新生兒機械通氣誘發肺損傷南京醫科大學附屬南京兒童醫院周曉玉新生兒機械通氣誘發肺損傷南京醫科大學附屬南京兒童醫院內容概述新生兒機械通氣誘發肺損傷肺保護性通氣策略內容概述機械通氣誘發肺損傷機械通氣誘發的肺損傷（ventilator-inducedlunginjury,VILI）新生兒VILI：肺容量損傷和氣漏綜合征機械通氣誘發肺損傷機械通氣誘發的肺損傷應用高潮氣量和不必要的高壓力——容量損傷PEEP壓力不足——剪切力傷（肺不張）VT設定——區域性過度通氣（肺不張存在）高吸入氧濃度——氧化應激、繼發性肺損傷機械通氣誘發肺損傷應用高潮氣量和不必要的高壓力——容量損傷機械通氣誘發肺損傷新生兒VILI結局是早產兒發生支氣管肺發育不良（BPD）的重要危險因素嚴重者可導致新生兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征新生兒VILI結局是早產兒發生支氣管肺發育不良（BPD）的重肺容量損傷肺泡上皮細胞損傷肺泡蛋白質漏出淋巴回流障礙透明膜形成炎癥細胞滲出肺順應性降低肺表面活性物質結構和功能改變參與炎癥反應信號通路的基因表達上調肺容量損傷肺泡上皮細胞損傷A潮氣量10ml/kgB潮氣量5ml/kgC對照組(無機械通氣)早產羊使用不同潮氣量機械通氣后肺組織改變肺透明膜形成肺泡上皮細胞脫落A潮氣量10ml/kg早產羊使用不同潮氣量肺透明膜形成早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應兩組氣管插管吸引分泌物IL-8變化兩組氣管插管吸引分泌物TNF變化ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應兩組氣管插管吸引分早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應的關系結果低潮氣量（3ml/kg）1增加炎癥反應2使機械通氣時間延長3兩組BPD發生率無差異

ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應的關系結果ListVitaliSH,etal.CriticalCare2005a

足月baboon使用低潮氣量低PEEP通氣b早產baboon使用低潮氣量低PEEP通氣c早產baboon使用高頻振蕩通氣VitaliSH,etal.CriticalCar損傷機制反復肺泡萎陷和肺泡復張過低潮氣量肺損傷損傷機制反復肺泡萎陷和肺泡復張過低潮氣量肺損傷最佳機械通氣策略適當的呼氣末正壓（PEEP）

理想潮氣量維持功能殘氣量避免肺不張避免容量損傷最佳機械通氣策略適當的呼氣末正壓（PEEP）理想潮氣量氣漏綜合征氣胸肺間質氣腫（pulmonaryinterstitialemphysema,PIE）

氣漏綜合征氣胸氣漏綜合征過度通氣右側氣胸氣漏綜合征過度通氣右側氣胸肺間質氣腫（PIE）肺泡破裂,氣體由正常氣道溢出,沿支氣管、血管周圍鞘、小葉間隔貯留于臟側胸膜組織內--肺泡氣體漏出至肺間質發生率3%-5%見于早產兒,尤其是極低和超低出生體重兒因未成熟肺間質結締組織多,肺順應性低,肺泡易破裂危險因素：較高的最大吸入氧濃度、較高的平均氣道壓和潮氣量

肺間質氣腫（PIE）肺泡破裂,氣體由正常氣道溢出,沿支氣管為BPD早期表現X線表現需要注意與呼吸窘迫綜合征的支氣管充氣征鑒別分類:輕度指肺部透亮泡存在于肺門周圍或呈局限性;中度指彌漫性的透亮泡直徑≤2mm;重度指彌漫性透亮泡直徑>2mm肺間質氣腫（PIE）為BPD早期表現肺間質氣腫（PIE）肺間質氣腫（PIE）中度肺間質氣腫重度肺間質氣腫重度肺間質氣腫肺間質氣腫（PIE）中度肺間質氣腫重度肺間質氣腫重度肺間質氣早產兒肺間質氣腫早產兒肺間質氣腫BPD早產兒肺間質氣腫早產兒肺間質氣腫BPD機械通氣潮氣量不一致機械通氣與自主呼吸不同步炎癥反應和氧化應激VILI機械通氣潮氣量不一致VILI肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略(lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS)指以肺損傷最小化為目標的對機械通氣參數進行設置的臨床實踐肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略避免使用高潮氣量通氣盡可能減少肺不張發生避免吸入氧濃度過高所致氧化應激肺保護性通氣策略—基本原則Anton

