洋地黃中毒的護理查房

--李穎、劉雙慶、才加梅、王瑩洋地黃中毒的護理查房--李穎、劉雙慶、才加梅、王瑩參加人員請假人員上班人員參加人員主要學習內(nèi)容1.地高辛的作用2.地高辛的半衰期治療量和治療量很接近3.地高辛在什么人群中慎用4.地高辛中毒的表現(xiàn)5.地高辛中毒的處理6.應(yīng)用地高辛藥物的監(jiān)測3

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325承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科病例167健康教育什么是是不是是什么原因性質(zhì)和類型治療和護理4Page44325承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急病歷摘要：患者男，73歲，主因“自服地高辛100片，氯硝西泮100片12小時”于2014年1月8日8:44來我院，患者12小時前自服地高辛100片，氯硝西泮100片，半小時前被家人發(fā)現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，急叫救護車送至我院。患者既往有十余年的高血壓病史，3年的抑郁癥病史。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科5病歷摘要：患者男，73歲，主因“自服地高辛100片，氯硝西泮入院查體：患者查體欠合作嗜睡，測T:36℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:206/107mmHg。初步診斷：地高辛中毒，氯硝西泮中毒承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科6入院查體：患者查體欠合作嗜睡，測T:36℃，P:60次/分，心電圖承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科7心電圖承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科7患者八日，8:441血常規(guī)，2生化全項，3凝血四項8患者八日，8:448承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科9承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科9承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科10承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科10承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科11承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科11患者八日9:30給予20%甘露醇250ml口服，予活性炭稀釋后口服。患者八日11:30請腎內(nèi)科行深靜脈置管，置管處完好無滲出，后行血液透析。透析后查地高辛濃度12患者八日9:30給予20%甘露醇250ml口服，予活性炭稀釋承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科13承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科139日上午7:10復(fù)查地高辛濃度承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科149日上午7:10復(fù)查地高辛濃度承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科1九日11:30患者由護工陪同行血液透析。返回病房后復(fù)查地高辛濃度承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科15九日11:30患者由護工陪同行血液透析。返回病房后復(fù)查地高辛9日晚患者查血氣分析承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科169日晚患者查血氣分析承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科162014，01，09晚20:40患者出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，給予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，模式為simv，潮氣量為400ml/次，氧濃度為100%，PEEP為8cm水柱，呼吸頻率為10次/分。21:00患者P112次/分R24次/分BP168/110mmHg血壓心率恢復(fù)。21:05患者再次出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，腎上腺，阿托品各1mg靜推，21:15P88次/分，R21次/分，BP168/101mmHg血壓心率恢復(fù)。172014，01，09晚17給予病人透析，升壓，升心率抑酸補液等對癥治療，經(jīng)過心肺復(fù)蘇，呼吸機輔助呼吸等一系列搶救無效后，于2014年1月10早3點50宣布患者臨床死亡。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科18給予病人透析，升壓，升心率抑酸補液等對癥Page

19洋地黃類藥物屬于強心苷的一種。強心苷是一類具有強心作用的苷類化合物，可供使用的制劑有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K。不同類型的強心苷藥由于側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同，它們的藥物代謝動力學也不一樣。概述19Page19洋地黃類藥物屬于強心苷的一種。概述19Page

20長效強心苷：洋地黃毒苷中效強心苷：地高辛短效強心苷：毛花苷丙、毒毛花苷K分類承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科20Page20長效強心苷：洋地黃毒苷中效強心苷：地高辛短Page

21影響心肌電生理3減慢心率的作用2正性肌力作用1其他4藥理作用抑制心肌細胞膜上的Na+_K+_ATP酶，使細胞內(nèi)Na增多，Na-Ca交換，細胞內(nèi)Ca增加，強心心搏出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)，使心率減慢。可用阿托品對抗。治療劑量：降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)。高濃度：各種心律失常排鉀利尿21Page21影響心肌電生理3減慢心率的作用2正性Page

221、重度抑制浦肯野纖維細胞膜Na+-K+-ATP酶

↓細胞內(nèi)K+明顯減少

↓減少最大舒張電位負值，接近閾電位，4相除極加快，自律性增加↓快速型心律失常（室性早搏、室性心動過速、室顫甚至死亡）強心苷中毒機制22Page221、重度抑制浦肯野纖維細胞膜Na+-K+-2、重度抑制Na+-K+ATP

↓

Na+內(nèi)流↓

↓

0相除極速率↓

↓

房室結(jié)傳導(dǎo)減慢

3、直接抑制竇房結(jié)

