急性缺血性腦卒中的診療及危險因素控制寧波第九醫院神經內科錢平安急性缺血性腦卒中的診療及危險因素控制寧波第九醫院神經內科1即危險因素預防(初級預防),是指對尙未發生腦卒中癥狀的人群進行治療，預防腦卒中發生而采取的一系列措施。(減少或控制腦血管病的發生)對象:特定的易感人群(具有腦血管病的危險因素)開始時間:無病期(無腦血管病癥狀)即危險因素預防(初級預防),是指對尙未發生腦卒中癥狀的人2一級預防的措施:社區健康教育,控制治療危險因素一級預防的措施:3腦血管病的二級預防對象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發作者目標:降低死亡率、致殘率和復發率開始時間：疾病早期措施：早期發現、早期診斷、早期治療（降低死亡率和致殘率），同時對腦血管病的危險因素進行干預（即降低復發率）。腦血管病的二級預防對象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發作者4重點是一級預防重點是一級預防5腦血管病的危險因素控制控制能夠導致腦血管病發生的相關因素腦血管病的危險因素控制控制能夠導致腦血管病發生的相關因素6危險因素(1):不能改變的年齡性別種族家族史危險因素(1):不能改變的年齡7高血壓糖尿病心臟病高血脂無癥狀性頸動脈狹窄可以改變的危險因素高血壓可以改變的危險因素86.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉9.其他如吸毒、口服避孕藥、

激素替代治療10.不良生活習慣

6.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥9針對危險的預防一期預防：尋找和去除危險因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預防：控制危險因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育活動低鹽低脂飲食循環障礙針對危險的預防一期預防：尋找和去除危險因素糖尿病10正常血壓理想血壓:<120/80mmHg;正常血壓:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血壓:≧140mmHg/≧90mmHg;正常血壓11正常人血壓波動的晝夜節律性存在24小時節律性變化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10時,第二次在下午3~7時,最低點在夜間2~4時.

說明:1.夜間血壓降低對大腦有保護作用,高血壓晚期血壓波動性喪失.

2.早晨血壓有急劇上升的過程,與起床后興奮有關,是腦梗死和出血的高發時間.主張阿司匹林在早晨服用,即時這個原因.正常人血壓波動的晝夜節律性存在24小時節律性變化,白天中有212血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險性即增加54%,缺血性腦卒中的危險性即增加47%.血壓與腦卒中的相關性血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險性即增加5413有效的降壓治療可降低和各種類型腦卒中發病率的38%,降低腦卒中病死率的58%。缺血性腦卒中的診療及危險因素控制課件14大于140/90mmHg:不服用降壓藥物，提倡改變生活方式，包括

:

①控制體重；②減少食鹽攝入量（<6g/日）；中國人平均每日攝入食鹽15g左右③慢跑或步行，每次30～60分鐘，每周3～5次；④限制煙酒(每日飲酒相當于乙醇<50g)；⑤補充鈣和鉀，每日新鮮蔬菜400～500g；鈣400mg,牛奶500ml；⑥減少脂肪攝入.首次發現高血壓的處理大于140/90mmHg:首次發現高血壓的處理15當6個月內血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。>180/100mmHg，應接受藥物治療，目前降低了藥物治療的標準。

當6個月內血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。16降壓標準

一般人<130/<80mmHg;老年單純收縮期高血壓:收縮壓140～150mmHg，舒張壓>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.強調：1、多度、過快地降壓可引起腦梗塞；2、治療個體化，在醫生指導下進行。降壓標準一般人<130/<80mmHg;17定期檢測血糖，應控制血糖餐后2小時在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；飲食控制（我院內分泌講座）；有氧運動鍛煉；應控制收縮壓<130/舒張壓<80mmHg；應用口服降糖藥物或胰島素；服用降脂藥物，降低低密度膽固醇。

