咯血護理查房咯血護理查房病史簡介許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月”入院。患者五年來反復出現咳嗽、咳痰，多為黃膿痰，無咯血及痰中帶血，不發熱，多在冬季受涼后出現，均于抗感染對癥治療后好轉。三月前患者受涼后再次出現咳嗽、咳黃膿痰，每日咯鮮血約20ml，予以抗感染、止咳化痰、止血等治療（具體藥名及劑量不祥），癥狀稍好轉。十小時前患者突然感咽部不適，繼之咯滿口鮮血，無血凝塊，總量約200ml，在當地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星”等治療，癥狀未見好轉，今至我院就診，擬“支氣管擴張伴咯血”收住入院。病史簡介許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴咯四史現病史許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月”入院。患者五年來反復出現咳嗽、咳痰，多為黃膿痰，無咯血及痰中帶血，不發熱，多在冬季受涼后出現，均于抗感染對癥治療后好轉。三月前患者受涼后再次出現咳嗽、咳黃膿痰，每日咯鮮約20ml，予以抗感染、止咳化痰、止血等治療（具體藥名及劑量不祥），癥狀稍好轉。十小時前患者突然感咽部不適，繼之咯滿口鮮血，無血凝塊，總量約200ml，在當地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星”等治療，癥狀未見好轉，今至我院就診，擬“支氣管擴張伴咯血”收住入院。既往史過敏史家族史否認“高血壓、糖尿病”等病史，有肺結核病史八年余，已予正規抗結核治療，否認肝炎、傷寒等傳染病史，有慢性阻塞性肺病史，否認手術、外傷史，輸血史不祥。無類似病史，無遺傳病、家族性疾病史。無藥物、食物過敏史。四史現病史許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴五方面飲食睡眠自理能力排泄嗜好以米飯為主，食欲差。一般良好正常無不良嗜好五方面飲食睡眠自理能力排泄嗜好以米飯為主，食欲差。一般良好正心理社會精神狀態：神志清，精神萎。對疾病認識：了解疾病的相關知識。心理狀態：焦慮、恐懼。性格及交往能力:性格外向，交往能力較強。家庭情況：家庭和睦，支持治療。經濟狀況：無經濟顧慮。心理社會精神狀態：神志清，精神萎。護理體檢T：37.0℃P：80次/分R：18次/分Bp:130/80mmHg神志清，發育正常，營養中等，扶入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、瘀斑。淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，外耳道及鼻腔無分泌物流出，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸征（-）。胸部無畸形，觸覺語顫兩側對稱，叩診兩肺清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及干濕性啰音。。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫，四肢無畸形，無杵狀指，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。護理體檢T：37.0℃P：80次/分R：18次/分輔助檢查胸部CT：兩肺支氣管擴張伴周圍炎癥，縱隔淋巴結腫大。心電圖：正常竇性心律血沉：75mm/h；肺癌4項：正常；結核抗體測定：結核分枝桿菌抗體（-）；血凝+血漿D-二聚體測定：纖維蛋白原5.54g/L，血漿D-二聚體398ng/ml；生化大套：球蛋白36.4g/L膽固醇3.09mmol/L葡萄糖6.50mmol/L；超敏C反應蛋白48.12mg/L；血常規：白細胞10.99*10^9/L中心粒細胞%85.9%中心粒細胞計數9.44*10^9/L肝腎功能正常輔助檢查胸部CT：兩肺支氣管擴張伴周圍炎癥，縱隔淋巴結腫大。治療經過2012-12-02：患者突然感咽部不適，繼之咯滿口鮮血，總量約200ml，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，予止血、抗感染、化痰治療，完善血檢、凝血常規、心電圖等檢查。2012-12-04：患者咳嗽、咳痰，多為黃膿痰，伴痰中帶血，予以抗感染、化痰、止血等治療。2012-12-06：患者于14時40分在局麻下行雙側支氣管動脈栓塞術，經導管向左右兩側支氣管動脈內緩慢注入適量明膠海綿粒進行栓塞治療。術后抗感染、止血及對癥治療。治療經過2012-12-02：患者突然感咽部不適，繼之咯滿口治療經過2012-12-07：患者氣促明顯，予以吸氧、平喘等治療。2012-12-08：患者發熱，最高達38.7攝氏度，囑患者多飲水，予溫水擦浴、藥物降溫、抗感染及對癥治療。2012-12-10：患者訴頭暈、視物旋轉，予西比靈口服。治療經過2012-12-07：患者氣促明顯，予以吸氧、平喘等1、12-02潛在并發癥：窒息與咯血、且量多速度快有關4、12-04清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關5、12-07低效型呼吸形態：與肺功能降低有關2、12-02恐懼：與突發咯血、個體健康受到威脅有關護理診斷7、12-10：舒適的改變：與頭暈、視物旋轉有關3、12-02潛在并發癥：營養失調-低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗、咯血及食欲差有關6、12-08體溫過高：與介入手術有關1、12-02潛在并發癥：窒息與咯血、且量多速度快有關4護理目標：患者未發生窒息護理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。

