陣發性室上性心動過速課件講義_第1頁
陣發性室上性心動過速課件講義_第2頁
陣發性室上性心動過速課件講義_第3頁
陣發性室上性心動過速課件講義_第4頁
陣發性室上性心動過速課件講義_第5頁
已閱讀5頁,還剩81頁未讀 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

陣發性室上性心動過速文檔陣發性室上性心動過速文檔定義指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成,少數為自律性增高引起。病因見于先心病,預激綜合征,心肌炎等基礎疾病,但多數患兒無器質性心臟疾患。感染為常見誘因,也可見于疲勞,精神緊張,過度換氣,心臟手術后。2定義指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成,少分類AVNRT(房室結折返性心動過速)是最常見的PSVT(室上速)之一。占40%AVRT(房室折返性心動過速)也是是最常見的PSVT之一。約占50%;IART(房內折返性心動過速)及SART(竇房折返性心動過速)約<10%。AT(房性心動過速)<10%。AVNRT與AVRT約占整個PSVT的90%左右。3分類AVNRT(房室結折返性心動過速)是最常見的PSVT(室病因多發生于正常人(指除PSVT外,沒有明顯的器質性心臟病)。也可發生于有器質性心臟病患者。但絕大多數PSVT的發作與合并存在的心臟病無關。少數患者PSVT的發作與心臟器質疾患有關。4病因多發生于正常人(指除PSVT外,沒有明顯的器質性心臟病)臨床表現發作特點呈現突然開始與突然終止,持續時間長短不一。發作短者僅有數秒至數分鐘,發作時間長者可持續數日、數月。有些病人可有突然刺激、驚嚇誘發或終止心動過速的經歷。5臨床表現發作特點5臨床表現癥狀本病好發于中、青年健康心臟者,故即使心率快,病人尚能耐受,多年發作呈良性經過;少數因心室率過快而發生暈厥。心悸、氣急、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感覺。還可能表現為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難,心衰(持續超過24小時者,易引發心力衰竭),甚至意識喪失或暈厥。有些小兒表現為腹痛,尿多或尿失禁等(AVRT)。體檢時心尖區第一心音強度恒定,心律絕對規則。心率很快,可達150~250bpm,小兒160~300bpm。6臨床表現癥狀6房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速(AVNRT)是由于房室結雙徑路造成的折返激動所致。AVNRT常發生于正常心臟,發病年齡以中青年為多,女性病人多于男性。AVNRT可分成兩型典型型或常見型,即慢快(SF)型。不典型或少見型,包括快慢(FS)型和慢慢(SS)型。7房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速(AVNRT)是AVNRT的解剖學基礎AVNRT的解剖學基礎是AVNDP(房室結雙徑路)的存在,它提供了AVNRT的折返環路。折返激動形成的條件需要有提供激動折返的徑路—折返環(解剖決定型和功能決定型)。在折返環內有單向阻滯。折返環內的緩慢傳導。8AVNRT的解剖學基礎AVNRT的解剖學基礎是AVNDP(房形成折返激動的三個條件9形成折返激動的三個條件91010無器質性心臟病及竇房結功能正常者。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。少數患者PSVT的發作與心臟器質疾患有關。AVNRT常發生于正常心臟,發病年齡以中青年為多,女性病人多于男性。AT(房性心動過速)<10%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性心動過緩、交界性心律、完全性房室傳導阻滯及室性期前收縮,但持續數秒鐘即自行消失。洋地黃類藥可使旁路前傳不應期縮短。較大兒童可令其屏氣,并將面部浸入冰水盆中。室上速伴有室內差異性傳導或為逆向型旁路折返,則QRS波寬大、畸形,需與陣發性室性心動過速鑒別。維拉帕米(異搏停)為鈣通道阻滯藥。電擊復律作用迅速,效果好,較安全。興奮迷走神經有致血壓下降、心搏驟停的可能,應監測心電圖及血壓。病兒仰臥位,頭略后仰、側頸。出生后繼續用地高辛維持量3~6個月,以防復發。若條件不成熟,通過給孕婦用地高辛,經胎盤進入胎兒循環。11無器質性心臟病及竇房結功能正常者。11心電圖SF12心電圖SF12逆行P波單向阻滯13逆行P波單向阻滯13AVN折返性心動過速(P波看不清)14AVN折返性心動過速(P波看不清)14心電圖檢查1.RR間隔絕對勻齊,心室率嬰兒250~325次/min,兒童160~200次/min。2.QRS波形態正常。若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。

