來源于食管粘膜下腺體。鏡下中晚期食管癌的組織學類型包括：鱗狀細胞癌，腺癌，小細55食管鱗狀細胞癌（高分化）食管鱗狀細胞癌（低分化）食管鱗狀細胞癌（中分化）食管鱗狀細胞癌（高分化）食管鱗狀細胞癌（低分化）食管鱗狀細胞56其他類型的食管惡性腫瘤腺樣囊性癌粘液表皮樣癌腺鱗癌癌肉瘤小細胞癌黑色素瘤其他類型的食管惡性腫瘤腺樣囊性癌57食管基底細胞樣鱗癌食管腺鱗癌（腺癌部分）食管基底細胞樣鱗癌食管腺鱗癌58食管小細胞未分化癌食管小細胞未分化癌59擴散與轉移1.直接蔓延癌組織可穿透食管壁直接侵入臨近器官。2.淋巴道轉移食管上段癌常轉移至食管旁，喉后，頸部及上縱隔淋巴結；中段癌易轉移至食管旁和肺門淋巴結；下段癌多轉移到食管旁，賁門及腹腔淋巴結。晚期均可轉移至鎖骨上淋巴結．3.血道轉移主要見于晚期患者，以肝，肺轉移最為常見．擴散與轉移1.直接蔓延癌組織可穿透食管壁直接侵入臨近器官。60三、胃腫瘤

（一）、胃息肉

胃息肉（gastriticpolyp）為胃粘膜局部隆起性病變．胃息肉較少見，根據病變性質和形態特點可分為增生性息肉和腺瘤性息肉兩大類。前者屬瘤樣病變，后者為真性腫瘤。

三、胃腫瘤

（一）、胃息肉611.增生性息肉（hypweplasticpolyp）增生性息肉又稱炎性息肉或再生性息肉。多由慢性炎癥引起腺體增生而成。約占胃息肉的80%左右，息肉可發生于胃的任何部位，以竇部多見，少數發生于胃底或胃體。外觀呈球形或橢圓形，直徑一般在1cm左右，可廣基，亦可有蒂．鏡下息肉由伸長，扭曲和分支狀的胃小凹組成，固有膜水腫和炎細胞浸潤。胃小凹上皮肥大，無異型，可有腸化．增生性息肉無癌變傾向。

1.增生性息肉（hypweplasticpolyp）增生62胃增生性息肉（癌前病變）胃增生性息肉（癌前病變）632.胃腺瘤（gastricadenama）又稱腺瘤性息肉（adenamatouspolyp），約占胃息肉的10%，多發于胃竇部，通常單發，體積較大，多為廣基，表面可有絨毛．鏡下腺瘤由增生的腺體構成，間質少，部分腺上皮細胞呈不典型增生．胃腺瘤與大腸腺瘤相同，可分為，管狀腺瘤（tubularadenoma），絨毛狀腺瘤（villousadenoma）和管狀絨毛狀腺瘤（tubulovillousadenoma）（形態參見大腸腺瘤章節）．胃腺瘤可發生癌變．2.胃腺瘤（gastricadenama）又稱腺瘤性息肉64（二）、胃癌胃癌（gastriccarcinoma）是消化道最常見的惡性腫瘤。在我國，胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的23.02%，位居各類癌癥死亡率之首．男女比例約為2-3:1，好發年齡４０－６０歲。好發部位為胃竇部尤以小彎側多見，約見75%．臨床表現為食欲不振，胃酸缺乏和上腹部腫塊等。

（二）、胃癌胃癌（gastriccarcinoma）是消化65病因和發病機制胃癌的病因尚未完全闡明，胃癌在世界各地的發病率有很大差異，以日本，中國，智利等最為多見，我國不同地區發病率有很大不同，東部沿海地區及西北河西走廊一帶是胃癌高發區。最重要的因素可能與飲食中亞硝酸銨類物質的含量及食用霉變食物中的霉菌毒素有關。遺傳素質如血型等可能也起一定的作用。最近的研究表明，胃癌的發生與幽門螺桿菌感染有關。幽門螺桿菌感染可增加細胞的增殖活性，易導致癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而誘發胃粘膜上皮細胞癌變．病因和發病機制胃癌的病因尚未完全闡明，胃癌在世界各地的發病66胃癌細胞起源于胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。部分胃癌，如腸型胃癌經腸上皮化生→不典型增生→癌變而形成；胃型胃癌則不經過此順序．近年的分子生物學研究顯示，胃癌的發生也是一個多步驟過程，有多種基因改變參與，是遺傳因素與環境因素相互作用的結果．

胃癌細胞起源于胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。部分胃癌，如腸型67病理變化根據胃癌病理變化及進展程度分為早期胃癌及進展期胃癌兩類。1.早期胃癌

早期胃癌（earlygastriccarcinoma）是指癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層，但未侵及肌層的胃癌。少數胃癌可伴有淋巴轉移，但預后仍較好。早期胃癌約10%為多發性，絕大多數直徑小于2cm，最大者直徑可達10cm。直徑小于0.5cm者稱微小癌，超過0.5cm小于1cm者稱為小胃癌．早期胃癌術后５年存活率90%以上，１０年存活率75%，小胃癌和微小癌術后５年存活率100%。病理變化根據胃癌病理變化及進展程度分為早期胃癌及進展期胃癌兩68