2、專人護理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出的血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導：宜進少量溫、涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。

5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質及出血的速度，生命體征及意識狀態的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、面色蒼白等窒息征象；有無阻塞性肺不張、肺部感染及休克的表現。

6、用藥護理：遵醫囑用藥，觀察藥物的療效及不良反應。12-12評價：患者未發生窒息1、12-02潛在并發癥：窒息與咯血、且量多速度快有關護理目標：患者未發生窒息1、12-02潛在并發癥：窒息護理目標：一周內患者恐懼減輕或消失。護理措施：

1、介紹疾病的轉歸發展，指導病人如何配合治療。2、安慰病人，介紹病房內恢復比較好的病人進行溝通治療，緩解不安和恐懼。

3、鼓勵家屬多與病人溝通，分散其注意力。12-07評價：患者恐懼減輕2、12-02恐懼：與突發咯血、個體健康受到威脅有關護理目標：一周內患者恐懼減輕或消失。2、12-02恐懼：與突護理目標：病人住院期間體重不減少護理措施：

1、告訴患者飲食治療的重要性

2、根據患者的喜好提供飲食，鼓勵患者多進食。

3、保持患者的口腔清潔、舒適，及時清理病人咯出得血痰和弄臟的床單衣物，創造整潔安靜的就餐環境。12-12評價：患者住院期間體重未減少3、12-02潛在并發癥：營養失調-低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗、咯血及食欲差有關護理目標：病人住院期間體重不減少3、12-02潛在并發癥：

護理目標：保持患者呼吸道通暢護理措施：1、休息和環境：臥床休息，保持室內空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、飲食護理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導病人在咳痰后用清水漱口。鼓勵多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。3、指導患者有效咳嗽排痰的方法4、觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。5、用藥護理：按醫囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，并觀察藥物療效及不良反應。12-10評價：患者能有效咳嗽，呼吸道通暢。4、12-04清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關護理目標：保持患者呼吸道通暢4、12-04清理呼吸道低效：護理目標：病人一周內氣急明顯好轉護理措施：

1、保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜，每天開窗通風2次，每次30分鐘。

2、協助患者取舒適的臥位

3、氧氣2L/分吸入。4、遵醫囑給予平喘治療，觀察藥物的療效及不良反應。5、觀察呼吸的頻率、節律、深度。12-12評價：患者無明顯氣急5、12-07低效型呼吸形態：與肺功能降低有關護理目標：病人一周內氣急明顯好轉5、12-07低效型呼吸形護理目標：患者一周內體溫降至正常護理措施：1、休息：囑其臥床休息，保持室內溫度18-22℃，濕度50-60%，每日開窗通風兩次，每次30分鐘。2、補充營養及水分：鼓勵患者多喝溫開水，進食易消化富含維生素的清淡飲食，必要時遵醫囑靜脈補充營養及水份。3、降溫護理：體溫超過38.5℃予降溫，首先選用物理降溫，如：頭部冷敷或溫水擦浴，必要時遵醫囑使用退熱劑。降溫過程中及時擦干汗液，隨時更換衣物，注意保暖。4、監測體溫：定時測量體溫，觀察其變化及熱型。12-12評價：患者體溫正常6、12-08體溫過高：與介入手術有關護理目標：患者一周內體溫降至正常6、12-08體溫過高：與介護理目標：病人一周內頭暈、視物旋轉明顯好轉護理措施：

