嚴重創傷的早期評估與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。嚴重創傷的早期評估與處理嚴重創傷的早期評估與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。嚴重創傷的早期評估與處理創傷早期評估和處理·創傷患者的早期評估包括初次評估與二次評估。·初次評估是指采取ABCDE法依次對氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行的快速評估,在這過程中如發現危及生命的情況應立即復蘇,復蘇與評估同時進行。·二次評估是指從頭到腳的全面評估,主要是對患者既往病史進行回顧以及通過仔細查體和輔助檢查發現全身各個主要系統的尚未被發現的損傷,根據評估結果進行進一步的檢查確診和處理。初中學生已經進入精神品格形成的關鍵時期，作為語文教學需要努力創造條件形成學生良好的精神人格和品質。形成學生良好精神人格和品質，需要在學生閱讀感悟中努力自主挖掘作品提升精神、品格的因素，使學生能夠受到文學作品的熏陶感染和啟迪。1提升學生精神品格的文學作品教學需學生讀懂作品情節一般說來，入選于初中教材的敘事性文學作品，都是情節比較復雜的，也都是比較波瀾起伏的。如葉圣陶的《多收了三五斗》，舊氈帽朋友滿懷著豐收的期望去萬盛米行賣米，最后期望則如同肥皂泡。又如《變色龍》中的警察，在處理狗咬人的事件中，隨著狗主人的地位，是那樣的反反復復。這些作品的故事情節，是比較完整的，也許人們會以為學生能夠一看就懂。這樣的想法就是完全意義上的片面，因為一個比較好的敘事性文學作品都有著情節的起因、發展、高潮和結局等因素，作品人物就憑著相互之間所發生的關系去推動著情節的發展，如果學生不能去細讀這些情節，不去抓住比較關鍵的細節描寫進行品味，那學生是很難實現閱讀感悟中精神品格提升的。如和學生一起學習《我的叔叔于勒》，學生不能讀懂故事情節，那就不可能去讀懂于勒這個比較關鍵的人物。在教學時，讓學生去讀著于勒的表現，抓住于勒看似不令人同情的表現進行頗具揣摩意義上的閱讀。學生便從前后之故事情節的發展中發現：于勒是比較可憐的，在資本主義那金錢大于一切，毫無任何人性的社會里，類似于于勒這樣的社會人物是沒有任何辦法的。學生在閱讀中，也還做出這樣的假設，如果菲利普夫婦不是那樣的看重金錢，那就不可能那樣的去對待于勒；如果菲利普夫婦就是那樣不帶任何近利的思想去善始善終地同情著于勒，于勒肯定就不會是如此意義上的地步；如果整個社會能夠向這些處于社會底層的弱勢群體伸出援助之手，那弱勢群體也不會永遠處于弱勢的地位。于是，學生便越發產生起同情于勒的情感來。2提升學生精神品格的文學作品教學需學生讀懂作品形象敘事性文學作品，具有一個比較共同的特征，那就是賴于情節的發展去表現人物，去塑造人物形象。作為學生去閱讀敘事性的文學作品，不是簡單地去讀出故事的結局就算完事，還應當在讀懂故事情節的基礎上去感悟人物形象。應當說，凡敘事性的文學作品中，且都有正面人物、反面人物和中間人物，他們在作品中的形象各異。如果學生在閱讀感悟中，不能正確感悟作品之人物形象，那就很難在語文學習的活動中提升理想的精神品格。如學習《變色龍》，學生不能讀懂變色龍這個比較特殊的人物形象，不能讀懂變色龍這個特殊社會背景下的特殊產物，那學生則完全可能不會對被狗者咬產生任何意義上的同情。所以，教學時讓學生去讀懂變色龍的變色技巧和最為基本的變色原因，那學生就可對沙皇俄國的社會背景有個比較完整的認識，進而產生一定意義上的同情感來。當學生在讀著變色龍時，發現變色龍的變色技巧并不就是那樣的高明，只要人群中有人提到狗主人是一般一般，那變色龍就儼然一個正人君子，相反，變色龍就成了一個地地道道的沒有任何人性的冷血動物，可以說是連那條狗都不如的人物。當學生對變色龍產生正確的感悟后，學生便去尋覓變色龍的變色原因，變色龍是真想去變色，這里有一個比較復雜的社會背景，這樣的為虎作倀，可以看出當時的社會是多么的不公平，而這如此的不公平將會導致多少人去遭殃。一些社會形態內所出現的草菅人命，就是特殊社會背景下所產生的非正常現象。3提升學生精神品格的文學作品教學需學生讀懂作品時代一個敘事性的文學作品，放在不同時期去理解，那對作品的主題和人物也完全會產生迥異之感。一個比較真實意義上的故事，如果作家所站的角度不同，那作品的主題也會出現一些惟妙惟肖的變化，甚至就是完全意義上的迥然有異。如古之兩大作品，《水滸傳》和《蕩寇志》取材完全相同，但施耐庵站在宣傳農民起義軍的角度，主題得到后世的認同，豐滿的人物形象得到人們的點贊，因此而世代流傳，成為不朽的經典之作。但如果我們不知道當時社會的主流現象，也不可能就對《水滸傳》去產生一定意義上甚至就是完滿意義上的青睞感的。從這個意義上講，提升學生精神品格的文學作品教學，需要讓學生能夠站到作品所處的時代背景里去。