墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎定義

老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺部血液循環緩慢，產生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導致墜積性肺炎TheAmericanHeritage?MedicalDictionary2”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治1墜積性肺炎定義

老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺部血液循環緩慢，產生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導致墜積性肺炎TheAmericanHeritage?MedicalDictionary

2墜積性肺炎定義

老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺流行病學墜積性肺炎是由多種原因如中風、骨折、腦損傷等導致患者長期臥床而形成的常見呼吸道并發癥，具有對常用抗菌藥不敏感，治療效果欠佳的特點老年長期臥床患者墜積性肺炎發生率65.8％中華現代醫學與臨床2006;4(7):313流行病學墜積性肺炎是由多種原因如中風、骨折、腦損傷等導致患者墜積性肺炎發生的原因長期臥床是一個很重要的原因因患者長期臥床，活動量小，又不能自主變換體位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細菌的良好培養基，易于誘發肺部感染中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):8864墜積性肺炎發生的原因長期臥床是一個很重要的原因中國實用鄉村醫墜積性肺炎發生的原因患者抵抗力下降因患者多為老年，身體抵抗力相對比較低，當人體抵抗力下降時，一些條件致病菌或致病能力較弱的細菌便開始發揮其強大的致病作用，導致本病的發生中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):8865墜積性肺炎發生的原因患者抵抗力下降中國實用鄉村醫生雜志20墜積性肺炎發生的原因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反復發作中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):8866墜積性肺炎發生的原因合并其他疾病中國實用鄉村醫生雜志200墜積性肺炎發生的原因氣管切開，深部吸痰破壞了呼吸系統的屏障功能，使細菌進入下呼吸道而引起感染炎性充血水腫滲出，增加或加重了墜積性肺炎使用利尿脫水劑或飲水少痰液粘稠難以咳出中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):8867墜積性肺炎發生的原因氣管切開，深部吸痰中國實用鄉村醫生雜志導致長期臥床的原因外科術后腦出血腦梗死蛛網膜下腔出血顱腦外傷頸椎頸髓損傷……

8導致長期臥床的原因外科術后8臨床表現墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發病掩蓋，臨床表現不典型一些患者僅表現為原有病情加重或原有病恢復緩慢、精神萎靡、全身乏力、中低熱或體溫不升、胸悶氣促、偶咳等不典型的表現。一些病例即使肺部有嚴重感染，由于機體免疫力低下，白細胞可不升高，因而易漏診與延誤診斷老年性墜積性肺炎的特點和治療.中國煤炭工業醫學雜志2003,6(3):2889臨床表現墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發病掩蓋，臨床表現診斷長期臥床史肺炎的診斷臨床診斷病原學診斷10診斷長期臥床史10墜積性肺炎分類依發病場所將不同分為社區獲得性肺炎衛生保健相關性肺炎醫院獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎老年墜積性肺炎的預防與治療.臨床合理用藥雜志2009;2(4):6911墜積性肺炎分類依發病場所將不同分為老年墜積性肺炎的預防與治療墜積性肺炎的病原菌分布墜積性肺炎常為多種細菌的混合感染，以革蘭陰性細菌為主革蘭染色陰性菌占64.9%-67.2％、革蘭染色陽性菌占32.8%-35.1％實用中醫內科雜志2007;21(3):50-51中國實用鄉村醫生雜志，2006，13(6):20-2112墜積性肺炎的病原菌分布墜積性肺炎常為多種細菌的混合感染，以革社區獲得性肺炎(CAP)病原分布

Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎鏈球菌16-60以往50-90%流感嗜血桿菌3-15金葡菌2-5老年人多見，流感并發卡他莫拉菌、溶鏈少老年人COPD，免疫低下者腸桿菌科與其他g-b7-18高者17－30％，老年人多見肺炎支原體、衣原體7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原體少見流感、副流感病毒少13社區獲得性肺炎(CAP)病原分布

Mandelletal中國成人CAP監測資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％14中國成人CAP監測資料Total665subjectsEpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構成比％15EpidemiologicalSurveyontheCommunity-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％16Community-acquiredpneumoniaiUSAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogen17USAEuropeLatinAmericaN%N%N%G醫院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數18醫院獲得性肺炎病原早期中期晚期13呼吸道標本中分離的常見病原菌上海市11家醫院9389份呼吸道標本資料，2000,4-2001,319呼吸道標本中分離的常見病原菌上海市11家醫院9389份呼吸病原體Meta分析全國流調n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎鏈球菌611.02492.0腸球菌屬831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大腸埃希菌3565.96815.3腸桿菌屬2784.67966.2沙雷菌屬