↓

竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏

4、刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應(yīng)

強心苷中毒機制整理課件232、重度抑制Na+-K+ATP

↓

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24藥物因素機體因素其他1、年齡2、生理條件3、病理狀態(tài)4、依從性

用藥錯誤1、藥物劑量2、藥物種類3、藥物的相互作用誘發(fā)強心苷中毒的可能因素24Page24藥物因素機體因素其他1、年齡用藥錯誤1、藥

1、胃腸道反應(yīng)——厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中食

欲減退常為中毒的最早表現(xiàn)

2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及

譫妄以及視覺障礙如色視；色視為

重要的中毒先兆

3、心臟毒性——為最危險的中毒癥狀，可誘發(fā)各種類

型的心律失常，快速房性心律失常伴

傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征表現(xiàn)

強心苷中毒的臨床表現(xiàn)整理課件251、胃腸道反應(yīng)——厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中食

室性早搏是洋地黃中毒最早和最常見的表現(xiàn)。陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯為洋地黃中毒的典型表現(xiàn)。加速的交界性逸搏心律是洋地黃中毒常見而特異的表現(xiàn)。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件26室性早搏是洋地黃中毒最早和最常見的表現(xiàn)。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)分級

洋地黃的中毒程度主要按心律失常的嚴重程度分為3級：1．輕度中毒：間歇性竇房傳導(dǎo)阻滯，一度房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及偶發(fā)早搏。2．中度中毒：二聯(lián)、多源性室性過早搏動等。3．重度中毒：房性陣發(fā)性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。整理課件27臨床表現(xiàn)分級

洋地黃的中毒程度主要按心律失常的嚴重程度分為3中毒的診斷1、停藥法：停洋地黃2～3天，洋地黃中毒的心外表現(xiàn)可消失，心臟表現(xiàn)常需要停藥5～7天才消失。2、血清地高辛濃度的測定：正常的治療濃度為0.5～2.1ng/ml，平均1.4ng/ml。中毒量是治療量的1.6倍，致死量是10mg/次，極量是3mg/天，但中毒和非中毒患者的地高辛濃度常有重疊，還應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。整理課件28中毒的診斷1、停藥法：停洋地黃2～3天，洋地黃中毒的心外表現(xiàn)中毒診斷3、試驗性用藥法：即靜脈推注西地蘭0.1mg，癥狀加重者考慮為洋地黃中毒，癥狀減輕者為洋地黃用量不足。4、頸動脈竇按壓或輕度運動試驗：方法是按壓頸動脈分叉處10秒鐘，最長不超過30秒鐘，先按右側(cè)后按左側(cè)(頸動脈狹窄、頸動脈竇過敏者忌按)，按壓時出現(xiàn)室性早搏，尤其呈二聯(lián)律，房室阻滯，或房顫病人室率顯著減慢者，考慮為洋地黃中毒。