15心電圖檢查1.RR間隔絕對勻齊,心室率嬰兒250~325次心電圖檢查3.逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。4.STT波可呈缺血型改變,發作終止后仍可持續1~2周。16心電圖檢查3.逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可誤診為肺炎,應予注意。起效慢,需2h以上,轉復率約70%左右。食管調搏較簡便、安全。近來報道IC類藥氟卡尼效果較好。該藥起效快,平均復律時間8min。無器質性心臟病及竇房結功能正常者。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。常用去氧腎上腺素(新福林)0.心房調搏復律食管心房調搏或右房內調搏,以快速起搏或程序刺激法終止發作。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。不典型或少見型,包括快慢(FS)型和慢慢(SS)型。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。發作期治療(同AVNRT治療)若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。(3)房內折返及自律性室上速均甚少見。每次10~15s,1次無效,隔3~5min可再用,一般不超過3次。鑒別診斷典型病例診斷不困難,但在嬰兒期需與竇性心動過速鑒別,其心率亦可達200次/min以上,但RR間隔非絕對勻齊。室上速伴有室內差異性傳導或為逆向型旁路折返,則QRS波寬大、畸形,需與陣發性室性心動過速鑒別。心率增快明顯,需與心房撲動鑒別。17嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可鑒別診斷陣發性室上性心動過速尚應與慢性房性心動過速、紊亂性房性心動過速及非陣發性交界性心動過速區別,后者又稱結自律過速。18鑒別診斷陣發性室上性心動過速尚應與慢性房性心動過速、紊亂性房鑒別診斷結自律過速心電圖特點①心室率70~130次/min。②心房激動表現無P波,逆行P波或與QRS波形成脫節的竇性P波。③可發生房室脫節及竇性激動奪獲心室。由于心率不快或加快不嚴重,不引起血流動力學改變,多無癥狀。合并房室脫節者多因洋地黃中毒、心肌炎、心肌梗死、房間隔缺損或心內手術引起。無房室脫節者多因迷走神經對竇房結選擇性抑制所致,心臟正常,預后較好。治療針對原發病為主。19鑒別診斷結自律過速心電圖特點①心室率70~130次/min。鑒別診斷嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可誤診為肺炎,應予注意。20鑒別診斷嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟治療急性發作期刺激迷走神經的方法(無器質性心臟病,心力衰竭患者可選用刺激壓舌板刺激咽部使之產生惡心,嘔吐或深吸氣后屏氣,如無效可試用壓迫頸動脈竇法)藥物腺苷與鈣通道阻滯劑(維拉帕米)洋地黃與β受體阻滯劑普羅帕酮(心律平)其他藥物食管心房調搏直流電復律。預防復發藥物RFCA(射頻消融術)已十分成熟。且安全、有效、根治。21治療急性發作期21房室折返性心動過速旁路參與的PSVT在臨床上非常多見。由于旁路具有傳導速度快的特點,故發生室上速時會發生快速心室率,部分則引發血流動力學障礙而危及生命。由于旁路有前傳和逆傳功能,所以它引起室上速時可分為順向型和逆向型,而以順向型多見。22房室折返性心動過速旁路參與的PSVT在臨床上非常多見。22AVRT圖示23AVRT圖示23合并束支阻滯時24合并束支阻滯時24呈現突然開始與突然終止,持續時間長短不一。無房室脫節者多因迷走神經對竇房結選擇性抑制所致,心臟正常,預后較好。②抗心律失常藥靜脈用藥應監測心電圖,轉復后改為靜脈滴注或口服維持療效。首劑無效,3~5min后可加倍劑量,重復應用1~2次。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。陣發性室上性心動過速文檔終止發作應根據病因、患兒心功能狀態及心律失常的機制,選擇適當的方法及藥物。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可誤診為肺炎,應予注意。AT(房性心動過速)<10%。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。如并發心功能不全時,應立即采用同步直流電擊復律或心房調搏治療。RFCA(射頻消融術)已十分成熟。IART(房內折返性心動過速)及SART(竇房折返性心動過速)約<10%。病兒仰臥位,頭略后仰、側頸。一般5歲以后出現的室上性心動過速,78%會持續存在。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。該藥起效快,平均復律時間8min。若條件不成熟,通過給孕婦用地高辛,經胎盤進入胎兒循環。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。1mg/kg,加生理鹽水10ml緩慢靜脈注射,如血壓較用藥前上升一倍或發作終止,立即停用。心內電生理圖25呈現突然開始與突然終止,持續時間長短不一。心內電生理圖25心內電生理檢查26心內電生理檢查26治療發作期治療(同AVNRT治療)緩解期治療(治療原發病及消除病因)27治療發作期治療(同AVNRT治療)27小兒陣發性室上性心動過速治療方法(一)治療包括終止發作及預防復發兩方面。1.