入選于初中教材的敘事性文學作品，可以說是上下幾千年，縱橫數萬里，學生去閱讀，沒有相關的生活閱歷甚至就是社會經驗，其閱讀之精神品格是不可能得以理想提升的。因此，在平時文學作品的閱讀感悟中，首先去做的就是讓學生獲取著相關的歷史背景資料。如和大家一起學習魯迅先生的《故鄉》時，筆者就讓學生去熟悉上個世紀初辛亥革命前后的歷史現狀，利用微課程呈現相關的圖片、畫面以及相關的文字介紹。如農村的破產現象，農民生活的痛苦慘狀，人與人之間的冷漠、隔膜等；又如辛亥革命的不徹底性，對廣大農村所帶來的直接影響等。使得學生在閱讀感悟《故鄉》時，比較有意義地感到魯迅先生作為一位偉大的思想家，以自己的親身經歷創作《故鄉》，比較理想地表現出作者自己在嚴峻苦澀的現實生活面前，夢幻破滅的苦悶。同時也比較理想地感到，先生之所以創作《故鄉》，也在表現著自己對“新生活”的期盼，這新生活之最為理想的目標是人與人之間不再隔膜。教學實踐告訴我們：如果沒有這時代背景的了解，學生是不可能產生如此感悟的。有了這樣的感悟，還可以比較相對低建立起學生的時代責任感來。如關注當今社會的發展趨勢，以自己的努力去比較理想地肩負起發展社會的責任來。在義務教育階段《語文課程標準》中明確提出：要求中學生能“誦讀古代詩詞，有意識地在積累、感悟和運用中，提高自己的欣賞品位和審美情趣”。那么如何在教學中指導學生學好古代詩歌呢？我認為要在以下幾個方面下功夫，那就是“朗讀”，“品評”和“背誦”。由于古代詩歌在教材中所占的比例較大，因此教師在教學的過程中要注重對學生進行方法傳授，使學生能夠舉一反三，掌握學詩、品詩的方法。第一階段：朗讀關于朗讀，在這里我不想多說，讀，對于詩歌的意義，我想任何一個語文老師都知道它的重要性，“熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟”，古人已經給出了強有力的結論。那怎樣朗讀更有效果、更能讀出詩的味道呢？在朗讀之前，做好以下準備：（一）查字典讀準音；（二）劃分好節奏；（三）把握準感情。從而為學生讀出詩歌的節奏、韻律之美做好準備。必要時教師可做好示范，以便學生能很好地掌握這種抑揚頓挫的讀書方法，而且對此種朗讀方式感興趣。我相信，學生在這樣的朗讀聲中是能品出其中詩味的。好的朗讀，也是使學生充分認識詩歌藝術力量的重要途徑。教學時，指導學生反復朗讀，通過朗讀，使學生達到如臨其境，如見其人，如聞其聲的境界，才能更準確地體會文中的表現手法對表達作者思想感情的重要作用，從而受到感染。在理解體會的基礎上，進一步使朗讀更準確，更富有感情，使聲音的高低快慢，強弱重輕，都能恰到好處，符合詩歌的語言規律，體現詩歌的語言美。朱熹說過：“凡讀書……須讀得字字響亮，不可誤一字，不可少一字，不可多一字，不可倒一字，不可牽強暗記，只是要多誦數遍，自然上口，久遠不忘。”由此得知，反復誦讀不但可以幫助學生理解詩歌、鑒賞詩歌，還可以做到熟讀成誦，從而提高學生背誦的能力！第二階段：品評詩是一幅畫，畫是一首詩。在朗讀的基礎上對詩歌的欣賞與評析，詩歌的意境是由情與景交融而出現的藝術境界，“情景者，境界也”，是通過對富有特征的事物的描繪，與詩人內在的情感有機的結合而創造出來生動畫面。“境”就是詩中描繪的具體景物和整體畫面，“意”就是蘊涵在這些景物和畫面中的詩人的思想感情。在詩歌中，有的以意取勝，直接抒發強烈的真摯的感情，如李白的《行路難》、辛棄疾的《破陣子-為陳同普賦壯詞以寄之》，有的則以境見長，如馬致遠的《天凈沙?秋思》，短短的五句二十八個字，描繪了一幅秋風蕭瑟，殘陽夕照，道遠村僻，游子思歸，悲緒四溢的秋野圖景。教學時，教師要充分調動學生的想象力，并和學生一道，通過生動形象的語言，繪聲繪色的描寫詩中整體畫面，激起學生的形象思維活動，再現詩中作者創造的意境，從而理解作者在詩中所描繪的生動畫面和寄寓的感情內涵，在思想情感上與詩人產生共鳴，受到感染和熏陶。例如，在學杜甫的《望岳》一詩時，我們假設一個場景：假如你現在就現在作者當時的地方，眼前同樣是泰山的此情此景，請用你自己的語言把你的所見所聞表述出來。很明顯，考生要想成功地完成這道題目，肯定得對全詩有個整體的了解。其中的“所見”，就是作者描繪的詩中的泰山雄偉磅礴的氣象和神奇秀麗的景色，而“所感”當然是作者所表達的敢于攀登人生頂峰的偉大抱負和昂揚向上積極進取的人生態度。這樣一來，我們不但考查了學生對課本內容的掌握，更重要的是在這其中充分發揮了學生的想象力和創造力。而創造力更體現在把詩與畫結合起來。語言的描繪把抽象的文字通過想象轉化為形象的畫面，但是畢竟文字的表達也有局限性，況且也不是每個學生都有這么強的表達能力。而畫畫卻是學生們喜歡的活動，盡管畫得不一定好，但只要形似即可，表意即可。畫面的布局，景物的設計，顏色的搭配，人物的衣著、表情等等都會融入學生個人對詩歌的理解和詮釋，不同的學生會賦予同樣一首詩歌自己獨特的感受，再現此景此情此意。