整理課件29中毒診斷3、試驗性用藥法：即靜脈推注西地蘭0.1mg，癥狀加

1、立即停藥，檢查腎功能、血鉀及地高辛的濃度2、過速型心律失常：血鉀濃度低，補充KCl；血鉀不低，選用苯妥英鈉或利多卡因3、過緩型心律失常：選用阿托品

4、去除可增強毒性的因素：糾正低鉀低鎂血癥。

5、進行血液透析強心苷中毒的處理整理課件301、立即停藥，檢查腎功能、血鉀及地高辛的濃度強心苷中毒的口服給鉀：多用于治療偶發(fā)室性早搏，以10％氯化鉀10ml～20ml口服，每曰3g～4g，分次服用。靜脈滴注：常用于治療表現(xiàn)為頻發(fā)室性過早搏動和各種房性快速心律失常的危重病例，一般以1g氯化鉀加入5％葡萄糖液500ml中，2～3小時內(nèi)滴注完，同時以心電圖監(jiān)測。注意：心律失常糾正或出現(xiàn)高血鉀心電圖表現(xiàn)時應(yīng)立即停藥。有房室傳導(dǎo)阻滯且不伴低鉀、竇房阻滯、竇性停搏、高血鉀癥及腎功能衰竭時忌用。鉀鹽整理課件31口服給鉀：多用于治療偶發(fā)室性早搏，以10％氯化鉀10ml～2苯妥英鈉及利多卡因的應(yīng)用：洋地黃中毒伴快速心律失常時可選用。苯妥英鈉靜脈注射50～100毫克／次，每5～10分鐘可重復(fù)1次，總量可達500毫克，以后改為口服維持。利多卡因首劑50～100毫克靜脈注射，并以1～4微克／分速度靜滴維持。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件32苯妥英鈉及利多卡因的應(yīng)用：洋地黃中毒伴快速心律失常時可選用。搶救措施（1）立即予以吸氧，建立靜脈通路，心電圖監(jiān)護，血壓監(jiān)護，急查血心肌酶譜，血生化及血常規(guī)。無高鉀血癥，即在血鉀監(jiān)測下補充鉀，給予苯妥英鈉0.1g口服，并以125～250mg加注射用水適量使其溶解，再用5%葡萄糖液稀釋，緩慢靜脈注射。由于患者房室傳導(dǎo)阻滯，予阿托品1mg口服。整理課件33搶救措施（1）立即予以吸氧，建立靜脈通路，心電圖監(jiān)護，血壓監(jiān)（2）針對地高辛同血漿蛋白結(jié)合后能使血藥濃度降低的特點，予以靜滴白蛋白，提高血漿蛋白的濃度，以促進血清中游離的地高辛與血漿蛋白結(jié)合，降低地高辛血藥濃度，減輕不良反應(yīng)。（3）及時聯(lián)系血液透析，加強腹透超濾，避免靜滴白蛋白后血容量增加加重心臟負擔。搶救措施整理課件34（2）針對地高辛同血漿蛋白結(jié)合后能使血藥濃度降低的特點，予以常見護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏用藥的相關(guān)知識2、生活自理的缺陷3、睡眠狀態(tài)紊亂4、軀體移動障礙5、清理呼吸道無效整理課件35常見護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏用藥的相關(guān)知識整理課件36、有皮膚完整性受損的危險7、潛在并發(fā)癥：有感染的危險8、潛在并發(fā)癥：心律失常整理課件366、有皮膚完整性受損的危險整理課件36護理措施(1)密切觀察病人的表情、面色、出汗、呼吸、脈搏速率及節(jié)律的情況。(2)宜吃富含維生素B、C的食物，經(jīng)常吃些新鮮蔬菜和水果。限制高脂肪、高膽固醇的食物。忌食一切刺激心臟和血管的食物。飲食中少用或不用辛辣等調(diào)味品，去掉飲酒、抽煙和喝濃茶等嗜好。整理課件37護理措施(1)密切觀察病人的表情、面色、出汗、呼吸、脈搏速率(3)病人絕對臥床休息，立即給予吸氧。嚴密監(jiān)測心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，注意心率的改變；監(jiān)測肝腎功能、血生化、血常規(guī)、出凝血時間、血清地高辛濃度等。（4）迅速在近心端建立靜脈雙通道，按醫(yī)囑用藥。常規(guī)備急救車、臨時起搏器等,禁用除顫儀。中毒病人生命體征不平穩(wěn)，常并發(fā)休克、深昏迷，機體反應(yīng)差，應(yīng)密切觀察病情變化。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件38(3)病人絕對臥床休息，立即給予吸氧。嚴密監(jiān)測心電、血壓、呼（5）對于心搏驟停者立即進行人工呼吸、胸外心臟按壓，氣管插管等急救措施。（6）對癥護理，如病人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，應(yīng)注意防止嘔吐物誤吸，若出現(xiàn)視力及精神方面的癥狀，應(yīng)注意保護病人，免受意外傷害。(7)心理護理

