關于危重患者的搶救第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日

危重患者的搶救及病情觀察

1.常用搶救技術2.常用搶救藥3.病情觀察第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR

心肺復蘇是搶救危重患者最基本的生命支持技術，隨著循證醫學的發展，心肺復蘇理念也在不斷更新，現在通常以美國心臟病學會（AHA）制定的心肺復蘇指南為依據。第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR2005年指南：強調和修正了以下幾點1.強調四早：盡早呼救、盡早CPR、盡早電除顫、盡早進一步生命支持研究發現：心跳停止4-5分鐘，大腦細胞就會發生不可逆損害。4分鐘內復蘇者，存活率50%4-6分鐘復蘇，存活率10%超過6分鐘，存活率僅4%超過10分鐘，存活率幾乎為0，第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR2.胸外按壓快速、有力，按壓頻率100次/分，按壓深度4-5厘米，盡量減少按壓中斷3.建議成人室顫或無脈性室速應盡快使用電除顫，1次除顫后立即CPR。第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR4.將按壓與通氣比例由15：2修正為30：2目的：減少按壓的中斷，增加冠狀動脈的灌注循證研究發現：在心跳驟停及室顫最初幾分鐘，血中的氧濃度仍然高，而心排量及心腦血流量則急劇減少，因此認為胸外按壓比人工呼吸更重要。但對主要由窒息引起的創傷、藥物過量、溺水及兒童的心跳驟停，胸外按壓與人工呼吸同等重要.第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR2010年指南1.胸外按壓的頻率由100次/分，改為“至少100次/分”。2.按壓深度由4-5厘米改為“至少5厘米”3.按壓與呼吸比不變，仍為30：2，按壓間斷t≤5S4.強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，建議將基本生命支持程序由A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）改變為C-A-B（即胸外按壓、開放氣道和人工呼吸）第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPRA-B-C→C-A-B的理由：通過分析認為，大多數院外心臟驟停患者沒有被進行心肺復蘇的原因可能是A-B-C程序中的第一步是施救者認為最困難的步驟，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置的過程中，胸外按壓往往會被延遲，更改為C-A-B程序可以鼓勵更多施救者盡快開始胸外按壓。

第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR操作要點：1.判斷意識→呼救→判斷頸A搏動及呼吸5-10S2.將患者置于復蘇體位，松解衣帶3.確定按壓部位4.保持肩、肘、腕在一條直線上，并且垂直于患者身體，靠重力下壓，按壓與放松的時間比為1:1，按壓過程中掌根不能移位。第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR5.按壓頻率:至少100次/分,深度：至少5cm6.按壓30次后，清理呼吸道，開放氣道，吹氣2次（C→A→B）,每次吹氣1秒，兩次間隔3秒7.雙人操作：按壓和通氣不需同步8.每做5個循環后重新判斷頸A搏動及呼吸。9.有多個復蘇者時，應2分鐘換人一次，按壓間斷時間≤5秒第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR錯誤1 肘部彎曲第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR錯誤2 手掌交叉第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—CPR胸外按壓并發癥：◆肋骨骨折◆血、氣胸◆心包積血◆肝、脾損傷第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—緊急人工氣道技術需建立緊急人工氣道的危重病：心跳驟停、呼吸衰竭或呼吸停止、昏迷、嚴重氣道痙攣、氣道梗阻、誤吸、顱腦外傷、大量上消化道出血等。頭后仰時，氣道開放程度最佳第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—緊急人工氣道技術1.徒手開放氣道：仰頭舉頦法、仰面抬頸法、托下頜法第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—緊急人工氣道技術2.口咽/鼻咽通氣道

目的：1.限制舌后墜，維持氣道開放2.口咽通氣道可預防舌咬傷3.協助進行口咽部分泌物吸引第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—緊急人工氣道技術口咽通氣道置入—反向插入法（1）把口咽通氣道的咽彎部朝向腭部插入口腔。（2）當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉180°（3）用雙手托下頜，使舌離開咽后壁，并用雙手的拇指向下推送，直至口咽通氣道的翼緣到達唇部上方的位置

對患者刺激性小，易于接受第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—緊急人工氣道技術3.面罩加壓通氣操作要點：

1.使用前正確連接，測試密閉性2.連接氧氣8-10L，并使儲氧袋充分充盈3.去枕平臥，開放氣道，必要時清理氣道分泌物4.“CE”法固定面罩（C用于緊扣面罩，E用于提拉下頜）5.如有自主呼吸，擠壓應與自主呼吸同步,擠壓頻率：10-12次/分。6.觀察自主呼吸情況及生命體征變化

