19十二月2022XX年2季度護理質量分析12十二月2022XX年2季度護理質量分析1

我們沒有做到最好

但我們在認真做

團隊的力量XX年2季度護理質量分析我們沒有做到最好

但我2護理管理工作中的難點？哪個環節？XX年2季度護理質量分析3護理管理工作中的難點？哪個環節？XX年2季度護理質量分析3

輸血管理危重病人護理質量管理

壓瘡管理患者滿意度知曉率團隊重點環節

護理不良事件管理XX年2季度護理質量分析輸血管理危重病人護理壓瘡管理患者滿意度團隊重點環節4護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續改進的過程。XX年2季度護理質量分析5護理質量的核心——保障病人安全；XX年2季度護理質量分析5走進臨床，評估質量護理會診交接班護理查房巡視病房配液護理培訓XX年2季度護理質量分析6走進臨床，評估質量護理會診交接班護理查房巡視病房配液護理培訓走進臨床，評估質量新收病人術前準備術后護理藥品治療……按照科室習慣?疾病護理常規?患者實際需要?XX年2季度護理質量分析7走進臨床，評估質量新收病人按照科室習慣?XX年2季度護理質量思考——質量管理就是管我嗎？制度管人就是按標準檢查嗎？護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對質量負責？XX年2季度護理質量分析8思考——質量管理就是管我嗎？如果不是，究竟誰對質量負責？XX缺陷及錯誤的上報分析及改進系統，評估其確實改善執行情形及持續性。及時檢討工作流程與制度有效性。為什么會做錯？危險程度？發生頻率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？討論主題之一：護理不良事件XX年2季度護理質量分析9缺陷及錯誤的上報分析及改進系統，評估其確實改善執行情形及持續分析我院病區護理缺陷、護理不良事件或差錯事件的根本原因？分析思路：定義問題怎樣發生什么時間發生發生地點是誰將要做什么結合層級護理崗位職責落實、三級護理查房及核心制度等因素進行分析XX年2季度護理質量分析10分析我院病區護理缺陷、護理不良事件或差錯事件的根本原因？結合討論主題之一：護理不良事件

護理不良事件來源及后果：2015年從1月至3月，共發生護理不良事件37例，來源于全院各個科室，發生率居前位的是：醫囑處理錯誤、輸液操作不規范，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。XX年2季度護理質量分析11討論主題之一：護理不良事件護理不良事件一季度共上報護理不良事件37例XX年2季度護理質量分析12一季度共上報護理不良事件37例XX年2季度護理質量分析12涉及10個臨床科室XX年2季度護理質量分析13涉及10個臨床科室XX年2季度護理質量分析13發生不良事件的主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導致用藥錯誤或者標本采集錯誤。

2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

XX年2季度護理質量分析14發生不良事件的主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認真執行3、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性。

4、

安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發生。因夜間患者陪護減少、護士未及時發現安全隱患、房間或衛生間地面濕滑等原因造成。

5、護士長現場督導力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院評估是否準確，病情變化時是否及時評估，護士執行醫囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。

XX年2季度護理質量分析153、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀結合建立及實施病區臨床護理層級崗位的體會進行分析討論1、這些事件，是否可以避免發生？2、如果你是當班護士，應該怎么去做？報告醫生有哪些技巧？3、如何幫助護士提高處理問題的能力，應如何防范意外事件發生？4、護理管理工作需要哪些改進？XX年2季度護理質量分析16結合建立及實施病區臨床護理層級崗位的體會進行分析討論1、這些預防護理不良事件發生措施1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

2、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。組織護士學習相關法律法規、各項規章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環節。

XX年2季度護理質量分析17預防護理不良事件發生措施1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責3、強化責任意識，履行職業職責。嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。

4、做好患者入院評估，患者發生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高危患者的質量追蹤檢查。

5、嚴格執行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。

6、提高護士的綜合素質：包括醫德、專業、技術、心理及身體各方面的素質，是做好護理工作的保障，慎獨精神尤為重要。

XX年2季度護理質量分析183、強化責任意識，履行職業職責。嚴格執行分級護理制度，密切觀討論主題之二：滿意度、知曉率調查本季度發放330份問卷調查表，主要調查了解患者的就醫感受，涉及醫院環境、衛生狀況、醫護人員的服務情況以及患者對醫院的意見和建議等方面，收回330份，所答項目100%有效，據調查結果統計，本季度住院患者平均滿意度為90%,知曉率為94%。XX年2季度護理質量分析19討論主題之二：滿意度、知曉率調查本季度發放330份問卷調查表1-3月份滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析201-3月份滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析20各科室滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析21各科室滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析21