:關(guān)注病人情緒，24h專人特護，鼓勵并認真聽取病人的傾訴，幫助其建立生存的自信心，配合治療。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件39（5）對于心搏驟停者立即進行人工呼吸、胸外心臟按壓，氣管插管透析管路的護理置管前的護理：向病人及家屬介紹股靜脈置管的目的、意義、置管的方法、部位，需要配合的具體要求，獲得家屬同意后簽字置管。置管期間的護理：1、預(yù)防感染，嚴格無菌操作，置管處每日消毒，保持清潔干燥，用消毒紗布妥善保護，密切觀察穿刺局部有無滲漏及炎癥反應(yīng)。2、預(yù)防導(dǎo)管阻塞，正壓封管，擰緊肝素帽，以免脫落引起出血和感染。整理課件40透析管路的護理置管前的護理：向病人及家屬介紹股靜脈置管的目的透析管路的護理3、妥善固定，防導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管外翼小孔要與皮膚縫合緊密，減少病人活動。拔管后的護理：1、局部按壓15~20min，按壓部位準確，用力稍大。2、絕對臥床休息，6h內(nèi)減少穿刺側(cè)肢體活動。3、24h內(nèi)避免增加腹壓的動作，如用力咳嗽、排便等。4、做好動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生。整理課件41透析管路的護理3、妥善固定，防導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管外翼小孔要與皮膚深靜脈置管的護理1，插管后局部滲血是最常見的并發(fā)癥，多見于插管一周內(nèi)，插管過程欠順利者或透析治療結(jié)束后。一般經(jīng)局部壓迫即可止血，必要時打開傷口進行局部處理。2.股靜脈留置導(dǎo)管患肢不宜過度彎曲，可短距離行走，但禁止坐輪椅；頸部插管不受限制，但也不宜激烈活動，以防留置導(dǎo)管脫落，穿脫衣服時要防止帶出導(dǎo)管。導(dǎo)管一旦脫落，應(yīng)立即壓迫止血，并告知醫(yī)護人員。3.養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣，保持局部干燥，清潔。如需沐浴，患者一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用3m膠布或肛袋密封，以免淋濕后感染。4.血液透析患者的中心靜脈插管，一般情況下不宜另作他用，如抽血，輸液等，如果必須要用（如患者急需大量輸液或無其他通路等）使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管，以防賭塞。整理課件42深靜脈置管的護理1，插管后局部滲血是最常見的并發(fā)癥，多見于插5.臨時性中心靜脈插管，要避免過度彎曲。打折，長期中心靜脈插管也要避免過度壓迫導(dǎo)管，以防導(dǎo)管賭塞。6.每次透析治療結(jié)束后，應(yīng)提醒醫(yī)護人員局部換藥。7.對每周透析3次的患者，每次透析后肝素封管即可；每周透析2次的患者，多數(shù)不需要在透析周期來醫(yī)院封管，但對于高疑狀態(tài)患者，應(yīng)在透析間隔3天的中間1天來醫(yī)院封管；若透析頻率為每周一次，應(yīng)注意在透析間隔2-3天用肝素封管一次，以防止管路賭塞。8.由于患者自身血管解剖變異及凝血機制等原因，中心靜脈插管在使用中會出現(xiàn)貼壁現(xiàn)象及導(dǎo)管內(nèi)凝血，感染等，醫(yī)生會采取一定措施糾正，但在效果不佳的情況下只能拔出導(dǎo)管。整理課件435.臨時性中心靜脈插管，要避免過度彎曲。打折，長期中動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護士應(yīng)做什么、1將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30度，以利于靜脈血回流，減輕內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹。觀察內(nèi)瘺是否通暢，局部有無滲血。禁止在造瘺側(cè)手臂輸液，抽血。2周后方可測血壓。、遵醫(yī)囑給予抗凝劑及抗生素。整理課件44動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護士應(yīng)做什么、1將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上健康教育1、地高辛用藥的注意事項2、藥物中毒的家庭急救3、自殺的表現(xiàn)及處理建議整理課件45健康教育1、地高辛用藥的注意事項整理課件45用藥注意事項:一、不宜與酸﹑堿類配伍。二、以下情況慎用:1.低鉀血癥2.不完全性房室傳導(dǎo)阻滯3.高鈣血癥4.甲狀腺功能低下5.缺血性心臟病6.心肌梗死7.心肌炎8.腎功能損害。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件46用藥注意事項:承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件46三用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查:1、血壓﹑心率及心律2、心電圖3、心功能監(jiān)測4、電解質(zhì)尤其鉀﹑鈣﹑鎂5、腎功能6、疑有洋地黃中毒時,應(yīng)作地高辛血藥濃度測定。過量時,由于蓄積性小,-般于停藥后1～2天中毒表現(xiàn)可以消退。四應(yīng)用時注意監(jiān)測地高辛血藥濃度。五應(yīng)用本品劑量應(yīng)個體化承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件47三用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查:承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課

藥物中毒的家庭急救

服用藥物劑量過大，服錯藥，服了變質(zhì)的藥，合并用藥不當，兒童誤服了成人的藥物，都可引起藥物中毒。常見的藥物中毒癥狀有如下幾種：（1）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：多有口唇及全身麻木、眩暈、乏力、視力模糊、煩躁不安等癥狀，重者可出現(xiàn)抽搐、嗜睡、意識不清或昏迷等。引起此種反應(yīng)的藥物有安眠藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、苦杏仁、白果等。