第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—緊急人工氣道技術4.經口（鼻）氣管插管術配合：備齊吸引裝置及吸痰用具、吸氧裝置、簡易呼吸器、聽診器、約束帶、利多卡因、咪唑安定等5.氣管切開術配合：氣切包、利多卡因、無菌手套、地燈、無菌紗布、吸引裝置、簡易呼吸器等。第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救技術—電除顫1.目的：糾正室顫等心律失常2.操作：發現患者出現室顫→攜除顫器至床旁→電極板上均勻涂抹適量導電糊→選擇能量150-200J

→充電→將電極板置于心尖及心底部，貼緊胸壁，施加一定壓力（綠燈亮）→觀察心電示波確認室顫→囑周圍人閃開→放電3.注意事項：（1）指南推薦使用雙向波除顫器除顫。（2)1次電擊后立即CPR，5個循環后再次判斷。(3)有起搏器者，應避開起搏器至少10cm(4)消瘦者，電極板下墊NS紗布墊（5）除顫器常規自檢，保證正常使用第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日飛利浦除顫器第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

常用搶救藥

多年來用于心肺復蘇的藥物變化很快，在我國曾經盛行一時的“三聯針”（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素）和“新三聯”（腎上腺素、利多卡因、阿托品），經研究認為既無充分的理論依據、又無肯定的療效，且弊多利少，被建議不用于復蘇，應廢棄，應按病人的實際需要給藥。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—腎上腺素（1mg/1ml)用于心肺復蘇的藥物變化很快，到目前為止，只有腎上腺素仍為首選藥物，用于復蘇搶救作用：增強心肌收縮力、提高心率→增加心排量收縮外周血管→升壓；擴張冠狀血管→增加冠狀動脈血流量和腦血流量。用量：1.成人首次1mg靜注，以后每3-5分鐘重復2.氣管內給藥，劑量至少應為靜脈劑量的2-2.5倍。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—去甲腎上腺素（2mg/1ml)作用：與腎上腺素相似區別：腎上腺素：正常濃度對外周血管阻力影響不大，主要作為強心藥使用。去甲腎上腺素：使全身小動脈、小靜脈（冠狀血管舒張）均收縮，使外周血管阻力明顯增大而升壓，常作為升壓藥使用第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—多巴胺（20mg/2ml)作用：能加強心肌收縮力，增加心排血量使收縮壓升高，一般劑量對心率增加并不明顯，大劑量可加快心率。

小劑量：0.5-2ug/kg，增加腎臟、冠狀動脈、腦血管的灌注中劑量：2-10ug/kg增加心肌收縮力及心排量大劑量：＞10ug/kg外周血管阻力增加，腎血流量及尿量減少，收縮壓、舒張壓均升高第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—呼吸興奮劑

用于各種原因引起的呼吸抑制、通氣不足引起的呼吸衰竭，為了克服呼吸興奮劑的不良反應，發揮其興奮劑的作用，可采用聯合兩種藥物的交替的給藥方法

1.尼可剎米：0.375mg/2ml興奮延髓呼吸中樞，增加呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸加快加深2.洛貝林：3mg/1ml不直接興奮呼吸中樞，通過刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加快第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—胺碘酮(150mg/3ml)藥理作用：1.擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量。2.抗心律失常：室性和室上性心動過速、早搏；陣發性房樸和房顫等。劑量：首劑靜脈推注300mg，重復劑量為150mg.最大劑量不超過2.2g/d第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—利多卡因局麻藥和抗心律失常藥，主要用于室性心律失常劑量：首次50-100mgiv推，必要時5分鐘后重復1-2次，1h內不得超過300mg,以后可用5%GS配成1-4mg/kg靜點第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—阿托品作用：擴張血管，改善微循環；加快心率；用于搶救有機磷中毒、心動過緩、房室傳導阻滯等劑型：0.5mg/1ml、5mg/1ml劑量：初始劑量1mgiv心搏停止持續存在每3-5’重復總劑量3mg第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用搶救藥—納洛酮

直接作用于中樞神經，作用迅速，能明顯改善通氣、換氣功能，從而迅速改善動脈血氧分壓，促進中樞神經系統及心肌功能恢復，近來觀察認為；早期大劑量應用納洛酮可提高心肺復蘇的成功率第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察