早期胃癌在肉眼上可分為三種類型．(1)隆起型（protrudedtype,Ⅰ型）腫瘤隆起于胃粘膜表面，高出胃粘膜厚度２倍以上，或呈息肉狀外觀。(2)表淺型（superficaltype,Ⅱ型）腫瘤比較平坦，不形成明顯的隆起．此型可分為三個亞型：①表淺隆起型（superficialelevatedtype,Ⅱa型），腫瘤較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度的２倍；②表淺平坦型（superficialflattype,Ⅱb型），腫瘤粘膜稍粗糙，無明顯隆起或凹陷，腫瘤與周圍粘膜幾乎同樣高度；早期胃癌在肉眼上可分為三種類型．69③淺表凹陷型（superificialexcavatedtype,Ⅱc型），腫瘤表面發生糜爛，并向下凹陷，其深度不超越粘膜厚度；④凹陷型（excavatedtype,Ⅲ型）腫瘤形成較深的潰瘍，但潰瘍深度不超過粘膜下層，此型最多見。早期胃癌的組織學類型以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。根據浸潤深度也可分為粘膜內癌和粘膜下癌．③淺表凹陷型（superificialexcavated70早期胃癌示意圖早期胃癌示意圖712.進展期胃癌進展期胃癌是指癌組織浸潤至胃壁肌層以下深度，常有擴散或轉移。預后較差，５年存活率僅為10%．進展期胃癌有以下類型：(1)息肉型癌組織向胃腔內突起，呈息肉狀，傘狀或菜花狀，表面可有淺潰瘍。(2)潰瘍型形成邊緣隆起的火山口樣的較深潰瘍，直徑多超過４以上，底部凹凸不平．周圍胃粘膜皺襞中斷，結節狀隆起，與消化性潰瘍不同（表-1）．2.進展期胃癌進展期胃癌是指癌組織浸潤至胃壁肌層以下深度72(3)浸潤型也稱彌漫型，癌組織在胃壁內呈局限性或彌漫性浸潤，無明顯邊界．當彌漫性浸潤伴纖維組織增生時，胃壁增厚變硬，胃腔縮小，皺襞消失而呈革袋狀，稱為“革囊胃＂（linitisplastica）．膠樣癌并非一個獨立類型，以上任何一種類型如因癌組織產生大量粘液而呈膠凍狀外觀時，稱為膠樣癌（colloidcarcinoma）．(3)浸潤型也稱彌漫型，癌組織在胃壁內呈局限性或彌漫性浸73胃癌大體類型胃癌大體類型74表１良．惡性潰瘍的肉眼形態鑒別————————————————————————良性潰瘍（潰瘍病）惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）————————————————————————外形圓形或橢圓形不整形，皿狀或火山口狀大小直徑一般小于２cm直徑一般大于２cm深度較深較淺邊緣整齊，不隆起不整齊，隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中粘膜皺襞中斷，呈結節狀肥厚——————————————————————————

表１良．惡性潰瘍的肉眼形態鑒別75進展期胃癌的組織學類型有：①乳頭狀腺癌（papillaryadenovarcinoma）：癌細胞高柱狀，形成乳頭狀結構，惡性度較低；②管狀腺癌(tubularademacarcinoma)：癌細胞呈腺管狀排列，分化程度不一，包括高，中，低三級；③粘液細胞癌（mucinouscellcarcinoma）：癌細胞胞漿內含大量粘液，將核擠向一側，狀似印戒，故又稱印戒細胞癌（signet-ringcarcinoma）．此型胃癌惡性度高；進展期胃癌的組織學類型有：①乳頭狀腺癌（papillary76④粘液腺癌（mucinousadeno-carcinoma）：分泌粘液的癌細胞仍形成腺管結構，粘液分泌在細胞外或充溢在間質中，形成＂粘液湖＂，部分癌細胞漂浮在粘液中．此型胃癌惡性程度較高；⑤未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）：癌細胞小，胞漿少，大小較為一致，彌漫成片，浸潤于胃壁各層，惡性程度最高。④粘液腺癌（mucinousadeno-carcinoma77胃高分化腺癌胃低分化腺癌胃中分化腺癌胃高分化腺癌胃低分化腺癌胃中分化腺癌78胃鱗狀細胞癌胃粘液腺癌胃印戒細胞癌胃乳頭狀腺癌胃小細胞癌胃類癌胃鱗狀細胞癌胃粘液腺癌胃印戒細胞癌胃乳頭狀腺癌胃小細胞癌胃類79胃肝樣腺癌胃未分化癌胃絨毛膜癌胃上皮樣平滑肌肉瘤胃淋巴瘤胃肝樣腺癌胃未分化癌胃絨毛膜癌胃上皮樣平滑肌肉瘤胃淋巴瘤80擴散途徑1.直接蔓延：癌組織浸潤性生長至粘膜下，肌層，漿膜層并可向大網膜，腸，肝，胰等周圍臟器擴散；2.淋巴道轉移：為主要轉移途徑。癌組織首先從局部淋巴管轉移到胃小彎淋巴結及幽門下淋巴結，然后可轉移到腹主動脈旁淋巴結，肝門，腸系膜根部淋巴結。晚期可沿胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結；擴散途徑813.血道轉移：晚期胃癌，特別是粘液癌，浸潤至漿膜層時，可脫落到腹腔，種植于腹壁及腹腔器官漿膜及大網膜上．有時在雙側卵巢形成轉移性粘液癌，稱krukenberg瘤．

