兒童支氣管哮喘吸入治療進展自信是向成功邁出的第一步兒童支氣管哮喘吸入治療進展兒童支氣管哮喘吸入治療進展自信是向成功邁出的第一步兒童支氣管哮喘吸入

治療進展

工人醫(yī)院兒科趙賀堂哮喘概況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者近3億我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢兒童支氣管哮喘吸入治療進展自信是向成功邁出的第一步兒童支氣管1兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件2兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件3兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件4兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件5GINA對支氣管哮喘的定義◆支氣管哮喘是由許多細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，◆反復的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在

夜間和/或凌晨發(fā)作，◆常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經治療緩解，◆氣道對多種刺激因子反應性增高。GINA對支氣管哮喘的定義◆支氣管哮喘是由許多細胞特別是肥大6以下情況應注意是否哮喘?反復發(fā)作性喘息夜間擾人的咳嗽運動后咳嗽或喘息暴露于過敏原或刺激物后出現咳嗽/喘息或胸悶感冒并持續(xù)10天以上“發(fā)展到胸部”全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002)以下情況應注意是否哮喘?反復發(fā)作性喘息全球哮喘防治創(chuàng)議(GI7Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變Acuteinflammation

Steroidresponse時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJAcuteonchronicinflammation慢8更新觀念◆定義： 過去認為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主 而今認識到哮喘是過敏性氣道炎癥◆病生： 過去認為哮喘主要是肥大細胞介導急性發(fā)作而今認識到哮喘是嗜酸性粒細胞等許多細胞，包括留駐細胞活化及其所釋放的細胞因子和炎癥介質引起的慢性炎癥更新觀念◆定義： 過去認為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主9對哮喘的新認識◆哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在◆是一種需要長期管理的慢性炎癥性疾病◆哮喘不能治愈，但可以被完全控制◆哮喘可以預防對哮喘的新認識◆哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在10哮喘ABC◆哮喘是兒童最常見的呼吸道疾病，◆發(fā)病率為2％－10％，◆其中50％以上早發(fā)于嬰兒期，◆早期治療比晚期治療更有效哮喘ABC◆哮喘是兒童最常見的呼吸道疾病，11早診斷： 哮喘大多起始于出生后頭幾年 一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標早治療： 早干預給吸入GCS比晚治療的 效果及預后更好早預防： 吸入GCS可及早預防氣道重建 的進行性形成，早預防比早治 療更重要GINA中強調“AsthmaBeginsinChildren”：早診斷： 哮喘大多起始于出生后頭幾年GINA中強調12

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎哮喘將通過抑制炎癥而得到控制哮喘治療的關鍵是抗炎治療

哮喘是一種炎癥性疾病氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎哮喘是一種炎癥性疾病13嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴重度的關系嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson14治療原則

1．長期、持久、個體化、規(guī)范化2．發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘3．緩解期：長期控制癥狀、抗炎、避免觸發(fā)因子、降低氣道高反應性、加強自我保健治療原則

1．長期、持久、個體化、規(guī)范化15抗炎藥使用原則早期用藥（START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應性

聯合用藥GlobalInitiativeforAsthma抗炎藥使用原則早期用藥（START研究)Glob16糖皮質激素--基本的抗炎藥物主要作用機制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制減少白細胞聚集，抑制炎癥反應抑制組胺和各種炎性介質的釋放減少毛細血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強傳統的支氣管擴張劑的效果糖皮質激素--基本的抗炎藥物主要作用機制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制17糖皮質激素結構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質滲漏２受體腺體分泌

數量（凋亡）細胞因子數量細胞因子數量糖皮質激素結。。。。。炎嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細18吸入性糖皮質激素是治療哮喘的第一線藥物

發(fā)病率（癥狀，急性發(fā)作）

生活質量

死亡率

氣道阻力下降吸入性糖皮質激素是治療哮喘的發(fā)病率（癥狀，急性發(fā)19

哮喘規(guī)范治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當多的哮喘患者達到完全控制和良好控制患病率減少急診住院率減少生活質量得以改善哮喘規(guī)范治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當多的哮喘20吸入性糖皮質激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應

劑量利/弊比值吸入性糖皮質激素Pedersen&O'Byrne,Al21吸入療法的現狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經調查