整理課件48藥物中毒的家庭急救服用藥物劑量過大，服錯藥（2）消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)：多有上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、原因不明的胃出血、黑便、肝痛等、引起此種反應(yīng)的藥物有阿司匹林、洋地黃類、利血平、魚膽、桃仁等。（3）循環(huán)系統(tǒng)中毒反應(yīng)：多有心悸、面色蒼白、四肢寒冷、心率改變、血壓波動，心律失常等癥狀。引起這種反應(yīng)的藥物有氯丙嗪、強心苷類、苦杏仁、人參等藥物。整理課件49（2）消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)：多有上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹藥物中毒家庭急救

家庭中發(fā)生藥物中毒，大多是在短時間內(nèi)服用大量藥物造成的。中毒后應(yīng)當立即采取措施，以免耽誤時機。如醫(yī)院較遠，就應(yīng)當先在家中進行初步的去毒、除毒、然后再送醫(yī)院進一步搶救治療。首先應(yīng)盡快找出中毒原因。結(jié)合中毒者的用藥史，檢查中毒表現(xiàn)，找出中毒的藥物及保留中毒者嘔吐物或排泄物，以便進一步急救處理。第二是盡快清除殘留物。藥物吃到胃里，還未到達腸道，整理課件50藥物中毒家庭急救

家庭中發(fā)生藥物中毒，大多是在短時間內(nèi)服用大可以采取催吐方法：可用手指或其他物體刺激咽喉吐出。在家庭中，還可根據(jù)條件，采取各種解毒方法：如是生物堿或重金屬中毒，可飲茶；如是腐蝕性毒物，首先應(yīng)當保護胃黏膜，可喝牛奶、豆?jié){或雞蛋清；如是堿性藥物中毒，可及時用食醋加水沖淡服下，或用桔子汁等酸性物質(zhì)進行中和。還有，如果是酸性藥物中毒，可服用氫氧化鋁、氧化鎂等來中和。在去醫(yī)院治療之前，不防根據(jù)情況先做一些力所能及的處理，以減輕中毒損害。整理課件51可以采取催吐方法：可用手指或其他物體刺激咽喉吐出。在家庭中，

自殺的征兆

言語性表達

我要死了我不想活了活著真沒意思做人真累我再也受不了我再也不能照顧你了行為性表達

交代后事慎重的穿衣服頻繁的給親朋打電話將自己珍貴的東西送人收集與自殺有關(guān)的資料情緒性表達

悲觀失望痛苦焦慮一反常態(tài)暴飲暴食絕食失眠嗜睡自閉整理課件52

我們可以這樣幫助他人保持冷靜，耐心傾聽他傾訴自己的感受認可其表露出的情感，不要試圖說服他們改變自己的想法如果他要你對其想自殺的事情給予保密，不要答應(yīng)讓他相信在他人的幫助下能緩解面臨的困境，并鼓勵他尋求幫助如果你認為他當時自殺的危險性很高，不要讓其獨處，要立即陪他去心理服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)院接受評估和治療對剛出現(xiàn)自殺行為（服毒、割腕等）的人，要立即送到最近的急診室進行搶救及時報告，尋求幫助整理課件53我們可以這樣幫助他人保持冷靜，耐心傾聽他傾訴自己的感受整理課1.地高辛中毒病人為什么不能除顫2.應(yīng)用呼吸機時如何加強病人的護理？整理課件541.地高辛中毒病人為什么不能除顫整理課件54謝謝聆聽！承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件55謝謝聆聽！承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件55洋地黃中毒的護理查房

--李穎、劉雙慶、才加梅、王瑩洋地黃中毒的護理查房--李穎、劉雙慶、才加梅、王瑩參加人員請假人員上班人員參加人員主要學習內(nèi)容1.地高辛的作用2.地高辛的半衰期治療量和治療量很接近3.地高辛在什么人群中慎用4.地高辛中毒的表現(xiàn)5.地高辛中毒的處理6.應(yīng)用地高辛藥物的監(jiān)測58