糖尿病定期檢測血糖，應控制血糖餐后2小時在8～10mmol/L，空18肥胖與腦卒中BMI：=體重（kg)/身高（m）2(如身高1.68m，體重68kg,BMI=24.09）體質量指數肥胖與腦卒中體質量指數19體重的判斷(WHO亞太地區標準）正常18.5～22.9肥胖前期：23～24.9I級肥胖:25~29.9II級肥胖:>30對人體的危害：高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠障礙、癌癥發生率增加等體重的判斷(WHO亞太地區標準）正常18.5～22.920降低體重的方法

一般高血壓和糖尿病者采用的散步、輕體力運動均無減輕體重的作用，但對高血壓和糖尿病有效。減肥需要較強的運動。運動療法：降低體重的方法運動療法：21總熱量（基數熱量）：20～39歲年齡需要量40～49歲減少5%50～59歲減少10%60～69歲減少20%70～79歲減少30%晚餐量要控制。早吃好午吃飽總熱量（基數熱量）：20～39歲年齡需要量早吃好22危害：血管病變，包括大血管和微血管病變增加腦梗死的發生率；不增加腦出血的發生率；增加冠心病的發生率。血脂異常

（高脂血癥）危害：血管病變，包括大血管和微血管病變血脂異常（高脂血癥）23高脂血癥采用低熱量、低脂肪平衡飲食；

控制每日攝食總量；每日飲用原汁紅葡萄酒（50g);限制動物內臟，蛋黃攝入每日不超過1個

增加食物纖維攝入量.長期堅持飲食調整，如果無效，服藥治療。飲食高脂血癥采用低熱量、低脂肪平衡飲食；飲食24甘油三酯；膽固醇；低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白各種藥物作用途徑不同，有些主要降低膽固醇，有些則主要降低甘油三酯，因此應該在醫生指導下用藥，長用藥物有貝特類和他汀類藥物。降脂藥物的選擇甘油三酯；膽固醇；低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白降脂藥物的選擇25運動：因人因地而異，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登樓梯，因為老年人中有膝關節疾病者比例較高。有氧運動（等張運動），即輕、中強度的運動，以不氣喘為度運動中最快脈搏>170—年齡，>60歲者心率90～120次／分鐘為妥。

劇烈、高強度（乏氧）運動增加心源性猝死的危險性。運動：因人因地而異，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山26對無腦血管病的朋友建議：保持良好的情緒養成良好的生活習慣定期做身體檢查、監測血壓、血脂、血糖濃度對無腦血管病的朋友建議：保持良好的情緒27腦血管病朋友盡早到醫院診斷和治療，“時間就是大腦”腦梗死后3~6小時：不可逆損害中國3小時就診率小于1%院前健康教育：早期識別中風腦血管病朋友盡早到醫院診斷和治療，“時間就是大腦”28腦卒中的早期識別卒中常見的5個主要警告信號①身體的一側或雙側，上肢、下肢或面部出現無力、麻木或癱瘓。②單眼或雙眼突然視物模糊，或視力下降，或視物成雙。③言語表達困難或理解困難。④頭昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態不穩。⑤頭痛（通常是嚴重且突然發作），或頭痛的方式意外改變。腦卒中的早期識別卒中常見的5個主要警告信號29卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他不明原因卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血穿支動脈病心源性栓塞不明原30缺血性卒中的治療一般處理特殊治療缺血性卒中的治療一般處理31卒中急性期一般處理原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險卒中急性期一般處理原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態32卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點

2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險●所有的卒中病人，都應在卒中單元接受治療；●卒中患者神經功能狀態常用NIHSS和GCS。卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態一33卒中急性期一般治療原則一一保護重要功能，盡力維持生理穩態保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點

2氣道與氧氣

3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險●如果有嚴重的限制性呼吸、嚴重的低氧血癥（PO2<60mmHg）或高碳酸血癥（PCO2>50mmHg）、或有較高誤吸危險的昏迷（GCS≦8）病人，建議早期氣管插管輔助通氣