1、保持病室空氣新鮮、安靜、舒適。

2、指導患者臥床休息，并協助取舒適的臥位。

3、協助生活護理，以滿足患者需求。4、遵醫囑給予西比靈口服，并觀察藥物的療效及不良反應。

12-12評價：患者無頭暈及視物旋轉7、12-10舒適的改變：與頭暈、視物旋轉有關護理目標：病人一周內頭暈、視物旋轉明顯好轉7、12-10舒咯血定義01病因02治療04護理05分類03咯血定義01病因02治療04護理05分類03定義：喉以下呼吸道或肺組織出血,經口腔咯出。定義：喉以下呼吸道或肺組織出血,經口腔咯出。19無痰常有血痰數日出血后痰性狀有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續數日

除非咽下，否則沒有

黑便酸性堿性反應食物殘渣、胃液痰、泡沫

血中混有物咖啡、暗紅、有時鮮紅鮮紅血色嘔出，可為噴射狀

咯出出血方式

上腹不適、惡心、嘔吐喉部癢感、胸悶、咳嗽等

出血前癥狀消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等肺結核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等

病因嘔血

咯血無痰常有血痰數日出血后痰性狀有，可為柏油樣便，嘔血停止20病因支氣管肺部心血管其它支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風濕性疾病傳染病子宮內膜異位病因支擴肺結核二尖瓣狹窄血液病分類020603咯血量小量：小于100ml/24h中量：100-500ml/24h大量：300ml以上/次或24h內多于500ml

治療020603

藥物止血內鏡下止血

DSA介入處理外科手術

藥物止血0206031.縮血管藥物

以垂體后葉素為代表及首選,內含催產素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血。注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應。藥物藥物止血0206032.擴血管藥物以α受體阻滯劑酚妥拉明為代表作用機制主要是能拮抗血液循環中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴張而降低周圍血管阻力，使心臟后負荷降低，左室舒張末期壓與肺動脈壓下降，從而減少出血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。藥物藥物止血0206033.促進凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性藥物如安絡血、維生素C

其他藥物如糖皮質激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥藥物藥物止血0206034.聯合應用縮擴血管藥物聯合幾種擴血管藥物聯合幾種促凝止血藥合用縮擴血管藥分別與凝血藥聯合聯合用藥起協同作用,減少了副作用藥物內鏡下止血0206031.支氣管灌洗法對于內科藥物治療無效且無手術條件的患者,可以采用纖維支氣管鏡,在吸凈支氣管腔內積血后,直接向出血部位的支氣管腔內注入冰生理鹽水或血管收縮劑(1:20000的腎上腺素冰生理鹽水溶液)。采取“先健側、后患側;先健支、后患支”的原則實施灌洗.內鏡下內鏡下止血0206032.局部應用凝血藥在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位支氣管灌洗法與局部應用凝血藥的方法聯合應用效果會更好內鏡下

內鏡下止血0206033.球囊導管填塞法4.雙腔管支氣管插管5.單腔管氣管插管內鏡下DSA介入處理020603支氣管動脈栓塞術的適應癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術條件者。反復大咯血、內科治療無效、肺功能低下不宜手術切除者或其他原因不能手術者。咯血經手術治療復發者。拒絕手術治療的大咯血病人BAE術后復發咯血者DSA介入處

DSA介入處理020603支氣管動脈栓塞術的禁忌癥嚴重的出血傾向、插管部位皮膚感染、碘過敏、肝腎功能障礙、嚴重甲亢、體弱、發熱和感染者。肺淤血以及肺動脈嚴重狹窄或閉塞的先天性心血管病患者支氣管動脈或肋間動脈與脊髓動脈溝通導管在靶血管固定困難或者明顯反流者DSA介入處

DSA介入處理020603原理根據肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環系統間常存在潛在交通管道,并具有時相調節或相互補償的功能。當支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術治療大咯血提供了客觀依據。是一種較好的替代手術治療的方法，應用于雙側病變或多部位出血，心、肺功能較差不能耐受手術或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者。DSA介入處

DSA介入處理020603一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞如果在支氣管及附屬系統動脈栓塞以后,出血仍持續存在,需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂肺動脈進行血管造影檢查,一旦明確病變存在,主張同時做相應的肺動脈栓塞。DSA介入處