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325承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科病例167健康教育什么是是不是是什么原因性質(zhì)和類型治療和護理59Page44325承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急病歷摘要：患者男，73歲，主因“自服地高辛100片，氯硝西泮100片12小時”于2014年1月8日8:44來我院，患者12小時前自服地高辛100片，氯硝西泮100片，半小時前被家人發(fā)現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，急叫救護車送至我院。患者既往有十余年的高血壓病史，3年的抑郁癥病史。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科60病歷摘要：患者男，73歲，主因“自服地高辛100片，氯硝西泮入院查體：患者查體欠合作嗜睡，測T:36℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:206/107mmHg。初步診斷：地高辛中毒，氯硝西泮中毒承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科61入院查體：患者查體欠合作嗜睡，測T:36℃，P:60次/分，心電圖承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科62心電圖承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科7患者八日，8:441血常規(guī)，2生化全項，3凝血四項63患者八日，8:448承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科64承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科9承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科65承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科10承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科66承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科11患者八日9:30給予20%甘露醇250ml口服，予活性炭稀釋后口服。患者八日11:30請腎內(nèi)科行深靜脈置管，置管處完好無滲出，后行血液透析。透析后查地高辛濃度67患者八日9:30給予20%甘露醇250ml口服，予活性炭稀釋承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科68承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科139日上午7:10復(fù)查地高辛濃度承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科699日上午7:10復(fù)查地高辛濃度承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科1九日11:30患者由護工陪同行血液透析。返回病房后復(fù)查地高辛濃度承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科70九日11:30患者由護工陪同行血液透析。返回病房后復(fù)查地高辛9日晚患者查血氣分析承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科719日晚患者查血氣分析承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科162014，01，09晚20:40患者出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，給予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，模式為simv，潮氣量為400ml/次，氧濃度為100%，PEEP為8cm水柱，呼吸頻率為10次/分。21:00患者P112次/分R24次/分BP168/110mmHg血壓心率恢復(fù)。21:05患者再次出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，腎上腺，阿托品各1mg靜推，21:15P88次/分，R21次/分，BP168/101mmHg血壓心率恢復(fù)。722014，01，09晚17給予病人透析，升壓，升心率抑酸補液等對癥治療，經(jīng)過心肺復(fù)蘇，呼吸機輔助呼吸等一系列搶救無效后，于2014年1月10早3點50宣布患者臨床死亡。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科73給予病人透析，升壓，升心率抑酸補液等對癥Page

74洋地黃類藥物屬于強心苷的一種。強心苷是一類具有強心作用的苷類化合物，可供使用的制劑有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K。不同類型的強心苷藥由于側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同，它們的藥物代謝動力學也不一樣。概述74Page19洋地黃類藥物屬于強心苷的一種。概述19Page

75長效強心苷：洋地黃毒苷中效強心苷：地高辛短效強心苷：毛花苷丙、毒毛花苷K分類承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科75Page20長效強心苷：洋地黃毒苷中效強心苷：地高辛短Page

76影響心肌電生理3減慢心率的作用2正性肌力作用1其他4藥理作用抑制心肌細胞膜上的Na+_K+_ATP酶，使細胞內(nèi)Na增多，Na-Ca交換，細胞內(nèi)Ca增加，強心心搏出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)，使心率減慢。可用阿托品對抗。治療劑量：降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)。高濃度：各種心律失常排鉀利尿76Page21影響心肌電生理3減慢心率的作用2正性Page

771、重度抑制浦肯野纖維細胞膜Na+-K+-ATP酶

↓細胞內(nèi)K+明顯減少

↓減少最大舒張電位負值，接近閾電位，4相除極加快，自律性增加↓快速型心律失常（室性早搏、室性心動過速、室顫甚至死亡）強心苷中毒機制77Page221、重度抑制浦肯野纖維細胞膜Na+-K+-2、重度抑制Na+-K+ATP

↓

Na+內(nèi)流↓

↓

0相除極速率↓

↓

房室結(jié)傳導(dǎo)減慢

3、直接抑制竇房結(jié)

↓

竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏

4、刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應(yīng)

強心苷中毒機制整理課件782、重度抑制Na+-K+ATP

↓

NaPage

79藥物因素機體因素其他1、年齡2、生理條件3、病理狀態(tài)4、依從性

用藥錯誤1、藥物劑量2、藥物種類3、藥物的相互作用誘發(fā)強心苷中毒的可能因素79Page24藥物因素機體因素其他1、年齡用藥錯誤1、藥

1、胃腸道反應(yīng)——厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中食

欲減退常為中毒的最早表現(xiàn)

2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及

譫妄以及視覺障礙如色視；色視為

重要的中毒先兆

3、心臟毒性——為最危險的中毒癥狀，可誘發(fā)各種類

型的心律失常，快速房性心律失常伴

傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征表現(xiàn)

強心苷中毒的臨床表現(xiàn)整理課件801、胃腸道反應(yīng)——厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中食