臨床表現胃癌早期癥狀不明顯，病變發展可出現上腹部疼痛，飽脹不適，消瘦，貧血，晚期可出現幽門梗阻，上消化道大出血及惡病質。使用纖維胃鏡檢查，鉗取組織活檢對胃癌早期診斷具有重要價值。3.血道轉移：晚期胃癌，特別是粘液癌，浸潤至漿膜層時，可脫落82胃腸道間質瘤（GIST）胃腸道間質瘤（GIST）83一、背景及歷史回顧1由于組織學上與一些平滑肌腫瘤相似，因此胃腸間質腫瘤（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）以前通常被診斷為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。2在20世紀80年代，由于現代免疫組化技術的發展，逐漸明顯區分了GISTs和平滑肌肉瘤的特征。3基于這些發現，1983年Mazur和Clark引入“胃腸間質腫瘤（gastrointestinalstromaltumor,GISTs)”這一術語。一、背景及歷史回顧1由于組織學上與一些平滑肌腫瘤相似，因此84二、基質間質細胞

胃腸間質細胞（interstitialcellsofCajal,ICC)又稱“卡哈爾”細胞。ICCs是腸肌叢中的起博細胞，其作用是通過連接腸道的平滑肌細胞與自主神經纖維，協調腸道蠕動。有人采用更有邏輯性的命名為“胃腸道起博細胞（gastrointestinalpacemakercell,GIPAC)”。二、基質間質細胞胃腸間質細胞（inters85三、胃腸道間質瘤的定義

腫瘤起源：GIST起源于胃腸道的神經叢的ICC，即胃腸道的Cajai細胞。腫瘤細胞具備C-kit基因突變，以瘤細胞表達CD117為特征。腫瘤細胞同時具有間充質細胞和Cajal細胞的特征而有別于普通前體細胞。廣義的間質瘤：胃腸道間葉源性腫瘤，包括間質瘤，平滑肌腫瘤，神經源性腫瘤等。狹義的間質瘤：特指具有分子遺傳學特征腫瘤。三、胃腸道間質瘤的定義腫瘤起源：GIST起源于胃腸道86四、GIST的流行病學特點GIST發病率占胃腸道腫瘤的0.2%，在美國每年新發生約3000-5000例。男女發病率基本相同。發病高峰在50-70歲之間。四、GIST的流行病學特點GIST發病率占胃腸道腫瘤的87五、GIST的分子病理學改變95%的GISTs中可檢測到c-Kit基因突變，該基因表達酪氨酸激酶。酪氨酸激酶的活性增加有助于GISTs細胞的生長與生存。五、GIST的分子病理學改變95%的GISTs中可88GISTs的分子生物學

2019年由于發現GISTs和c-KIT原癌基因之間的關系使理解GISTs發病機制邁出了關鍵的一步。表達Kit（原癌基因突變）KIT蛋白作用在酪氨酸的跨膜受體GISTs的分子生物學2019年由于發現GISTs和c891c-kit的正常生物學功能c-Kit存在于許多正常組織中并有重要的功能如：黑色素的生成造血作用配子的發育Cajal細胞的發育1c-kit的正常生物學功能c-Kit存在于許多正常組織中901c-kit的正常生物學功能c-Kit的激活對不同的細胞有重要作用：細胞的增殖細胞的分化細胞的凋亡細胞間的粘附與化學趨化1c-kit的正常生物學功能c-Kit的激活對不同的細胞有912c-kit基因突變特征

分子遺傳學檢測GISTs出現C-Kit基因突變，C-Kit基因突變發生在GIST表現為：點突變，缺失突變和插入突變，突變是以三個核苷酸為單位，因而不會改變遺傳密碼（同時插入三個堿基）。

2c-kit基因突變特征分子遺傳學檢測GIST922c-kit基因突變特征90%以上的GISTs表達突變c-kit基因的產物。c-kit基因的突變多為雜合性的。c-kit基因的突變多發生于：11外顯子9外顯子13外顯子17和2外顯子2c-kit基因突變特征90%以上的GISTs表93TK1TK2ExtracellularJuxtamembraneIntracellularJuxtamembraneEXON9(~5%–10%ofmutations)

EXON11(~70%ofmutations)

EXON13(~5%ofmutations)

EXON17(~5%ofmutations)

