肺部真菌感染四川省人民醫院呼吸內科宮帥肺部真菌感染四川省人民醫院呼吸內科宮帥概述

侵襲性肺部真菌感染因素*廣譜抗生素的使用*免疫抑制劑使用和大劑量化療藥物的應用*腫瘤AIDS*器官移植*留置靜脈導管概述侵襲性肺部真菌感染因素國內外真菌感染相關原則與指南2002.免疫缺陷患者侵襲性真菌感染的診斷和治療原則歐美2005.血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）中國2006.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則（草案）中國2011.ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南<美國呼吸與重癥監護>

國內外真菌感染相關原則與指南2002.免疫缺陷患者侵襲性真IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學

臨床IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數＜0.5×109/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少，IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。臨床特征主要特征：肺曲霉病CT肺曲霉病CT肺曲霉菌胸片肺曲霉菌胸片肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學

微生物學檢查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。血液標本真菌抗體測定作為疾病動態監測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷微生物學檢查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（啤酒酵母黃曲霉青霉菌白念啤酒酵母黃曲霉青霉菌白念IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學病理組織學經皮肺穿刺活檢開胸肺活檢胸腔鏡經支氣管粘膜或肺活檢病理組織學證據具有確診價值病理組織學經皮肺穿刺活檢病理組織學證據具有確診價值診斷IPFI的三個級別臨床診斷擬診確診診斷IPFI的三個級別臨床診斷擬診確診確診IPFI至少一項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征以及下列微生物學與組織病理學依據臨床診斷IPFI

至少1項宿主因素肺部感染的1項或2主要或2項次要臨床特征1項微生物檢查依據擬診至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征確診IPFI至少一項宿主因素臨床診斷IPFI

至少1項宿主因確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨IPFI的臨床處理程序原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發性IPFI大多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。IPFI的臨床處理程序原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿IPFI的臨床處理程序IPFI的臨床處理程序IPFI防治策略一般預防靶向預防擬診治療臨床診斷治療確診治療·IPFI防治策略一般預防靶向預防擬診治療臨床診斷治療確診治療一般治療高危患者防止真菌經呼吸道傳播無發病時保護環境發病時加強監測，評價，加強保護環境。室內消毒。一般治療高危患者防止真菌經呼吸道傳播靶向預防當艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現口咽部念珠菌病時應用復方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程持續至外周血CD4＋>200/μl后3個月。當外周血CD4＋<50/μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續。對實體器官移植受者，術后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，預防真菌感染，療程視病情而定。靶向預防當艾滋病患者擬診治療即所謂經驗性治療綜合考慮安全有效廣譜效價比等因素選擇抗真菌藥物擬診治療即所謂經驗性治療臨床診斷治療每兩周一次胸片或者CT

或者真菌培養

或真菌抗原檢測如果發現陽性結果立即抗真菌治療，藥物選擇按照培養出的真菌而定。臨床診斷治療每兩周一次胸片或者CT或者真菌培診斷治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。診斷治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病39.5%肺隱球菌病34.2%肺毛霉病支氣管-肺念珠菌病較少肺孢子菌肺炎

呼吸內科學常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病39.5%美國胸科學會（ATS）發布了新版成人肺部真菌感染治療指南2011.1.1美國胸科學會（ATS）發布了新版成人肺部真菌感染治療指南曲霉菌病的治療

1.免疫功能正常宿主

（1）變應性支氣管肺曲霉菌病（2）曲霉球：（3）曲霉菌相關的過敏性肺炎2.免疫功能低下宿主

（1）侵襲性肺曲霉菌病：（2）慢性壞死性肺曲霉菌病：曲霉菌病的治療

1.免疫功能正常宿主

（1）變應性支氣管變應性支氣管肺曲霉菌病ABPA通常，伊曲康唑200mgbid連續使用16周可以減少ABPA患者的糖皮質激素使用ABPA患者推薦潑尼松（或其他等價的糖皮質激素）起始劑量0.5mg/kg/d，根據癥狀改善情況逐漸減量。ABPA急性發作者，推薦使用潑尼松0.5～1.0mg/kg/d治療1～2周，之后6～12周在臨床緩解的前提下使用潑尼松0.5mg/kg，隔天1次

常規監測血清IgE水平，連續監測肺功能及影像學；當影像學出現肺部浸潤、粘液栓、纖維化或支氣管擴張加重時，建議調整糖皮質激素劑量。

對于變應性支氣管肺曲霉菌病，予潑尼松治療（AI）；若仍有多次哮喘急性發作，建議予長期皮質激素治療，劑量＞7.5

mg/d（BⅢ）；亦可予伊曲康唑（200

mg，bid）治療16周（BI）。變應性支氣管肺曲霉菌病ABPA通常，伊曲康唑200mgbi曲霉球肺部曲霉球的患者一般推薦不使用抗真菌藥物。懷疑同時存在半侵襲性疾病可能的患者中使用抗真菌藥物在使用免疫抑制劑的情況下曲霉球可能發展為慢性壞死性（“半侵襲性”）肺病。曲霉球患者合并大量咯血時，推薦急診支氣管動脈栓塞。在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建議必要時行手術切除局部病灶并控制大咯血。曲霉球肺部曲霉球的患者一般推薦不使用抗真菌藥物。曲霉菌相關的過敏性肺炎環境中接觸曲菌屬可能引發過敏性肺炎。偶爾慢性過敏性肺炎類似與普通型間質性肺炎，并可能進展為肺纖維化。當疑有過敏性肺炎時，如果血清中檢出曲菌屬抗體，則提示既往有曲菌接觸史。對于過敏性肺炎患者，指南不推薦使用抗真菌治療。建議這些患者應盡量避免暴露于曲霉，并且在必要時使用糖皮質激素治療，最大可用量至60mg/d，1個月后逐漸減量。