教師在課堂上展示這些詩畫結合的作品，也可以使學生們互相借鑒，知己之不足！第三階段：背誦“詩”和“歌”合稱為“詩歌”，其實每一首詩都是可以唱的一首歌。義務教育階段對詩歌的考查，還是停留在背誦默寫階段。即便這樣，也有相當一部分學生遺忘率很高，畢竟所學的詩歌離我們這個時代相當遙遠，想要學生真正感受領會到詩歌的意境美、韻律美，恐怕不是件容易的事，所以死記硬背的現象比比皆是。怎樣提高學生背詩的興趣呢？特別是一些較長的詩歌，例如：《白雪歌送武判官歸京》、《行路難》等等，對于一些文學基礎、理解能力相對比較弱的學生來說要一口氣背完，并保留在腦子里實非易事。八年級下冊的的綜合實踐“古詩苑漫步”給了我啟示：唱！羅文一曲《滿江紅》激情澎拜；王菲的《水調歌頭》委婉動聽；鄧麗君的《虞美人》哀怨惆悵……就連天王級的歌星周杰倫，在它所唱的歌曲中無時不閃爍著古典詩詞的影子。因此，在我的倡議下，把難記難背的詩歌用自己喜歡的歌曲的音調唱出來。如：白居易的《觀刈麥》我們就用周杰倫的《千里之外》來唱，不但瑯瑯上口，也讓學生們樂此不疲；有的干脆就用《但愿人長久》的曲又去唱《木蘭詩》的詞，用《在水一方》的曲再填上《關雎》的詞。當然，也不是每一首詩歌都可以找到合適又上口的曲調，但只要我們用心去嘗試，總是可以達到事半功倍的效果。長此以往不斷積累，在潛移默化當中讓學生感受到詩歌的魅力。總之，古代詩歌的教學，關鍵在于品味出詩歌之美。而要品出詩歌之美，最根本的辦法是讀，在誦讀的基礎上記憶。“子曰：詩三百，一言以蔽之，曰：思無邪”，義務教育階段詩歌的重要性可見一斑。嚴重創傷的早期評估與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。嚴重創1嚴重創傷的早期評估與處理嚴重創傷的早期評估與處理2創傷早期評估和處理·創傷患者的早期評估包括初次評估與二次評估。·初次評估是指采取ABCDE法依次對氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行的快速評估,在這過程中如發現危及生命的情況應立即復蘇,復蘇與評估同時進行。·二次評估是指從頭到腳的全面評估,主要是對患者既往病史進行回顧以及通過仔細查體和輔助檢查發現全身各個主要系統的尚未被發現的損傷,根據評估結果進行進一步的檢查確診和處理。創傷早期評估和處理3創傷早期評估和處理創傷處理應該強調時效性,患者的結局直接與損傷至確切治療的時間有關。因此,“傷后1h”又稱“黃金lh",創傷早期采取快速有效的評估和復蘇措施,可以將可預防性死亡的比例從35%降低至10%以下。創傷患者的評估包括初次評估與二次評估。初次評估主要采取ABCDE法分別對氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行快速評估,在評估中如發現存在危及生命的情況時應立即進行相應處理。而二次評估是指在完成初次評估基礎上,繼續對患者進行從頭到腳的全面評估,主要是對患者既往病史進行回顧以及通過體格檢查及輔助檢查發現全身各個主要系統尚未被發現的損傷,然后根據評估結果進行進一步的檢查確診和處理。創傷早期評估和處理4初次評估(一)初次評估的基本內容此階段采取ABCD法依次對創傷患者的氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行快速評估。(1)A氣道通暢與頸椎保護(Ainrwaymaintenancewithcervicalspineprotection)對創傷患者的初步評估首.先應評.氣道是否安全。創傷早期氣道梗阻的原因一般包括誤吸、吸入外來異物、以及頜面部與氣管軟骨骨折。如果病人能夠進行語言交流,那氣道不可能立即有危險,但在后續的評估過程中仍需反復關注氣道是否持續通暢。此外,患者因顱腦外傷等原因造成意識水平改變而致格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8時也通常認為氣道是不安全的。如評估發現氣道不安全,一般開始時可以暫時采用仰頭提頦法或雙手托頜法開放氣道,然后進行氣管插管等確—定性氣道開放措施。初次評估5(1)A.氣道通暢與頸椎保護在氣道評估與處理時,應盡可能的保護頸椎,應避免頭頸部過伸、過屈或夸張的左右轉動等頸椎過度運動,應時刻警惕創傷后頸椎損傷的可能性,鈍性多系統創傷尤其是伴有意識改變或鎖骨以上平面損傷時更應警惕頸椎損傷的可能性,而神經系統檢查沒有陽性發現也不能排除存在頸椎損傷。因此在傷后,應常規對患者頸椎實施頸托保護,而頸椎損傷確定性評估,如頸椎X線或頸椎CT檢查可以在盲接或潛在嵐J生命的因素被解除后進行。如果頸椎損傷明確診斷前因操作需要暫時移除頸托(如氣管插管等),那在整個操作過程中應手法保護穩定患者頸椎。在評估的最初階段就必須識別氣道的不安全因素并及時維持氣道通暢,同樣也要努力識別潛在的、有可能惡化的氣道問題。