van

Kaam

Neonatology2011;338避免使用高潮氣量通氣肺保護性通氣策略—基本原則Anton

v肺保護性通氣策略采用適當PEEP盡量采用較低的潮氣量限制吸入氧濃度獲得理想的肺泡氧合功能允許一定范圍內高碳酸血癥肺保護性通氣策略采用適當PEEP機械通氣工作方式定壓型：壓力控制定容型：容量控制機械通氣工作方式定壓型：壓力控制定壓型機械通氣1可避免氣壓傷2通氣潮氣量不穩定,隨肺順應性改變3早產兒胸壁順應性高，肺順應性變化大（用PS后）定壓模式下易造成過度通氣潮氣量不一致肺順應性顯著改善時可致潮氣量過大造成容量傷/發生氣胸定壓型機械通氣1可避免氣壓傷潮氣量不一致定容型通氣設置容量(潮氣量Vt)和壓力限制呼吸機自動調節壓力以達設置的Vt壓力可隨肺順應性而變化定容型通氣設置容量(潮氣量Vt)和壓力限制新型常頻通氣模式在新生兒應用潮氣量穩定通氣壓力隨肺順應性改善而降低吸氣峰壓明顯降低同步通氣減少肺損傷新型常頻通氣模式在新生兒應用潮氣量穩定新型通氣模式結合定壓型及定容型通氣特征包括：容量保證通氣（volumeguarantee,VG），壓力調節容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）微處理器的呼吸機可精確測定并迅速反饋性調節氣道流量、壓力和容量使容量為目標的通氣模式新型通氣模式結合定壓型及定容型通氣特征病人觸發（同步）通氣由病人自主呼吸觸發機械通氣氣流觸發、壓力觸發、腹部運動、胸腔阻抗氣流切換，由吸氣氣流切換呼吸吸氣呼氣相均保持同步SIMV,A/C,PSV病人觸發（同步）通氣由病人自主呼吸觸發機械通氣臨床研究Cochrane文獻評價比較ＶＧ與壓力控制通氣在新生兒的應用結果：ＶＧ明顯縮短機械通氣時間，降低氣胸和嚴重腦室內出血發生率，有降低ＢＰＤ發生率的趨勢McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005臨床研究Cochrane文獻評價McCallionN,e允許性高碳酸血癥ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允許性高碳酸血癥可降低機械通氣早產兒肺損傷允許性高碳酸血癥ThomeUH,etal.SeminnCPAP與機械通氣nCPAP與機械通氣不同胎齡早產兒BPD發生率胎齡（w）總例數BPD例數發生率（%）28881719.32284275613.1130996565.62322001190.9534＜37883980.09早產兒支氣管肺發育不良調查組中華兒科雜志2011不同胎齡早產兒BPD發生率胎齡（w）總例數BPD例數發生率（NICU呼吸管理與BPD改變臨床實踐是否降低BPD研究對象：出生體重1000克早產兒出生時間：2000-2003年KobalyK，etal.Pediatrics2008NICU呼吸管理與BPD改變臨床實踐是否降低BPDKobalNICU呼吸管理與BPD使用低潮氣量和吸氣峰壓（PIP）盡早撤離呼吸機并過度到經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）避免常規氣道吸引避免氣囊正壓通氣采用允許性高碳酸血癥在已插管的患兒早期使用肺表面活性物質

WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低BPD發生率NICU呼吸管理與BPD使用低潮氣量和吸氣峰壓（PIP）W早產肺發育未成熟呼吸功能不全機械通氣PS缺乏早產兒抗氧化能力低下早產兒肺結構特點易發生機械通氣相關肺損傷VILI抑制肺泡形成BPD宮內炎癥反應糖皮質激素治療營養不良肺或全身感染氧毒性早產肺發育未成熟呼吸功能不全機械通氣PS缺乏易發生機械通氣相NICU呼吸管理與BPDBPD發病機制是多方面機械通氣引起容量損傷是重要的發病因素降低損傷的通氣策略:避免肺過度擴張/肺不張NICU早產兒機械通氣時控制潮氣量是有益的

NICU呼吸管理與BPDBPD發病機制是多方面“INSURE”技術INtubate-SURfactant-Extubate

toCPAPRDS患兒早期使用PS后給予CPAP可減少機械通氣“INSURE”技術INtubate-SURfactantPS與nCPAP結合“INSURE”經氣管插管給予PS后即刻拔管，使用nCPAP進行呼吸支持可減少氣管插管機械通氣，降低BPD