卒中急性期一般治療原則一一保護重要功能，盡力維持生理穩態34卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點2氣道與氧氣3心電監護

4液體與電解質

5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險●每一個卒中患者都應常規行ECG檢查，必要時持續心電監護卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態●35卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監護

4液體與電解質

5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險●維持液體平衡（用NS，不是GS）

。●有腦水腫者，0.45%NS和5%GS禁忌。●所有的卒中患者都應檢查電解質基線，若病情加重惡化應復查。●應積極治療潛在原因來保持電解質平衡，如果有電解質缺乏，用補充相應電解質。卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態●36卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質

5進食與營養

6血糖

7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險●24小時內完成第一次床旁洼田飲水試驗，必要時選用經鼻胃管進食流質，●進食時，患者要采取坐位，不能坐時，要盡量抬高床頭，進食完后需要有20-30分鐘時間消化才能放平患者。卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態●37卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質

5進食與營養

6血糖

7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險

●除非血糖低，由于高血糖潛在的有害作用，卒中患者應給無糖液體。●對糖尿病患者，監測血清糖的水平。●當血糖增高超過11.1mmol/l時，用胰島素逐漸降低高的血糖水平，將血糖控制在8.3mmol/L以下

卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態382016專家共識

血壓的調控

高血壓：24小時后血壓基本可以反應其病前水平。低血壓：少見，原因有：主動脈夾層、血容量減少、心輸出量減少。準備溶栓：小于180/100mmHg一般數天開始啟動降壓2016專家共識

血壓的調控

高血壓：24小時后血壓基本可39卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓

9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險

●卒中后癲癇的治療與其他神經疾病并發癲癇的治療相同，首選安定（5mg，最大量10mg），可反復應用，隨后應加抗癲癇藥物●不預防用抗癲癇藥卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態40卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓

9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態41卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態

1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險●頭位抬高20-30o●保持良好體位，避免頸靜脈壓迫●避免靜脈輸含糖/低滲溶液●皮質激素不推薦使用●高滲性脫水劑，-10%甘油-甘露醇0.25-0.5g/kg4-6次/天.可加速尿交替●過度換氣插管或無創過度通氣,保持CO2分壓在35-40mmHg卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態●42卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥

1吸入性肺炎、脫水、營養不良

2膀胱功能障礙與感染3不動的危險吞咽困難的卒中病人,越早經鼻胃管(NGT)管飼比越晚用或不用能減少病例死亡.

卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態吞43卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥1吸入性肺炎、脫水、營養不良

2膀胱功能障礙與感染3不動的危險

●中風發病后，應盡快評估膀胱功能．觸摸患者的腹部排除有無膀胱膨脹．在患者盡量排泄后，做膀胱超聲檢查評估殘余尿量．如果殘余尿量>100ml,應采用間歇性(inandout)導尿盡量排泄膀胱的殘余尿,每6-8h重復,直到殘余尿<100ml.卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態●44卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態1收住地點2氣道與氧氣3心電監護4液體與電解質5進食與營養6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預防內科并發癥

1吸入性肺炎、脫水、營養不良2膀胱功能障礙與感染3不動的危險

●壓瘡每個卒中病人發壓瘡的危險都應進行評估和記錄.依據起危險水平而采取的預防壓瘡措施(如翻身)應該盡快開始執行.●肩痛卒中后肩痛是非常常見的,但機理不清楚,很難預防,還沒有可信的證據支持的治療方法.●深靜脈血栓卒中后不動的患者在急性階段應多喝水,穿彈力襪,和阿司匹林,盡早床旁康復或鼓勵病人盡早活動.卒中急性期一般治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩態●45急性缺血性卒中的特殊治療r-tPA靜脈溶栓抗血小板藥（阿司匹林）抗凝治療急性缺血性卒中的特殊治療r-tPA靜脈溶栓46r-tPA靜脈溶栓r-tPA靜脈溶栓47發病后3h內使用rtPA治療的入選和排除標準（表一）