曲霉菌相關的過敏性肺炎環境中接觸曲菌屬可能引發過敏性肺炎。侵襲性肺曲霉菌病①首日靜脈伏立康唑6mg/kgq12h，隨后4mg/kgq12h直至臨床改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h（推薦）或口服伊曲康唑400～600mg/d直到所有臨床表現和影像學表現都消失或穩定；或者

②靜脈兩性霉素B脂質體3～5mg/kg/d直到臨床改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h（推薦）或口服伊曲康唑400～600mg/d直到所有臨床表現和影像學表現都消失或穩定。

使用兩性霉素B脂質體的最大意義在于減少腎臟毒性，從而可以更長期的使用大劑量兩性霉素B。監測血清中的半乳甘露聚糖(GM)水平有利于判斷治療效果和預后。對于最初強有力的抗真菌藥物治療失敗的難治性侵襲性肺曲霉菌病患者，以及有局部病灶者，建議考慮手術切除。如有可能，逆轉患者的免疫抑制狀態如中性粒細胞減少，對成功治療曲霉菌感染很有必要。

一線治療失敗需要二線治療時，指南建議：

①首日靜脈卡泊芬凈70mg，然后50mg/d靜脈用藥；或靜脈米卡芬凈100～150mg/d直到病情改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h或口服伊曲康唑400～600mg/d直到疾病治愈。或者，②初始口服泊沙康唑200mgqid，疾病穩定后400mgbid口服。

侵襲性肺曲霉菌病①首日靜脈伏立康唑6mg/kgq12h，隨慢性壞死性肺曲霉菌病輕度至中度慢性壞死性肺曲霉菌病患者，指南建議使用伏立康唑（200mgq12h）或伊曲康唑（400～600mg/d）直到所有臨床及影像學表現均消失或穩定。如果臨床表現嚴重，則初始治療參照侵襲性疾病，選擇兩性霉素B脂質體或靜脈伏立康唑。根據疾病嚴重程度、病灶相關的局部結構及對抗菌治療的反應來決定后果是否手術切除。

對于那些有患侵襲性真菌感染高危因素的選擇性患者，如造血干細胞移植（HSCT）受體及其他患血液系統惡性腫瘤的患者，尤其是有嚴重中性粒細胞減少的患者，建議預防性使用一些抗曲霉菌藥物。最新資料支持使用口服泊沙康唑200mgtid，同時予以口服或靜脈營養支持，直到中性粒細胞減少恢復，臨床情況緩解為止。其他可使用的預防途徑包括應用伊曲康唑、米卡芬凈和吸入兩性霉素B脂質體。

慢性壞死性肺曲霉菌病輕度至中度慢性壞死性肺曲霉菌病患者，指南隱球菌病的治療

最常見病因為新型隱球菌，新型隱球菌多在免疫功能低下的患者中致病，

AIDS患者尤其容易感染。隱球菌感染最嚴重、最常見的臨床表現為腦膜炎，但肺部感染在免疫功能正常或免疫功能低下的患者也可發生。免疫功能正常患者肺部隱球菌感染可表現為無癥狀的隱球菌定植，患者一般都有基礎的肺部結構性疾病。有癥狀的肺部疾患可表現為肺部結節、包塊或間質性肺炎。在真菌負荷量很大的病例也可出現胸腔積液、縱膈肺門淋巴結腫大甚至嚴重的ARDS免疫功能減退的患者，包括實體腫瘤、血液系統腫瘤接受化療或單克隆抗體治療者，實體器官移植者或炎性疾病如結節病等接受糖皮質激素治療者，以及糖尿病患者都易感染隱球菌。單抗類制劑也會導致隱球菌感染率升高。

概述隱球菌病的治療

最常見病因為新型隱球菌，新型隱球菌多在免疫功疾病表現

推薦治療

備注定植

不需特殊的抗真菌治療

輕微的局灶性肺疾病

氟康唑（400mg/d治療6月）

如療效不徹底可能需延長治療時間伊曲康唑（400mg/d治療6月）中樞神經系統或播散性疾病

兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療2周，隨后改為氟康唑或伊曲康唑（400mg/d治療10周）

兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療6～10周

免疫功能健全的隱球菌病患者的治療

疾病表現

推薦治療

備注定植

不需特殊的

免疫功能減退的宿主和免疫功能正常但為播散性感染或有中樞神經系統受累的患者播散性隱球菌病或中樞神經系統（CNS）感染患者推薦用兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d）2周，隨后改為氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8～10周。不能使用唑類藥物者也可選擇兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療6～10周。臨床上使用氟胞嘧啶時，如果可以監測血藥濃度，則應該根據血藥濃度調整劑量

