臨床藥師

專科化實踐模式探討楊勇四川省人民醫院藥劑科臨床藥學室02887393304；email：yyxpower@126.com主要內容1、背景介紹。2、臨床藥師專科化實踐內容（1）針對患者的藥學服務（2）為醫師提供專業的藥學服務（3）新藥選擇推薦（4）協助解決與用藥有關的矛盾3、討論和總結1、背景介紹1、國外臨床藥師現狀2、國內臨床藥師現狀3、國內臨床藥師最新動態建立一套完整的臨床藥師實踐模式的必要性和重要性2、臨床藥師專科化實踐內容

（1）針對患者的藥學服務（2）為醫師提供的藥學服務（3）新藥選擇推薦（4）協助解決與用藥有關的矛盾

臨床藥學思維的建立!

臨床思維藥學思維臨床藥學思維（1）針對患者的藥學服務

典型案例分析案例一患者，女，38歲入院診斷：支氣管哮喘；肺炎；早妊（59d）臨床藥師工作案例二患者，女，65歲，因“咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊伴發熱3d”入院入院診斷：肺炎自訴青霉素過敏入院治療方案：莫西沙星0.4givgttqd抗感染，化痰、改善通氣等對癥治療。完善相關檢查案例二第2日：X光片提示：左上肺尖后段陰影，考慮結核可能性大，做PPD試驗。第3日，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰有所好轉。第5日，PPT試驗（＋＋＋）案例二莫西沙星對結核診斷有干擾,醫生準備換用頭孢類抗菌藥物，患者堅決不同意，說自己青霉素過敏，以前醫生都不給我用頭孢。醫生咨詢臨床藥師和患者溝通結果總結：1、藥師師應明白白疾病發發生的機機制。2、有效效溝通3、掌握握相關藥藥物（1）針針對患者者的藥學學服務①患者用藥藥史采集集、入院院用藥教教育②藥學查房房，4R法。Rightdrug；；Rightdosage；Rightrouteofadministration；Righttime③參與患者者的藥物物治療工工作④出院患者者用藥教教育，對對部分出出院患者者進行回回訪，并并接受患患者門診診咨詢臨床藥師師病房工工作標準準操作規規程記錄錄.doc藥師咨詢詢單.doc藥物咨詢詢日志.doc（2）為醫師提提供專業業的藥學學服務典型案例例分析案例三患者，女女，22歲，住住院病歷歷號：791550患者因““反復咯咯血10＋年，，復發加加重1天天”于2008年3月月20日日以支氣氣管擴張張病收入入我院呼呼吸科，，入院后后立即給給予止血血、抗感感染等治治療并積積極完善善相關檢檢查近半半月，患患者咯血血癥狀無無明顯好好轉。病史：CT檢查查案例三2008年4月月3日主主任查房房高度懷疑疑患者合合并曲霉霉菌感染染，結合合患者情情況，可可給予兩兩性霉素素B治療療。咨詢臨床床藥師案例三主管醫生生向臨床床藥師咨咨詢：兩性霉素素B是否否可以局局部給藥藥？采取哪種種局部給給藥方式式較好？？選用什么么制劑比比較好？？用什么作作為溶媒媒？需注意哪哪些方面面的不良良反應？？怎樣預防防不良反反應的發發生？案例三臨床藥師師針對臨臨床醫生生提出的的問題，，一一作作答：1、兩性性霉素B可以局局部使用用，SFDA標標準說明明書上有有相關說說明。但但局部給給藥有誘誘導真菌菌耐藥的的風險，，而全身身給藥時時，兩性性霉素B對肝腎腎功能損損傷較大大，且不不易在局局部達到到有效的的抗菌濃濃度，因因此可考考慮全身身給藥結結合局部部給藥的的模式。。此患者者病變部部位較局局限，可可考慮局局部使用用。案例三2、肺部部局部給給藥可選選用氣溶溶吸入或或超聲霧霧化吸入入兩種方方式，而而氣溶吸吸入更容容易使藥藥物達到到靶組織織，有利利于發揮揮藥物作作用。3、兩性性霉素B現在臨臨床使用用的主要要有脂質質體和普普通劑型型，局部部氣溶吸吸入應選選用普通通劑型，，一方面面脂質體體價格高高，但更更重要的的是氣溶溶吸入時時脂質體體會被破破壞。超聲霧化化器氣氣動霧霧化器聲音小體積大，，壽命短短有些藥物物可被超超聲波或或加熱破破壞（皮質激激素，蛋蛋白質類類）部件不易易清洗消消毒霧化容積積大(>50ml)用用藥量大大，濃度度低顆粒大小小無選擇擇性氣霧密度度高，增增加氣道道阻力病人耐受受性差有壓縮機機噪音體積小，，耐用能吸入各各種藥液液（雞尾尾酒）部件容易易清洗消消毒霧化容積積小(5ml)