2281.8變形桿菌屬

850.7枸櫞酸桿菌

1311.0銅綠假單胞124120.6182414.3其他假單胞

3462.7不動桿菌2754.6133610.5嗜麥芽窄食1001.72842.2嗜血桿菌屬500.81050.8其他GNB

6164.8厭氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株數

12749醫院內肺炎常見病原譜20病原體Meta分析全國流調n%n%金葡菌3585.9127主要細菌在各標本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株21主要細菌在各標本中的分布（％）傷口尿液血液呼吸道糞便克雷伯菌BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter22BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEn上海地區MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續上升MRSA和MRCNS對各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高MRCNS對抗菌藥的耐藥率較MRSA低未發現VISA和VRSA23上海地區MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥上海地區ESBLs發生率逐年上升Percent%24上海地區ESBLs發生率逐年上升Percent%24ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET2008Percent%25ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET2008Percent%26ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）27ResistanceinEnterobactersp,Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200828Resistanceandsusceptibility“用碳青霉烯吧，很有效！?”29“用碳青霉烯吧，很有效！?”29AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPC30AntibioticUseandEmergenceoKPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRico31KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeDDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH32DDDper1,000patientdaysYear碳青霉烯類抗生素的過度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(限定日劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年33碳青霉烯類抗生素的過度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增碳青霉烯類與MDR綠膿的相關性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關，同時與銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2934碳青霉烯類與MDR綠膿的相關性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–5435Resistancetoceftazidimeand上海地區銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷耐藥率%36上海地區銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷耐藥率%362008

CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數測試藥的耐藥率在15％～32％。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％372008CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–5438AntimicrobialResistanceamong上海地區不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%39上海地區不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%392008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。402008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)2005年n=877,2007年n=1180,2008n=131041AntimicrobialresistanceinS.Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET42ResistanceandsusceptibilityAvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-Decreasecost43AvoidusingImipenemifpossib墜積性肺炎的治療原則有效控制感染促進排痰、保持呼吸道暢通改善呼吸功能提高免疫力和給予營養支持療法44墜積性肺炎的治療原則有效控制感染44抗菌藥物的應用原則由于墜積性肺炎常為混合細菌感染，但以革蘭陰性細菌為主，因而經驗性需覆蓋常見病原菌近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經驗是，將頭孢哌酮/舒巴坦作為首選根據培養與藥敏結果調整用藥如有指證，應聯合用藥抗菌藥物應用需符合PK/PD原則《人民日報海外版》(2007-04-20第14版)45抗菌藥物的應用原則由于墜積性肺炎常為混合細菌感染，但以革蘭陰IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類（A，I）β內酰胺類+大環內酯類（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7246IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，ICU治療β內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7247IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，ICU治療β內酰胺IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內酰胺類（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環丙沙星或左氧氟沙星或上述β內酰胺類+AG和阿奇霉素或上述β內酰胺類+AG和APFQ（青霉素過敏患者以氨曲南代替上述β內酰胺類）（B；III）如果考慮CA-MRSA加用萬古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7248IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎HAP或VAP初期經驗性抗生素治療

（早發、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬49HAP或VAP初期經驗性抗生素治療

（早發、無MDR危險因HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療

（晚發、MDR危險因素）可能的病原菌抗生素聯合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素

或

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不動桿菌屬抗假單胞菌碳青霉烯類

或β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑

MRSA嗜肺軍團菌

加抗假單胞菌喹諾酮類

或氨基糖苷類

加利奈唑胺或萬古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危險因素的VAP經驗治療方案ATS指南建議：具體藥物的選擇還須根據當地最新的耐藥監測數據等多種因素來考慮50HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療

（晚發、MDR危險可能的病原菌推薦的抗生素早發性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）頭孢哌酮/舒巴坦

+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾酮（環丙沙星）+氨基糖苷類聯合利奈唑胺或萬古霉素聯合阿奇霉素或氟喹諾酮