對播散性隱球菌病或CNS受累的患者不推薦單一唑類藥物治療。對氟康唑和伊曲康唑無效的難治性病例建議根據病例的具體情況選擇伏立康唑或泊沙康唑作為二線治療藥物。

AIDS且CD4+T細胞計數小于200/μl的播散性隱球菌病或

CNS感染者，建議氟康唑200mg/d的治療可無限期延長，直至前述的一線治療成功，或

CD4+T細胞計數大于200/μl，HIVRNA持續三個月檢測不到，患者病情穩定達1～2年,才能停止治療。通常為避免發生免疫重建綜合征（IRS)，抗逆轉錄病毒治療應推遲到抗隱球菌治療開始8～10周后。

需指出某些新一代的抗真菌藥物在治療隱球菌感染中的療效還沒有獲得證實棘球白素（如：卡泊芬凈）對隱球菌屬無活性，不應該用于隱球菌感染的治療。

免疫功能減退的宿主和免疫功能正常但為播散性感染或有中樞神經免疫功能低下的隱球菌病患者的治療

疾病表現

：培養陽性、無癥狀或輕微的肺部疾病

推薦治療

：

氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療6～12月，隨后給予二級預防

如經過高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）治療后疾病治愈且CD4>200/μl，則可停止氟康唑二級預防。

疾病表現：

CNS或播散性疾病推薦治療

：兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）2周，隨后氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8周?，隨后維持治療

或者兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）治療6～10周，隨后維持治療維持治療（二級預防）

氟康唑（200mg/d）

如經過HAART治療后疾病治愈且CD4>200/μl，則可停止氟康唑二級預防

*除非血小板或中性粒細胞計數減少導致氟胞嘧啶使用禁忌。

如果療效不徹底可能需要延長治療。

如靜脈HAART治療后疾病緩解且CD4計數>200/μl時，可停止氟康唑二級預防（維持）治療。

免疫功能低下的隱球菌病患者的治療

疾病表現

：培養陽性、無癥3.CNS隱球菌病患者顱內壓升高的處理。隱球菌病患者有顱內壓升高，CT或MRI未發現明確的顱內占位者，推薦行腦脊液（CSF）引流。指南建議有顱內壓升高的隱球菌病患者，應該由治療CNS隱球菌病方面有一定專業知識的臨床醫生聯合處理。在顱內壓升高的隱球菌病患者中不推薦使用乙酰唑胺和利尿治療。絕大部分有顱內壓升高的隱球菌感染都不需使用全身糖皮質激素。IRS以腦膜炎加重、胸腔內淋巴結腫大、空洞性肺炎或肺內滲出惡化為特點，可發生在抗逆轉錄病毒治療時、器官移植，甚至正常人中。這些患者組織病理學檢查對這些患者指南推薦可以考慮輔助性使用全身糖皮質激素治療。推薦劑量為潑尼松40～60mg/d（或等量）治療1～2周。

3.CNS隱球菌病患者顱內壓升高的處理。隱球菌病患者有顱內指南推薦抗真菌藥物

多烯類：對于重癥真菌感染，脫氧膽酸兩性霉素B仍是治療首選，其脂質制劑（脂質體兩性霉素B和兩性霉素B脂質復合物）腎毒性較小（AⅡ），推薦用于腎功能不全或同時應用多種腎毒性藥物患者（DⅡ）。三唑類：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易與其他藥物發生相互作用，故對于接受該類藥物治療患者，應監測血藥濃度（AⅡ），且對于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半（BⅢ棘白菌素類：為全新的抗真菌藥物，主要通過抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性進而破壞真菌細胞壁而起效。目前臨床可用的包括卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。指南推薦抗真菌藥物

多烯類：對于重癥真菌感染，脫氧膽酸組織胞漿菌病

對于免疫健全者，不推薦對肺內結節和多數支氣管結石行抗真菌治療（DI和BⅢ），若合并咯血等可行支氣管鏡或手術干預（BⅡ）；對于患纖維化性縱隔炎者，可予伊曲康唑（200

mg，bid）治療12周（CⅢ），若有改善，可延長治療至12個月（CⅢ），不推薦予抗纖維化藥物或全身性糖皮質激素（DⅡ），若有并發癥建議放置血管內支架（BⅡ）、行支氣管成形術和（或）放置支氣管內支架（BⅢ）。對于免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑（200

mg，tid），3天后改為200

mg，bid,治療12個月（CI）；重度進展播散性患者，予兩性霉素B

0.7~1.0

mg/（kg·d）至癥狀好轉或累積劑量達2

g（BⅡ），其后予伊曲康唑（200

mg，bid）≥12個月（CI）。

●對于伴進展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個月伊曲康唑治療后，繼續伊曲康唑（200

mg，bid）至有效免疫重建（CD4

細胞>200個/μl）（CⅡ），并每年多次檢測尿及血組織胞漿菌多糖抗原水平（BⅢ）。組織胞漿菌病

對于免疫健全者，不推薦對肺內結節和多數支氣管結孢子絲菌病

●對輕至中度患者，基于肺部影像學及氧合情況，予伊曲康唑（200

mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）；對重癥患者予兩性霉素B

0.7

mg/（kg·d）至好轉或累積劑量達2

g，其后予伊曲康唑（200

mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）。孢子絲菌病

●對輕至中度患者，基于肺部影像學及氧合情況，予伊芽生菌病

●對于輕中度患者，予口服伊曲康唑（200

mg，bid），免疫健全者療程6個月（AⅡ），免疫缺陷者12個月。

●對于重度患者，予兩性霉素B

0.7~1.0

mg/（kg·d）至癥狀改善（BⅡ），其后予伊曲康唑（200

mg，bid）治療，免疫健全者療程6個月（BⅡ），免疫缺陷者療程12

個月。腎功能衰竭患者，首選兩性霉素B脂質制劑。

●對于侵犯骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長至12個月（CⅡ）；對于中樞神經系統受累患者，無論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類藥物單藥治療（DⅡ），前者予兩性霉素B