DSA介入處理020603經右側股動脈插管，常規消毒鋪單，局麻下行股動脈穿刺，置入豬尾巴導管，胸主動脈造影顯示，右側支氣管動脈自胸主動脈右后壁發出，走行迂曲，在右肺門處分支增多紊亂，并見囊狀擴張，造影劑異常染色，將微導管送至右側支氣管動脈，造影確定位置良好，經導管注入PAV栓塞微粒適量，再次造影顯示右側支氣管動脈遠端異常血管影消失，未見其他分支動脈有造影劑異常染色，拔管后壓迫止血，局部加壓包扎，病人無不適安返病房。DSA介入處護理020603一般護理指導咯血病情觀察心理護理體位休息飲食環境護理020603一般護理指導咯血病情觀察心理護理體位休一般護理020603病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征及意識、尿量的變化。2、注意咯血的量及速度，有無皮下、牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無其他部位的繼發感染。3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發性劇咳、發紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況。一般一般護理020603心理護理心理護理心理護理

1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控制時是憂心忡忡2、護理人員應穩定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮靜，即表現為內緊外松，減少病人的恐懼心理3、采取安慰、支持、勸解、疏導的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液，減少對病人的不良刺激。一般一般護理020603大咯血體位

大咯血體位

大咯血體位

1、大咯血病人應絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而加重咯血2、取患側臥位，減少患側活動度，有利于止血；且可避免血液流入或堵塞健側氣管，有利于健側肺的通氣；防止病灶向健側擴散，避免吸入性肺炎或肺不張的發生。3、也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環壓力，有利于肺血管收縮一般一般護理020603休息

休息

休息

1、大咯血者絕對臥床休息2、3、病情穩定后可床邊活動以利痰液引流，但又保證不因活動而誘發咯血。小量咯血者靜臥休息一般一般護理020603指導咯血指導咯血指導咯血

1、幫助病人取正確咯血臥位，全身放松，囑患者頭偏向一側閉目，嚴防接觸或看見血液而出現的神經源性暈厥2、唇邊放干凈痰杯指導病人將血輕輕咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量雖多，但可通過補血、補液來彌補一般一般護理020603飲食

飲食飲食

大咯血者需暫禁食小量咯血者宜進溫涼流質飲食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，避免刺激性食物；多飲水，多食富含纖維素，保持大便通暢，以免排便時腹壓增加而引起再度咯血。一一般護理020603環境環境環境

保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內禁止吸煙，保持室內空氣新鮮注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時為患者增減衣被，防止受涼誘發咯血及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液減少對病人的不良刺激一般大咯血病人窒息的搶救020603第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備齊急救藥品、器械及氧氣判斷大咯血病人窒息的搶救02大咯血病人窒息的搶救020603大咯血無窒息征象者，可采用體位引流：取頭低腳高位（頭部傾斜40°～60°），同時輕叩病人胸背部促使血凝塊咳出如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發紺、牙關緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險大咯血病人窒息的搶救02大咯血病人窒息的搶救020603開放氣道是搶救的關鍵一環。護理者應迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈大咯血病人窒息的搶救02大咯血病人窒息的搶救020603如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側背部促使淤血排出如患者神志不清或牙關緊閉者，用開口器及舌鉗協助撬開牙關，清除口、鼻腔內之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出如以上措施不能使血塊排出，則應立即用吸引器吸出呼吸道內的血及分泌物，必要時氣管插管或氣管切開大咯血病人窒息的搶救02

大咯血病人窒息的搶救

020603短時間內大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應較以3～4L/min為宜建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血加強營養和支持治療促進組織修復。密切觀察病情變化，避免再次咯血大咯血病人窒息的搶救

支氣管動脈栓塞術護理

020603術前準備解釋栓塞治療的必要性和可靠性，以取得合作。勸導戒煙，去除咳嗽因素，避免術中咳嗽，影響導管順利進入及術后傷口疼痛。術前常規準備，如抽血查血常規、出凝血時間、血小板計數、肝腎功能；做好碘過敏試驗。腹股溝區備皮。術前4h禁飲、禁食支氣管動脈栓塞術護理

支氣管動脈栓塞術護理

020603術中護理備好急救藥物及器械及時清除呼吸道內血液，防窒息。監測生命體征的變化，如患者訴疼痛、下肢麻木等，應立即停止。觀察足背動脈搏動情況支氣管動脈栓塞術護理