DaniC,etal.Pediatrics2004StevensTP,etal.CochraneDatabaseSyetRev2007

PS與nCPAP結合“INSURE”經氣管插管給予PS后即刻INSURE對氧合的作用INSURE與PS+機械通氣比較VerderH,etal.NEnglMedJ.1994

INSURE對氧合的作用INSURE與PS+機械通氣比較Ve新生兒復蘇室新生兒復蘇室氣道損傷和氣管內插管并發癥

聲門下狹窄的發生率:1%-2%氣管插管外徑與患兒胎齡（周）之比0.1可增加發生聲門下狹窄的危險聲門下囊腫常與聲門下狹窄同時存在，為早產兒氣管插管的并發癥，可在拔管后數月發生腭異常：腭溝、腭不對稱、高腭弓等，主要見于長期機械通氣的新生兒，拔管后盡管可修復重塑，但可持續數年氣道損傷和氣管內插管并發癥聲門下狹窄的發生率:1%-2%預防措施使用較小的氣管插管盡量避免反復插管盡早撤離呼吸機預防措施使用較小的氣管插管ThankYouThankYou新生兒機械通氣誘發肺損傷南京醫科大學附屬南京兒童醫院周曉玉新生兒機械通氣誘發肺損傷南京醫科大學附屬南京兒童醫院內容概述新生兒機械通氣誘發肺損傷肺保護性通氣策略內容概述機械通氣誘發肺損傷機械通氣誘發的肺損傷（ventilator-inducedlunginjury,VILI）新生兒VILI：肺容量損傷和氣漏綜合征機械通氣誘發肺損傷機械通氣誘發的肺損傷應用高潮氣量和不必要的高壓力——容量損傷PEEP壓力不足——剪切力傷（肺不張）VT設定——區域性過度通氣（肺不張存在）高吸入氧濃度——氧化應激、繼發性肺損傷機械通氣誘發肺損傷應用高潮氣量和不必要的高壓力——容量損傷機械通氣誘發肺損傷新生兒VILI結局是早產兒發生支氣管肺發育不良（BPD）的重要危險因素嚴重者可導致新生兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征新生兒VILI結局是早產兒發生支氣管肺發育不良（BPD）的重肺容量損傷肺泡上皮細胞損傷肺泡蛋白質漏出淋巴回流障礙透明膜形成炎癥細胞滲出肺順應性降低肺表面活性物質結構和功能改變參與炎癥反應信號通路的基因表達上調肺容量損傷肺泡上皮細胞損傷A潮氣量10ml/kgB潮氣量5ml/kgC對照組(無機械通氣)早產羊使用不同潮氣量機械通氣后肺組織改變肺透明膜形成肺泡上皮細胞脫落A潮氣量10ml/kg早產羊使用不同潮氣量肺透明膜形成早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應兩組氣管插管吸引分泌物IL-8變化兩組氣管插管吸引分泌物TNF變化ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應兩組氣管插管吸引分早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應的關系結果低潮氣量（3ml/kg）1增加炎癥反應2使機械通氣時間延長3兩組BPD發生率無差異

ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早產兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應的關系結果ListVitaliSH,etal.CriticalCare2005a

足月baboon使用低潮氣量低PEEP通氣b早產baboon使用低潮氣量低PEEP通氣c早產baboon使用高頻振蕩通氣VitaliSH,etal.CriticalCar損傷機制反復肺泡萎陷和肺泡復張過低潮氣量肺損傷損傷機制反復肺泡萎陷和肺泡復張過低潮氣量肺損傷最佳機械通氣策略適當的呼氣末正壓（PEEP）

理想潮氣量維持功能殘氣量避免肺不張避免容量損傷最佳機械通氣策略適當的呼氣末正壓（PEEP）理想潮氣量氣漏綜合征氣胸肺間質氣腫（pulmonaryinterstitialemphysema,PIE）

氣漏綜合征氣胸氣漏綜合征過度通氣右側氣胸氣漏綜合征過度通氣右側氣胸肺間質氣腫（PIE）肺泡破裂,氣體由正常氣道溢出,沿支氣管、血管周圍鞘、小葉間隔貯留于臟側胸膜組織內--肺泡氣體漏出至肺間質發生率3%-5%見于早產兒,尤其是極低和超低出生體重兒因未成熟肺間質結締組織多,肺順應性低,肺泡易破裂危險因素：較高的最大吸入氧濃度、較高的平均氣道壓和潮氣量