吸入方法正確38％

錯誤62％廣州呼吸病研究所的一項調查結果吸入療法的現狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及3022糖皮質激素治療的局限性糖皮質激素（特別是吸入激素）不能抑制哮喘氣道的所有炎癥反應，主要作用于炎癥連鎖反應的起始階段。一般情況下，腎上腺糖皮質激素抑制嗜酸性細胞和淋巴細胞活化過程，減少其炎性介質的產生，但較少影響中性粒細胞，甚至可能加重中性粒細胞介導的炎癥過程。大量研究表明，糖皮質激素對白三烯的生成與釋放的抑制甚微，且在某些情況下白三烯的合成還有增加。有報導糖皮質激素還可誘導生長因子和/或膠原的合成。（WenzelSEAmJRespirCritCareMed1997;156:737）糖皮質激素治療的局限性糖皮質激素（特別是吸入激素）不能抑制哮23吸入激素類藥物長期應用有副作用全身副作用絕大多數兒童在醫(yī)生指導下，合理規(guī)律應用吸入激素不會發(fā)生全身副作用長期不正規(guī)、大劑量吸入激素有全身副作用（生長發(fā)育、骨代謝）局部副作用口腔白色念珠菌感染、聲嘶等吸入藥物后認真漱口即可避免吸入激素類藥物長期應用有副作用24全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素吸入型糖皮質激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激25平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細胞的浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應性增生炎癥介質釋放長效2受體激動劑激素現在認為哮喘本質--氣道炎癥+平滑肌功能障礙治療策略：抗炎+解痙聯合治療平滑肌氣道炎癥細胞的浸潤/活化支氣管狹窄長效2受體激動劑26激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用長效?2-激動劑對激素受體的作用長效?2-受體激動劑支氣管擴張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎27給藥途徑對藥效的影響廣州呼吸疾病研究所陳榮昌給藥途徑對藥效的影響廣州呼吸疾病研究所陳榮昌28吸入藥物的藥物動力學Pedersen&O’Byrne,1997設定劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時，全身生物利用度是由肺和胃腸道進入體內藥量的總和吸入藥物的藥物動力學Pedersen&O’Byrne,29常用吸入裝置的種類pMDI(壓力定量氣霧劑)pMDI＋spacer(儲霧罐)D.P.I(干粉劑)－Turbuhaler(都保)Diskhaler(碟式)Accuhaler(準納器)Spinhaler(旋轉式)Nebulizer(霧化器)常用吸入裝置的種類pMDI(壓力定量氣霧劑)30“理想”吸入裝置的特點

O’Byrne,1995適當的肺部沉積量可用于急性、慢性哮喘“理想”吸入裝置有效攜帶方便多劑量裝置協調性要求低使用方便安全最小的口咽部和胃腸道

藥物沉積無有害的添加劑

(無論對病人或環(huán)境)價格便宜“理想”吸入裝置的特點O’Byrne,1995適當的肺部31

pMDI的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷

攜帶方便

多劑量裝置

價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足pMDI的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷

吸32pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便:

無嚴格的協調性要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內藥量體積較pMDI大，攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響，使用金屬儲霧罐可增加吸入量

優(yōu)點不足pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:B33

DPI(干粉劑)的優(yōu)點和不足Jackson,1995與pMDI相似的優(yōu)點

不需拋射劑，不會對病人產生刺激

吸氣啟動，病人協調性要求低

使用較pMDI更方便

口咽部沉積少，局部副作用少一般較pMDI貴

某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響

吸氣流速依賴性

不同裝置之間性能差別大優(yōu)點不足DPI(干粉劑)的優(yōu)點和不足Jackson,1995與34

準納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每個劑量都預先設置好，不會導致使用前定量時產生錯誤每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有準確計數裝置病人吸后有感覺吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