支氣管動脈栓塞術護理

020603術后觀察和護理生命體征：心電監護24小時，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，絕對臥床休息24小時，氧氣吸入。觀察尿量：術后8小時尿量達800-1000ml。穿刺點局部的觀察及護理：取平臥位，穿刺點紗布覆蓋，彈性繃帶加壓包扎24小時，沙袋壓迫止血6-8小時。囑患者咳嗽或用力時用手按壓穿刺部位，仔細觀察穿刺點有無出血或血腫形成。

穿刺側肢體的觀察：穿刺側肢體伸直制動24小時。觀察穿刺側下肢溫度、顏色、感覺，定時監測足背動脈的搏動情況，若搏動減弱或消失，則意味著有出血或血栓形成，應立即告知醫生。支氣管動脈栓塞術護理

支氣管動脈栓塞術護理020603術后觀察和護理飲食指導：指導患者少食多餐，進食清淡半流質食物，鼓勵多飲水，加速造影劑排泄，以保護腎功能。防再咯血的護理：避免打噴嚏、用力排便、避免劇烈咳嗽、翻身時動作要輕柔、重視降壓藥的使用，觀察咯血的量、顏色。栓塞綜合征的觀察：注意觀察患者有無發熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛、吞咽痛、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。支氣管動脈栓塞術護理02

支氣管動脈栓塞術護理020603術后觀察和護理脊髓損傷的觀察：這是最嚴重的并發癥，常在術后數小時開始，發展為橫斷性截癱伴感覺障礙和尿潴留等，一般2-3天內達高峰，絕大部分患者在數天至2個月內可完全或部分恢復.尤其應注意患者下肢的反應、肌張力和軀體的感覺功能是否喪失，這是估計脊髓損傷最可靠的方法。腎損害的預防：腎功能不全、糖尿病及造影劑使用不當是發生腎損害的3個重要因素。造影劑腎損害發生率為0-58%，使用非離子型造影劑可降低腎毒性；多飲水，可促進造影劑排出。支氣管動脈栓塞術護理02咯血護理查房咯血護理查房病史簡介許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月”入院。患者五年來反復出現咳嗽、咳痰，多為黃膿痰，無咯血及痰中帶血，不發熱，多在冬季受涼后出現，均于抗感染對癥治療后好轉。三月前患者受涼后再次出現咳嗽、咳黃膿痰，每日咯鮮血約20ml，予以抗感染、止咳化痰、止血等治療（具體藥名及劑量不祥），癥狀稍好轉。十小時前患者突然感咽部不適，繼之咯滿口鮮血，無血凝塊，總量約200ml，在當地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星”等治療，癥狀未見好轉，今至我院就診，擬“支氣管擴張伴咯血”收住入院。病史簡介許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴咯四史現病史許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月”入院。患者五年來反復出現咳嗽、咳痰，多為黃膿痰，無咯血及痰中帶血，不發熱，多在冬季受涼后出現，均于抗感染對癥治療后好轉。三月前患者受涼后再次出現咳嗽、咳黃膿痰，每日咯鮮約20ml，予以抗感染、止咳化痰、止血等治療（具體藥名及劑量不祥），癥狀稍好轉。十小時前患者突然感咽部不適，繼之咯滿口鮮血，無血凝塊，總量約200ml，在當地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星”等治療，癥狀未見好轉，今至我院就診，擬“支氣管擴張伴咯血”收住入院。既往史過敏史家族史否認“高血壓、糖尿病”等病史，有肺結核病史八年余，已予正規抗結核治療，否認肝炎、傷寒等傳染病史，有慢性阻塞性肺病史，否認手術、外傷史，輸血史不祥。無類似病史，無遺傳病、家族性疾病史。無藥物、食物過敏史。四史現病史許才年，女，59歲。因“反復咳嗽，咳痰五年，加重伴五方面飲食睡眠自理能力排泄嗜好以米飯為主，食欲差。一般良好正常無不良嗜好五方面飲食睡眠自理能力排泄嗜好以米飯為主，食欲差。一般良好正心理社會精神狀態：神志清，精神萎。對疾病認識：了解疾病的相關知識。心理狀態：焦慮、恐懼。性格及交往能力:性格外向，交往能力較強。家庭情況：家庭和睦，支持治療。經濟狀況：無經濟顧慮。心理社會精神狀態：神志清，精神萎。護理體檢T：37.0℃P：80次/分R：18次/分Bp:130/80mmHg神志清，發育正常，營養中等，扶入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、瘀斑。淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，外耳道及鼻腔無分泌物流出，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸征（-）。胸部無畸形，觸覺語顫兩側對稱，叩診兩肺清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及干濕性啰音。。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫，四肢無畸形，無杵狀指，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。護理體檢T：37.0℃P：80次/分R：18次/分輔助檢查胸部CT：兩肺支氣管擴張伴周圍炎癥，縱隔淋巴結腫大。心電圖：正常竇性心律血沉：75mm/h；肺癌4項：正常；結核抗體測定：結核分枝桿菌抗體（-）；血凝+血漿D-二聚體測定：纖維蛋白原5.54g/L，血漿D-二聚體398ng/ml；生化大套：球蛋白36.4g/L膽固醇3.09mmol/L葡萄糖6.50mmol/L；超敏C反應蛋白48.12mg/L；血常規：白細胞10.99*10^9/L中心粒細胞%85.9%中心粒細胞計數9.44*10^9/L肝腎功能正常輔助檢查胸部CT：兩肺支氣管擴張伴周圍炎癥，縱隔淋巴結腫大。治療經過2012-12-02：患者突然感咽部不適，繼之咯滿口鮮血，總量約200ml，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，予止血、抗感染、化痰治療，完善血檢、凝血常規、心電圖等檢查。2012-12-04：患者咳嗽、咳痰，多為黃膿痰，伴痰中帶血，予以抗感染、化痰、止血等治療。2012-12-06：患者于14時40分在局麻下行雙側支氣管動脈栓塞術，經導管向左右兩側支氣管動脈內緩慢注入適量明膠海綿粒進行栓塞治療。術后抗感染、止血及對癥治療。治療經過2012-12-02：患者突然感咽部不適，繼之咯滿口治療經過2012-12-07：患者氣促明顯，予以吸氧、平喘等治療。2012-12-08：患者發熱，最高達38.7攝氏度，囑患者多飲水，予溫水擦浴、藥物降溫、抗感染及對癥治療。2012-12-10：患者訴頭暈、視物旋轉，予西比靈口服。治療經過2012-12-07：患者氣促明顯，予以吸氧、平喘等1、12-02潛在并發癥：窒息與咯血、且量多速度快有關4、12-04清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關5、12-07低效型呼吸形態：與肺功能降低有關2、12-02恐懼：與突發咯血、個體健康受到威脅有關護理診斷7、12-10：舒適的改變：與頭暈、視物旋轉有關3、12-02潛在并發癥：營養失調-低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗、咯血及食欲差有關6、12-08體溫過高：與介入手術有關1、12-02潛在并發癥：窒息與咯血、且量多速度快有關4護理目標：患者未發生窒息護理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。