肺間質氣腫（PIE）肺泡破裂,氣體由正常氣道溢出,沿支氣管為BPD早期表現X線表現需要注意與呼吸窘迫綜合征的支氣管充氣征鑒別分類:輕度指肺部透亮泡存在于肺門周圍或呈局限性;中度指彌漫性的透亮泡直徑≤2mm;重度指彌漫性透亮泡直徑>2mm肺間質氣腫（PIE）為BPD早期表現肺間質氣腫（PIE）肺間質氣腫（PIE）中度肺間質氣腫重度肺間質氣腫重度肺間質氣腫肺間質氣腫（PIE）中度肺間質氣腫重度肺間質氣腫重度肺間質氣早產兒肺間質氣腫早產兒肺間質氣腫BPD早產兒肺間質氣腫早產兒肺間質氣腫BPD機械通氣潮氣量不一致機械通氣與自主呼吸不同步炎癥反應和氧化應激VILI機械通氣潮氣量不一致VILI肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略(lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS)指以肺損傷最小化為目標的對機械通氣參數進行設置的臨床實踐肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略避免使用高潮氣量通氣盡可能減少肺不張發生避免吸入氧濃度過高所致氧化應激肺保護性通氣策略—基本原則Anton

van

Kaam

Neonatology2011;338避免使用高潮氣量通氣肺保護性通氣策略—基本原則Anton

v肺保護性通氣策略采用適當PEEP盡量采用較低的潮氣量限制吸入氧濃度獲得理想的肺泡氧合功能允許一定范圍內高碳酸血癥肺保護性通氣策略采用適當PEEP機械通氣工作方式定壓型：壓力控制定容型：容量控制機械通氣工作方式定壓型：壓力控制定壓型機械通氣1可避免氣壓傷2通氣潮氣量不穩定,隨肺順應性改變3早產兒胸壁順應性高，肺順應性變化大（用PS后）定壓模式下易造成過度通氣潮氣量不一致肺順應性顯著改善時可致潮氣量過大造成容量傷/發生氣胸定壓型機械通氣1可避免氣壓傷潮氣量不一致定容型通氣設置容量(潮氣量Vt)和壓力限制呼吸機自動調節壓力以達設置的Vt壓力可隨肺順應性而變化定容型通氣設置容量(潮氣量Vt)和壓力限制新型常頻通氣模式在新生兒應用潮氣量穩定通氣壓力隨肺順應性改善而降低吸氣峰壓明顯降低同步通氣減少肺損傷新型常頻通氣模式在新生兒應用潮氣量穩定新型通氣模式結合定壓型及定容型通氣特征包括：容量保證通氣（volumeguarantee,VG），壓力調節容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）微處理器的呼吸機可精確測定并迅速反饋性調節氣道流量、壓力和容量使容量為目標的通氣模式新型通氣模式結合定壓型及定容型通氣特征病人觸發（同步）通氣由病人自主呼吸觸發機械通氣氣流觸發、壓力觸發、腹部運動、胸腔阻抗氣流切換，由吸氣氣流切換呼吸吸氣呼氣相均保持同步SIMV,A/C,PSV病人觸發（同步）通氣由病人自主呼吸觸發機械通氣臨床研究Cochrane文獻評價比較ＶＧ與壓力控制通氣在新生兒的應用結果：ＶＧ明顯縮短機械通氣時間，降低氣胸和嚴重腦室內出血發生率，有降低ＢＰＤ發生率的趨勢McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005臨床研究Cochrane文獻評價McCallionN,e允許性高碳酸血癥ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允許性高碳酸血癥可降低機械通氣早產兒肺損傷允許性高碳酸血癥ThomeUH,etal.SeminnCPAP與機械通氣nCPAP與機械通氣不同胎齡早產兒BPD發生率胎齡（w）總例數BPD例數發生率（%）28881719.32284275613.1130996565.62322001190.9534＜37883980.09早產兒支氣管肺發育不良調查組中華兒科雜志2011不同胎齡早產兒BPD發生率胎齡（w）總例數BPD例數發生率（NICU呼吸管理與BPD改變臨床實踐是否降低BPD研究對象：出生體重1000克早產兒出生時間：2000-2003年KobalyK，etal.Pediatrics2008NICU呼吸管理與BPD改變臨床實踐是否降低BPDKobalNICU呼吸管理與BPD使用低潮氣量和吸氣峰壓（PIP）盡早撤離呼吸機并過度到經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）避免常規氣道吸引避免氣囊正壓通氣采用允許性高碳酸血癥在已插管的患兒早期使用肺表面活性物質

WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低BPD發生率NICU呼吸管理與BPD使用低潮氣量和吸氣峰壓（PIP）W早產肺發育未成熟呼吸功能不全機械通氣PS缺乏早產兒抗氧化能力低下早產兒肺結構特點易發生機械通氣相關肺損傷VILI