優(yōu)點不足準納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可35干粉吸入裝置—都保的特點

O’Byrne,1995應用都保減少口咽部藥物的沉積

無拋射劑(氟里昂)或防腐劑都保健康經濟學研究已顯示應用都保

治療的成本-效益得益攜帶方便含有60、100或200劑吸氣啟動都保較pMDI的肺部沉積量明顯提高可有效地應用于急慢性哮喘和COPD使用方便安全有效價格便宜干粉吸入裝置—都保的特點O’Byrne,1995應用36臨床用都保的常見問題1絕對不能對都保呼氣或吹氣2因藥物劑量小又無附加劑,吸入時無感覺3都保內裝有干燥劑,搖動時有聲音誤認為還有藥,應注意看指示窗4轉動時應垂直5吸氣時應注意牙和舌的位置臨床用都保的常見問題1絕對不能對都保呼氣或吹氣37普米克都保＋奧克斯都保是快速、安全、有效靈活的抗炎平喘組合對已用過吸入激素的輕度持續(xù)以上哮喘患者，低或中劑量普米克加上奧克斯都保能減少激素用量，更好的提高肺功能明顯減少哮喘輕度及重度發(fā)作對從未用過吸入激素的輕度持續(xù)哮喘患者，單用普米克都保能減少哮喘嚴重發(fā)作對任何階段的哮喘患者，按需使用奧克斯都保能迅速緩解癥狀療效呈劑量依賴關系減少哮喘發(fā)作，無安全擔憂普米克都保＋奧克斯都保＝2種藥物，1種裝置，能滿足任何階段哮喘患者的不同需求都保－獨特的干粉吸入裝置高肺沉積率、高微顆粒易學、易用、易教普米克都保＋奧克斯都保是快速、安全、有效靈活的抗炎平喘組合38霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長

治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響

較大優(yōu)點不足霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人39不同吸入裝置肺內沉積量的比較

吸入裝置類型肺內沉積量壓力定量霧化器旋碟器準納器都保霧化器7~11%9~12%11~17%21~32%10%左右不同吸入裝置肺內沉積量的比較吸入裝置類型40

霧化器種類

氣動霧化器(噴射式)超聲霧化器體積小，耐用能霧化各種藥物 (包括糖皮質激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質激素， 蛋白質類)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒霧化器種類

氣動霧化器41可以霧化吸入的藥物糖皮質激素(普米克令舒)2受體激動劑(博利康尼溶液、喘樂寧溶液)抗膽堿藥物(愛喘樂溶液)祛痰藥(沐舒坦針劑)抗生素可以霧化吸入的藥物糖皮質激素(普米克令舒)42哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含拋射劑等刺激物調整劑量方便可避免全身應用激素霧化吸入布地奈德治療哮喘的優(yōu)點哮喘預防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥哮喘急性發(fā)作治療霧化吸入布地奈德治療哮喘的優(yōu)點哮喘預防治療43霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時治療，平行、隨機、對照實驗霧化吸入布地奈德2mg×3強的松2mg/kg×2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結論：布地奈德組所有指標的 改善至少和強的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強的松周P<0.05霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童60%改善率448642030 60 分聯合用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數分級普米克令舒0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果830 60 分聯合用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數分級普米45霧化器的清潔、消毒方法:霧化罐、口器、面罩用后先用清水沖凈痰液—消毒液浸泡—清水反復沖洗—涼干備用。消毒劑：健之素一片放入500ml水中浸泡30分鐘霧化器的清潔、消毒方法:46普米克令舒霧化吸入護理的注意事項吸藥后漱口(洗臉)避免藥物進入眼睛吸藥前不能抹油性面膏普米克令舒霧化吸入護理的注意事項吸藥后漱口(洗臉)47兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘霧化吸入布地奈德的臨床應用適應癥嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎早產兒慢性肺疾病(BPD)過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎

(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)兒童及成人哮喘霧化吸入布地奈德的臨床應用適應癥嬰兒急性喘息48兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件49謝謝！謝謝！5056、書不僅是生活，而且是現在、過去和未來文化生活的源泉。——庫法耶夫

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。——朱熹

59、我的努力求學沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知?！芽▋?/p>

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現在、過去和未來文化生活的源泉。—51兒童支氣管哮喘吸入治療進展自信是向成功邁出的第一步兒童支氣管哮喘吸入治療進展兒童支氣管哮喘吸入治療進展自信是向成功邁出的第一步兒童支氣管哮喘吸入

治療進展

工人醫(yī)院兒科趙賀堂哮喘概況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者近3億我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢兒童支氣管哮喘吸入治療進展自信是向成功邁出的第一步兒童支氣管52兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件53兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件54兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件55兒童支氣管哮喘吸入治療進展課件56GINA對支氣管哮喘的定義◆支氣管哮喘是由許多細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，◆反復的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在

夜間和/或凌晨發(fā)作，◆常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經治療緩解，◆氣道對多種刺激因子反應性增高。GINA對支氣管哮喘的定義◆支氣管哮喘是由許多細胞特別是肥大57以下情況應注意是否哮喘?反復發(fā)作性喘息夜間擾人的咳嗽運動后咳嗽或喘息暴露于過敏原或刺激物后出現咳嗽/喘息或胸悶感冒并持續(xù)10天以上“發(fā)展到胸部”全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002)以下情況應注意是否哮喘?反復發(fā)作性喘息全球哮喘防治創(chuàng)議(GI58Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變Acuteinflammation