4q11與4q121間的基因圖21外顯子GISTs中c-kit基因的突變KinaseinsertLigand(SCF)-bindingTK1TK2ExtracellularIntracellul94c-Kit基因在其它惡性腫瘤中的表達c-Kit基因產物在多種腫瘤中均有表達，其中包括：急、慢性髓細胞性白血病小細胞性肺癌(SCLC)惡性黑色素瘤神經膠質母細胞瘤精原細胞瘤乳腺癌c-Kit基因在其它惡性腫瘤中的表達c-Kit基因產物在多953c-Kit的受體的結構3c-Kit的受體的結構96六、臨床病理學特征1年齡、性別GISTs多發于40-70歲，中位年齡58歲，年輕人也可以出現。發病率男性略高于女性。2部位包括胃腸道和胃腸道外器官。

六、臨床病理學特征1年齡、性別GISTs多發于40-797GISTs的發病部位1）胃腸道2）胃腸道外器官胃約占50-60%膀胱小腸20-30%子宮大腸10%腹膜后食道5%腹腔內其他5%

GISTs的發病部位1）胃腸道2）胃腸道外器官98七、GISTs的大體特點腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤性或推進性生長。腫瘤呈圓形或卵圓形，單發，大部分具有包膜，少數無包膜，直徑3-30cm，切面灰白或灰黃。高度惡性腫瘤質地較軟，均勻細膩，低度惡性腫瘤質地相對較硬，腫瘤可出現出血和壞死，個別可出現囊性變。七、GISTs的大體特點腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤性99GIST:大體病理圖GIST:大體病理100GIST:病理學表現圖GIST:病理學表現101GIST:病理學表現圖GIST:病理學表現102GISTs的鏡下特點瘤細胞可多向分化，如向平滑肌、神經、雙向分化等等。腫瘤細胞呈梭形、上皮樣或多形性，核端空泡，可有印戒樣改變，細胞排列方式有束狀、編織狀、柵欄狀、旋渦狀、叢狀排列，少數呈彌漫狀、片巢狀排列，或呈圍血管簇狀排列，副神經節瘤樣排列，血管外皮瘤樣排列等等。GISTs的鏡下特點瘤細胞可多向分化，如向平滑肌、神103具有明顯梭形細胞的GIST具有梭形細胞和上皮樣細胞的侵襲性GIST具有明顯梭形細胞的GIST具有梭形細胞和上皮樣細胞的侵襲104GIST：病理學表現上皮樣GIST梭形細胞GISTGIST：病理學表現梭形細胞GIST105此外，腫瘤間質還可出現膠原化，粘液樣變性及一種特殊的團絲樣纖維（scarloidfiber），這種團絲樣纖維具有一定的診斷意義。此外，腫瘤間質還可出現膠原化，粘液樣變性及一種特殊的團絲樣纖106高分化GIST低分化GIST高分化GIST低分化GIST107八、GIST的病理組織學分級分級大小核分裂像良惡性I級：<2cm<5個/50HPF基本良性II級：2-5cm<5個/50HPF潛在惡性III級：<5cm<5個/50HPF低度惡性IV級：>5cm>5個/50HPF惡性>10cm不計數核分裂像八、GIST的病理組織學分級分級大小核分裂像108肯定惡性指標1）腫瘤性壞死，核分裂象大于10個/50HPF，圍血管簇狀，細胞密集，異型性明顯。2）轉移（組織學證明）3）浸潤至鄰近器官4）大腸的間質細胞瘤侵犯肌層肯定惡性指標1）腫瘤性壞死，核分裂象大于10個/50HPF，1091）腫瘤長徑：在胃部﹥5.5cm，在腸道﹥4cm。腹部腫塊，腫瘤與周圍組織粘連。2）核分裂象：在胃部﹥5/50HPF，在腸道≧1。3）腫瘤壞死4）核異型性明顯，細胞豐富5）小上皮樣細胞呈細胞巢或腺泡狀排列。6）有C-kit基因突變。潛在惡性的指標1）腫瘤長徑：在胃部﹥5.5cm，在腸道﹥4cm。腹部腫塊，110間質細胞瘤的良惡性判斷標準為：