存在問題:1、對個別護士的服務態度和語言不滿意。2、對住院期間護士巡視病房，觀察病情頻率不滿意。3、不清楚自己的護理等級。4、對護士講解的有關檢查的注意事項不太理解。5、對護士講解的康復和健康指導相關知識不太理解。6、入院宣教內容不詳細，個別病人不知主管醫生、主管護士姓名。XX年2季度護理質量分析22

存在問題:1、對個別護士的服務態度和語言不滿意。XX年2季原因分析:1、護理人員主動服務意識不強，是影響護理服務的主要因素。部分護士不安心本職工作，對護理工作缺乏熱情，主動服務意識不強，影響護理質量的提高。2、個別科室未合理排班，造成護理操作不及時，如呼叫響時換藥不及時，患者離院后更換床鋪不及時;基礎護理如患者的生活護理及心理護理不到位，是患者對護理工作產生不滿意的重要因素。3、我院護理隊伍整體水平不夠高，學歷結構不完善，護理隊伍的知識水平與醫院發展不平衡，特別是新入職護士對護理技術及理論知識掌握不好，是造成患者不滿意的重要原因。4、病區患者文化層次偏低，不能完全理解健康教育內容。XX年2季度護理質量分析23原因分析:1、護理人員主動服務意識不強，是影響護理服務的主要整改措施:1、科室自查自糾，質控體系有效運轉。科室質控員聯合護士長切實發揮作用，并將發現問題及時反饋給科室。2、推行護士長五查房，及時全面掌握科室護理狀況。發現問題及時改正。3、各科護士長發揮指導檢查作用和質控效力。4、嚴格操作流程，加強巡視，密切觀察患者變化5、合理排班，將人力資源利用最大化。7、加強業務學習，對各項知識及技能進行培訓、考核。8、將滿意度調查與護理人員考核相結合，促進護理人員在臨床工作中更注重自身形象和自身技術，如著裝、言行舉止、服務態度、技術水平等，利于服務質量的提高XX年2季度護理質量分析24整改措施:1、科室自查自糾，質控體系有效運轉。科室質控員聯合討論主題之三：壓瘡2011年在臨床科室啟用入院評估表，對每一位新入院病人進行入院評估，2015年1季度全院共收治病人數3149人，通過100%新入院患者評估，上報壓瘡的高危風險例數共24例，外帶壓瘡4例，分別占總人數的0.8%，0.13%，一季度沒有發生院內壓瘡事件。XX年2季度護理質量分析25討論主題之三：壓瘡2011年在臨床科室啟用入院發生年齡XX年2季度護理質量分析26發生年齡XX年2季度護理質量分析26院外、難免壓瘡所占百分比XX年2季度護理質量分析27院外、難免壓瘡所占百分比XX年2季度護理質量分析27發生科室分布XX年2季度護理質量分析28發生科室分布XX年2季度護理質量分析28壓瘡的預防措施與處理1、護理人員對新入院、轉入、大手術及壓瘡高危患者，在入院時進行了嚴格的皮膚檢查及壓瘡風險評估，發現壓瘡者填寫壓瘡情況報告表(院外帶入壓瘡應有家屬確認簽名)及壓瘡防治監控記錄表，壓瘡情況報告表在24

小時內上報護理部，護理部人員于24

小時內到現場檢查情況，杜絕了壓瘡的漏報。2、根據Braden

評分法對住院高危患者進行壓瘡風險評估，對有發生壓瘡風險的患者積極采取各種預防措施，杜絕院內非難免壓瘡的發生。XX年2季度護理質量分析29壓瘡的預防措施與處理1、護理人員對新入院、轉入、大手術及壓瘡3、對外帶壓瘡給予積極的治療和護理，主要措施有（1）定時檢查皮膚情況；（2）及時翻身，減少組織壓力。（3）保持床鋪干燥、平整無皺褶、無渣屑，污染后及時更換（4）使用氣墊床。（5）改善機體營養狀況。

（6）在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕。（7）保持皮膚清潔干燥。（8）用0.5%碘伏聯合黑藥進行瘡面治療。（9）使用TDP