2、專人護理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出的血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導：宜進少量溫、涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。

5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質及出血的速度，生命體征及意識狀態的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、面色蒼白等窒息征象；有無阻塞性肺不張、肺部感染及休克的表現。

6、用藥護理：遵醫囑用藥，觀察藥物的療效及不良反應。12-12評價：患者未發生窒息1、12-02潛在并發癥：窒息與咯血、且量多速度快有關護理目標：患者未發生窒息1、12-02潛在并發癥：窒息護理目標：一周內患者恐懼減輕或消失。護理措施：

1、介紹疾病的轉歸發展，指導病人如何配合治療。2、安慰病人，介紹病房內恢復比較好的病人進行溝通治療，緩解不安和恐懼。

3、鼓勵家屬多與病人溝通，分散其注意力。12-07評價：患者恐懼減輕2、12-02恐懼：與突發咯血、個體健康受到威脅有關護理目標：一周內患者恐懼減輕或消失。2、12-02恐懼：與突護理目標：病人住院期間體重不減少護理措施：

1、告訴患者飲食治療的重要性

2、根據患者的喜好提供飲食，鼓勵患者多進食。

3、保持患者的口腔清潔、舒適，及時清理病人咯出得血痰和弄臟的床單衣物，創造整潔安靜的就餐環境。12-12評價：患者住院期間體重未減少3、12-02潛在并發癥：營養失調-低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗、咯血及食欲差有關護理目標：病人住院期間體重不減少3、12-02潛在并發癥：