因此在整個治療過程中頻繁的反復檢查氣道是必須而且尤為重要的。(1)A.氣道通暢與頸椎保護6(2)B.呼吸:通氣與氧合(Breathing:ventilationandoxygenation)呼吸道通暢并不能保證患者獲得足夠的通氣,還需要有足夠的氣體交換能力才能實現充足的氧合和最大化的排出二氧化碳,因此需要對肺、胸壁以及膈肌的功能進行快速的檢査和評估。此時需要使用脈搏氧飽和度儀動態監測血紅蛋白氧飽和度,當存在通氣和氧合問題時,應對患者頸胸部進行體格檢查:充分暴露患者的頸部和胸部,評估頸靜脈擴張性、氣管位置、以及胸壁活動;聽診雙肺呼吸音情況;視診和觸診檢查可發現引起通氣不足的胸壁損傷情況;胸部叩診也可發現異常,但嘈雜的環境可影響叩診的準確性,因此叩診結果并不可信。初次評估時應及時發現張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、及開放性氣胸等這些可嚴重影響通氣功能的危險情況,并立即采取相應的處理措施。一些輕度的氣胸或血胸、單純肋骨骨折、單純的肺挫傷等對通氣功能影響相對較小的情況,可以在二次評估時得以明確。(2)B.呼吸:通氣與氧合(Breathing:vent7(3)C.循環:控制出血(Circulationwithhemorrhagecontrol)血容量不足、心輸出量下降及大量出血均可造成休克。對于創傷患者來說早期出現休克的首要原因為失血性休克,所以一旦排除張力性氣胸或,心包填塞休克原因必須首先考慮為出血引起的低血容量,發現并制止出血是評估與處理的關鍵。此時,有必要對息者的血流動力學進行快速而準確的評估。臨床上,應在數秒內通過意識水平、皮膚色澤、脈搏、血壓等指標判斷休克狀態。如大量失血,循環血量減少,大腦灌注可能嚴重受損,導致意識水平的改變。皮膚顏色的改變,如面色灰暗、皮膚蒼白也可作為低血容量的信號。股動脈或頸動脈脈搏出現細脈且脈速也是低血容量的典型表現,但脈率正常不代表血容量正常,而脈搏不規則則提示可能存在心功能不全,出現脈搏消失如并非因局部因素引起則需要立即啟動復蘇以恢復有效血容量和,心輸出量。血壓正常不代表沒有休克,脈搏一般先于血壓出現變化。(3)C.循環:控制出血(Circulationwith8(4)D.殘疾:神經功能評估(Disability)ABC評估結束后則是對神經功能做快速的評估,可根據患者的意識水平、瞳孔大小與反應、神經定位、脊髓損傷平面進行綜合判斷。GCS評分是判斷意識水平快速簡便的方法,必須熟練掌握。意識水平下降提示顱內氧合或灌注下降,或者可能是由顱內損傷直接導致的。因此當患者意識出現改變時,首先應立即對患者的氧合、通氣、灌注狀態進行重復評估,并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等其他引起意識改變的因素。然而,一旦排除這些因素,應考慮患者意識改變是由于腦組織直接受到損傷導致的原發性腦損傷所引起,進而在二次評估中明確病因。此時提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷是初步評估階段復蘇的主要措施之(5)E.暴露與環境控制(Exposureandenvironmentalcontrol)評估時原則上需將患者完全暴露,需除去患者衣物并給予翻身以便于做完整的檢查與評估。評估過程中及完成后都需要注意保護患者體溫,預防低體溫的發生。可以采取加溫靜脈輸液、提高室溫、加蓋被服、甚至主動升溫等措施。在這過程中不能將醫務人員對于環境溫度的舒適度作為衡量患者體溫保護需求的標準(4)D.殘疾:神經功能評估(Disability)9(二)初次評估階段的復蘇在初次評估階段,及時有效的復蘇及處理致命性損傷是最大化提高患者存活率的關鍵。復蘇也是遵循ABC的順序并與評估同時進行。(1)氣道當存在潛在的氣道損傷時,就要予以氣道保護。最初的臨時干預同采用仰頭提頦法或雙手托頜法。如果患者無意識且無嘔吐反射,可以暫時建立口咽氣道當懷疑患者失去維持安全氣道能力的任何情況,如機械性因素、通氣問題或意識障礙等,均需及時進行氣管插管。如果存在插管禁忌或不能完成插管時應采取手術方式建立人工氣道。(2)呼吸:通氣、氧合所有患者均應給氧治療,若沒有插管可經面罩給氧以實現最住的氧合狀態。此時需要使用經皮脈搏氧飽和度儀動態監測血氧飽和度。當發現或懷疑張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、及開放性氣胸等這些危險情況時,應及時采取有效措施,如發現或懷疑張力性氣胸時的及時胸腔減壓措施。(二)初次評估階段的復蘇10(3)循環:控制出血糾正失血性休克最關鍵的措施是控制出血,而判斷出血部位是控制出血的首要任務。出血可分為顯性出血和隱性出血。