燈照射創面。（10）床頭懸掛防壓瘡標識，提醒護理人員積極采取措施，同時提高患者家屬防范意識。XX年2季度護理質量分析303、對外帶壓瘡給予積極的治療和護理，主要措施有（1）定時檢查存在問題1、壓瘡風險評估個別評分有錯誤。

2、個別高危壓瘡病人未按時進行再評估。

3、壓瘡防治措施有的未落實到位，如未懸掛標識，患者營

養支持不到位。XX年2季度護理質量分析31存在問題1、壓瘡風險評估個別評分有錯誤。

XX年2季度護理質整改措施1、進一步深化學習壓瘡防范相關制度，學習標準，嚴格掌握評

分標準，正確評估高危患者的壓瘡風險，保證高危患者入院時壓瘡的

風險評估率達到

100%。2、發現壓瘡或高危患者及時通知護理部，并上報報告表，杜絕壓瘡的漏報。

3、患者住院期間積極消除誘發因素，護士工作中做到“六勤”：

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4、夯實基礎護理，保證患者的“三短”“六潔”及時整理及更

換床單元，保持整潔、干燥。XX年2季度護理質量分析32整改措施1、進一步深化學習壓瘡防范相關制度，學習標準，嚴格掌5、

對不同風險程度的高危患者采取不同的防范措施：及時有效

翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、在骨隆突處和身體空隙處墊軟

枕等。6、上報壓瘡高危患者，及時評估參照以

往評分結果，動態觀察皮膚的變化，按時進行再評估，及時發現病情變化。

7、護士長每天深入病房，掌握病房高危患者的動態變化，及時

給與指導意見，并有督查記錄。

8、科內培訓壓瘡預防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和

材料，正確實施治療和護理。XX年2季度護理質量分析335、

對不同風險程度的高危患者采取不同的防范措施：及時有效

討論主題之四：危重患者管理危重病人作為護理對象有著復雜、特殊的一面，優良的護理質量是保證病人康復的前提。為提高危重患者的護理質量,降低護理差錯事故的發生，現就存在或潛在的不安全因素進行分析，以引起護理人員及管理者的高度重視。XX年2季度護理質量分析34討論主題之四：危重患者管理危重病人作為本季度全院危重患者共上報15類204例XX年2季度護理質量分析35本季度全院危重患者共上報15類204例XX年2季度護理質量分落實護士層級崗位，責任與能力相對應護士值夜班時,單獨值班時,能獲得支持，責任與能力相適應，體現層級崗位、職責；重危病人應由高年資護士管理；病人可能出現的問題，護士能得到及時的提示，幫助護士做出判斷及處理。2009-04-18XX年2季度護理質量分析36落實護士層級崗位，責任與能力相對應護士值夜班時,單獨值班時,本季度上報危重病人科室12個XX年2季度護理質量分析37本季度上報危重病人科室12個XX年2季度護理質量分析37存在問題：1、對危重癥患者基本情況掌握不夠詳細。

2、個別危重癥患者的生活護理未做到位。

3、病人多時未及時巡視病房。

4、對患者的健康宣教不夠詳細XX年2季度護理質量分析38存在問題：1、對危重癥患者基本情況掌握不夠詳細。

XX年2季改進措施

：1、加強對危重癥患者的病歷分析，及時了解患者病情變化及用藥護理。

2、對長期臥床、生活不能自理的患者加強基礎護理。

3、按護理級別及時巡視病房，嚴防液體掛錯、漏打或空氣進入輸液管的情況發生。

4、規范危重癥患者的護理記錄單的書寫，字跡清晰，嚴禁涂改。5、加強患者的健康教育，包括生活、飲食調護、情志等方面的指導，針對患者的不同病情、體質進行個性化的健康宣教。XX年2季度護理質量分析39改進措施