發病后3h內使用rtPA治療的入選和排除標準（表一）48發病3~4.5h使用rtPA治療的入選和排除標準（表二）發病3~4.5h使用rtPA治療的入選和排除標準（表二）49

缺血半暗帶Penumbra：核心外周的低灌流區核半暗帶缺血半暗帶與缺血時間的關系時間流逝起病后10min+/-中心區已經開始壞死缺血半暗帶Penumbra：核心外周的低灌流區核半50

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后1h后核擴大缺血半暗帶與缺血時間的關系時間流逝缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后1h后51

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后3h后核擴大，半暗帶進一步縮小缺血半暗帶與缺血時間的關系時間流逝缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后3h后52

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后6h后核擴大，半暗帶幾乎消失，或完全消失缺血半暗帶與缺血時間的關系時間流逝缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后6h后53急診可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR（隨機）卒中小組符合溶栓標準（<4.5h）綠色通道標準tPA溶栓后循環AIS綠色通道血管內治療符合血管內治療標準前循環AIS（3-6/8h）有大血管異常范圍<1/3MCA無大血管異常范圍<1/3MCA意愿分組常規治療綠色通道溶栓路線圖急診可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR54標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理標準規程操作1用藥前55r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理（1）詢問病史和查體符合急性缺血性卒中（2）完成頭顱CT檢查（3）完成下列檢查☉T、P、R、BP；☉體檢或神經系統檢查；☉NIHSS(4--24)☉ECG/心電監護☉血血常規、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生化（電解質、Glu、腎功能）、肝功能。☉有可能懷孕婦女的尿HCG；☉在沒有明顯卒中危險因素的年輕患者測高凝系列；☉血型及血交叉；（4）篩選是否符合后述r-tPA靜脈溶栓指征r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前（1）詢問病史和查體56r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理急性缺血性卒中急救綠色通道溶栓治療路徑r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前急性缺血性卒中急救綠57r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理向患者和家屬交代治療的目的、效果、出血并發癥、溶栓后血管再閉塞、效果不理想等可能，并簽字，簽知情同意書r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前向患者和58r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉經導管或面罩給氧，維持SO2≥95%☉用對乙酰氨基分（撲熱息痛）治療發熱；☉不要經口進食（Nilbymouth，NPO），除藥外；☉預防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、動脈導管或中央靜脈導管，除非必須需要或急性卒中小組成員要求。不放任何股部動脈或靜脈導管；☉維持腦灌注，一般不降血壓，監測血壓每15分鐘☉當有心梗或超過血壓180/105mmHg時，需要降血壓，方法：◆烏拉地爾（壓寧定）25mg緩慢Iv為維持降壓效果，可以持續靜脈點滴，視血壓調節。◆若初始血壓>230/120mmHg，并且烏拉地爾效果不佳，或舒張壓>140mmHG，則以0.5-10μg/Kg/min靜脈點滴硝普鈉,監測血壓每15分鐘,或持續動脈血壓監測。r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前☉經導管或面罩給氧，59r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉安排做急診頭部CT/CTA,如果有條件,做MRI的DWI和PWI☉通知急性卒中小組成員☉提醒神經介入醫生和麻醉師,介入技術員和護士,可能需要幫助；☉提醒NICU,準備床位；☉若是氣管插管病人,轉運做CT時,需用輔助氣囊進行呼吸治療；☉考慮胸部X線,排除急性心衰或主動脈夾層；☉盡快轉運病人到影象室；☉與神經影像醫生和急性卒中小組成員一起,到掃描室,閱讀CT/CTA或MRI；r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前☉安排做急診頭部C60r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉若病人適合IVr_tPA,再次閱讀CT后開始團注；◆劑量：0.9mg/kg（最大劑量90mg）；◆10%總量1分鐘團注，剩余90%的在60分鐘內持續靜脈注射完；（見劑量表）r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前☉若病人適合IVr61rt-PA化學結構特征：1、與人體內源性的rt-PA完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對血栓，不影響正常凝血系統3、半衰期短（4’-5’)起效快，體內無蓄積①指狀結構②生長因子③Kringle結構域1④Kringle結構域2⑤蛋白酶rt-PA化學結構特征：①指狀結構62