用藥藥量少，，濃度高高顆粒大小小選擇性性強（霧霧粒直徑徑在0.5-5m),在在下呼吸吸道沉積積的濃度度高不增加氣氣道阻力力病人耐受受性好案例三4、溶媒媒選擇上上，應選選用注射射用水。。因為兩兩性霉素素B可在在注射用用水中充充分溶解解，同時時注射用用水為低低滲透壓壓狀態，，氣溶吸吸入后使使藥物更更易被氣氣管、支支氣管和和肺泡組組織吸收收，有益益于藥效效發揮。。5、兩性性霉素B使用過過程中或或使用后后發生寒寒顫、高高熱、嚴嚴重頭痛痛、食欲欲不振、、惡心、、嘔吐，，有時可可出現血血壓下降降、眩暈暈等不良良反應。。過敏性性休克、、皮疹等等變態反反應偶有有發生。。案例三6、為減減少本品品的不良良反應，，給藥前前可給解解熱鎮痛痛藥和抗抗組胺藥藥，如吲吲哚美辛辛和異丙丙嗪等，，同時給給予地塞塞米松2～5mg一同同氣溶吸吸入。案例三結果：3d后咯咯血減少少，5d后咯血血停止，，14d后患者者患者出出院。出院建議議：繼續續在社區區醫院霧霧化治療療。（3）新新藥選擇擇推薦案例四案例四患者，男男，78歲，因因“反復復咳嗽、、咳痰、、胸悶、、氣緊30＋年年，加重重伴呼吸吸困難、、發燒3天”入入院。入入院日期期2008年3月20日。入院診斷斷：雙下下肺肺炎炎；ARDS；；COPD；呼呼吸功能能不全。。完善相關關檢查，，并送痰痰培養T：38℃；；腎功：：cr：：156，bun:8.3；；WBC：12.70×10E9/L，中中性0.862案例四治療經過過：3月20～3月月24：：頭孢派酮酮/舒巴巴坦2.0ivgttbid3月24日查房房：患者者體溫38.5℃、、呼吸吸功能未未見好轉轉，痰培培養結果果提示：：MRSA抗感染方方案改為為：頭孢孢派酮/舒巴坦坦2.0ivgttbid；萬萬古霉素素0.5ivgttq8h。加用bipa吸吸氧案例四3月25～4月月1日患者體溫溫逐漸下下降到37.7℃,呼呼吸功能能改善，，3月29日改改為鼻導導管給氧氧。4月月1日復復查腎功功：cr：176，bun:9.5；血常規：：WBC：10.50×10E9/L，中中性0.82主任查訪訪考慮臨臨床有效效，指示示繼續此此方案，，監測腎腎功，再再送痰培培養。案例四4月3日日：患者者出現體體溫再次次升高達達39℃℃，并出出現呼吸吸困難、、少尿。。立即給給予速尿尿利尿，，物理降降溫，bipap給氧氧，并靜靜滴多索索茶堿改改善通氣氣。副主主任醫師師認為可可能合并并耐藥G－菌，停用用頭孢派派酮/舒舒巴坦，，改為亞亞安培南南/西司司他丁0.5ivgttq8h急查腎功功：cr：226，bun:10.5案例四4月4日日：痰培培養結果果：MRSA，，主任考考慮萬古古霉素已已用夠療療程，改改萬古霉霉素為替替考拉寧寧400mgivgtt首首日，，次日改改為200mgivgttqd。4月4日日～4月月7日，，患者未未見好轉轉，全科科討論，，臨床藥藥師建議議改為：：利奈唑唑胺，被被采納。。理由：案例四4月8日日～4月月11日日：患者者體溫逐逐漸降至至37.3℃；；呼吸功功能逐漸漸改善，，改為鼻鼻導管給給氧。腎腎功：cr：196，，bun:8.54月20日：患患者出院院，出院院時腎功功：cr：166，bun:7.5萬古霉素素對MRSA的的MIC值高漂漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234萬古霉素素MIC(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94既往CLSI標標準萬古霉素素對金葡葡菌敏感感折點調調整≤2ug/mLSteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-9401020304050607080901000.180.50.7511.5234萬古霉霉素MIC(mg/L)百分比比(%)200120032005(年)既往CLSI標準2006年CLSI標準?為了保證治療風險性降到最低，將萬古霉素MIC值予以調整32強大的的體液液和組組織穿穿透性性組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃度(mg/L)血漿/血清