0.7

mg/（kg·d）至其累積劑量達2

g（BⅡ），后者予兩性霉素B

0.7mg/（kg·d）聯合靜脈或口服氟康唑400~800

mg/d治療至癥狀改善（BⅢ），其后繼續使用氟康唑≥12個月（BⅢ）；艾滋病患者應繼續長期口服氟康唑（400

mg，qd）至免疫重建（AⅡ）。芽生菌病

●對于輕中度患者，予口服伊曲康唑（200

mg，b球孢子菌病

●對于多數免疫健全患者，若無其他播散性感染危險因素，不建議抗真菌治療（BⅡ）；對于有中到重度臨床癥狀或癥狀持續6周不緩解者，建議予三唑類藥物抗真菌治療3~6個月，若無好轉可延長療程（BⅡ）。

●對于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時期（化療、全身性糖皮質激素治療、CD4細胞<250個/μl）可予氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療（CⅡ）。

●播散性患者，不論免疫功能如何，均需治療。對于無腦膜受累者，建議予氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療≥1年，至臨床改善并穩定（BⅡ）；骨骼受累者首選伊曲康唑；對于嚴重或難治患者，可予脂質體兩性霉素B5

mg/（kg·d）或兩性霉素B0.7~1.0

mg/（kg·d）至臨床改善，續用氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療≥1年（BⅢ）。對于腦膜炎患者，建議終生氟康唑（400~1000

mg/d）或伊曲康唑（400~600

mg/d）治療（BⅡ）。對于三唑類治療失敗的腦膜炎患者，建議有選擇地使用兩性霉素B鞘內注射治療（BⅢ）。球孢子菌病

●對于多數免疫健全患者，若無其他播散性感染危險各種念珠菌感染的推薦治療用藥侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則（草案）2005

各種念珠菌感染的推薦治療用藥侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治謝謝謝謝PPT的使用技巧大全

PPT的使用技巧大全保護你的PowerPoint演示文稿重復上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字數、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標指針的隱藏與顯現保護你的PowerPoint演示文稿在播放的PPT中使用畫筆標記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標記利用PowerPoint上網播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數據圖表動起來

在播放的PPT中使用畫筆標記1.保護你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據你保護文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權限密碼”或“修改權限密碼"框中，單擊"確定"。

1.保護你的PowerPoint演示文稿在“工具”肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件

例如，將一些文字設置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復上一動作（F4鍵）例如，將一些文字設置為粗體，然后再選擇3.更改

Undo

的次數

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數的默認值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數”，即可更改。

注：最高限制次數為150次。此數值越大占用系統資源越多,這是很簡單的道理。

3.更改

Undo

的次數

一般

PowerP肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現自動更新日期與時間，可以進行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統會自動更新日期與時間。

4.幻燈片自動更新日期與時間如果想實現自動更肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續閃爍。5.讓文字閃爍不停在PowerPoint中可

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現連續閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就依次單擊“強調”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：依次單擊“強調”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊系統自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復的次數或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設定的次數或控制要求進行連續閃爍。系統自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復（R）Powerpoint課件制作Powerpoint課件制作6.計算字數、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字數呢?可以，不過形式略有不同。執行“文件”/“屬性”/“統計信息”，即會列出所有文件的字數、段落等信息。在“摘要信息”標簽下還有標題、主題等信息。

6.計算字數、段落

Powerpoint

能否肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片。或者按鼠標右鍵，選擇“定位”。7.放映時指定跳到某張幻燈片肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件8.放映時進到下一張幻燈片

進到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標）

8.放映時進到下一張幻燈片9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭9.放映時退到上一張幻燈片10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標指針的隱藏與顯現隱藏鼠標指針：Ctrl+H顯示鼠標指針：Ctrl+A11.放映時鼠標指針的隱藏與顯現隱藏鼠標指針：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用畫筆標記：CTRL+P；

擦除所畫的內容：E鍵

12.在播放的PPT中使用畫筆標記：CTRL+P；

擦除所畫13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。13.控制放映時白屏或黑屏上課時，如果想讓學生的注意14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數據配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。14.窗口播放模式

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進行操作了，如最小化和自定義大小等。播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現一個查看切換方式的小圖標。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果。幻燈片瀏覽視圖15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片16.人工設置幻燈片放映時間間距1、選擇要設置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現的秒數。16.人工設置幻燈片放映時間間距1、選擇要設置時間的幻燈片。4、如果要將此時間應用到當前幻燈片上，則點“應用”按鈕，如果應用到所有幻燈片上，就單擊“全部應用”按鈕。5、對要設置時間的每張幻燈片重復上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標和經過預定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標換頁”和“每隔”復選框。至于哪個起作用，則以較早發生者為準。4、如果要將此時間應用到當前幻燈片上，則點“應用”按17.幻燈片上做標記1、在放映時，單擊鼠標右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。17.幻燈片上做標記1、在放映時，單擊鼠標右鍵，在打開的快捷3、做這些標記不會修改幻燈片本身的內容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復原了。4、如果不需要進行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標指針恢復為箭頭狀了。3、做這些標記不會修改幻燈片本身的內容，在右鍵彈出的18.利用PowerPoint上網