終止發作應根據病因、患兒心功能狀態及心律失常的機制,選擇適當的方法及藥物。并注意消除病因及糾正血流動力學改變。(1)房室交界區折返及順向型房室旁道折返室上速絕大多數室上速屬于這兩型。28小兒陣發性室上性心動過速治療方法(一)治療包括終止發作及預治療①興奮迷走神經通過血管壓力感受器反射性增強迷走神經張力,延緩房室傳導從而終止發作。興奮迷走神經有致血壓下降、心搏驟停的可能,應監測心電圖及血壓。心動過速終止,立即停用。適用于發病早期,心功能正常。無器質性心臟病及竇房結功能正常者。29治療①興奮迷走神經通過血管壓力感受器反射性增強迷走神經張力,治療可采用以下方法A.按壓頸動脈竇較大兒童有效。病兒仰臥位,頭略后仰、側頸。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。B.屏氣法用于較大兒童,令患兒吸氣后用力屏氣10~20s。C.冰袋法對小嬰兒和新生兒效果較好。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。每次10~15s,1次無效,隔3~5min可再用,一般不超過3次。較大兒童可令其屏氣,并將面部浸入冰水盆中。D.靜脈注射升壓藥適用于并發低血壓及上述方法無效者。常用去氧腎上腺素(新福林)0.01~0.1mg/kg,加生理鹽水10ml緩慢靜脈注射,如血壓較用藥前上升一倍或發作終止,立即停用。也可用甲氧明0.05~0.1mg/kg緩慢靜注。30治療可采用以下方法A.按壓頸動脈竇較大兒童有效。病兒仰臥位藥物治療②抗心律失常藥靜脈用藥應監測心電圖,轉復后改為靜脈滴注或口服維持療效。可選用下列藥物A.心律平是IC類藥,療效高。北京兒童醫院37例次室上速患兒的轉復率達89%。該藥起效快,平均復律時間8min。副作用較少。是目前治療室上速的常用藥。靜脈注射每次1~1.5mg/kg,加入10%葡萄糖溶液10ml緩慢注入。首劑無效,間隔20~30min給第2次,一般不超過3次。有明顯心功能不全及傳導阻滯者禁忌。31藥物治療②抗心律失常藥靜脈用藥應監測心電圖,轉復后改為靜脈滴藥物治療B.維拉帕米(異搏停)為鈣通道阻滯藥。對房室結有顯著的抑制作用,但可增進旁道前向傳導,加快心室率,故不宜用于逆傳型房室旁道折返心動過速。靜脈注射每次0.1~0.2mg/kg,一次量不超過3mg,加入葡萄糖溶液中緩慢注入,15~20min后未轉復者,可再給一劑。并發心力衰竭、低血壓及傳導阻滯者禁忌。嚴禁與β阻滯藥合用。療效與普羅帕酮(心律平)相近,但對新生兒及小嬰兒患者易致血壓下降、心臟停搏,不宜應用。應備拮抗藥10%葡萄糖酸鈣以應急需。32藥物治療B.維拉帕米(異搏停)為鈣通道阻滯藥。對房室結有顯著藥物治療C.三磷腺苷(ATP)快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經作用,并可減慢房室傳導,抑制竇房結、心房及浦肯野纖維的自律性。靜脈注射每次0.04~0.05mg/kg,于2s內快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快,平均復律時間在20s內。首劑無效,3~5min后可加倍劑量,重復應用1~2次。有效率達85%~90%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性心動過緩、交界性心律、完全性房室傳導阻滯及室性期前收縮,但持續數秒鐘即自行消失。有傳導阻滯及竇房結功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滯,終止以房室結為折返環的房室折返及房室結折返室上速,而對房室結未參與的竇房結折返及房內折返(包括心房撲動)心動過速,則發生房室阻滯,使心室率減慢,從而顯露異位P波,故有利于鑒別室上速的類型。33藥物治療C.三磷腺苷(ATP)快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經藥物治療D.洋地黃制劑室上速并發心力衰竭者藥物轉復首選毛花苷C(西地蘭)或地高辛靜脈注射。有增強心臟收縮力,抑制房室傳導的作用。首劑用飽和量的1/2,余量分2次,每4~6小時1次。起效慢,需2h以上,轉復率約70%左右。毛花苷C(西地蘭)飽和量新生兒0.02~0.04mg/kg,1個月~2歲0.04~0.06mg/kg,2歲以上0.02~0.04mg/kg,地高辛飽和量新生兒0.02~0.03mg/kg,1個月~2歲0.03~0.04mg/kg,2歲以上0.02~0.03mg/kg。E.其他藥物普萘洛爾(心得安)、丙吡胺(雙異丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述藥物治療無效時也可試用。近來報道索他洛爾(sotalol)(又稱心得怡)治療折返性室上性心動過速療效高達89%,無嚴重副作用。34藥物治療D.洋地黃制劑室上速并發心力衰竭者藥物轉復首選毛花苷電學治療③電學治療可采用A.同步直流電擊復律用于并發心力衰竭,心源性休克或心電圖示寬大QRS波不易和室性心動過速鑒別者。電能量0.5~1.0J/(s·kg),如未復律,可加大量重復電擊,一般不宜超過3次。電擊復律作用迅速,效果好,較安全。B.心房調搏復律食管心房調搏或右房內調搏,以快速起搏或程序刺激法終止發作。作用迅速,效果好。