室性早搏是洋地黃中毒最早和最常見的表現(xiàn)。陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯為洋地黃中毒的典型表現(xiàn)。加速的交界性逸搏心律是洋地黃中毒常見而特異的表現(xiàn)。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件81室性早搏是洋地黃中毒最早和最常見的表現(xiàn)。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)分級

洋地黃的中毒程度主要按心律失常的嚴重程度分為3級：1．輕度中毒：間歇性竇房傳導(dǎo)阻滯，一度房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及偶發(fā)早搏。2．中度中毒：二聯(lián)、多源性室性過早搏動等。3．重度中毒：房性陣發(fā)性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。整理課件82臨床表現(xiàn)分級

洋地黃的中毒程度主要按心律失常的嚴重程度分為3中毒的診斷1、停藥法：停洋地黃2～3天，洋地黃中毒的心外表現(xiàn)可消失，心臟表現(xiàn)常需要停藥5～7天才消失。2、血清地高辛濃度的測定：正常的治療濃度為0.5～2.1ng/ml，平均1.4ng/ml。中毒量是治療量的1.6倍，致死量是10mg/次，極量是3mg/天，但中毒和非中毒患者的地高辛濃度常有重疊，還應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。整理課件83中毒的診斷1、停藥法：停洋地黃2～3天，洋地黃中毒的心外表現(xiàn)中毒診斷3、試驗性用藥法：即靜脈推注西地蘭0.1mg，癥狀加重者考慮為洋地黃中毒，癥狀減輕者為洋地黃用量不足。4、頸動脈竇按壓或輕度運動試驗：方法是按壓頸動脈分叉處10秒鐘，最長不超過30秒鐘，先按右側(cè)后按左側(cè)(頸動脈狹窄、頸動脈竇過敏者忌按)，按壓時出現(xiàn)室性早搏，尤其呈二聯(lián)律，房室阻滯，或房顫病人室率顯著減慢者，考慮為洋地黃中毒。