大多數學者認為良惡性診斷與腫瘤的大小、核分裂像個數、腫瘤發生部位、腫瘤細胞異型性、腫瘤組織的結構以及是否具有潰瘍有一定關系。1）良性間質細胞瘤無任何惡性指標。2）潛在惡性間質細胞瘤：僅具有一項潛在惡性指標。3）惡性間質細胞瘤：具有一項肯定惡性指標或者兩項潛在惡性指標。間質細胞瘤的良惡性判斷標準為：111九、GIST的免疫組織化學特點免疫組化陽性率CD117100%CD3460-70%SMA30-40%S-1005%NF5%九、GIST的免疫組織化學特點免疫組化112CD117（+）CD117（+）113CD34染色CD34染色114SMASMASMASMA115actinS-100actinS-100116十、診斷及鑒別診斷GISTs的診斷標準：1）免疫組化表達CD117；2）細胞形態可以是梭形或上皮樣，或兩種細胞混合；3）必須除外胃腸道平滑肌腫瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤），神經鞘瘤，神經纖維瘤及自主神經瘤等。十、診斷及鑒別診斷GISTs的診斷標準：117CD117CD117118鑒別診斷胃腸道或腹腔內的GISTs鑒別診斷非常重要。尤其當腫瘤細胞呈上皮樣時，在胃腸道常誤診為低分化癌，在腹腔誤診為卵巢癌、前列腺癌或惡黑、惡性纖維組織細胞瘤等。腫瘤細胞呈梭形時要與平滑肌腫瘤相區別。鑒別診斷胃腸道或腹腔內的GISTs鑒別診斷非常重要119鑒別診斷1胃平滑肌瘤以前大多數消化道平滑肌腫瘤，目前應該診斷應該為GIST。消化道平滑肌腫瘤特征：最好發于食道，發病年齡為30-39歲，男女比例為2：1。2胃的神經鞘瘤各年齡均可發生神經鞘瘤，女：男=2：1，惡性罕見，神經鞘瘤均有淋巴細胞鞘（神經源性腫瘤外周均有淋巴細胞套）。鑒別診斷1胃平滑肌瘤以前大多數消化道平滑肌腫瘤，目前應120GIST平滑肌瘤消化系統腫瘤病理學課件121十一、預后因素1、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預后差。2、部位：胃惡性GISTs10年生存率為74%，而發生在小腸的患者10年生存率僅為17%，發生于胃的較小腸預后好。3、腫瘤的大小和核分裂象：瘤體越大，越易復發和轉移，MF≧10/10HPF者屬高度惡性，83%復發，全部發生轉移，5年內死亡率達100%；MF﹤10/10HPF為低度惡性，50%復發，60%轉移，5年內死亡率不足25%，多數在15年內死亡。十一、預后因素1、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預后差。1224、轉移：惡性GISTs最易通過血道轉移至肝臟。有研究表明僅有肝臟轉移的惡性間質瘤較發生于其他臟器，如肺、骨等轉移的預后相對好。5、免疫組化：僅有Vim表達的GISTs常為惡性，增殖標記PCNA，Ki-67表達率高的預后差。6、分子生物學：有c-Kit基因突變的GISTs比無突變的GISTs預后差。目前，外顯子11、9、13和17有90%發生突變，有報道外顯子11突變與較好的預后有關。4、轉移：惡性GISTs最易通過血道轉移至肝臟。有研究表明僅123四腸道腫瘤

腸道可發生多種腫瘤及瘤樣病變，上皮來源的腫瘤中，以腺瘤多見，尤其是大腸腺瘤最為多見。發生于腸道各段的腺瘤均可分為管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤三種類型，后者為前兩者的過度類型。三者均有一定的癌變率，故屬于癌前病變。癌極少發生于小腸，而大腸卻十分常見。四腸道腫瘤腸道可發生多種腫瘤及瘤樣病變，上皮來源的腫瘤中124息肉是腸道常見的瘤樣病變，包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉，peuty-Jeghers息肉、炎性纖維性息肉等。來自神經內分泌細胞的類癌也多見于腸道，尤其是闌尾。腸道還可發生多種間葉腫瘤，如平滑肌腫瘤、胃腸道間質腫瘤、血管瘤、脂肪瘤、惡性淋巴瘤等。息肉是腸道常見的瘤樣病變，包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息125(一）

腸道息肉1．炎性息肉指長期慢性炎癥所引起的腸粘膜息肉樣增生性病變，常繼發于炎性腸病、腸結核和慢性痢疾等腸道炎癥性疾患。一般為多發性亦稱息肉病。息肉一般體積較小，直徑很少超過1cm，少數病例可達數厘米。多有蒂，呈息肉樣突出于腸粘膜表面。鏡下息肉由增生的腺體及炎性間質組成。腺體數量中等，但排列紊亂，腺體上皮細胞增生，可伴有不同程度的不典型增生，因而具有一定的癌前意義。間質內大量纖維結締組織增生，并有慢性炎性細胞浸潤。(一）

腸道息肉1．炎性息肉126大腸炎性息肉大腸炎性息肉1272．增生性息肉增生性息肉（hyperplasticpolyp），又稱化生性息肉，是一種腸粘膜的增生性病變。以大腸多見，尤其好發于直腸和乙狀結腸，小腸和闌尾亦可發生。由于其體積小，多無臨床癥狀，常在內鏡檢查，外科手術切除樣本及尸檢中發現。以往一般認為該種息肉不發生惡變，但近年研究提示，息肉中的上皮凋亡指數（ApoptoticIndex，IP）下降，故其是否具有惡變潛能尚未定論。