食管調搏較簡便、安全。35電學治療③電學治療可采用A.同步直流電擊復律用于并發心力衰(2)逆傳型房室旁道折返室上速較為少見。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。洋地黃類藥可使旁路前傳不應期縮短。如<220ms。易引起室性心動過速或心室顫動,發生猝死。如并發心功能不全時,應立即采用同步直流電擊復律或心房調搏治療。36(2)逆傳型房室旁道折返室上速較為少見。藥物首選普羅帕酮(心(3)房內折返及自律性室上速均甚少見。上述藥物治療往往無效。近來報道IC類藥氟卡尼效果較好。靜脈注射及口服均為2mg/kg,該藥半衰期長,2次/d。副作用有眩暈、視力模糊、頭痛、惡心、皮疹,室性心律失常、室上速伴束支傳導阻滯及輕度抑制心肌收縮力。有心功能不全者慎用。37(3)房內折返及自律性室上速均甚少見。上述藥物治療往往無效。(4)竇房結折返室上速見于病態竇房結綜合征。不宜用抗心律失常藥物或電擊復律,可采用心房調搏或起搏器治療。胎兒室上性心動過速可通過胎兒超聲心動圖確診。持續時間較長可致胎兒心力衰竭,胎兒水腫。明確診斷后應予治療。如胎齡已達28周,肺發育已高度成熟,可予引產,經陰道分娩可興奮迷走神經,終止室上速發作。若條件不成熟,通過給孕婦用地高辛,經胎盤進入胎兒循環。先用地高辛1~1.5mg在12~24h分次靜脈注射或口服,然后用0.25mg,1~2次/d維持,可轉復胎兒室上速。孕婦地高辛有效血藥濃度為0.8~1.0ng/ml。出生后繼續用地高辛維持量3~6個月,以防復發。38(4)竇房結折返室上速見于病態竇房結綜合征。不宜用抗心律失常2.預防復發對于反復發作或并發嚴重心功能障礙者,終止發作后應繼續口服藥物預防復發。常用地高辛、普萘洛爾(心得安)或普羅帕酮(心律平)維持量6~12個月。392.預防復發對于反復發作或并發嚴重心功能障礙者,終止發作后3.射頻消蝕術或手術治療對室上速反復發作,藥物難于控制,發作時并發嚴重血流動力學障礙,發作頻繁影響學習和工作,以及房室旁道折返心動過速,其旁道不應期甚短,易致猝死的高危患者,可經射頻消蝕術或外科手術治療,達到根治室上速的目的。術前應進行心臟電生理檢查,明確室上速產生的機制,并準確標測折返徑路。射頻消蝕術創傷小,不需全身麻醉,嚴重合并癥少,故應用日趨廣泛,對預激綜合征患者旁路及房室交界區慢徑的消蝕,均取得滿意效果。旁道切割術需開胸進行。先天性心臟病并發旁道折返室上速者,可于心臟手術中,同時進行心外膜旁道標測定位,切斷或注射無水酒精阻斷旁道。403.射頻消蝕術或手術治療對室上速反復發作,藥物難于控制,發(二)預后部分新生兒預激綜合征合并室上性心動過速沒有明顯的臨床癥狀,1歲以內常常不需要治療,隨著年齡的增長,95%室上性心動過速會自然消失,但尚有30%的患兒在8歲以后室上性心動過速又重新出現。一般5歲以后出現的室上性心動過速,78%會持續存在。另有臨床研究顯示,在所有室上性心動過速的患兒,40%在嬰幼兒起病者在5歲后仍有室上性心動過速發作和臨床癥狀。41(二)預后部分新生兒預激綜合征合并室上性心動過速沒有明顯的臨謝謝!42謝謝!42如胎齡已達28周,肺發育已高度成熟,可予引產,經陰道分娩可興奮迷走神經,終止室上速發作。較大兒童可令其屏氣,并將面部浸入冰水盆中。并發心力衰竭、低血壓及傳導阻滯者禁忌。還可能表現為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難,心衰(持續超過24小時者,易引發心力衰竭),甚至意識喪失或暈厥。有效率達85%~90%。一般5歲以后出現的室上性心動過速,78%會持續存在。體檢時心尖區第一心音強度恒定,心律絕對規則。緩解期治療(治療原發病及消除病因)少數患者PSVT的發作與心臟器質疾患有關。03mg/kg,1個月~2歲0.若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。若條件不成熟,通過給孕婦用地高辛,經胎盤進入胎兒循環。無房室脫節者多因迷走神經對竇房結選擇性抑制所致,心臟正常,預后較好。AVNRT與AVRT約占整個PSVT的90%左右。本病好發于中、青年健康心臟者,故即使心率快,病人尚能耐受,多年發作呈良性經過;發作期治療(同AVNRT治療)腺苷引起房室阻滯,終止以房室結為折返環的房室折返及房室結折返室上速,而對房室結未參與的竇房結折返及房內折返(包括心房撲動)心動過速,則發生房室阻滯,使心室率減慢,從而顯露異位P波,故有利于鑒別室上速的類型。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。陣發性室上性心動過速文檔每次10~15s,1次無效,隔3~5min可再用,一般不超過3次。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。冰袋法對小嬰兒和新生兒效果較好。心房調搏復律食管心房調搏或右房內調搏,以快速起搏或程序刺激法終止發作。應備拮抗藥10%葡萄糖酸鈣以應急需。興奮迷走神經有致血壓下降、心搏驟停的可能,應監測心電圖及血壓。③電學治療可采用A.較大兒童可令其屏氣,并將面部浸入冰水盆中。按壓頸動脈竇較大兒童有效。(3)房內折返及自律性室上速均甚少見。少數患者PSVT的發作與心臟器質疾患有關。RR間隔絕對勻齊,心室率嬰兒250~325次/min,兒童160~200次/min。