rt-PA藥物作用機理1.rt-PA與血栓上的網狀纖維蛋白結合2.rt-PA將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結合，失去活性rt-PA藥物作用機理1.rt-PA與血栓上的網狀纖維蛋631.50mg/20mg包裝盒內：20毫克/50毫克包裝盒內有一個含20毫克/50毫克活性成份（干粉總重933毫克/2333毫克）的小瓶，一個內裝20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一個移液套管。2.應在癥狀發生后盡快配藥：將一小瓶粉劑用一小瓶水劑溶解為1mg/1ml的濃度靜脈給予，配制的溶液只能用0.9%的生理鹽水稀釋至0.2mg/1ml(1:5比例)。3.rt-PA不能與其他藥物混合，專用的輸液管道rt-PA包裝，配伍與貯存1.50mg/20mg包裝盒內：rt-PA包裝，配伍與64r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉用藥后每15分鐘檢查舌和唇，判斷有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫，立即停藥，并給予抗組胺藥和糖皮質激素。☉若CTA提示近端阻塞或臨床與影象表現不相匹配,考慮動脈溶栓或機械取栓；r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前☉用藥后每15分鐘65r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉入住ICU，第一個24h持續監護；☉重要體征監護q15m*2h，接著q30m*6h，1h*16h；☉嚴格按方案控制血壓；☉神經檢查q1h*24h；☉經導管或面罩給氧，SO2>95%；☉T>38.4.4給予撲熱息痛650mgpo,PRN/q4h,T>102,給予降溫毯,避免寒顫；☉第一個24h,禁用抗凝和抗血小板藥；24h后復查CT/MRI沒有發現出血，可以開始使用抗血小板藥☉除非絕對必須,第一個24h內避免尿管、經鼻胃管、動脈導管、中心靜脈導管；☉出現頭痛、血壓急劇升高、惡心嘔吐及神經癥狀有任何惡化，應立即停藥并行頭顱CT檢查

r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前☉入住ICU，第一個66r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉如果懷疑腦出血，立即行頭顱CT檢查；☉請神經外科會診；☉檢查血常規、PT、APTT、FIB、D2聚體，2小時重復，直到出血控制；☉開始密切神經檢查，必要時可以針對急性顱內高壓進行治療☉可以給予6-氨基己酸5g在250mlNS中靜脈1h滴入☉因本品的半衰期短，對凝血系統影響輕微，所以一般不必給予凝血因子☉大多數出血患者，可經中斷溶栓和抗凝治療，擴容及人工壓迫損傷血管來控制出血。☉如在出血發生的4小時內已使用肝素，則應考慮使用魚精蛋白。☉對于少數使用保守治療無效的患者，可輸注血制品，包括冷沉淀物，新鮮凍干血漿和血小板，每次使用后應做臨床及實驗室的再次評估。

（1）給予冰凍新鮮血漿2U，q6h*24h；（2）給予冰凍沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重復1次；（3)給予血小板4U；r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前☉如果懷疑腦出血，立67r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理

所有r-tPA靜脈溶栓的病人將進入ICU/NICU，至少監測24h，推薦使用非侵襲性血壓袖套。在r-tPA靜脈用藥開始后的24h內，監測動脈血壓☉剛開始后的2h，每15分鐘1次，接著☉每30分鐘1次，監測6小時☉每60分鐘1次，到開始靜脈用藥后的第24小時r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前所有r-tPA靜脈68r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理如果在間隔5-10分鐘的時間內2次或2次以上，收縮壓為180-230mmHg，或者舒張壓為105-120mmHg