運行PowerPoint時也可輕松上網，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發現在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。18.利用PowerPoint上網

運行Pow肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進行控制。19.播放多種音視頻文件

現在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

現在介紹一種利用MediaPlaye②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形，即嵌入一個MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫的區域內按鼠標右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現控件屬性窗口。③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴展名）的地址，比如G:\AA.mpg（建議使用相對路徑），或點擊“自定義”欄后的小按鈕出現下圖所示，輸入或選取要播放的文件，若取消“自動啟動”選項，則按播放按鈕才開始播放。3.幻燈片放映，看看是不是已經可以播放了。2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴展20.插入Flash影片

單擊“視圖/工具欄/控件工具箱”，選擇“其他控件/ShockwaveFlashObject”，在幻燈片中用鼠標拖出一個方框，調整好大小。這樣，我們用插入控件的方法插入一個Flash控件，選擇當前控件，在“屬性”面板中作如下設置：“Movie”中填入所需的Flash影片所在的位置。20.插入Flash影片單擊“視圖/工具欄21.將Word文件快速轉換為

Powerpoint文稿

首先，打開Word文檔，全部選中，執行“復制”命令。然后，啟動PowerPoint，選擇“普通”視圖，單擊“大綱”標簽。

21.將Word文件快速轉換為

Powerpoint文稿

選擇“大綱”視圖，將光標定位到第一張幻燈片處，執行“粘貼”命令，則將Word文檔中的全部內容插入到了第一幻燈片中。接著，可根據需要進行文本格式的設置，包括字體、字號、字型、字的顏色和對齊方式等;然后將光標定位到需要劃分為下一張幻燈片處，直接按回車鍵，即可創建出一張新的幻燈片;如果需要插入空行，按[Shift+Enter]。經過調整，很快就可以完成多張幻燈片的制作。選擇“大綱”視圖，將光標定位到第一張

最后，還可以使用“大綱”工具欄，利用“升級”、“降級”、“上移”、“下移”等按鈕進一步進行調整。反之，如果是將PowerPoint演示文稿轉換成Word文檔，同樣可以利用“大綱”視圖快速完成。方法是將光標定位在除第一張以外的其他幻燈片的開始處，按[BackSpace](退格鍵)，重復多次，將所有的幻燈片合并為一張，然后全部選中，通過復制、粘貼到Word中即可。最后，還可以使用“大綱”工具欄，利用“升級”、22.讓PowerPoint文檔中

的數據圖表動起來22.讓PowerPoint文檔中

的數據圖表動起來肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件請請謝謝！謝謝！肺部真菌感染四川省人民醫院呼吸內科宮帥肺部真菌感染四川省人民醫院呼吸內科宮帥概述

侵襲性肺部真菌感染因素*廣譜抗生素的使用*免疫抑制劑使用和大劑量化療藥物的應用*腫瘤AIDS*器官移植*留置靜脈導管概述侵襲性肺部真菌感染因素國內外真菌感染相關原則與指南2002.免疫缺陷患者侵襲性真菌感染的診斷和治療原則歐美2005.血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）中國2006.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則（草案）中國2011.ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南<美國呼吸與重癥監護>

國內外真菌感染相關原則與指南2002.免疫缺陷患者侵襲性真IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學

臨床IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數＜0.5×109/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少，IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。臨床特征主要特征：肺曲霉病CT肺曲霉病CT肺曲霉菌胸片肺曲霉菌胸片肺部真菌感染指南解讀(同名890)課件IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學

微生物學檢查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。血液標本真菌抗體測定作為疾病動態監測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷微生物學檢查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（啤酒酵母黃曲霉青霉菌白念啤酒酵母黃曲霉青霉菌白念IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學病理組織學經皮肺穿刺活檢開胸肺活檢胸腔鏡經支氣管粘膜或肺活檢病理組織學證據具有確診價值病理組織學經皮肺穿刺活檢病理組織學證據具有確診價值診斷IPFI的三個級別臨床診斷擬診確診診斷IPFI的三個級別臨床診斷擬診確診確診IPFI至少一項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征以及下列微生物學與組織病理學依據臨床診斷IPFI

至少1項宿主因素肺部感染的1項或2主要或2項次要臨床特征1項微生物檢查依據擬診至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征確診IPFI至少一項宿主因素臨床診斷IPFI

至少1項宿主因確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨IPFI的臨床處理程序原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發性IPFI大多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。IPFI的臨床處理程序原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿IPFI的臨床處理程序IPFI的臨床處理程序IPFI防治策略一般預防靶向預防擬診治療臨床診斷治療確診治療·IPFI防治策略一般預防靶向預防擬診治療臨床診斷治療確診治療一般治療高危患者防止真菌經呼吸道傳播無發病時保護環境發病時加強監測，評價，加強保護環境。室內消毒。一般治療高危患者防止真菌經呼吸道傳播靶向預防當艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現口咽部念珠菌病時應用復方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程持續至外周血CD4＋>200/μl后3個月。當外周血CD4＋<50/μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續。對實體器官移植受者，術后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，預防真菌感染，療程視病情而定。靶向預防當艾滋病患者擬診治療即所謂經驗性治療綜合考慮安全有效廣譜效價比等因素選擇抗真菌藥物擬診治療即所謂經驗性治療臨床診斷治療每兩周一次胸片或者CT