顯性出血在初步評估過程中就需要進行控制,快速的體表顯性出血可直接壓迫傷口止血,如肢體大量出血時可采用止血帶但僅當在宜接壓迫止血無效時才使用,因為止血帶止血可能會造成遠端肢體的缺血性損傷。隱性的內在出血主要來源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及長骨,這些部位的出血可以通過體格檢查以及影像學評估(如胸片、骨盆片、FAST超聲)進行識別,也可通過胃管和導尿管幫助判斷。處理方式可包括胸腔減壓、骨盆包扎、夾板固定、介入栓塞、手術止血等。雖然充分的容量復蘇并不能取代確定性的止血,但規范的液體復蘇也同樣重要,至少需要開放兩路大孔徑靜脈通路進行輸液,首選上肢外周靜脈通路。其他途徑靜脈通路的開放與否則取決于醫師靜脈穿刺的水平。靜脈穿刺后應該抽血做血型鑒定、交叉配血試驗、血液學檢查(包括育齡期婦女的妊娠試驗),同時還應獲得動脈血氣分析和,或乳酸水平以評估有無休克及其嚴重程度。容量復蘇通常使用晶體液,早期成人初始采用12L的等滲晶體液進行復蘇。如果對晶體液復蘇無反應則應進行輸血。在整個復蘇過程中要關注預防低體溫的發生。(3)循環:控制出血11嚴重創傷的早期評估與處理課件12嚴重創傷的早期評估與處理課件13嚴重創傷的早期評估與處理課件14嚴重創傷的早期評估與處理課件15嚴重創傷的早期評估與處理課件16嚴重創傷的早期評估與處理課件17嚴重創傷的早期評估與處理課件18嚴重創傷的早期評估與處理課件19嚴重創傷的早期評估與處理課件20嚴重創傷的早期評估與處理課件21謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒。——培根

22、業精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節省，歸根到底都歸結為時間的節省。——馬克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒。——莎士比亞

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎(講課2019)脊髓灰質炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕22嚴重創傷的早期評估與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。嚴重創傷的早期評估與處理嚴重創傷的早期評估與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。嚴重創傷的早期評估與處理創傷早期評估和處理·創傷患者的早期評估包括初次評估與二次評估。·初次評估是指采取ABCDE法依次對氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行的快速評估,在這過程中如發現危及生命的情況應立即復蘇,復蘇與評估同時進行。·二次評估是指從頭到腳的全面評估,主要是對患者既往病史進行回顧以及通過仔細查體和輔助檢查發現全身各個主要系統的尚未被發現的損傷,根據評估結果進行進一步的檢查確診和處理。初中學生已經進入精神品格形成的關鍵時期，作為語文教學需要努力創造條件形成學生良好的精神人格和品質。形成學生良好精神人格和品質，需要在學生閱讀感悟中努力自主挖掘作品提升精神、品格的因素，使學生能夠受到文學作品的熏陶感染和啟迪。1提升學生精神品格的文學作品教學需學生讀懂作品情節一般說來，入選于初中教材的敘事性文學作品，都是情節比較復雜的，也都是比較波瀾起伏的。如葉圣陶的《多收了三五斗》，舊氈帽朋友滿懷著豐收的期望去萬盛米行賣米，最后期望則如同肥皂泡。又如《變色龍》中的警察，在處理狗咬人的事件中，隨著狗主人的地位，是那樣的反反復復。這些作品的故事情節，是比較完整的，也許人們會以為學生能夠一看就懂。這樣的想法就是完全意義上的片面，因為一個比較好的敘事性文學作品都有著情節的起因、發展、高潮和結局等因素，作品人物就憑著相互之間所發生的關系去推動著情節的發展，如果學生不能去細讀這些情節，不去抓住比較關鍵的細節描寫進行品味，那學生是很難實現閱讀感悟中精神品格提升的。如和學生一起學習《我的叔叔于勒》，學生不能讀懂故事情節，那就不可能去讀懂于勒這個比較關鍵的人物。在教學時，讓學生去讀著于勒的表現，抓住于勒看似不令人同情的表現進行頗具揣摩意義上的閱讀。學生便從前后之故事情節的發展中發現：于勒是比較可憐的，在資本主義那金錢大于一切，毫無任何人性的社會里，類似于于勒這樣的社會人物是沒有任何辦法的。學生在閱讀中，也還做出這樣的假設，如果菲利普夫婦不是那樣的看重金錢，那就不可能那樣的去對待于勒；如果菲利普夫婦就是那樣不帶任何近利的思想去善始善終地同情著于勒，于勒肯定就不會是如此意義上的地步；如果整個社會能夠向這些處于社會底層的弱勢群體伸出援助之手，那弱勢群體也不會永遠處于弱勢的地位。