Steroidresponse時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJAcuteonchronicinflammation慢59更新觀念◆定義： 過去認為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主 而今認識到哮喘是過敏性氣道炎癥◆病生： 過去認為哮喘主要是肥大細胞介導急性發(fā)作而今認識到哮喘是嗜酸性粒細胞等許多細胞，包括留駐細胞活化及其所釋放的細胞因子和炎癥介質引起的慢性炎癥更新觀念◆定義： 過去認為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主60對哮喘的新認識◆哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在◆是一種需要長期管理的慢性炎癥性疾病◆哮喘不能治愈，但可以被完全控制◆哮喘可以預防對哮喘的新認識◆哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在61哮喘ABC◆哮喘是兒童最常見的呼吸道疾病，◆發(fā)病率為2％－10％，◆其中50％以上早發(fā)于嬰兒期，◆早期治療比晚期治療更有效哮喘ABC◆哮喘是兒童最常見的呼吸道疾病，62早診斷： 哮喘大多起始于出生后頭幾年 一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標早治療： 早干預給吸入GCS比晚治療的 效果及預后更好早預防： 吸入GCS可及早預防氣道重建 的進行性形成，早預防比早治 療更重要GINA中強調“AsthmaBeginsinChildren”：早診斷： 哮喘大多起始于出生后頭幾年GINA中強調63

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎哮喘將通過抑制炎癥而得到控制哮喘治療的關鍵是抗炎治療

哮喘是一種炎癥性疾病氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎哮喘是一種炎癥性疾病64嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴重度的關系嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson65治療原則

1．長期、持久、個體化、規(guī)范化2．發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘3．緩解期：長期控制癥狀、抗炎、避免觸發(fā)因子、降低氣道高反應性、加強自我保健治療原則

1．長期、持久、個體化、規(guī)范化66抗炎藥使用原則早期用藥（START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應性

聯合用藥GlobalInitiativeforAsthma抗炎藥使用原則早期用藥（START研究)Glob67糖皮質激素--基本的抗炎藥物主要作用機制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制減少白細胞聚集，抑制炎癥反應抑制組胺和各種炎性介質的釋放減少毛細血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強傳統的支氣管擴張劑的效果糖皮質激素--基本的抗炎藥物主要作用機制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制68糖皮質激素結構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質滲漏２受體腺體分泌

數量（凋亡）細胞因子數量細胞因子數量糖皮質激素結。。。。。炎嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細69吸入性糖皮質激素是治療哮喘的第一線藥物

發(fā)病率（癥狀，急性發(fā)作）

生活質量

死亡率

氣道阻力下降吸入性糖皮質激素是治療哮喘的發(fā)病率（癥狀，急性發(fā)70

哮喘規(guī)范治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當多的哮喘患者達到完全控制和良好控制患病率減少急診住院率減少生活質量得以改善哮喘規(guī)范治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當多的哮喘71吸入性糖皮質激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應

劑量利/弊比值吸入性糖皮質激素Pedersen&O'Byrne,Al72吸入療法的現狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經調查

吸入方法正確38％

錯誤62％廣州呼吸病研究所的一項調查結果吸入療法的現狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及3073糖皮質激素治療的局限性糖皮質激素（特別是吸入激素）不能抑制哮喘氣道的所有炎癥反應，主要作用于炎癥連鎖反應的起始階段。一般情況下，腎上腺糖皮質激素抑制嗜酸性細胞和淋巴細胞活化過程，減少其炎性介質的產生，但較少影響中性粒細胞，甚至可能加重中性粒細胞介導的炎癥過程。大量研究表明，糖皮質激素對白三烯的生成與釋放的抑制甚微，且在某些情況下白三烯的合成還有增加。有報導糖皮質激素還可誘導生長因子和/或膠原的合成。（WenzelSEAmJRespirCritCareMed1997;156:737）糖皮質激素治療的局限性糖皮質激素（特別是吸入激素）不能抑制哮74吸入激素類藥物長期應用有副作用全身副作用絕大多數兒童在醫(yī)生指導下，合理規(guī)律應用吸入激素不會發(fā)生全身副作用長期不正規(guī)、大劑量吸入激素有全身副作用（生長發(fā)育、骨代謝）局部副作用口腔白色念珠菌感染、聲嘶等吸入藥物后認真漱口即可避免吸入激素類藥物長期應用有副作用75全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素吸入型糖皮質激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激76平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細胞的浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應性增生炎癥介質釋放長效2受體激動劑激素現在認為哮喘本質--氣道炎癥+平滑肌功能障礙治療策略：抗炎+解痙聯合治療平滑肌氣道炎癥細胞的浸潤/活化支氣管狹窄長效2受體激動劑77激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用長效?2-激動劑對激素受體的作用長效?2-受體激動劑支氣管擴張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎78給藥途徑對藥效的影響廣州呼吸疾病研究所陳榮昌給藥途徑對藥效的影響廣州呼吸疾病研究所陳榮昌79吸入藥物的藥物動力學Pedersen&O’Byrne,1997設定劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時，全身生物利用度是由肺和胃腸道進入體內藥量的總和吸入藥物的藥物動力學Pedersen&O’Byrne,80常用吸入裝置的種類pMDI(壓力定量氣霧劑)pMDI＋spacer(儲霧罐)D.P.I(干粉劑)－Turbuhaler(都保)Diskhaler(碟式)Accuhaler(準納器)Spinhaler(旋轉式)Nebulizer(霧化器)常用吸入裝置的種類pMDI(壓力定量氣霧劑)81“理想”吸入裝置的特點