RFCA(射頻消融術)已十分成熟。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。AVN折返性心動過速(P波看不清)(4)竇房結折返室上速見于病態竇房結綜合征。首劑無效,間隔20~30min給第2次,一般不超過3次。RFCA(射頻消融術)已十分成熟。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。有明顯心功能不全及傳導阻滯者禁忌。RR間隔絕對勻齊,心室率嬰兒250~325次/min,兒童160~200次/min。不典型或少見型,包括快慢(FS)型和慢慢(SS)型。其他藥物普萘洛爾(心得安)、丙吡胺(雙異丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述藥物治療無效時也可試用。是目前治療室上速的常用藥。北京兒童醫院37例次室上速患兒的轉復率達89%。0J/(s·kg),如未復律,可加大量重復電擊,一般不宜超過3次。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。RFCA(射頻消融術)已十分成熟。AVN折返性心動過速(P波看不清)04mg/kg,1個月~2歲0.發作短者僅有數秒至數分鐘,發作時間長者可持續數日、數月。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。旁道切割術需開胸進行。發作短者僅有數秒至數分鐘,發作時間長者可持續數日、數月。2mg/kg,一次量不超過3mg,加入葡萄糖溶液中緩慢注入,15~20min后未轉復者,可再給一劑。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。RR間隔絕對勻齊,心室率嬰兒250~325次/min,兒童160~200次/min。上述藥物治療往往無效。若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。較大兒童可令其屏氣,并將面部浸入冰水盆中。AVNRT常發生于正常心臟,發病年齡以中青年為多,女性病人多于男性。謝謝觀看!如胎齡已達28周,肺發育已高度成熟,可予引產,經陰道分娩可興陣發性室上性心動過速文檔陣發性室上性心動過速文檔定義指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成,少數為自律性增高引起。病因見于先心病,預激綜合征,心肌炎等基礎疾病,但多數患兒無器質性心臟疾患。感染為常見誘因,也可見于疲勞,精神緊張,過度換氣,心臟手術后。45定義指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成,少分類AVNRT(房室結折返性心動過速)是最常見的PSVT(室上速)之一。占40%AVRT(房室折返性心動過速)也是是最常見的PSVT之一。約占50%;IART(房內折返性心動過速)及SART(竇房折返性心動過速)約<10%。AT(房性心動過速)<10%。AVNRT與AVRT約占整個PSVT的90%左右。46分類AVNRT(房室結折返性心動過速)是最常見的PSVT(室病因多發生于正常人(指除PSVT外,沒有明顯的器質性心臟病)。也可發生于有器質性心臟病患者。但絕大多數PSVT的發作與合并存在的心臟病無關。少數患者PSVT的發作與心臟器質疾患有關。47病因多發生于正常人(指除PSVT外,沒有明顯的器質性心臟病)臨床表現發作特點呈現突然開始與突然終止,持續時間長短不一。發作短者僅有數秒至數分鐘,發作時間長者可持續數日、數月。有些病人可有突然刺激、驚嚇誘發或終止心動過速的經歷。48臨床表現發作特點5臨床表現癥狀本病好發于中、青年健康心臟者,故即使心率快,病人尚能耐受,多年發作呈良性經過;少數因心室率過快而發生暈厥。心悸、氣急、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感覺。還可能表現為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難,心衰(持續超過24小時者,易引發心力衰竭),甚至意識喪失或暈厥。有些小兒表現為腹痛,尿多或尿失禁等(AVRT)。體檢時心尖區第一心音強度恒定,心律絕對規則。心率很快,可達150~250bpm,小兒160~300bpm。49臨床表現癥狀6房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速(AVNRT)是由于房室結雙徑路造成的折返激動所致。AVNRT常發生于正常心臟,發病年齡以中青年為多,女性病人多于男性。AVNRT可分成兩型典型型或常見型,即慢快(SF)型。不典型或少見型,包括快慢(FS)型和慢慢(SS)型。50房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速(AVNRT)是AVNRT的解剖學基礎AVNRT的解剖學基礎是AVNDP(房室結雙徑路)的存在,它提供了AVNRT的折返環路。折返激動形成的條件需要有提供激動折返的徑路—折返環(解剖決定型和功能決定型)。在折返環內有單向阻滯。折返環內的緩慢傳導。