組織/體液穿透率(%)上皮細胞襯液1600mgq12hPO(6劑)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5劑)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2劑)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2劑)15.813.494腦脊液410mg/kg(600mg)IV(4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1劑)11.26.961*健健康康人藥藥代動動力學學數據據及藥藥物體體外抗抗菌活活性不不一定定與臨臨床療療效有有關。。分布33代謝1、利利奈唑唑胺的的主要要代謝謝為嗎嗎啉環環的氧氧化，，它可可產生生二個個失活活的開開環羧羧酸代代謝產產物，，氨基基乙氧氧基乙乙酸代代謝物物（A）和和羥乙乙基氨氨基乙乙酸代代謝物物（B）。。2、試試驗證證明利利奈唑唑胺不能通通過人人細胞胞色素素酶P450代代謝，也不不能抑抑制在在人類類臨床床上有有重要要意義義的細細胞色色素同同工酶酶（1A2，2C9；2C19，，2D6，，2E1和和3A4）的的活性性。1、以以原形形藥物物的形形式經經腎臟臟消除除約30％％。2、體體內代代謝約約占利利奈唑唑胺總總清除除率的的65％。。排泄34腎功能能不全全在各種種程度度的腎腎功能能不全全患者者的體體內，，原形形藥物物利奈奈唑胺胺的經經腎排排泄不不發生生改變變。因此無無須對對腎功功能不不全的的患者者調整整劑量量。利奈唑唑胺及及其二二種代代謝產產物都都可通通過透透析清清除。。利奈唑唑胺給給藥后后3小小時開開始透透析，，在大大約3小時時的透透析期期內約約30％的的劑量量可清清除。。因此，，利奈奈唑胺胺應在在血透透結束束后給給藥。。典型案案例分分析（4））協助助解決決與用用藥有有關的的矛盾盾案例五五協助醫醫務處處解決決哺乳乳期患患者使使用左左氧氟氟沙星星所產產生的的矛盾盾案例例3、值值得討討論的的幾個個問題題（1））怎樣樹樹立臨臨床藥藥學思思維？？（2））怎樣樣提高高臨床床知識識？（3））怎樣樣強化化藥學學知識識？（4））藥師師在臨臨床應應為醫醫生分分擔哪哪些責責任？？（5））怎樣樹樹立臨臨床藥藥師團團隊協協作和和服務務意識識？（6））臨床床藥學學的可可持續續發