：1、加強對危重癥患者的病歷分析，及時了解患者病情討論主題之五：輸血管理輸血是臨床護理工作中重要的組成部分，也是較常用的風險較大的一項技術操作，在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準備、標本的采集和送檢、血液的領取和輸注，直到輸血后的護理，整個過程是一條相互關聯的多環節的工作鏈，其中任何一個環節有誤，都會影響到醫療安全、增加病人痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的嚴重后果，同時也容易引起醫療糾紛的風險。因此，必須對其進行全程控制，以減少輸血糾紛及輸血傳播疾病的發生，從根本上提高輸血安全性XX年2季度護理質量分析40討論主題之五：輸血管理輸血是臨床護理工全院輸血情況統計全院一季度共輸血為94例患者，用血量：懸浮紅細胞為75.4μ，冰凍血漿3750ml，冷沉淀5μ。XX年2季度護理質量分析41全院輸血情況統計全院一季度共輸血為94例患者，用血量：懸涉及七個科，婦產科輸血人次最多66人/次，占全院輸血總數71%，輸血量較大，輸注濃縮紅細胞39μ，冰凍血漿3250ml，冷沉淀5μ，占全院輸血量86%。XX年2季度護理質量分析42涉及七個科，婦產科輸血人次最多66人/次，占全院輸血總數督導內容1、輸血流程。2、查對制度落實情況3、責任護士對患者基本情況掌握情況XX年2季度護理質量分析43督導內容1、輸血流程。2、查對制度落實情況3、責任護士對患萬分之一的誤差就會造成100%的災難

1、護士對輸血病人基本情況了解不全。2、年輕護士對輸血的流程不熟悉。3、血袋存放地點不固定。4、個別護士輸血三查八對回答不全。存在問題:XX年2季度護理質量分析44萬分之一的誤差就會1、護士對輸血病人基本情況了解不全。存在問整改措施：1、護士在輸血前應充分掌握病人的病情（如疾病的診斷、輸血史、過敏史、妊娠史、傳染病史、有無休克和肝腎衰竭等）、輸血的目的、輸注的血液類型等資料，有助于護士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時間，預計輸血中可能發生的潛在危險。護士應運用自己的專業知識，針對病人及其家屬有關輸血的各種心理問題和心理需求，進行必要的輸血前心理護理，特別是要說明輸血的目的和必要性。XX年2季度護理質量分析45整改措施：1、護士在輸血前應充分掌握病人的病情（如疾病的診斷2、輸血前必須嚴格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認真核對患者、交叉配合報告單和待輸血液之間是否無誤。XX年2季度護理質量分析462、輸血前必須嚴格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液3、取回血液后，應盡快輸注。有報道，床邊核對環節失敗，占所有輸血操作程序錯誤的25％。護士在病人床前應嚴格、認真履行“三查八對”程序，即查血的有效期、血的質量和輸血裝置是否完好；對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類和劑量。所以，輸血前必須由兩名醫護人員進一步仔細核對有關信息，特別是對病人的信息一定要認真核實（如果病人處于昏迷、意識障礙，必須反復核對），確認無誤后方可輸血，并記錄核對和輸血護士的姓名及輸注時間,以備查驗。在輸血過程中必須經常詢問病人有無異常感覺，以盡早發現異常情況，一定程度上可以消除病人對輸血的恐懼和顧慮。XX年2季度護理質量分析473、取回血液后，應盡快輸注。有報道，床邊核對環節失敗，占所有4、加強輸血規章制度的落實、輸血安全教育、規范輸血技術操作，強化醫護人員的安全輸血意識，提高輸血護理質量，降低輸血反應的發生。輸血工作一定要在法律、法規指導下進行XX年2季度護理質量分析484、加強輸血規章制度的落實、輸血安全教育、規范輸血技術操作，護理延伸服務（隨訪電話）科室住院人/數回訪人/次占比%內一科55533260%內二科40031478%內三科43323654%兒科95091095%外一科38732884%外二科60938963%外三科31430697%五官科5428014%婦產科61329848%急診科4244皮膚科20614671%中醫科18511260%XX年2季度護理質量分析49護理延伸服務（隨訪電話）科室住院人/數回訪人/次占比%內一科護理延伸服務（隨訪電話）XX年2季度護理質量分析50護理延伸服務（隨訪電話）XX年2季度護理質量分析50護理延伸服務（隨訪電話）XX年2季度護理質量分析51護理延伸服務（隨訪電話）XX年2季度護理質量分析5119十二月2022XX年2季度護理質量分析12十二月2022XX年2季度護理質量分析52