護理目標：保持患者呼吸道通暢護理措施：1、休息和環境：臥床休息，保持室內空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、飲食護理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導病人在咳痰后用清水漱口。鼓勵多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。3、指導患者有效咳嗽排痰的方法4、觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。5、用藥護理：按醫囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，并觀察藥物療效及不良反應。12-10評價：患者能有效咳嗽，呼吸道通暢。4、12-04清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關護理目標：保持患者呼吸道通暢4、12-04清理呼吸道低效：護理目標：病人一周內氣急明顯好轉護理措施：

1、保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜，每天開窗通風2次，每次30分鐘。

2、協助患者取舒適的臥位

3、氧氣2L/分吸入。4、遵醫囑給予平喘治療，觀察藥物的療效及不良反應。5、觀察呼吸的頻率、節律、深度。12-12評價：患者無明顯氣急5、12-07低效型呼吸形態：與肺功能降低有關護理目標：病人一周內氣急明顯好轉5、12-07低效型呼吸形護理目標：患者一周內體溫降至正常護理措施：1、休息：囑其臥床休息，保持室內溫度18-22℃，濕度50-60%，每日開窗通風兩次，每次30分鐘。2、補充營養及水分：鼓勵患者多喝溫開水，進食易消化富含維生素的清淡飲食，必要時遵醫囑靜脈補充營養及水份。3、降溫護理：體溫超過38.5℃予降溫，首先選用物理降溫，如：頭部冷敷或溫水擦浴，必要時遵醫囑使用退熱劑。降溫過程中及時擦干汗液，隨時更換衣物，注意保暖。4、監測體溫：定時測量體溫，觀察其變化及熱型。12-12評價：患者體溫正常6、12-08體溫過高：與介入手術有關護理目標：患者一周內體溫降至正常6、12-08體溫過高：與介護理目標：病人一周內頭暈、視物旋轉明顯好轉護理措施：

1、保持病室空氣新鮮、安靜、舒適。

2、指導患者臥床休息，并協助取舒適的臥位。

3、協助生活護理，以滿足患者需求。4、遵醫囑給予西比靈口服，并觀察藥物的療效及不良反應。

12-12評價：患者無頭暈及視物旋轉7、12-10舒適的改變：與頭暈、視物旋轉有關護理目標：病人一周內頭暈、視物旋轉明顯好轉7、12-10舒咯血定義01病因02治療04護理05分類03咯血定義01病因02治療04護理05分類03定義：喉以下呼吸道或肺組織出血,經口腔咯出。定義：喉以下呼吸道或肺組織出血,經口腔咯出。72無痰常有血痰數日出血后痰性狀有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續數日

除非咽下，否則沒有

黑便酸性堿性反應食物殘渣、胃液痰、泡沫

血中混有物咖啡、暗紅、有時鮮紅鮮紅血色嘔出，可為噴射狀

咯出出血方式

上腹不適、惡心、嘔吐喉部癢感、胸悶、咳嗽等

出血前癥狀消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等肺結核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等

病因嘔血

咯血無痰常有血痰數日出血后痰性狀有，可為柏油樣便，嘔血停止73病因支氣管肺部心血管其它支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風濕性疾病傳染病子宮內膜異位病因支擴肺結核二尖瓣狹窄血液病分類020603咯血量小量：小于100ml/24h中量：100-500ml/24h大量：300ml以上/次或24h內多于500ml

治療020603

藥物止血內鏡下止血

DSA介入處理外科手術

藥物止血0206031.縮血管藥物

以垂體后葉素為代表及首選,內含催產素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血。注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應。藥物藥物止血0206032.擴血管藥物以α受體阻滯劑酚妥拉明為代表作用機制主要是能拮抗血液循環中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴張而降低周圍血管阻力，使心臟后負荷降低，左室舒張末期壓與肺動脈壓下降，從而減少出血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。藥物藥物止血0206033.促進凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性藥物如安絡血、維生素C

其他藥物如糖皮質激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥藥物藥物止血0206034.聯合應用縮擴血管藥物聯合幾種擴血管藥物聯合幾種促凝止血藥合用縮擴血管藥分別與凝血藥聯合聯合用藥起協同作用,減少了副作用藥物內鏡下止血0206031.支氣管灌洗法對于內科藥物治療無效且無手術條件的患者,可以采用纖維支氣管鏡,在吸凈支氣管腔內積血后,直接向出血部位的支氣管腔內注入冰生理鹽水或血管收縮劑(1:20000的腎上腺素冰生理鹽水溶液)。采取“先健側、后患側;先健支、后患支”的原則實施灌洗.內鏡下內鏡下止血0206032.局部應用凝血藥在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位支氣管灌洗法與局部應用凝血藥的方法聯合應用效果會更好內鏡下