51AVNRT的解剖學基礎AVNRT的解剖學基礎是AVNDP(房形成折返激動的三個條件52形成折返激動的三個條件95310無器質性心臟病及竇房結功能正常者。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。少數患者PSVT的發作與心臟器質疾患有關。AVNRT常發生于正常心臟,發病年齡以中青年為多,女性病人多于男性。AT(房性心動過速)<10%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性心動過緩、交界性心律、完全性房室傳導阻滯及室性期前收縮,但持續數秒鐘即自行消失。洋地黃類藥可使旁路前傳不應期縮短。較大兒童可令其屏氣,并將面部浸入冰水盆中。室上速伴有室內差異性傳導或為逆向型旁路折返,則QRS波寬大、畸形,需與陣發性室性心動過速鑒別。維拉帕米(異搏停)為鈣通道阻滯藥。電擊復律作用迅速,效果好,較安全。興奮迷走神經有致血壓下降、心搏驟停的可能,應監測心電圖及血壓。病兒仰臥位,頭略后仰、側頸。出生后繼續用地高辛維持量3~6個月,以防復發。若條件不成熟,通過給孕婦用地高辛,經胎盤進入胎兒循環。54無器質性心臟病及竇房結功能正常者。11心電圖SF55心電圖SF12逆行P波單向阻滯56逆行P波單向阻滯13AVN折返性心動過速(P波看不清)57AVN折返性心動過速(P波看不清)14心電圖檢查1.RR間隔絕對勻齊,心室率嬰兒250~325次/min,兒童160~200次/min。2.QRS波形態正常。若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。

58心電圖檢查1.RR間隔絕對勻齊,心室率嬰兒250~325次心電圖檢查3.逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。4.STT波可呈缺血型改變,發作終止后仍可持續1~2周。59心電圖檢查3.逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可誤診為肺炎,應予注意。起效慢,需2h以上,轉復率約70%左右。食管調搏較簡便、安全。近來報道IC類藥氟卡尼效果較好。該藥起效快,平均復律時間8min。無器質性心臟病及竇房結功能正常者。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。逆行P波大約半數病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),緊隨QRS波之后。常用去氧腎上腺素(新福林)0.心房調搏復律食管心房調搏或右房內調搏,以快速起搏或程序刺激法終止發作。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。不典型或少見型,包括快慢(FS)型和慢慢(SS)型。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。發作期治療(同AVNRT治療)若伴有室內差異性傳導,則QRS波增寬,呈右束支阻滯型;若為逆傳型旁路折返,則呈預繳綜合征圖型。(3)房內折返及自律性室上速均甚少見。每次10~15s,1次無效,隔3~5min可再用,一般不超過3次。鑒別診斷典型病例診斷不困難,但在嬰兒期需與竇性心動過速鑒別,其心率亦可達200次/min以上,但RR間隔非絕對勻齊。室上速伴有室內差異性傳導或為逆向型旁路折返,則QRS波寬大、畸形,需與陣發性室性心動過速鑒別。心率增快明顯,需與心房撲動鑒別。60嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可鑒別診斷陣發性室上性心動過速尚應與慢性房性心動過速、紊亂性房性心動過速及非陣發性交界性心動過速區別,后者又稱結自律過速。61鑒別診斷陣發性室上性心動過速尚應與慢性房性心動過速、紊亂性房鑒別診斷結自律過速心電圖特點①心室率70~130次/min。②心房激動表現無P波,逆行P波或與QRS波形成脫節的竇性P波。③可發生房室脫節及竇性激動奪獲心室。由于心率不快或加快不嚴重,不引起血流動力學改變,多無癥狀。合并房室脫節者多因洋地黃中毒、心肌炎、心肌梗死、房間隔缺損或心內手術引起。無房室脫節者多因迷走神經對竇房結選擇性抑制所致,心臟正常,預后較好。治療針對原發病為主。62鑒別診斷結自律過速心電圖特點①心室率70~130次/min。鑒別診斷嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可誤診為肺炎,應予注意。63鑒別診斷嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟治療急性發作期刺激迷走神經的方法(無器質性心臟病,心力衰竭患者可選用刺激壓舌板刺激咽部使之產生惡心,嘔吐或深吸氣后屏氣,如無效可試用壓迫頸動脈竇法)藥物腺苷與鈣通道阻滯劑(維拉帕米)洋地黃與β受體阻滯劑普羅帕酮(心律平)其他藥物食管心房調搏直流電復律。預防復發藥物RFCA(射頻消融術)已十分成熟。且安全、有效、根治。64治療急性發作期21房室折返性心動過速旁路參與的PSVT在臨床上非常多見。由于旁路具有傳導速度快的特點,故發生室上速時會發生快速心室率,部分則引發血流動力學障礙而危及生命。由于旁路有前傳和逆傳功能,所以它引起室上速時可分為順向型和逆向型,而以順向型多見。