☉靜脈給予拉貝洛爾10mg（1-2分鐘），該劑量可以每10-20分鐘重復使用或加倍使用，直到總劑量達到150mg☉在使用拉貝洛爾的過程中，每15分鐘觀察1次血壓，觀察是否有低血壓發生

☉如果效果不滿意，可以給予硝普鈉0.5-10ug/kg/minr-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前如果在間隔5-10分69r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理如果在間隔5-10分鐘的時間內2次或2次以上，舒張壓>140mmHg☉給予硝普鈉0.5-10ug/kg/min

☆使用硝普鈉時,推薦使用連續動脈監測血壓r-tPA靜脈溶栓標準規程操作1用藥前如果在間隔5-10分70

康復與腦卒中的預后腦梗死公認的四種治療方法中康復治療的成本最低，療效最好。但是，康復并不等于針灸和推拿、按摩，是在神經康復醫生的指導下，由心理治療師、物理治療師、作業治療師、語言治療師、康復護士共同完成的一系列治療過程。康復與腦卒中的預后71康復最佳時機治療只要病情允許，立即開始。越早越好。3個月內是最佳時機，6個月后較差。康復最佳時機治療72小結(一)抗血小板聚集藥物，如阿司匹林，波立維等中藥制劑降脂藥物控制血壓控制血糖治療心臟病，必要時抗凝治療（預防房顫導致腦栓塞）小結(一)抗血小板聚集藥物，如阿司匹林，波立維等73小結（二）急診科：神內科會診，急查血常規、凝血功能、頭顱CT等，心電監護，建立靜脈通道（溶栓另開1路）；鼻飼管、導尿管、動脈內測壓管應延遲安置。卒中小組：再評估，NIHSS評分，溶栓知情談話。SBP>180mmHg或舒張壓》100mmHg，控制血壓。血糖》11.0mmo/L時降糖（胰島素皮下注射）；血糖《2.7mmol/L時，50%GS靜脈推注。溶栓藥物：rtPA1：首劑10%，1min內靜脈推注，剩余60min內泵完送ICU。期間監測血壓及NIHSS評分。若神經功能惡化，停用rtPA，復查頭顱CT，有顱內出血，急診查血常規、凝血功能，輸5-8U血小板或新鮮冰凍血漿，腦外科會診；無顱內出血，繼續應用。24小時NIHSS評分+頭顱MRI/CT+CTA+TCD小結（二）急診科：神內科會診，急查血常規、凝血功能、頭顱CT74謝謝！謝謝！75護理查房護理查房76目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意77基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的78“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問79護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方80護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。811、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料82護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發式護理教學查房83查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形84按性質和作用分類護理教學查房

護理業務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業務85護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的86護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房87護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。護理業務查房88制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準89查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護90制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃91物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌92查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生93查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；94查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在295查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及96病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態主查人需要了解的內容97評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任98評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解99查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段100英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查101中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas102中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為103中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。104舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列105按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查106健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在107護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，108護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本109舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增110科內查房

全院查房全市查房

醫護聯合查房按組織形式分類

科內查房全院查房按組織形式分類111科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。科內查房目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。112查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學113

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不114ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co115三級護理查房及內科護理查房示例三級護理查房及內科護理查房示例116三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質分類臨床業務性查房教學查房117三級護理查房--臨床業務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房.118三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.119三級護理查房--常規評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房三級護理查房.120三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士121三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，122

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者123

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者124

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護125三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備三級查房的組織查房前.物品準備：126

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的127

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織128

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織129

查房程序.總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織130

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或專科護士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織131缺血性腦卒中的診療及危險因素控制課件132

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，故統稱為腦梗塞。缺血性腦卒中的診療及危險因素控制課件133腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）134基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

135主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。主訴136現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。現病史137既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

138功能性健康型態健康感知—健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營養—代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態139功能性健康型態活動—運動型態：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發病后臥床休息。睡眠—休息型態：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態140功能性健康型態角色—關系型態：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態：患者信仰佛教。功能性健康型態141家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史142心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