我們沒有做到最好

但我們在認真做

團隊的力量XX年2季度護理質量分析我們沒有做到最好

但我53護理管理工作中的難點？哪個環節？XX年2季度護理質量分析54護理管理工作中的難點？哪個環節？XX年2季度護理質量分析3

輸血管理危重病人護理質量管理

壓瘡管理患者滿意度知曉率團隊重點環節

護理不良事件管理XX年2季度護理質量分析輸血管理危重病人護理壓瘡管理患者滿意度團隊重點環節55護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續改進的過程。XX年2季度護理質量分析56護理質量的核心——保障病人安全；XX年2季度護理質量分析5走進臨床，評估質量護理會診交接班護理查房巡視病房配液護理培訓XX年2季度護理質量分析57走進臨床，評估質量護理會診交接班護理查房巡視病房配液護理培訓走進臨床，評估質量新收病人術前準備術后護理藥品治療……按照科室習慣?疾病護理常規?患者實際需要?XX年2季度護理質量分析58走進臨床，評估質量新收病人按照科室習慣?XX年2季度護理質量思考——質量管理就是管我嗎？制度管人就是按標準檢查嗎？護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對質量負責？XX年2季度護理質量分析59思考——質量管理就是管我嗎？如果不是，究竟誰對質量負責？XX缺陷及錯誤的上報分析及改進系統，評估其確實改善執行情形及持續性。及時檢討工作流程與制度有效性。為什么會做錯？危險程度？發生頻率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？討論主題之一：護理不良事件XX年2季度護理質量分析60缺陷及錯誤的上報分析及改進系統，評估其確實改善執行情形及持續分析我院病區護理缺陷、護理不良事件或差錯事件的根本原因？分析思路：定義問題怎樣發生什么時間發生發生地點是誰將要做什么結合層級護理崗位職責落實、三級護理查房及核心制度等因素進行分析XX年2季度護理質量分析61分析我院病區護理缺陷、護理不良事件或差錯事件的根本原因？結合討論主題之一：護理不良事件

護理不良事件來源及后果：2015年從1月至3月，共發生護理不良事件37例，來源于全院各個科室，發生率居前位的是：醫囑處理錯誤、輸液操作不規范，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。XX年2季度護理質量分析62討論主題之一：護理不良事件護理不良事件一季度共上報護理不良事件37例XX年2季度護理質量分析63一季度共上報護理不良事件37例XX年2季度護理質量分析12涉及10個臨床科室XX年2季度護理質量分析64涉及10個臨床科室XX年2季度護理質量分析13發生不良事件的主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導致用藥錯誤或者標本采集錯誤。

2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

XX年2季度護理質量分析65發生不良事件的主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認真執行3、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性。

4、

安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發生。因夜間患者陪護減少、護士未及時發現安全隱患、房間或衛生間地面濕滑等原因造成。

5、護士長現場督導力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院評估是否準確，病情變化時是否及時評估，護士執行醫囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。

XX年2季度護理質量分析663、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀結合建立及實施病區臨床護理層級崗位的體會進行分析討論1、這些事件，是否可以避免發生？2、如果你是當班護士，應該怎么去做？報告醫生有哪些技巧？3、如何幫助護士提高處理問題的能力，應如何防范意外事件發生？4、護理管理工作需要哪些改進？XX年2季度護理質量分析67結合建立及實施病區臨床護理層級崗位的體會進行分析討論1、這些預防護理不良事件發生措施1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

2、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。組織護士學習相關法律法規、各項規章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環節。

XX年2季度護理質量分析68預防護理不良事件發生措施1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責3、強化責任意識，履行職業職責。嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。

4、做好患者入院評估，患者發生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高危患者的質量追蹤檢查。

5、嚴格執行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。

6、提高護士的綜合素質：包括醫德、專業、技術、心理及身體各方面的素質，是做好護理工作的保障，慎獨精神尤為重要。

XX年2季度護理質量分析693、強化責任意識，履行職業職責。嚴格執行分級護理制度，密切觀討論主題之二：滿意度、知曉率調查本季度發放330份問卷調查表，主要調查了解患者的就醫感受，涉及醫院環境、衛生狀況、醫護人員的服務情況以及患者對醫院的意見和建議等方面，收回330份，所答項目100%有效，據調查結果統計，本季度住院患者平均滿意度為90%,知曉率為94%。XX年2季度護理質量分析70討論主題之二：滿意度、知曉率調查本季度發放330份問卷調查表1-3月份滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析711-3月份滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析20各科室滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析72各科室滿意度、知曉率對比XX年2季度護理質量分析21