病情觀察是護理工作的一項重要內容，患者對疾病的反應常可通過各種癥狀、體征、情緒等變化反映出來1.病情觀察的意義：（1）及時發現病情變化（2）預見病情進展（3）為治療護理提供依據（4）為患者贏得搶救時間第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察2.病情觀察的內容：（1）一般情況的觀察（2）意識狀態、瞳孔的觀察（3）生命體征的觀察（4）出入量的觀察（5）藥物治療效果的觀察（6）心理狀態的觀察第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察1.一般情況的觀察：通過觀察患者的發育與體型、飲食與營養、面容與表情、體位、姿勢與步態、皮膚與黏膜等一般情況初步判斷病情的輕、重、緩、急。第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察2.意識狀態與瞳孔的觀察意識狀態：意識清楚、意識障礙意識障礙：個體對外界刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察嗜睡：持續睡眠狀態，能被輕度刺激喚醒，能正確回答問題，很快又入睡。意識模糊：對外界刺激可有反應，但低于正常水平，注意力減退、情感反應淡漠、思維語言不連貫、定向力障礙等昏睡：持續處于熟睡狀態，強烈刺激才能被喚醒，答非所問，且很快入睡昏迷：淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可有表情或肢體退縮等防御反應。深昏迷：意識完全喪失，對強刺激無反應意識障礙程度加重提示病情加重第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察瞳孔的觀察正常瞳孔：雙側等大等圓，直徑2-5mm，對光反射靈敏瞳孔變化的臨床意義：危重或昏迷病人：對光反應遲鈍或消失。雙側瞳孔縮小：有機磷中毒、嗎啡等藥物中毒雙側瞳孔散大：顱內壓增高，阿托品中毒、瀕死狀態等雙側瞳孔大小不等：提示有顱內病變第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察3.生命體征的觀察（1）體溫的觀察正常體溫：36-37℃（腋溫），口溫比腋溫高0.2-0.4℃，直腸溫度又比口溫高0.3-0.5℃(2)正確測量體溫腋溫：擦干汗液，貼緊皮膚，測量5-10分鐘口溫：水銀端斜放于舌下，閉口3分鐘后取出肛溫：插入肛門3-4cm，3分鐘后取出第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察（3）發熱分度（口溫）低熱37.3~38℃；中等發熱38.1~39℃高熱39.1~41℃；超高熱41℃以上（4）發熱原因感染：細菌、病毒、支原體、真菌、寄生蟲等非感染：體溫調節中樞功能失常（腦外傷）、腫瘤、內分泌與代謝疾病（甲亢）、皮膚散熱減少、抗原抗體反應、壞死物質的吸收等第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察（5）體溫異常的處理◆體溫過高：給予物理降溫、藥物降溫；補充水分和營養；休息；加強口護、皮膚護理；監測體溫變化◆體溫不升：保暖（毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯、溫熱飲料等），監測體溫變化。（6）注意事項：體溫表及時斂回，破表（汞泄露）應急處理第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察2.心率（脈搏）、心律的觀察（1）測量：一般情況下心率與脈搏一致，測量撓動脈搏動30秒X2，脈搏異常者測量1分鐘，對于房顫脈搏短拙的患者，應2人同時測量，1人聽心率，1人測脈搏，2人同時開始數1分鐘，記錄心率/脈搏（2）正常：竇性心率60-100次/分，小兒偏快，運動員偏慢律齊第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察（3）心率異常心率增快：發熱、甲亢、疼痛、血容量不足、休克、低血鉀、缺氧、劇烈運動等心率減慢：傳導阻滯、應用洋地黃類藥物、顱內壓增高、高血鉀等（4）心律失常竇性心律失常、房早、房撲、房顫、傳導阻滯、室早、室撲、室顫等第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察3.呼吸的觀察：（1）正常呼吸：成人16-20次/分，兒童偏快，30-40次/分，節律均勻穩定（2）異常呼吸——頻率改變：增快：高熱、缺氧等減慢：呼吸衰竭、腦腫瘤、巴比妥中毒等——深度改變：呼吸淺快：呼吸肌麻痹、胸部外傷、瀕死者等深快：代謝性酸中毒第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察——呼吸困難：患者出現呼吸頻率、深度和節律異常，自覺胸悶、呼吸費力、口唇、甲床發紺等吸氣性呼吸困難：見于喉頭水腫、氣管異物等所致的氣道梗阻，吸氣時間大于呼氣時間，出現三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）呼氣性呼吸困難：見于哮喘等下呼吸道梗阻者，呼氣時間大于吸氣時間混合性呼吸困難：見于重癥肺炎患者，吸氣呼氣均感費力第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察4.血壓的觀察(1)成人正常血壓：90-140/60-90mmHg(2)高血壓：18歲以上成人，只要收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，即可診斷分級：Ⅰ級：140-159/90-99mmHgⅡ級：160-179/100-109Ⅲ級：大于等于180/110第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察(3)血壓測量操作要點：a.選擇合適的袖帶：寬12cm,長24厘米；太窄測得血壓偏高b.血壓計零點、肱動脈與心臟保持同一水平C.偏癱患者應測量健側手臂，因患側血液循環障礙，不能反應真實血壓情況d.袖帶下緣距肘窩2-3cme.發現血壓異常應復測確認f.情緒緊張、活動后休息20分鐘再測第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情觀察—出入量的觀察1.入量：口入量、鼻飼量、靜脈輸入量出量：尿量、便量、引流量、嘔吐量、超濾量、滲出量等2.正常成人每日液體需要量：2000-2500ml尿量：1500-2000ml/日,>2500ml為多尿；＜400ml少尿，＜100ml無尿≥0.5—1ml/kg/h尿量減少：入量不足、腎衰、大汗、休克