143客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料144客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客觀資料145主要的護理診斷調節顱內壓能力下降低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷146調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征147低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善148營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養狀態1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現神志清，仍于鼻飼流質營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病149排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：150皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破151便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便習慣。現患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-152軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。現患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀153謝謝！謝謝！154急性缺血性腦卒中的診療及危險因素控制寧波第九醫院神經內科錢平安急性缺血性腦卒中的診療及危險因素控制寧波第九醫院神經內科155即危險因素預防(初級預防),是指對尙未發生腦卒中癥狀的人群進行治療，預防腦卒中發生而采取的一系列措施。(減少或控制腦血管病的發生)對象:特定的易感人群(具有腦血管病的危險因素)開始時間:無病期(無腦血管病癥狀)即危險因素預防(初級預防),是指對尙未發生腦卒中癥狀的人156一級預防的措施:社區健康教育,控制治療危險因素一級預防的措施:157腦血管病的二級預防對象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發作者目標:降低死亡率、致殘率和復發率開始時間：疾病早期措施：早期發現、早期診斷、早期治療（降低死亡率和致殘率），同時對腦血管病的危險因素進行干預（即降低復發率）。腦血管病的二級預防對象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發作者158重點是一級預防重點是一級預防159腦血管病的危險因素控制控制能夠導致腦血管病發生的相關因素腦血管病的危險因素控制控制能夠導致腦血管病發生的相關因素160危險因素(1):不能改變的年齡性別種族家族史危險因素(1):不能改變的年齡161高血壓糖尿病心臟病高血脂無癥狀性頸動脈狹窄可以改變的危險因素高血壓可以改變的危險因素1626.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉9.其他如吸毒、口服避孕藥、

激素替代治療10.不良生活習慣

6.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥163針對危險的預防一期預防：尋找和去除危險因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預防：控制危險因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育活動低鹽低脂飲食循環障礙針對危險的預防一期預防：尋找和去除危險因素糖尿病164正常血壓理想血壓:<120/80mmHg;正常血壓:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血壓:≧140mmHg/≧90mmHg;正常血壓165正常人血壓波動的晝夜節律性存在24小時節律性變化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10時,第二次在下午3~7時,最低點在夜間2~4時.

說明:1.夜間血壓降低對大腦有保護作用,高血壓晚期血壓波動性喪失.

2.早晨血壓有急劇上升的過程,與起床后興奮有關,是腦梗死和出血的高發時間.主張阿司匹林在早晨服用,即時這個原因.正常人血壓波動的晝夜節律性存在24小時節律性變化,白天中有2166血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險性即增加54%,缺血性腦卒中的危險性即增加47%.血壓與腦卒中的相關性血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險性即增加54167有效的降壓治療可降低和各種類型腦卒中發病率的38%,降低腦卒中病死率的58%。缺血性腦卒中的診療及危險因素控制課件168大于140/90mmHg:不服用降壓藥物，提倡改變生活方式，包括

:

①控制體重；②減少食鹽攝入量（<6g/日）；中國人平均每日攝入食鹽15g左右③慢跑或步行，每次30～60分鐘，每周3～5次；④限制煙酒(每日飲酒相當于乙醇<50g)；⑤補充鈣和鉀，每日新鮮蔬菜400～500g；鈣400mg,牛奶500ml；⑥減少脂肪攝入.首次發現高血壓的處理大于140/90mmHg:首次發現高血壓的處理169當6個月內血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。>180/100mmHg，應接受藥物治療，目前降低了藥物治療的標準。

當6個月內血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。170降壓標準

一般人<130/<80mmHg;老年單純收縮期高血壓:收縮壓140～150mmHg，舒張壓>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.強調：1、多度、過快地降壓可引起腦梗塞；2、治療個體化，在醫生指導下進行。降壓標準一般人<130/<80mmHg;171定期檢測血糖，應控制血糖餐后2小時在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；飲食控制（我院內分泌講座）；有氧