存在問題:1、對個別護士的服務態度和語言不滿意。2、對住院期間護士巡視病房，觀察病情頻率不滿意。3、不清楚自己的護理等級。4、對護士講解的有關檢查的注意事項不太理解。5、對護士講解的康復和健康指導相關知識不太理解。6、入院宣教內容不詳細，個別病人不知主管醫生、主管護士姓名。XX年2季度護理質量分析73

存在問題:1、對個別護士的服務態度和語言不滿意。XX年2季原因分析:1、護理人員主動服務意識不強，是影響護理服務的主要因素。部分護士不安心本職工作，對護理工作缺乏熱情，主動服務意識不強，影響護理質量的提高。2、個別科室未合理排班，造成護理操作不及時，如呼叫響時換藥不及時，患者離院后更換床鋪不及時;基礎護理如患者的生活護理及心理護理不到位，是患者對護理工作產生不滿意的重要因素。3、我院護理隊伍整體水平不夠高，學歷結構不完善，護理隊伍的知識水平與醫院發展不平衡，特別是新入職護士對護理技術及理論知識掌握不好，是造成患者不滿意的重要原因。4、病區患者文化層次偏低，不能完全理解健康教育內容。XX年2季度護理質量分析74原因分析:1、護理人員主動服務意識不強，是影響護理服務的主要整改措施:1、科室自查自糾，質控體系有效運轉。科室質控員聯合護士長切實發揮作用，并將發現問題及時反饋給科室。2、推行護士長五查房，及時全面掌握科室護理狀況。發現問題及時改正。3、各科護士長發揮指導檢查作用和質控效力。4、嚴格操作流程，加強巡視，密切觀察患者變化5、合理排班，將人力資源利用最大化。7、加強業務學習，對各項知識及技能進行培訓、考核。8、將滿意度調查與護理人員考核相結合，促進護理人員在臨床工作中更注重自身形象和自身技術，如著裝、言行舉止、服務態度、技術水平等，利于服務質量的提高XX年2季度護理質量分析75整改措施:1、科室自查自糾，質控體系有效運轉。科室質控員聯合討論主題之三：壓瘡2011年在臨床科室啟用入院評估表，對每一位新入院病人進行入院評估，2015年1季度全院共收治病人數3149人，通過100%新入院患者評估，上報壓瘡的高危風險例數共24例，外帶壓瘡4例，分別占總人數的0.8%，0.13%，一季度沒有發生院內壓瘡事件。XX年2季度護理質量分析76討論主題之三：壓瘡2011年在臨床科室啟用入院發生年齡XX年2季度護理質量分析77發生年齡XX年2季度護理質量分析26院外、難免壓瘡所占百分比XX年2季度護理質量分析78院外、難免壓瘡所占百分比XX年2季度護理質量分析27發生科室分布XX年2季度護理質量分析79發生科室分布XX年2季度護理質量分析28壓瘡的預防措施與處理1、護理人員對新入院、轉入、大手術及壓瘡高危患者，在入院時進行了嚴格的皮膚檢查及壓瘡風險評估，發現壓瘡者填寫壓瘡情況報告表(院外帶入壓瘡應有家屬確認簽名)及壓瘡防治監控記錄表，壓瘡情況報告表在24

小時內上報護理部，護理部人員于24

小時內到現場檢查情況，杜絕了壓瘡的漏報。2、根據Braden

評分法對住院高危患者進行壓瘡風險評估，對有發生壓瘡風險的患者積極采取各種預防措施，杜絕院內非難免壓瘡的發生。XX年2季度護理質量分析80壓瘡的預防措施與處理1、護理人員對新入院、轉入、大手術及壓瘡3、對外帶壓瘡給予積極的治療和護理，主要措施有（1）定時檢查皮膚情況；（2）及時翻身，減少組織壓力。（3）保持床鋪干燥、平整無皺褶、無渣屑，污染后及時更換（4）使用氣墊床。（5）改善機體營養狀況。

（6）在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕。（7）保持皮膚清潔干燥。（8）用0.5%碘伏聯合黑藥進行瘡面治療。（9）使用TDP

燈照射創面。（10）床頭懸掛防壓瘡標識，提醒護理人員積極采取措施，同時提高患者家屬防范意識。XX年2季度護理質量分析813、對外帶壓瘡給予積極的治療和護理，主要措施有（1）定時檢查存在問題1、壓瘡風險評估個別評分有錯誤。