于是，學生便越發產生起同情于勒的情感來。2提升學生精神品格的文學作品教學需學生讀懂作品形象敘事性文學作品，具有一個比較共同的特征，那就是賴于情節的發展去表現人物，去塑造人物形象。作為學生去閱讀敘事性的文學作品，不是簡單地去讀出故事的結局就算完事，還應當在讀懂故事情節的基礎上去感悟人物形象。應當說，凡敘事性的文學作品中，且都有正面人物、反面人物和中間人物，他們在作品中的形象各異。如果學生在閱讀感悟中，不能正確感悟作品之人物形象，那就很難在語文學習的活動中提升理想的精神品格。如學習《變色龍》，學生不能讀懂變色龍這個比較特殊的人物形象，不能讀懂變色龍這個特殊社會背景下的特殊產物，那學生則完全可能不會對被狗者咬產生任何意義上的同情。所以，教學時讓學生去讀懂變色龍的變色技巧和最為基本的變色原因，那學生就可對沙皇俄國的社會背景有個比較完整的認識，進而產生一定意義上的同情感來。當學生在讀著變色龍時，發現變色龍的變色技巧并不就是那樣的高明，只要人群中有人提到狗主人是一般一般，那變色龍就儼然一個正人君子，相反，變色龍就成了一個地地道道的沒有任何人性的冷血動物，可以說是連那條狗都不如的人物。當學生對變色龍產生正確的感悟后，學生便去尋覓變色龍的變色原因，變色龍是真想去變色，這里有一個比較復雜的社會背景，這樣的為虎作倀，可以看出當時的社會是多么的不公平，而這如此的不公平將會導致多少人去遭殃。一些社會形態內所出現的草菅人命，就是特殊社會背景下所產生的非正常現象。3提升學生精神品格的文學作品教學需學生讀懂作品時代一個敘事性的文學作品，放在不同時期去理解，那對作品的主題和人物也完全會產生迥異之感。一個比較真實意義上的故事，如果作家所站的角度不同，那作品的主題也會出現一些惟妙惟肖的變化，甚至就是完全意義上的迥然有異。如古之兩大作品，《水滸傳》和《蕩寇志》取材完全相同，但施耐庵站在宣傳農民起義軍的角度，主題得到后世的認同，豐滿的人物形象得到人們的點贊，因此而世代流傳，成為不朽的經典之作。但如果我們不知道當時社會的主流現象，也不可能就對《水滸傳》去產生一定意義上甚至就是完滿意義上的青睞感的。從這個意義上講，提升學生精神品格的文學作品教學，需要讓學生能夠站到作品所處的時代背景里去。入選于初中教材的敘事性文學作品，可以說是上下幾千年，縱橫數萬里，學生去閱讀，沒有相關的生活閱歷甚至就是社會經驗，其閱讀之精神品格是不可能得以理想提升的。因此，在平時文學作品的閱讀感悟中，首先去做的就是讓學生獲取著相關的歷史背景資料。如和大家一起學習魯迅先生的《故鄉》時，筆者就讓學生去熟悉上個世紀初辛亥革命前后的歷史現狀，利用微課程呈現相關的圖片、畫面以及相關的文字介紹。如農村的破產現象，農民生活的痛苦慘狀，人與人之間的冷漠、隔膜等；又如辛亥革命的不徹底性，對廣大農村所帶來的直接影響等。使得學生在閱讀感悟《故鄉》時，比較有意義地感到魯迅先生作為一位偉大的思想家，以自己的親身經歷創作《故鄉》，比較理想地表現出作者自己在嚴峻苦澀的現實生活面前，夢幻破滅的苦悶。同時也比較理想地感到，先生之所以創作《故鄉》，也在表現著自己對“新生活”的期盼，這新生活之最為理想的目標是人與人之間不再隔膜。教學實踐告訴我們：如果沒有這時代背景的了解，學生是不可能產生如此感悟的。有了這樣的感悟，還可以比較相對低建立起學生的時代責任感來。如關注當今社會的發展趨勢，以自己的努力去比較理想地肩負起發展社會的責任來。在義務教育階段《語文課程標準》中明確提出：要求中學生能“誦讀古代詩詞，有意識地在積累、感悟和運用中，提高自己的欣賞品位和審美情趣”。那么如何在教學中指導學生學好古代詩歌呢？我認為要在以下幾個方面下功夫，那就是“朗讀”，“品評”和“背誦”。由于古代詩歌在教材中所占的比例較大，因此教師在教學的過程中要注重對學生進行方法傳授，使學生能夠舉一反三，掌握學詩、品詩的方法。第一階段：朗讀關于朗讀，在這里我不想多說，讀，對于詩歌的意義，我想任何一個語文老師都知道它的重要性，“熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟”，古人已經給出了強有力的結論。那怎樣朗讀更有效果、更能讀出詩的味道呢？在朗讀之前，做好以下準備：（一）查字典讀準音；（二）劃分好節奏；（三）把握準感情。從而為學生讀出詩歌的節奏、韻律之美做好準備。必要時教師可做好示范，以便學生能很好地掌握這種抑揚頓挫的讀書方法，而且對此種朗讀方式感興趣。我相信，學生在這樣的朗讀聲中是能品出其中詩味的。好的朗讀，也是使學生充分認識詩歌藝術力量的重要途徑。教學時，指導學生反復朗讀，通過朗讀，使學生達到如臨其境，如見其人，如聞其聲的境界，才能更準確地體會文中的表現手法對表達作者思想感情的重要作用，從而受到感染。