或者真菌培養

或真菌抗原檢測如果發現陽性結果立即抗真菌治療，藥物選擇按照培養出的真菌而定。臨床診斷治療每兩周一次胸片或者CT或者真菌培診斷治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。診斷治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病39.5%肺隱球菌病34.2%肺毛霉病支氣管-肺念珠菌病較少肺孢子菌肺炎

呼吸內科學常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病39.5%美國胸科學會（ATS）發布了新版成人肺部真菌感染治療指南2011.1.1美國胸科學會（ATS）發布了新版成人肺部真菌感染治療指南曲霉菌病的治療

1.免疫功能正常宿主

（1）變應性支氣管肺曲霉菌病（2）曲霉球：（3）曲霉菌相關的過敏性肺炎2.免疫功能低下宿主

（1）侵襲性肺曲霉菌病：（2）慢性壞死性肺曲霉菌病：曲霉菌病的治療

1.免疫功能正常宿主

（1）變應性支氣管變應性支氣管肺曲霉菌病ABPA通常，伊曲康唑200mgbid連續使用16周可以減少ABPA患者的糖皮質激素使用ABPA患者推薦潑尼松（或其他等價的糖皮質激素）起始劑量0.5mg/kg/d，根據癥狀改善情況逐漸減量。ABPA急性發作者，推薦使用潑尼松0.5～1.0mg/kg/d治療1～2周，之后6～12周在臨床緩解的前提下使用潑尼松0.5mg/kg，隔天1次

常規監測血清IgE水平，連續監測肺功能及影像學；當影像學出現肺部浸潤、粘液栓、纖維化或支氣管擴張加重時，建議調整糖皮質激素劑量。

對于變應性支氣管肺曲霉菌病，予潑尼松治療（AI）；若仍有多次哮喘急性發作，建議予長期皮質激素治療，劑量＞7.5

mg/d（BⅢ）；亦可予伊曲康唑（200

mg，bid）治療16周（BI）。變應性支氣管肺曲霉菌病ABPA通常，伊曲康唑200mgbi曲霉球肺部曲霉球的患者一般推薦不使用抗真菌藥物。懷疑同時存在半侵襲性疾病可能的患者中使用抗真菌藥物在使用免疫抑制劑的情況下曲霉球可能發展為慢性壞死性（“半侵襲性”）肺病。曲霉球患者合并大量咯血時，推薦急診支氣管動脈栓塞。在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建議必要時行手術切除局部病灶并控制大咯血。曲霉球肺部曲霉球的患者一般推薦不使用抗真菌藥物。曲霉菌相關的過敏性肺炎環境中接觸曲菌屬可能引發過敏性肺炎。偶爾慢性過敏性肺炎類似與普通型間質性肺炎，并可能進展為肺纖維化。當疑有過敏性肺炎時，如果血清中檢出曲菌屬抗體，則提示既往有曲菌接觸史。對于過敏性肺炎患者，指南不推薦使用抗真菌治療。建議這些患者應盡量避免暴露于曲霉，并且在必要時使用糖皮質激素治療，最大可用量至60mg/d，1個月后逐漸減量。

曲霉菌相關的過敏性肺炎環境中接觸曲菌屬可能引發過敏性肺炎。侵襲性肺曲霉菌病①首日靜脈伏立康唑6mg/kgq12h，隨后4mg/kgq12h直至臨床改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h（推薦）或口服伊曲康唑400～600mg/d直到所有臨床表現和影像學表現都消失或穩定；或者

②靜脈兩性霉素B脂質體3～5mg/kg/d直到臨床改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h（推薦）或口服伊曲康唑400～600mg/d直到所有臨床表現和影像學表現都消失或穩定。

使用兩性霉素B脂質體的最大意義在于減少腎臟毒性，從而可以更長期的使用大劑量兩性霉素B。監測血清中的半乳甘露聚糖(GM)水平有利于判斷治療效果和預后。對于最初強有力的抗真菌藥物治療失敗的難治性侵襲性肺曲霉菌病患者，以及有局部病灶者，建議考慮手術切除。如有可能，逆轉患者的免疫抑制狀態如中性粒細胞減少，對成功治療曲霉菌感染很有必要。

一線治療失敗需要二線治療時，指南建議：

①首日靜脈卡泊芬凈70mg，然后50mg/d靜脈用藥；或靜脈米卡芬凈100～150mg/d直到病情改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h或口服伊曲康唑400～600mg/d直到疾病治愈。或者，②初始口服泊沙康唑200mgqid，疾病穩定后400mgbid口服。

侵襲性肺曲霉菌病①首日靜脈伏立康唑6mg/kgq12h，隨慢性壞死性肺曲霉菌病輕度至中度慢性壞死性肺曲霉菌病患者，指南建議使用伏立康唑（200mgq12h）或伊曲康唑（400～600mg/d）直到所有臨床及影像學表現均消失或穩定。如果臨床表現嚴重，則初始治療參照侵襲性疾病，選擇兩性霉素B脂質體或靜脈伏立康唑。根據疾病嚴重程度、病灶相關的局部結構及對抗菌治療的反應來決定后果是否手術切除。