O’Byrne,1995適當的肺部沉積量可用于急性、慢性哮喘“理想”吸入裝置有效攜帶方便多劑量裝置協調性要求低使用方便安全最小的口咽部和胃腸道

藥物沉積無有害的添加劑

(無論對病人或環(huán)境)價格便宜“理想”吸入裝置的特點O’Byrne,1995適當的肺部82

pMDI的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷

攜帶方便

多劑量裝置

價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足pMDI的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷

吸83pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便:

無嚴格的協調性要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內藥量體積較pMDI大，攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響，使用金屬儲霧罐可增加吸入量

優(yōu)點不足pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:B84

DPI(干粉劑)的優(yōu)點和不足Jackson,1995與pMDI相似的優(yōu)點

不需拋射劑，不會對病人產生刺激

吸氣啟動，病人協調性要求低

使用較pMDI更方便

口咽部沉積少，局部副作用少一般較pMDI貴

某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響

吸氣流速依賴性

不同裝置之間性能差別大優(yōu)點不足DPI(干粉劑)的優(yōu)點和不足Jackson,1995與85

準納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每個劑量都預先設置好，不會導致使用前定量時產生錯誤每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有準確計數裝置病人吸后有感覺吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

優(yōu)點不足準納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可86干粉吸入裝置—都保的特點

O’Byrne,1995應用都保減少口咽部藥物的沉積

無拋射劑(氟里昂)或防腐劑都保健康經濟學研究已顯示應用都保

治療的成本-效益得益攜帶方便含有60、100或200劑吸氣啟動都保較pMDI的肺部沉積量明顯提高可有效地應用于急慢性哮喘和COPD使用方便安全有效價格便宜干粉吸入裝置—都保的特點O’Byrne,1995應用87臨床用都保的常見問題1絕對不能對都保呼氣或吹氣2因藥物劑量小又無附加劑,吸入時無感覺3都保內裝有干燥劑,搖動時有聲音誤認為還有藥,應注意看指示窗4轉動時應垂直5吸氣時應注意牙和舌的位置臨床用都保的常見問題1絕對不能對都保呼氣或吹氣88普米克都保＋奧克斯都保是快速、安全、有效靈活的抗炎平喘組合對已用過吸入激素的輕度持續(xù)以上哮喘患者，低或中劑量普米克加上奧克斯都保能減少激素用量，更好的提高肺功能明顯減少哮喘輕度及重度發(fā)作對從未用過吸入激素的輕度持續(xù)哮喘患者，單用普米克都保能減少哮喘嚴重發(fā)作對任何階段的哮喘患者，按需使用奧克斯都保能迅速緩解癥狀療效呈劑量依賴關系減少哮喘發(fā)作，無安全擔憂普米克都保＋奧克斯都保＝2種藥物，1種裝置，能滿足任何階段哮喘患者的不同需求都保－獨特的干粉吸入裝置高肺沉積率、高微顆粒易學、易用、易教普米克都保＋奧克斯都保是快速、安全、有效靈活的抗炎平喘組合89霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長

治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響

較大優(yōu)點不足霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人90不同吸入裝置肺內沉積量的比較

吸入裝置類型肺內沉積量壓力定量霧化器旋碟器準納器都保霧化器7~11%9~12%11~17%21~32%10%左右不同吸入裝置肺內沉積量的比較