在理解體會的基礎上，進一步使朗讀更準確，更富有感情，使聲音的高低快慢，強弱重輕，都能恰到好處，符合詩歌的語言規律，體現詩歌的語言美。朱熹說過：“凡讀書……須讀得字字響亮，不可誤一字，不可少一字，不可多一字，不可倒一字，不可牽強暗記，只是要多誦數遍，自然上口，久遠不忘。”由此得知，反復誦讀不但可以幫助學生理解詩歌、鑒賞詩歌，還可以做到熟讀成誦，從而提高學生背誦的能力！第二階段：品評詩是一幅畫，畫是一首詩。在朗讀的基礎上對詩歌的欣賞與評析，詩歌的意境是由情與景交融而出現的藝術境界，“情景者，境界也”，是通過對富有特征的事物的描繪，與詩人內在的情感有機的結合而創造出來生動畫面。“境”就是詩中描繪的具體景物和整體畫面，“意”就是蘊涵在這些景物和畫面中的詩人的思想感情。在詩歌中，有的以意取勝，直接抒發強烈的真摯的感情，如李白的《行路難》、辛棄疾的《破陣子-為陳同普賦壯詞以寄之》，有的則以境見長，如馬致遠的《天凈沙?秋思》，短短的五句二十八個字，描繪了一幅秋風蕭瑟，殘陽夕照，道遠村僻，游子思歸，悲緒四溢的秋野圖景。教學時，教師要充分調動學生的想象力，并和學生一道，通過生動形象的語言，繪聲繪色的描寫詩中整體畫面，激起學生的形象思維活動，再現詩中作者創造的意境，從而理解作者在詩中所描繪的生動畫面和寄寓的感情內涵，在思想情感上與詩人產生共鳴，受到感染和熏陶。例如，在學杜甫的《望岳》一詩時，我們假設一個場景：假如你現在就現在作者當時的地方，眼前同樣是泰山的此情此景，請用你自己的語言把你的所見所聞表述出來。很明顯，考生要想成功地完成這道題目，肯定得對全詩有個整體的了解。其中的“所見”，就是作者描繪的詩中的泰山雄偉磅礴的氣象和神奇秀麗的景色，而“所感”當然是作者所表達的敢于攀登人生頂峰的偉大抱負和昂揚向上積極進取的人生態度。這樣一來，我們不但考查了學生對課本內容的掌握，更重要的是在這其中充分發揮了學生的想象力和創造力。而創造力更體現在把詩與畫結合起來。語言的描繪把抽象的文字通過想象轉化為形象的畫面，但是畢竟文字的表達也有局限性，況且也不是每個學生都有這么強的表達能力。而畫畫卻是學生們喜歡的活動，盡管畫得不一定好，但只要形似即可，表意即可。畫面的布局，景物的設計，顏色的搭配，人物的衣著、表情等等都會融入學生個人對詩歌的理解和詮釋，不同的學生會賦予同樣一首詩歌自己獨特的感受，再現此景此情此意。教師在課堂上展示這些詩畫結合的作品，也可以使學生們互相借鑒，知己之不足！第三階段：背誦“詩”和“歌”合稱為“詩歌”，其實每一首詩都是可以唱的一首歌。義務教育階段對詩歌的考查，還是停留在背誦默寫階段。即便這樣，也有相當一部分學生遺忘率很高，畢竟所學的詩歌離我們這個時代相當遙遠，想要學生真正感受領會到詩歌的意境美、韻律美，恐怕不是件容易的事，所以死記硬背的現象比比皆是。怎樣提高學生背詩的興趣呢？特別是一些較長的詩歌，例如：《白雪歌送武判官歸京》、《行路難》等等，對于一些文學基礎、理解能力相對比較弱的學生來說要一口氣背完，并保留在腦子里實非易事。八年級下冊的的綜合實踐“古詩苑漫步”給了我啟示：唱！羅文一曲《滿江紅》激情澎拜；王菲的《水調歌頭》委婉動聽；鄧麗君的《虞美人》哀怨惆悵……就連天王級的歌星周杰倫，在它所唱的歌曲中無時不閃爍著古典詩詞的影子。因此，在我的倡議下，把難記難背的詩歌用自己喜歡的歌曲的音調唱出來。如：白居易的《觀刈麥》我們就用周杰倫的《千里之外》來唱，不但瑯瑯上口，也讓學生們樂此不疲；有的干脆就用《但愿人長久》的曲又去唱《木蘭詩》的詞，用《在水一方》的曲再填上《關雎》的詞。當然，也不是每一首詩歌都可以找到合適又上口的曲調，但只要我們用心去嘗試，總是可以達到事半功倍的效果。長此以往不斷積累，在潛移默化當中讓學生感受到詩歌的魅力。總之，古代詩歌的教學，關鍵在于品味出詩歌之美。而要品出詩歌之美，最根本的辦法是讀，在誦讀的基礎上記憶。“子曰：詩三百，一言以蔽之，曰：思無邪”，義務教育階段詩歌的重要性可見一斑。嚴重創傷的早期評估與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。嚴重創23嚴重創傷的早期評估與處理嚴重創傷的早期評估與處理24創傷早期評估和處理·創傷患者的早期評估包括初次評估與二次評估。·初次評估是指采取ABCDE法依次對氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行的快速評估,在這過程中如發現危及生命的情況應立即復蘇,復蘇與評估同時進行。·二次評估是指從頭到腳的全面評估,主要是對患者既往病史進行回顧以及通過仔細查體和輔助檢查發現全身各個主要系統的尚未被發現的損傷,根據評估結果進行進一步的檢查確診和處理。創傷早期評估和處理25創傷早期評估和處理創傷處理應該強調時效性,患者的結局直接與損傷至確切治療的時間有關。