對于那些有患侵襲性真菌感染高危因素的選擇性患者，如造血干細胞移植（HSCT）受體及其他患血液系統惡性腫瘤的患者，尤其是有嚴重中性粒細胞減少的患者，建議預防性使用一些抗曲霉菌藥物。最新資料支持使用口服泊沙康唑200mgtid，同時予以口服或靜脈營養支持，直到中性粒細胞減少恢復，臨床情況緩解為止。其他可使用的預防途徑包括應用伊曲康唑、米卡芬凈和吸入兩性霉素B脂質體。

慢性壞死性肺曲霉菌病輕度至中度慢性壞死性肺曲霉菌病患者，指南隱球菌病的治療

最常見病因為新型隱球菌，新型隱球菌多在免疫功能低下的患者中致病，

AIDS患者尤其容易感染。隱球菌感染最嚴重、最常見的臨床表現為腦膜炎，但肺部感染在免疫功能正常或免疫功能低下的患者也可發生。免疫功能正常患者肺部隱球菌感染可表現為無癥狀的隱球菌定植，患者一般都有基礎的肺部結構性疾病。有癥狀的肺部疾患可表現為肺部結節、包塊或間質性肺炎。在真菌負荷量很大的病例也可出現胸腔積液、縱膈肺門淋巴結腫大甚至嚴重的ARDS免疫功能減退的患者，包括實體腫瘤、血液系統腫瘤接受化療或單克隆抗體治療者，實體器官移植者或炎性疾病如結節病等接受糖皮質激素治療者，以及糖尿病患者都易感染隱球菌。單抗類制劑也會導致隱球菌感染率升高。

概述隱球菌病的治療

最常見病因為新型隱球菌，新型隱球菌多在免疫功疾病表現

推薦治療

備注定植

不需特殊的抗真菌治療

輕微的局灶性肺疾病

氟康唑（400mg/d治療6月）

如療效不徹底可能需延長治療時間伊曲康唑（400mg/d治療6月）中樞神經系統或播散性疾病

兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療2周，隨后改為氟康唑或伊曲康唑（400mg/d治療10周）

兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療6～10周

免疫功能健全的隱球菌病患者的治療

疾病表現

推薦治療

備注定植

不需特殊的

免疫功能減退的宿主和免疫功能正常但為播散性感染或有中樞神經系統受累的患者播散性隱球菌病或中樞神經系統（CNS）感染患者推薦用兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d）2周，隨后改為氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8～10周。不能使用唑類藥物者也可選擇兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療6～10周。臨床上使用氟胞嘧啶時，如果可以監測血藥濃度，則應該根據血藥濃度調整劑量

對播散性隱球菌病或CNS受累的患者不推薦單一唑類藥物治療。對氟康唑和伊曲康唑無效的難治性病例建議根據病例的具體情況選擇伏立康唑或泊沙康唑作為二線治療藥物。

AIDS且CD4+T細胞計數小于200/μl的播散性隱球菌病或

CNS感染者，建議氟康唑200mg/d的治療可無限期延長，直至前述的一線治療成功，或

CD4+T細胞計數大于200/μl，HIVRNA持續三個月檢測不到，患者病情穩定達1～2年,才能停止治療。通常為避免發生免疫重建綜合征（IRS)，抗逆轉錄病毒治療應推遲到抗隱球菌治療開始8～10周后。

需指出某些新一代的抗真菌藥物在治療隱球菌感染中的療效還沒有獲得證實棘球白素（如：卡泊芬凈）對隱球菌屬無活性，不應該用于隱球菌感染的治療。

免疫功能減退的宿主和免疫功能正常但為播散性感染或有中樞神經免疫功能低下的隱球菌病患者的治療

疾病表現

：培養陽性、無癥狀或輕微的肺部疾病

推薦治療

：

氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療6～12月，隨后給予二級預防

如經過高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）治療后疾病治愈且CD4>200/μl，則可停止氟康唑二級預防。

疾病表現：

CNS或播散性疾病推薦治療

：兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）2周，隨后氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8周?，隨后維持治療

或者兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）治療6～10周，隨后維持治療維持治療（二級預防）

氟康唑（200mg/d）

如經過HAART治療后疾病治愈且CD4>200/μl，則可停止氟康唑二級預防

*除非血小板或中性粒細胞計數減少導致氟胞嘧啶使用禁忌。

如果療效不徹底可能需要延長治療。

如靜脈HAART治療后疾病緩解且CD4計數>200/μl時，可停止氟康唑二級預防（維持）治療。

免疫功能低下的隱球菌病患者的治療

疾病表現

：培養陽性、無癥3.CNS隱球菌病患者顱內壓升高的處理。隱球菌病患者有顱內壓升高，CT或MRI未發現明確的顱內占位者，推薦行腦脊液（CSF）引流。指南建議有顱內壓升高的隱球菌病患者，應該由治療CNS隱球菌病方面有一定專業知識的臨床醫生聯合處理。在顱內壓升高的隱球菌病患者中不推薦使用乙酰唑胺和利尿治療。絕大部分有顱內壓升高的隱球菌感染都不需使用全身糖皮質激素。IRS以腦膜炎加重、胸腔內淋巴結腫大、空洞性肺炎或肺內滲出惡化為特點，可發生在抗逆轉錄病毒治療時、器官移植，甚至正常人中。這些患者組織病理學檢查對這些患者指南推薦可以考慮輔助性使用全身糖皮質激素治療。推薦劑量為潑尼松40～60mg/d（或等量）治療1～2周。