內鏡下止血0206033.球囊導管填塞法4.雙腔管支氣管插管5.單腔管氣管插管內鏡下DSA介入處理020603支氣管動脈栓塞術的適應癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術條件者。反復大咯血、內科治療無效、肺功能低下不宜手術切除者或其他原因不能手術者。咯血經手術治療復發者。拒絕手術治療的大咯血病人BAE術后復發咯血者DSA介入處

DSA介入處理020603支氣管動脈栓塞術的禁忌癥嚴重的出血傾向、插管部位皮膚感染、碘過敏、肝腎功能障礙、嚴重甲亢、體弱、發熱和感染者。肺淤血以及肺動脈嚴重狹窄或閉塞的先天性心血管病患者支氣管動脈或肋間動脈與脊髓動脈溝通導管在靶血管固定困難或者明顯反流者DSA介入處

DSA介入處理020603原理根據肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環系統間常存在潛在交通管道,并具有時相調節或相互補償的功能。當支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術治療大咯血提供了客觀依據。是一種較好的替代手術治療的方法，應用于雙側病變或多部位出血，心、肺功能較差不能耐受手術或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者。DSA介入處

DSA介入處理020603一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞如果在支氣管及附屬系統動脈栓塞以后,出血仍持續存在,需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂肺動脈進行血管造影檢查,一旦明確病變存在,主張同時做相應的肺動脈栓塞。DSA介入處

DSA介入處理020603經右側股動脈插管，常規消毒鋪單，局麻下行股動脈穿刺，置入豬尾巴導管，胸主動脈造影顯示，右側支氣管動脈自胸主動脈右后壁發出，走行迂曲，在右肺門處分支增多紊亂，并見囊狀擴張，造影劑異常染色，將微導管送至右側支氣管動脈，造影確定位置良好，經導管注入PAV栓塞微粒適量，再次造影顯示右側支氣管動脈遠端異常血管影消失，未見其他分支動脈有造影劑異常染色，拔管后壓迫止血，局部加壓包扎，病人無不適安返病房。DSA介入處護理020603一般護理指導咯血病情觀察心理護理體位休息飲食環境護理020603一般護理指導咯血病情觀察心理護理體位休一般護理020603病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征及意識、尿量的變化。2、注意咯血的量及速度，有無皮下、牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無其他部位的繼發感染。3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發性劇咳、發紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況。一般一般護理020603心理護理心理護理心理護理

1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控制時是憂心忡忡2、護理人員應穩定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮靜，即表現為內緊外松，減少病人的恐懼心理3、采取安慰、支持、勸解、疏導的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液，減少對病人的不良刺激。一般一般護理020603大咯血體位

大咯血體位

大咯血體位

1、大咯血病人應絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而加重咯血2、取患側臥位，減少患側活動度，有利于止血；且可避免血液流入或堵塞健側氣管，有利于健側肺的通氣；防止病灶向健側擴散，避免吸入性肺炎或肺不張的發生。3、也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環壓力，有利于肺血管收縮一般一般護理020603休息

休息

休息

1、大咯血者絕對臥床休息2、3、病情穩定后可床邊活動以利痰液引流，但又保證不因活動而誘發咯血。小量咯血者靜臥休息一般一般護理020603指導咯血指導咯血指導咯血

1、幫助病人取正確咯血臥位，全身放松，囑患者頭偏向一側閉目，嚴防接觸或看見血液而出現的神經源性暈厥2、唇邊放干凈痰杯指導病人將血輕輕咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量雖多，但可通過補血、補液來彌補一般一般護理020603飲食

飲食飲食

大咯血者需暫禁食小量咯血者宜進溫涼流質飲食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，避免刺激性食物；多飲水，多食富含纖維素，保持大便通暢，以免排便時腹壓增加而引起再度咯血。一一般護理020603環境環境環境

保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內禁止吸煙，保持室內空氣新鮮注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時為患者