2．增生性息肉128病理變化肉眼上息肉小，直徑多小于5cm，半球狀，無蒂，表面光滑，難于較小的腺瘤區別。鏡下見息肉有伸長、擴張的隱窩構成，隱窩上皮數量增多、擁擠并行成小乳頭突出隱窩腔內，使隱窩腔緣呈鋸齒狀，似分泌期子宮內膜的腺體。隱窩內杯狀細胞較正常粘膜少，但其粘液杯明顯增大（“過度成熟”），杯狀細胞間夾雜吸收上皮。于粘膜表面上皮下的固有膜淺層內可見增厚的膠原纖維，間質內可見淋巴細胞和漿細胞。病理變化肉眼上息肉小，直徑多小于5cm，半球狀，無蒂，表面光129大腸增生性息肉大腸增生性息肉1303．幼年性息肉幼年性息肉（juvenilepolyp），又名潴留性息肉（retentionpolyp），屬于錯構瘤性質。多見于兒童和青少年（小于10歲者占80﹪），平均年齡為4歲。多位于直腸，占60﹪，其次為乙狀結腸，占20﹪，絕大多數病人以直腸出血就診。3．幼年性息肉131病理變化肉眼上息肉多為單發性，偶有多發。息肉外觀呈球形，有蒂，形似蘑菇，表面光滑或略有分葉，灰白或粉紅色，質地較軟。切面因腺體擴張、潴留而形成大小不等、含有粘液的小囊。鏡下示息肉由伸長、扭曲和不規則的腺體組成。部分腺體不同程度擴張，腔內含有粘液或炎性滲出物。息肉表面常有壞死和淺潰瘍。病理變化肉眼上息肉多為單發性，偶有多發。132大腸幼年性息肉大腸幼年性息肉1334．Peutz-Jeghers息肉

Peutz-Jeghers綜合征（Peutz-Jegherssyndrome）又稱黑斑息肉綜合征，常見染色體顯性遺傳病。大多發生于成人，男女均可發病。其特征為大腸、小腸及胃等處多發性息肉合并口頰、唇及指（趾）、皮膚粘膜色素斑。該病患者的腸道息肉稱Peutz-Jeghers息肉（Peutz-Jegherspolyp），在性質上屬錯構性息肉。4．Peutz-Jeghers息肉

Peutz-Jegher134病理變化息肉外觀呈暗紅色，表面光滑，常有蒂。鏡下多數息肉見來源于粘膜肌層的平滑肌纖維增生并延伸至腺管之間，形成樹枝樣結構。局部粘膜上皮增生，排成腺管狀，分布在平滑肌束的兩側。病理變化息肉外觀呈暗紅色，表面光滑，常有蒂。鏡下多數息肉見來135大腸Peutz-Jeghers息肉大腸良性淋巴樣息肉大腸Peutz-Jeghers息肉大腸良性淋巴樣息肉136表2腸道各型息肉的鑒別———————————————————————————增生性息肉

幼年性息肉

Peutz-Jeghers息肉

—————————————————————————————部位小腸、結腸、直腸結腸、直腸空腸、回腸多見，

病變性質增生錯構瘤錯構瘤

發病率常見較常見少見大小<5mm不等（0.1—8cm）0.1—2cm

粘膜結構管狀伴有表的管狀扭曲的管狀、絨毛狀

隱窩結構直隱窩直隱窩，可有不規則的直隱窩或分支隱窩，細胞群和成熟的杯狀細胞成熟的粘膜上皮，炎癥區成熟的杯狀細胞、吸

成熟性和吸收細胞，欠增生的修復性上皮收上皮、潘氏細胞、細胞內分泌細胞間質正常間質隱窩間纖維組織隱窩間有平滑肌束，少量炎細胞增多，大量炎細胞————————————————————————————表2腸道各型息肉的鑒別——————————————————137(二)腺瘤

腺瘤最多見于大腸，尤其是直腸。雖為良性腫瘤，但屬于癌前病變。各型腺瘤癌變潛能明顯不同，主要取決于腺瘤上皮不典型增生的程度。1、管狀腺瘤（tubularadenoma）為最常見的腺瘤，單發或多發。體積小，惡變潛能低，總體癌變率為5%左右，直徑小于1cm者的癌變率不足1%。多位于直腸和乙狀結腸，偶見于小腸和闌尾。十二指腸乳頭部腺瘤惡變率高。(二)腺瘤腺瘤最多見于大腸，尤其是直腸。雖為良性腫瘤，但138病理變化肉眼：廣基的丘狀腫物，表面光滑，以后逐漸長大呈球形，有蒂，直徑數mm至3—5cm。大者表面呈分葉狀。鏡下見腫瘤由腺體組成。部分腺體隱窩伸長、扭曲、變形或出芽。腺上皮不典型增生。病理變化139管狀腺瘤伴不典型增生。管狀腺瘤伴不典型增生。1402、絨毛狀腺瘤較少見，多單發。體積大，多見于直腸。癌變率高，且其癌變潛能隨體積增大而增加。直徑大于4cm且無蒂者癌變率達40%，單純局部切除后易復發。病理變化肉眼上腫瘤體積多較大，基底寬，蒂部粗大，表面指狀突起，質地柔軟，呈粉紅色。鏡下可見大量乳頭狀結構，上皮密集排列，杯狀細胞減少，核分裂象易見。