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發性HAP的起始經驗性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.51可能的病原菌推薦的抗生素早發性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬古霉素或氟喹諾酮類（環丙沙星）聯合氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動桿菌屬MRSA2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發性VAP的起始經驗性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.52可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類針對性病原治療一旦根據可靠的微生物學方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應針對該病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-7253針對性病原治療一旦根據可靠的微生物學方法確定了AP的病原菌產ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類與氨曲南54產ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅銅綠假單胞菌治療選擇抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類環丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯合用藥，β內酰胺類＋（AG或FQ），必要時+阿奇霉素以溶解生物膜55銅綠假單胞菌治療選擇55碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物頭孢哌酮/舒巴坦環丙沙星（根據藥敏）氨基糖苷類（根據藥敏）粘菌素靜脈給藥備注許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效56碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物56鮑曼不動桿菌治療選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）四環素類（米諾環素、多西環素）甘氨酰環素（替加環素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌頭孢菌素類57鮑曼不動桿菌治療選擇57耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環素；國內耐藥監測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦優于多粘菌素；

58耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林泛耐藥鮑曼不動桿菌HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline59泛耐藥鮑曼不動桿菌Howtotreatinfectio被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布60被舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.AnAcinetobacterspp.–Antimicrobialtherapy61Acinetobacterspp.–AntimicroIDSA/ATS:

特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥物替代抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素MIC＜2mg/L青霉素G，阿莫西林大環內酯類，頭孢菌素(口服頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢妥侖或靜脈頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟），克林霉素，多西環素，呼吸FQ青霉素MIC≥2mg/L根據藥敏結果選擇藥物，包括頭孢噻肟、頭孢曲松、FQ萬古霉素，利奈唑胺，大劑量阿莫西林（青霉素MIC≤4mg/mL，3g/d）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7262IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥IDSA/ATS:

特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥物替代抗菌藥物流感嗜血桿菌不產β內酰胺酶阿莫西林FQ，多西環素，阿奇霉素，克拉霉素產β內酰胺酶第二代或第三代頭孢菌素，AM/CLFQ，多西環素，阿奇霉素，克拉霉素ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7263IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療（續）病原菌首選抗菌藥物替代抗菌藥物金葡菌甲氧西林敏感抗葡萄球菌青霉素頭孢唑啉，克林霉素甲氧西林耐藥萬古霉素或利奈唑胺TMP-SMX厭氧菌（吸入）BL/BLI，克林霉素碳青霉烯類ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7264IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療（續）病原菌首病原菌等級推薦抗生素方案MRSA12萬古霉素或替考拉寧利奈唑胺或替加環素MDR銅綠假單胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類+/-氨基糖苷類或氟喹諾酮（環丙沙星）多粘菌素B或多粘菌素E+/-環丙沙星MDR不動桿菌12頭孢哌酮/舒巴坦和/或替加環素多粘菌素B或多粘菌素E肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯類或替加環素哌拉西林-他唑巴坦大腸埃希菌(ESBL+)12碳青霉烯類或替加環素哌拉西林-他唑巴坦2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——特殊耐藥菌感染的抗生素方案21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.65病原菌等級推薦抗生素方案MRSA1萬古霉素或替考拉寧MD治療無反應者的評價病原診斷錯誤病原體耐藥細菌、支原體、病毒、真菌診斷錯誤肺不張、肺栓塞ARDS、肺出血基礎疾病腫瘤并發癥肺氣腫、肺膿腫假膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱66治療無反應者的評價病原診斷錯誤診斷錯誤并發癥66無反應性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發浸潤血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌軍團菌少見病原體:結核分枝桿菌曲霉/真菌奴卡菌肺孢菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-7267無反應性肺炎的原因非感染因素(~15%)感染因素(~40無反應性肺炎的對策升級治療診斷試驗治療轉變68無反應性肺炎的對策升級治療68 謝謝大家！ 謝謝大家！69墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎定義

老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺部血液循環緩慢，產生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導致墜積性肺炎TheAmericanHeritage?MedicalDictionary2”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治療進展墜積性肺炎診斷治70墜積性肺炎定義

老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺部血液循環緩慢，產生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導致墜積性肺炎TheAmericanHeritage?MedicalDictionary