3.CNS隱球菌病患者顱內壓升高的處理。隱球菌病患者有顱內指南推薦抗真菌藥物

多烯類：對于重癥真菌感染，脫氧膽酸兩性霉素B仍是治療首選，其脂質制劑（脂質體兩性霉素B和兩性霉素B脂質復合物）腎毒性較小（AⅡ），推薦用于腎功能不全或同時應用多種腎毒性藥物患者（DⅡ）。三唑類：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易與其他藥物發生相互作用，故對于接受該類藥物治療患者，應監測血藥濃度（AⅡ），且對于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半（BⅢ棘白菌素類：為全新的抗真菌藥物，主要通過抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性進而破壞真菌細胞壁而起效。目前臨床可用的包括卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。指南推薦抗真菌藥物

多烯類：對于重癥真菌感染，脫氧膽酸組織胞漿菌病

對于免疫健全者，不推薦對肺內結節和多數支氣管結石行抗真菌治療（DI和BⅢ），若合并咯血等可行支氣管鏡或手術干預（BⅡ）；對于患纖維化性縱隔炎者，可予伊曲康唑（200

mg，bid）治療12周（CⅢ），若有改善，可延長治療至12個月（CⅢ），不推薦予抗纖維化藥物或全身性糖皮質激素（DⅡ），若有并發癥建議放置血管內支架（BⅡ）、行支氣管成形術和（或）放置支氣管內支架（BⅢ）。對于免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑（200

mg，tid），3天后改為200

mg，bid,治療12個月（CI）；重度進展播散性患者，予兩性霉素B

0.7~1.0

mg/（kg·d）至癥狀好轉或累積劑量達2

g（BⅡ），其后予伊曲康唑（200

mg，bid）≥12個月（CI）。

●對于伴進展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個月伊曲康唑治療后，繼續伊曲康唑（200

mg，bid）至有效免疫重建（CD4

細胞>200個/μl）（CⅡ），并每年多次檢測尿及血組織胞漿菌多糖抗原水平（BⅢ）。組織胞漿菌病

對于免疫健全者，不推薦對肺內結節和多數支氣管結孢子絲菌病

●對輕至中度患者，基于肺部影像學及氧合情況，予伊曲康唑（200

mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）；對重癥患者予兩性霉素B

0.7

mg/（kg·d）至好轉或累積劑量達2

g，其后予伊曲康唑（200

mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）。孢子絲菌病

●對輕至中度患者，基于肺部影像學及氧合情況，予伊芽生菌病

●對于輕中度患者，予口服伊曲康唑（200

mg，bid），免疫健全者療程6個月（AⅡ），免疫缺陷者12個月。

●對于重度患者，予兩性霉素B

0.7~1.0

mg/（kg·d）至癥狀改善（BⅡ），其后予伊曲康唑（200

mg，bid）治療，免疫健全者療程6個月（BⅡ），免疫缺陷者療程12

個月。腎功能衰竭患者，首選兩性霉素B脂質制劑。

●對于侵犯骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長至12個月（CⅡ）；對于中樞神經系統受累患者，無論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類藥物單藥治療（DⅡ），前者予兩性霉素B

0.7

mg/（kg·d）至其累積劑量達2

g（BⅡ），后者予兩性霉素B

0.7mg/（kg·d）聯合靜脈或口服氟康唑400~800

mg/d治療至癥狀改善（BⅢ），其后繼續使用氟康唑≥12個月（BⅢ）；艾滋病患者應繼續長期口服氟康唑（400

mg，qd）至免疫重建（AⅡ）。芽生菌病

●對于輕中度患者，予口服伊曲康唑（200

mg，b球孢子菌病

●對于多數免疫健全患者，若無其他播散性感染危險因素，不建議抗真菌治療（BⅡ）；對于有中到重度臨床癥狀或癥狀持續6周不緩解者，建議予三唑類藥物抗真菌治療3~6個月，若無好轉可延長療程（BⅡ）。

●對于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時期（化療、全身性糖皮質激素治療、CD4細胞<250個/μl）可予氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療（CⅡ）。

●播散性患者，不論免疫功能如何，均需治療。對于無腦膜受累者，建議予氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療≥1年，至臨床改善并穩定（BⅡ）；骨骼受累者首選伊曲康唑；對于嚴重或難治患者，可予脂質體兩性霉素B5

mg/（kg·d）或兩性霉素B0.7~1.0

mg/（kg·d）至臨床改善，續用氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療≥1年（BⅢ）。對于腦膜炎患者，建議終生氟康唑（400~1000

mg/d）或伊曲康唑（400~600

mg/d）治療（BⅡ）。對于三唑類治療失敗的腦膜炎患者，建議有選擇地使用兩性霉素B鞘內注射治療（BⅢ）。球孢子菌病

●對于多數免疫健全患者，若無其他播散性感染危險各種念珠菌感染的推薦治療用藥侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則（草案）2005

各種念珠菌感染的推薦治療用藥侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治謝謝謝謝PPT的使用技巧大全

PPT的使用技巧大全保護你的PowerPoint演示文稿重復上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字數、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標指針的隱藏與顯現保護你的PowerPoint演示文稿在播放的PPT中使用畫筆標記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標記利用PowerPoint