2、絨毛狀腺瘤較少見，多單發。體積大，多見于直腸。141絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤1423、管狀絨毛狀腺瘤（tubulo-villousadenoma）此型腺瘤為管狀腺瘤移行至絨毛狀腺瘤的過渡類型，體積和生物學行為介于二者之間。管狀結構位于深層，絨毛狀結構位于表面，兩種成分之間有移行。上皮可有不典型增生，癌變率約為22.5%。3、管狀絨毛狀腺瘤（tubulo-villousadeno143管狀-絨毛狀腺瘤。管狀-絨毛狀腺瘤。144(三)家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21的APC基因缺失所致。發病率為1/7000—1/20000，2/3的患者有家族史。本病患者子女的發病率為8%，于青年期發病，絕大多數患者在50歲以前發生結、直腸癌，多中心發生。臨床上對此類病人多行預防性結腸切除術。病理變化肉眼見整個大腸粘膜可布滿小息肉，數目成百至數千，平均1千個左右.鏡下多數多為管狀腺瘤。(三)家族性腺瘤性息肉病（familialadenoma145(四)大腸癌大腸癌(carcinomaoflargeintestine)是由大腸粘膜上皮發生的惡性腫瘤。為常見惡性腫瘤，在消化道腫瘤中其發生率僅次于胃癌和食管癌。近年大腸癌的發病率呈逐年增加趨勢。在我國惡性腫瘤病死率在男性患者中占第五位，女性占第六位。患者多為老年人，但中青年發病率逐漸升高。臨床上常有貧血、消瘦、大便次數增加，排便習慣改變，發生于乙狀結腸和直腸者常有粘液便和膿血便，晚期出現腹部腫塊和腸梗阻表現。(四)大腸癌大腸癌(carcinomaoflarge146病因與發病機制雖然大腸癌的病因和發病機制仍未完全明確。根據腫瘤細胞分子遺傳學研究結果可將大腸癌分子遺傳性和非遺傳性（散發性）兩種，其發生機制有所不同。病因與發病機制雖然大腸癌的病因和發病機制仍未完全明確。1471、遺傳性大腸癌為常染色體顯性遺傳病，因其癌變機制不同可再分為家族性結腸息肉病（FAP）和遺傳性非息肉病性結、直腸癌（hereclitarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC）。FAP的發生與抑癌基因APC的缺失或突變有關；HNPCC的發生與錯配修復基因（mismatchrepairgene），如hMSH2、hMSH1等發生突變有關。1、遺傳性大腸癌1482、散發性大腸癌這類大腸癌的發生是環境因素與遺傳因素相互作用的結果。（1）飲食因素高營養低纖維的飲食與本病的發病有關。高脂飲食還可使腸道內較易生長的厭氧菌分解某些物質形成致癌物質。2、散發性大腸癌149(2)

大腸腺瘤正常大腸上皮→管狀腺瘤→絨毛狀腺瘤→大腸癌被稱為大腸上皮惡性轉化模式，這種轉化過程有特定的分子基礎。APC——ras——DCC——p53。(2)

大腸腺瘤正常大腸上皮→管狀腺瘤→絨毛狀腺瘤→大腸150(3)

大腸粘膜慢性炎癥

如潰瘍性結腸炎，克隆病，慢性痢疾，血吸蟲感染等導致的大腸粘膜上皮反復損傷與修復，易出現基因改變引發大腸癌。(3)

大腸粘膜慢性炎癥151病理變化大腸癌以發生在直腸最多見，其次乙狀結腸，其余依次盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸。少數大腸癌為多中心發生，常見于遺傳性非息肉性大腸癌或家族性腺瘤性息肉病惡變所致。大腸癌也可分為早期和進展期兩個階段。腫瘤組織僅限于粘膜下層，無淋巴結轉移稱早期大腸癌，腫瘤已侵犯腸壁肌層者稱為進展期大腸癌。病理變化大腸癌以發生在直腸最多見，其次乙狀結腸，其余依次盲腸152肉眼一般可分為四型。1、隆起型：多發生在右側大腸。腫瘤向腸腔內突起，呈息肉狀、扁平盤狀或菜花狀，常繼發感染、出血、壞死及表淺潰瘍形成；2、潰瘍型：此型多見。腫瘤表面形成火山口樣較深的潰瘍，潰瘍底部不平，癌組織向深部浸潤，與周圍組織分界不清；肉眼一般可分為四型。1533、浸潤型：多發生在左側結腸。癌組織向腸壁深層浸潤性生長，累及腸壁全周腸壁增厚、變硬，腸管狹窄；4、膠樣型：此型少見，中青年人發生的大腸癌多屬此型，預后差。腫瘤表面及切面呈半透明膠凍狀。3、浸潤型：多發生在左側結腸。癌組織向腸壁深層浸潤性生長，累154大腸癌（隆起型）大腸癌（潰瘍型）大腸癌（浸潤潰瘍型）大腸癌（隆起型）大腸癌（潰瘍型）大腸癌（浸潤潰瘍型）155鏡下大腸癌的組織學類型，主要為不同類型和分化程度的腺癌，包括乳頭狀腺癌，高、中、低分化的管狀腺癌，粘液腺癌，印戒細胞癌和未分化癌等。肛管部位可發生鱗狀細胞癌、腺鱗癌、基底細胞癌等。鏡下大腸癌的組織學類型，主要為不同類型和分化程度的腺癌，156一—穴肛源癌：來自于原始泄殖腔殘留移行上皮移行上皮原始泄殖腔源癌，多發生于直腸前壁近齒狀線處，為界限清楚的類圓形結節，腫瘤細胞形態與移行細胞癌和基底細胞癌類似，可有角化珠形成。多見于老年人，預后較好。一—穴肛源癌：來自于原始泄殖腔殘留移行上皮移行上皮原始泄殖腔157高分化管狀腺癌高分化管狀腺癌158中分化管狀腺癌中分化管狀腺癌159低分化管狀腺癌低分化管狀腺癌160乳頭狀癌乳頭狀癌161大腸鱗狀細胞癌大腸鱗狀細胞癌162腺鱗癌腺鱗癌163印戒細胞癌印戒細胞癌164印戒細胞癌，侵犯神經。印戒細胞癌，侵犯神經。165粘液細胞癌粘液細胞癌166分期與預后大腸癌的預后與腫瘤的分期有關，目前國內外均廣泛采用Astler——Coller年提出的、由Duckes修改后的臨床病理學分期，其基礎是癌組織在腸壁內的浸潤深度及是否轉移到局部淋巴結及有無遠處臟器轉移。分期與預后大腸癌的預后與腫瘤的分期有關，目前國內外均廣泛采用167表3大腸癌的Duckes分期及預后