71墜積性肺炎定義

老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺流行病學墜積性肺炎是由多種原因如中風、骨折、腦損傷等導致患者長期臥床而形成的常見呼吸道并發癥，具有對常用抗菌藥不敏感，治療效果欠佳的特點老年長期臥床患者墜積性肺炎發生率65.8％中華現代醫學與臨床2006;4(7):3172流行病學墜積性肺炎是由多種原因如中風、骨折、腦損傷等導致患者墜積性肺炎發生的原因長期臥床是一個很重要的原因因患者長期臥床，活動量小，又不能自主變換體位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細菌的良好培養基，易于誘發肺部感染中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):88673墜積性肺炎發生的原因長期臥床是一個很重要的原因中國實用鄉村醫墜積性肺炎發生的原因患者抵抗力下降因患者多為老年，身體抵抗力相對比較低，當人體抵抗力下降時，一些條件致病菌或致病能力較弱的細菌便開始發揮其強大的致病作用，導致本病的發生中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):88674墜積性肺炎發生的原因患者抵抗力下降中國實用鄉村醫生雜志20墜積性肺炎發生的原因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反復發作中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):88675墜積性肺炎發生的原因合并其他疾病中國實用鄉村醫生雜志200墜積性肺炎發生的原因氣管切開，深部吸痰破壞了呼吸系統的屏障功能，使細菌進入下呼吸道而引起感染炎性充血水腫滲出，增加或加重了墜積性肺炎使用利尿脫水劑或飲水少痰液粘稠難以咳出中國實用鄉村醫生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業醫學雜志2004;7(9):88676墜積性肺炎發生的原因氣管切開，深部吸痰中國實用鄉村醫生雜志導致長期臥床的原因外科術后腦出血腦梗死蛛網膜下腔出血顱腦外傷頸椎頸髓損傷……

77導致長期臥床的原因外科術后8臨床表現墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發病掩蓋，臨床表現不典型一些患者僅表現為原有病情加重或原有病恢復緩慢、精神萎靡、全身乏力、中低熱或體溫不升、胸悶氣促、偶咳等不典型的表現。一些病例即使肺部有嚴重感染，由于機體免疫力低下，白細胞可不升高，因而易漏診與延誤診斷老年性墜積性肺炎的特點和治療.中國煤炭工業醫學雜志2003,6(3):28878臨床表現墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發病掩蓋，臨床表現診斷長期臥床史肺炎的診斷臨床診斷病原學診斷79診斷長期臥床史10墜積性肺炎分類依發病場所將不同分為社區獲得性肺炎衛生保健相關性肺炎醫院獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎老年墜積性肺炎的預防與治療.臨床合理用藥雜志2009;2(4):6980墜積性肺炎分類依發病場所將不同分為老年墜積性肺炎的預防與治療墜積性肺炎的病原菌分布墜積性肺炎常為多種細菌的混合感染，以革蘭陰性細菌為主革蘭染色陰性菌占64.9%-67.2％、革蘭染色陽性菌占32.8%-35.1％實用中醫內科雜志2007;21(3):50-51中國實用鄉村醫生雜志，2006，13(6):20-2181墜積性肺炎的病原菌分布墜積性肺炎常為多種細菌的混合感染，以革社區獲得性肺炎(CAP)病原分布

Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎鏈球菌16-60以往50-90%流感嗜血桿菌3-15金葡菌2-5老年人多見，流感并發卡他莫拉菌、溶鏈少老年人COPD，免疫低下者腸桿菌科與其他g-b7-18高者17－30％，老年人多見肺炎支原體、衣原體7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原體少見流感、副流感病毒少82社區獲得性肺炎(CAP)病原分布

Mandelletal中國成人CAP監測資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％83中國成人CAP監測資料Total665subjectsEpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構成比％84EpidemiologicalSurveyontheCommunity-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％85Community-acquiredpneumoniaiUSAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogen86USAEuropeLatinAmericaN%N%N%G醫院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數87醫院獲得性肺炎病原早期中期晚期13呼吸道標本中分離的常見病原菌上海市11家醫院9389份呼吸道標本資料，2000,4-2001,388呼吸道標本中分離的常見病原菌上海市11家醫院9389份呼吸病原體Meta分析全國流調n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎鏈球菌611.02492.0腸球菌屬831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大腸埃希菌3565.96815.3腸桿菌屬2784.67966.2沙雷菌屬