因此,“傷后1h”又稱“黃金lh",創傷早期采取快速有效的評估和復蘇措施,可以將可預防性死亡的比例從35%降低至10%以下。創傷患者的評估包括初次評估與二次評估。初次評估主要采取ABCDE法分別對氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行快速評估,在評估中如發現存在危及生命的情況時應立即進行相應處理。而二次評估是指在完成初次評估基礎上,繼續對患者進行從頭到腳的全面評估,主要是對患者既往病史進行回顧以及通過體格檢查及輔助檢查發現全身各個主要系統尚未被發現的損傷,然后根據評估結果進行進一步的檢查確診和處理。創傷早期評估和處理26初次評估(一)初次評估的基本內容此階段采取ABCD法依次對創傷患者的氣道、呼吸、循環、殘疾、環境控制進行快速評估。(1)A氣道通暢與頸椎保護(Ainrwaymaintenancewithcervicalspineprotection)對創傷患者的初步評估首.先應評.氣道是否安全。創傷早期氣道梗阻的原因一般包括誤吸、吸入外來異物、以及頜面部與氣管軟骨骨折。如果病人能夠進行語言交流,那氣道不可能立即有危險,但在后續的評估過程中仍需反復關注氣道是否持續通暢。此外,患者因顱腦外傷等原因造成意識水平改變而致格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8時也通常認為氣道是不安全的。如評估發現氣道不安全,一般開始時可以暫時采用仰頭提頦法或雙手托頜法開放氣道,然后進行氣管插管等確—定性氣道開放措施。初次評估27(1)A.氣道通暢與頸椎保護在氣道評估與處理時,應盡可能的保護頸椎,應避免頭頸部過伸、過屈或夸張的左右轉動等頸椎過度運動,應時刻警惕創傷后頸椎損傷的可能性,鈍性多系統創傷尤其是伴有意識改變或鎖骨以上平面損傷時更應警惕頸椎損傷的可能性,而神經系統檢查沒有陽性發現也不能排除存在頸椎損傷。因此在傷后,應常規對患者頸椎實施頸托保護,而頸椎損傷確定性評估,如頸椎X線或頸椎CT檢查可以在盲接或潛在嵐J生命的因素被解除后進行。如果頸椎損傷明確診斷前因操作需要暫時移除頸托(如氣管插管等),那在整個操作過程中應手法保護穩定患者頸椎。在評估的最初階段就必須識別氣道的不安全因素并及時維持氣道通暢,同樣也要努力識別潛在的、有可能惡化的氣道問題。因此在整個治療過程中頻繁的反復檢查氣道是必須而且尤為重要的。(1)A.氣道通暢與頸椎保護28(2)B.呼吸:通氣與氧合(Breathing:ventilationandoxygenation)呼吸道通暢并不能保證患者獲得足夠的通氣,還需要有足夠的氣體交換能力才能實現充足的氧合和最大化的排出二氧化碳,因此需要對肺、胸壁以及膈肌的功能進行快速的檢査和評估。此時需要使用脈搏氧飽和度儀動態監測血紅蛋白氧飽和度,當存在通氣和氧合問題時,應對患者頸胸部進行體格檢查:充分暴露患者的頸部和胸部,評估頸靜脈擴張性、氣管位置、以及胸壁活動;聽診雙肺呼吸音情況;視診和觸診檢查可發現引起通氣不足的胸壁損傷情況;胸部叩診也可發現異常,但嘈雜的環境可影響叩診的準確性,因此叩診結果并不可信。初次評估時應及時發現張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、及開放性氣胸等這些可嚴重影響通氣功能的危險情況,并立即采取相應的處理措施。一些輕度的氣胸或血胸、單純肋骨骨折、單純的肺挫傷等對通氣功能影響相對較小的情況,可以在二次評估時得以明確。(2)B.呼吸:通氣與氧合(Breathing:vent29(3)C.循環:控制出血(Circulationwithhemorrhagecontrol)血容量不足、心輸出量下降及大量出血均可造成休克。對于創傷患者來說早期出現休克的首要原因為失血性休克,所以一旦排除張力性氣胸或,心包填塞休克原因必須首先考慮為出血引起的低血容量,發現并制止出血是評估與處理的關鍵。此時,有必要對息者的血流動力學進行快速而準確的評估。臨床上,應在數秒內通過意識水平、皮膚色澤、脈搏、血壓等指標判斷休克狀態。如大量失血,循環血量減少,大腦灌注可能嚴重受損,導致意識水平的改變。皮膚顏色的改變,如面色灰暗、皮膚蒼白也可作為低血容量的信號。股動脈或頸動脈脈搏出現細脈且脈速也是低血容量的典型表現,但脈率正常不代表血容量正常,而脈搏不規則則提示可能存在心功能不全,出現脈搏消失如并非因局部因素引起則需要立即啟動復蘇以恢復有效血容量和,心輸出量。血壓正常不代表沒有休克,脈搏一般先于血壓出現變化。(3)C.循環:控制出血(Circulationwith30(4)D.殘疾:神經功能評估(Disability)ABC評估結束后則是對神經功能做快速的評估,可根據患者的意識水平、瞳孔大小與反應、神經定位、脊髓損傷平面進行綜合判斷。GCS評分是判斷意識水平快速簡便的方法,必須熟練掌握。意識水平下降提示顱