65房室折返性心動過速旁路參與的PSVT在臨床上非常多見。22AVRT圖示66AVRT圖示23合并束支阻滯時67合并束支阻滯時24呈現突然開始與突然終止,持續時間長短不一。無房室脫節者多因迷走神經對竇房結選擇性抑制所致,心臟正常,預后較好。②抗心律失常藥靜脈用藥應監測心電圖,轉復后改為靜脈滴注或口服維持療效。首劑無效,3~5min后可加倍劑量,重復應用1~2次。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。陣發性室上性心動過速文檔終止發作應根據病因、患兒心功能狀態及心律失常的機制,選擇適當的方法及藥物。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。嬰兒室上速并發心力衰竭時,因呼吸急促,肺部啰音及肝臟腫大,可誤診為肺炎,應予注意。AT(房性心動過速)<10%。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。如并發心功能不全時,應立即采用同步直流電擊復律或心房調搏治療。RFCA(射頻消融術)已十分成熟。IART(房內折返性心動過速)及SART(竇房折返性心動過速)約<10%。病兒仰臥位,頭略后仰、側頸。一般5歲以后出現的室上性心動過速,78%會持續存在。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。該藥起效快,平均復律時間8min。若條件不成熟,通過給孕婦用地高辛,經胎盤進入胎兒循環。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。1mg/kg,加生理鹽水10ml緩慢靜脈注射,如血壓較用藥前上升一倍或發作終止,立即停用。心內電生理圖68呈現突然開始與突然終止,持續時間長短不一。心內電生理圖25心內電生理檢查69心內電生理檢查26治療發作期治療(同AVNRT治療)緩解期治療(治療原發病及消除病因)70治療發作期治療(同AVNRT治療)27小兒陣發性室上性心動過速治療方法(一)治療包括終止發作及預防復發兩方面。1.終止發作應根據病因、患兒心功能狀態及心律失常的機制,選擇適當的方法及藥物。并注意消除病因及糾正血流動力學改變。(1)房室交界區折返及順向型房室旁道折返室上速絕大多數室上速屬于這兩型。71小兒陣發性室上性心動過速治療方法(一)治療包括終止發作及預治療①興奮迷走神經通過血管壓力感受器反射性增強迷走神經張力,延緩房室傳導從而終止發作。興奮迷走神經有致血壓下降、心搏驟停的可能,應監測心電圖及血壓。心動過速終止,立即停用。適用于發病早期,心功能正常。無器質性心臟病及竇房結功能正常者。72治療①興奮迷走神經通過血管壓力感受器反射性增強迷走神經張力,治療可采用以下方法A.按壓頸動脈竇較大兒童有效。病兒仰臥位,頭略后仰、側頸。按壓部位為下頜角水平,觸及頸動脈搏動,向頸椎橫突方向用力,每次5~10s,先按壓右側,無效可再壓左側,不可同時按壓兩側。B.屏氣法用于較大兒童,令患兒吸氣后用力屏氣10~20s。C.冰袋法對小嬰兒和新生兒效果較好。用裝4~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,引起潛水反射,強烈興奮迷走神經。每次10~15s,1次無效,隔3~5min可再用,一般不超過3次。較大兒童可令其屏氣,并將面部浸入冰水盆中。D.靜脈注射升壓藥適用于并發低血壓及上述方法無效者。常用去氧腎上腺素(新福林)0.01~0.1mg/kg,加生理鹽水10ml緩慢靜脈注射,如血壓較用藥前上升一倍或發作終止,立即停用。也可用甲氧明0.05~0.1mg/kg緩慢靜注。73治療可采用以下方法A.按壓頸動脈竇較大兒童有效。病兒仰臥位藥物治療②抗心律失常藥靜脈用藥應監測心電圖,轉復后改為靜脈滴注或口服維持療效。可選用下列藥物A.心律平是IC類藥,療效高。北京兒童醫院37例次室上速患兒的轉復率達89%。該藥起效快,平均復律時間8min。副作用較少。是目前治療室上速的常用藥。靜脈注射每次1~1.5mg/kg,加入10%葡萄糖溶液10ml緩慢注入。首劑無效,間隔20~30min給第2次,一般不超過3次。有明顯心功能不全及傳導阻滯者禁忌。74藥物治療②抗心律失常藥靜脈用藥應監測心電圖,轉復后改為靜脈滴藥物治療B.維拉帕米(異搏停)為鈣通道阻滯藥。對房室結有顯著的抑制作用,但可增進旁道前向傳導,加快心室率,故不宜用于逆傳型房室旁道折返心動過速。靜脈注射每次0.1~0.2mg/kg,一次量不超過3mg,加入葡萄糖溶液中緩慢注入,15~20min后未轉復者,可再給一劑。并發心力衰竭、低血壓及傳導阻滯者禁忌。嚴禁與β阻滯藥合用。療效與普羅帕酮(心律平)相近,但對新生兒及小嬰兒患者易致血壓下降、心臟停搏,不宜應用。應備拮抗藥10%葡萄糖酸鈣以應急需。75藥物治療B.維拉帕米(異搏停)為鈣通道阻滯藥。對房室結有顯著藥物治療C.三磷腺苷(ATP)快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經作用,并可減慢房室傳導,抑制竇房結、心房及浦肯野纖維的自律性。靜脈注射每次0.04~0.05mg/kg,于2s內快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快,平均復律時間在20s內。