————————————————————————————分期病變范圍五年存活率（%）A腫瘤限于粘膜層100B1腫瘤侵達肌層，但未穿透肌層，無淋巴結轉移67B2腫瘤穿透肌層，但無淋巴結轉移54C1腫瘤侵達肌層，但未穿透肌層，有淋巴結轉移43C2腫瘤穿透肌層，有淋巴結轉移23D遠處轉移極低—————————————————————————————表3大腸癌的Duckes分期及預后

——————————168癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）是大腸癌細胞產生的一種糖蛋白。CEA不能作為大腸癌特異性的腫瘤標志物，但有助觀察腫瘤的消長。大腸術后血清CEA水平下降后如再次出現上升，則提示腫瘤有復發或轉移的可能。癌胚抗原（carcino-embryonicantigen169CEA免疫組織化學染色CEA免疫組織化學染色170擴散蔓延（1）局部擴散當癌組織侵及漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜和腹后壁等部位。（2）淋巴道轉移早期腫瘤可沿腸壁神經周圍的淋巴間隙擴散，以后沿淋巴管轉移到局部淋巴結。結腸癌首先轉移到腸系膜淋巴結，以后又沿淋巴道轉移到腸系膜根部和主動脈旁淋巴結，繼而到達盆腹腔其他淋巴結，直腸癌首先轉移至直腸旁淋巴結，隨后播散至盆腔淋巴結以至腹股溝淋巴結。（3）血道轉移晚期大腸癌可經血道轉移到肝、肺、骨等處。擴散蔓延（1）局部擴散當癌組織侵及漿膜后，可直接蔓延到鄰171腺癌淋巴結轉移腺癌淋巴結轉移172印戒細胞癌，侵犯神經印戒細胞癌，侵犯神經173臨床病理聯系大腸癌的臨床表現因發生部位和累及范圍不同而異。右側大腸癌時，癌組織較少引起腸梗阻，但癌腫一般體積較大，故常可在右下腹部觸及腫塊。癌組織質脆，易破潰、出血及繼發感染，患者常有貧血和由于感染及毒素吸收引起的中毒表現。左側大腸癌時，且癌腫多為環狀生長，故易發生腸狹窄，引起急性或慢性腸梗阻，出現腹痛、腹脹、便秘和腸蠕動等表現。腫瘤破潰出血時，大便可帶鮮血。臨床病理聯系大腸癌的臨床表現因發生部位和累及范圍不同而異。174五肝臟腫瘤上皮性良性腫瘤非上皮性良性腫瘤上皮性惡性腫瘤非上皮性惡性腫瘤五肝臟腫瘤上皮性良性腫瘤175一、上皮性良性腫瘤（一）肝細胞腺瘤（Hepatocelluaradenoma）患者多見于30~40歲女性，多數患者有口服避孕藥及其它類固醇激素病史。病理肉眼：腫瘤多為單發，腫瘤邊界清楚，部分或完整包膜，大小不等，直徑多大于5cm，腫瘤表面血管豐富，切面顏色較正常肝組織色淡，淺褐色，可伴有出血、壞死和囊性變。一、上皮性良性腫瘤（一）肝細胞腺瘤（Hepatocellua176鏡下：肝細胞腺瘤瘤細胞形態類似于正常肝細胞，體積較大，核較大。腫瘤細胞排列成小梁，小梁外周為血竇。此外也可見類似菊形團排列的擴張的毛細膽管結構，其中含有膽汁和膽栓。腫瘤