2、個別高危壓瘡病人未按時進行再評估。

3、壓瘡防治措施有的未落實到位，如未懸掛標識，患者營

養支持不到位。XX年2季度護理質量分析82存在問題1、壓瘡風險評估個別評分有錯誤。

XX年2季度護理質整改措施1、進一步深化學習壓瘡防范相關制度，學習標準，嚴格掌握評

分標準，正確評估高危患者的壓瘡風險，保證高危患者入院時壓瘡的

風險評估率達到

100%。2、發現壓瘡或高危患者及時通知護理部，并上報報告表，杜絕壓瘡的漏報。

3、患者住院期間積極消除誘發因素，護士工作中做到“六勤”：

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4、夯實基礎護理，保證患者的“三短”“六潔”及時整理及更

換床單元，保持整潔、干燥。XX年2季度護理質量分析83整改措施1、進一步深化學習壓瘡防范相關制度，學習標準，嚴格掌5、

對不同風險程度的高危患者采取不同的防范措施：及時有效

翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、在骨隆突處和身體空隙處墊軟

枕等。6、上報壓瘡高危患者，及時評估參照以

往評分結果，動態觀察皮膚的變化，按時進行再評估，及時發現病情變化。

7、護士長每天深入病房，掌握病房高危患者的動態變化，及時

給與指導意見，并有督查記錄。

8、科內培訓壓瘡預防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和

材料，正確實施治療和護理。XX年2季度護理質量分析845、

對不同風險程度的高危患者采取不同的防范措施：及時有效

討論主題之四：危重患者管理危重病人作為護理對象有著復雜、特殊的一面，優良的護理質量是保證病人康復的前提。為提高危重患者的護理質量,降低護理差錯事故的發生，現就存在或潛在的不安全因素進行分析，以引起護理人員及管理者的高度重視。XX年2季度護理質量分析85討論主題之四：危重患者管理危重病人作為本季度全院危重患者共上報15類204例XX年2季度護理質量分析86本季度全院危重患者共上報15類204例XX年2季度護理質量分落實護士層級崗位，責任與能力相對應護士值夜班時,單獨值班時,能獲得支持，責任與能力相適應，體現層級崗位、職責；重危病人應由高年資護士管理；病人可能出現的問題，護士能得到及時的提示，幫助護士做出判斷及處理。2009-04-18XX年2季度護理質量分析87落實護士層級崗位，責任與能力相對應護士值夜班時,單獨值班時,本季度上報危重病人科室12個XX年2季度護理質量分析88本季度上報危重病人科室12個XX年2季度護理質量分析37存在問題：1、對危重癥患者基本情況掌握不夠詳細。

2、個別危重癥患者的生活護理未做到位。

3、病人多時未及時巡視病房。

4、對患者的健康宣教不夠詳細XX年2季度護理質量分析89存在問題：1、對危重癥患者基本情況掌握不夠詳細。

XX年2季改進措施

：1、加強對危重癥患者的病歷分析，及時了解患者病情變化及用藥護理。

2、對長期臥床、生活不能自理的患者加強基礎護理。

3、按護理級別及時巡視病房，嚴防液體掛錯、漏打或空氣進入輸液管的情況發生。

4、規范危重癥患者的護理記錄單的書寫，字跡清晰，嚴禁涂改。5、加強患者的健康教育，包括生活、飲食調護、情志等方面的指導，針對患者的不同病情、體質進行個性化的健康宣教。XX年2季度護理質量分析90改進措施

：1、加強對危重癥患者的病歷分析，及時了解患者病情討論主題之五：輸血管理輸血是臨床護理工作中重要的組成部分，也是較常用的風險較大的一項技術操作，在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準備、標本的采集和送檢、血液的領取和輸注，直到輸血后的護理，整個過程是一條相互關聯的多環節的工作鏈，其中任何一個環節有誤，都會影響到醫療安全、增加病人痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的嚴重后果，同時也容易引起醫療糾紛的風險。因此，必須對其進行全程控制，以減少輸血糾紛及輸血傳播疾病的發生，從根本上提高輸血安全性XX年2季度護理質量分析91討論主題之五：輸血管理輸血是臨床護理工全院輸血情況統計全院一季度共輸血為