首劑無效,3~5min后可加倍劑量,重復應用1~2次。有效率達85%~90%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性心動過緩、交界性心律、完全性房室傳導阻滯及室性期前收縮,但持續數秒鐘即自行消失。有傳導阻滯及竇房結功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滯,終止以房室結為折返環的房室折返及房室結折返室上速,而對房室結未參與的竇房結折返及房內折返(包括心房撲動)心動過速,則發生房室阻滯,使心室率減慢,從而顯露異位P波,故有利于鑒別室上速的類型。76藥物治療C.三磷腺苷(ATP)快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經藥物治療D.洋地黃制劑室上速并發心力衰竭者藥物轉復首選毛花苷C(西地蘭)或地高辛靜脈注射。有增強心臟收縮力,抑制房室傳導的作用。首劑用飽和量的1/2,余量分2次,每4~6小時1次。起效慢,需2h以上,轉復率約70%左右。毛花苷C(西地蘭)飽和量新生兒0.02~0.04mg/kg,1個月~2歲0.04~0.06mg/kg,2歲以上0.02~0.04mg/kg,地高辛飽和量新生兒0.02~0.03mg/kg,1個月~2歲0.03~0.04mg/kg,2歲以上0.02~0.03mg/kg。E.其他藥物普萘洛爾(心得安)、丙吡胺(雙異丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述藥物治療無效時也可試用。近來報道索他洛爾(sotalol)(又稱心得怡)治療折返性室上性心動過速療效高達89%,無嚴重副作用。77藥物治療D.洋地黃制劑室上速并發心力衰竭者藥物轉復首選毛花苷電學治療③電學治療可采用A.同步直流電擊復律用于并發心力衰竭,心源性休克或心電圖示寬大QRS波不易和室性心動過速鑒別者。電能量0.5~1.0J/(s·kg),如未復律,可加大量重復電擊,一般不宜超過3次。電擊復律作用迅速,效果好,較安全。B.心房調搏復律食管心房調搏或右房內調搏,以快速起搏或程序刺激法終止發作。作用迅速,效果好。食管調搏較簡便、安全。78電學治療③電學治療可采用A.同步直流電擊復律用于并發心力衰(2)逆傳型房室旁道折返室上速較為少見。藥物首選普羅帕酮(心律平),其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。洋地黃類藥可使旁路前傳不應期縮短。如<220ms。易引起室性心動過速或心室顫動,發生猝死。如并發心功能不全時,應立即采用同步直流電擊復律或心房調搏治療。79(2)逆傳型房室旁道折返室上速較為少見。藥物首選普羅帕酮(心(3)房內折返及自律性室上速均甚少見。上述藥物治療往往無效。近來報道IC類藥氟卡尼效果較好。靜脈注射及口服均為2mg/kg,該藥半衰期長,2次/d。副作用有眩暈、視力模糊、頭痛、惡心、皮疹,室性心律失常、室上速伴束支傳導阻滯及輕度抑制心肌收縮力。有心功能不全者慎用。80(3)房內折返及自律性室上速均甚少見。上述藥物治療往往無效。(4)竇房結折返室上速見于病態竇房結綜合征。不宜用抗心律失常藥物或電擊復律,可采用心房調搏或起搏器治療。胎兒室上性心動過速可通過胎兒超聲心動圖確診。持續時間較長可致胎兒心力衰竭,胎兒水腫。明確診斷后應予治療。如胎齡已達28周,肺發育已高度成熟,可予引產,經陰道分娩可興奮迷走神經,終止室上速發作。若條件不成熟,通過給孕婦用地高辛,經胎盤進入胎兒循環。先用地高辛1~1.5mg在12~24h分次靜脈注射或口服,然后用0.25mg,1~2次/d維持,可轉復胎兒室上速。孕婦地高辛有效血藥濃度為0.8~1.0ng/ml。出生后繼續用地高辛維持量3~6個月,以防復發。81(4)竇房結折返室上速見于病態竇房結綜合征。不宜用抗心律失常2.預防復發對于反復發作或并發嚴重心功能障礙者,終止發作后應繼續口服藥物預防復發。常用地高辛、普萘洛爾(心得安)或普羅帕酮(心律平)維持量6~12個月。822.預防復發對于反復發作或并發嚴重心功能障礙者,終止發作后3.射頻消蝕術或手術治療對室上速反復發作,藥物難于控制,發作時并發嚴重血流動力學障礙,發作頻繁影響學習和工作,以及房室旁道折返心動過速,其旁道不應期甚短,易致猝死的高危患者,可經射頻消蝕術或外科手術治療,達到根治室上速的目的。術前應進行心臟電生理檢查,明確室上速產生的機制,并準確標測折返徑路。射頻消蝕術創傷小,不需全身麻醉,嚴重合并癥少,故應用日趨廣泛,對預激綜合征患者旁路及房室交界區慢徑的消蝕,均取得滿意效果。旁道切割術需開胸進行。先天性心臟病并發旁道折返室上速者,可于心臟手術中,同時進行心外膜旁道標測定位,切斷或注射無水酒精阻斷旁道。833.射頻消蝕術或手術治療對室上速反復發作,藥物難于控制,發(二)預后部分新生兒預激綜合征合并室上性心動過速沒有明顯的臨床癥狀,1歲以內常常不需要治療,隨著年齡的增長,95%室上性心動過速會自然消失,但尚有30%的患兒在8歲以后室上性心動過速又重新出現。一般5歲以后出現的室上性心動過速,78%會持續存在。另有臨床研究顯示,在所有室上性心動過速的患兒,40%在嬰幼兒起病

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論