2281.8變形桿菌屬

850.7枸櫞酸桿菌

1311.0銅綠假單胞124120.6182414.3其他假單胞

3462.7不動桿菌2754.6133610.5嗜麥芽窄食1001.72842.2嗜血桿菌屬500.81050.8其他GNB

6164.8厭氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株數

12749醫院內肺炎常見病原譜89病原體Meta分析全國流調n%n%金葡菌3585.9127主要細菌在各標本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株90主要細菌在各標本中的分布（％）傷口尿液血液呼吸道糞便克雷伯菌BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter91BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEn上海地區MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續上升MRSA和MRCNS對各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高MRCNS對抗菌藥的耐藥率較MRSA低未發現VISA和VRSA92上海地區MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥上海地區ESBLs發生率逐年上升Percent%93上海地區ESBLs發生率逐年上升Percent%24ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET2008Percent%94ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET2008Percent%95ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）96ResistanceinEnterobactersp,Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200897Resistanceandsusceptibility“用碳青霉烯吧，很有效！?”98“用碳青霉烯吧，很有效！?”29AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPC99AntibioticUseandEmergenceoKPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRico100KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeDDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH101DDDper1,000patientdaysYear碳青霉烯類抗生素的過度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(限定日劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年102碳青霉烯類抗生素的過度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增碳青霉烯類與MDR綠膿的相關性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關，同時與銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–29103碳青霉烯類與MDR綠膿的相關性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54104Resistancetoceftazidimeand上海地區銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷耐藥率%105上海地區銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷耐藥率%362008

CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數測試藥的耐藥率在15％～32％。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％1062008CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54107AntimicrobialResistanceamong上海地區不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%108上海地區不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%392008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。1092008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)2005年n=877,2007年n=1180,2008n=1310110AntimicrobialresistanceinS.Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET111ResistanceandsusceptibilityAvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-Decreasecost112AvoidusingImipenemifpossib墜積性肺炎的治療原則有效控制感染促進排痰、保持呼吸道暢通改善呼吸功能提高免疫力和給予營養支持療法113墜積性肺炎的治療原則有效控制感染44抗菌藥物的應用原則由于墜積性肺炎常為混合細菌感染，但以革蘭陰性細菌為主，因而經驗性需覆蓋常見病原菌近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經驗是，將頭孢哌酮/舒巴坦作為首選根據培養與藥敏結果調整用藥如有指證，應聯合用藥抗菌藥物應用需符合PK/PD原則《人民日報海外版》(2007-04-20第14版)114抗菌藥物的應用原則由于墜積性肺炎常為混合細菌感染，但以革蘭陰IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類（A，I）β內酰胺類+大環內酯類（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72115IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，ICU治療β內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72116IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，ICU治療β內酰胺IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內酰胺類（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環丙沙星或左氧氟沙星或上述β內酰胺類+AG和阿奇霉素或上述β內酰胺類+AG和APFQ（青霉素過敏患者以氨曲南代替上述β內酰胺類）（B；III）如果考慮CA-MRSA加用萬古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72117IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎HAP或VAP初期經驗性抗生素治療

（早發、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬118HAP或VAP初期經驗性抗生素治療

（早發、無MDR危險因HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療

（晚發、MDR危險因素）可能的病原菌抗生素聯合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素

或

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不動桿菌屬抗假單胞菌碳青霉烯類

或β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑

MRSA嗜肺軍團菌

加抗假單胞菌喹諾酮類

或氨基糖苷類

加利奈唑胺或萬古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危險因素的VAP經驗治療方案ATS指南建議：具體藥物的選擇還須根據當地最新的耐藥監測數據等多種因素來考慮119HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療

（晚發、MDR危險可能的病原菌推薦的抗生素早發性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）頭孢哌酮/舒巴坦

+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾酮（環丙沙星）+氨基糖苷類聯合利奈唑胺或萬古霉素聯合阿奇霉素或氟喹諾酮

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發性HAP的起始經驗性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.120可能的病原菌推薦的抗生素早發性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬古霉素或氟喹諾酮類（環丙沙星）聯合氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動桿菌屬MRSA2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發性VAP的起始經驗性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.121可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類針對性病原治療一旦根據可靠的微生物學方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應針對該病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72122針對性病原治療一旦根據可靠的微生物學方法確定了AP的病原菌產ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類與氨曲南123產ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅銅綠假單胞菌治療選擇抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林