整理課件84中毒診斷3、試驗性用藥法：即靜脈推注西地蘭0.1mg，癥狀加

1、立即停藥，檢查腎功能、血鉀及地高辛的濃度2、過速型心律失常：血鉀濃度低，補充KCl；血鉀不低，選用苯妥英鈉或利多卡因3、過緩型心律失常：選用阿托品

4、去除可增強毒性的因素：糾正低鉀低鎂血癥。

5、進行血液透析強心苷中毒的處理整理課件851、立即停藥，檢查腎功能、血鉀及地高辛的濃度強心苷中毒的口服給鉀：多用于治療偶發(fā)室性早搏，以10％氯化鉀10ml～20ml口服，每曰3g～4g，分次服用。靜脈滴注：常用于治療表現(xiàn)為頻發(fā)室性過早搏動和各種房性快速心律失常的危重病例，一般以1g氯化鉀加入5％葡萄糖液500ml中，2～3小時內(nèi)滴注完，同時以心電圖監(jiān)測。注意：心律失常糾正或出現(xiàn)高血鉀心電圖表現(xiàn)時應(yīng)立即停藥。有房室傳導(dǎo)阻滯且不伴低鉀、竇房阻滯、竇性停搏、高血鉀癥及腎功能衰竭時忌用。鉀鹽整理課件86口服給鉀：多用于治療偶發(fā)室性早搏，以10％氯化鉀10ml～2苯妥英鈉及利多卡因的應(yīng)用：洋地黃中毒伴快速心律失常時可選用。苯妥英鈉靜脈注射50～100毫克／次，每5～10分鐘可重復(fù)1次，總量可達500毫克，以后改為口服維持。利多卡因首劑50～100毫克靜脈注射，并以1～4微克／分速度靜滴維持。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件87苯妥英鈉及利多卡因的應(yīng)用：洋地黃中毒伴快速心律失常時可選用。搶救措施（1）立即予以吸氧，建立靜脈通路，心電圖監(jiān)護，血壓監(jiān)護，急查血心肌酶譜，血生化及血常規(guī)。無高鉀血癥，即在血鉀監(jiān)測下補充鉀，給予苯妥英鈉0.1g口服，并以125～250mg加注射用水適量使其溶解，再用5%葡萄糖液稀釋，緩慢靜脈注射。由于患者房室傳導(dǎo)阻滯，予阿托品1mg口服。整理課件88搶救措施（1）立即予以吸氧，建立靜脈通路，心電圖監(jiān)護，血壓監(jiān)（2）針對地高辛同血漿蛋白結(jié)合后能使血藥濃度降低的特點，予以靜滴白蛋白，提高血漿蛋白的濃度，以促進血清中游離的地高辛與血漿蛋白結(jié)合，降低地高辛血藥濃度，減輕不良反應(yīng)。（3）及時聯(lián)系血液透析，加強腹透超濾，避免靜滴白蛋白后血容量增加加重心臟負擔。搶救措施整理課件89（2）針對地高辛同血漿蛋白結(jié)合后能使血藥濃度降低的特點，予以常見護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏用藥的相關(guān)知識2、生活自理的缺陷3、睡眠狀態(tài)紊亂4、軀體移動障礙5、清理呼吸道無效整理課件90常見護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏用藥的相關(guān)知識整理課件36、有皮膚完整性受損的危險7、潛在并發(fā)癥：有感染的危險8、潛在并發(fā)癥：心律失常整理課件916、有皮膚完整性受損的危險整理課件36護理措施(1)密切觀察病人的表情、面色、出汗、呼吸、脈搏速率及節(jié)律的情況。(2)宜吃富含維生素B、C的食物，經(jīng)常吃些新鮮蔬菜和水果。限制高脂肪、高膽固醇的食物。忌食一切刺激心臟和血管的食物。飲食中少用或不用辛辣等調(diào)味品，去掉飲酒、抽煙和喝濃茶等嗜好。整理課件92護理措施(1)密切觀察病人的表情、面色、出汗、呼吸、脈搏速率(3)病人絕對臥床休息，立即給予吸氧。嚴密監(jiān)測心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，注意心率的改變；監(jiān)測肝腎功能、血生化、血常規(guī)、出凝血時間、血清地高辛濃度等。（4）迅速在近心端建立靜脈雙通道，按醫(yī)囑用藥。常規(guī)備急救車、臨時起搏器等,禁用除顫儀。中毒病人生命體征不平穩(wěn)，常并發(fā)休克、深昏迷，機體反應(yīng)差，應(yīng)密切觀察病情變化。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件93(3)病人絕對臥床休息，立即給予吸氧。嚴密監(jiān)測心電、血壓、呼（5）對于心搏驟停者立即進行人工呼吸、胸外心臟按壓，氣管插管等急救措施。（6）對癥護理，如病人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，應(yīng)注意防止嘔吐物誤吸，若出現(xiàn)視力及精神方面的癥狀，應(yīng)注意保護病人，免受意外傷害。(7)心理護理

:關(guān)注病人情緒，24h專人特護，鼓勵并認真聽取病人的傾訴，幫助其建立生存的自信心，配合治療。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件94（5）對于心搏驟停者立即進行人工呼吸、胸外心臟按壓，氣管插管透析管路的護理置管前的護理：向病人及家屬介紹股靜脈置管的目的、意義、置管的方法、部位，需要配合的具體要求，獲得家屬同意后簽字置管。置管期間的護理：1、預(yù)防感染，嚴格無菌操作，置管處每日消毒，保持清潔干燥，用消毒紗布妥善保護，密切觀察穿刺局部有無滲漏及炎癥反應(yīng)。2、預(yù)防導(dǎo)管阻塞，正壓封管，擰緊肝素帽，以免脫落引起出血和感染。整理課件95透析管路的護理置管前的護理：向病人及家屬介紹股靜脈置管的目的透析管路的護理3、妥善固定，防導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管外翼小孔要與皮膚縫合緊密，減少病人活動。拔管后的護理：1、局部按壓15~20min，按壓部位準確，用力稍大。2、絕對臥床休息，6h內(nèi)減少穿刺側(cè)肢體活動。3、24h內(nèi)避免增加腹壓的動作，如用力咳嗽、排便等。4、做好動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生。整理課件96透析管路的護理3、妥善固定，防導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管外翼小孔要與皮膚深靜脈置管的護理1，插管后局部滲血是最常見的并發(fā)癥，多見于插管一周內(nèi)，插管過程欠順利者或透析治療結(jié)束后。一般經(jīng)局部壓迫即可止血，必要時打開傷口進行局部處理。2.股靜脈留置導(dǎo)管患肢不宜過度彎曲，可短距離行走，但禁止坐輪椅；頸部插管不受限制，但也不宜激烈活動，以防留置導(dǎo)管脫落，穿脫衣服時要防止帶出導(dǎo)管。導(dǎo)管一旦脫落，應(yīng)立即壓迫止血，并告知醫(yī)護人員。3.養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣，保持局部干燥，清潔。如需沐浴，患者一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用3m膠布或肛袋密封，以免淋濕后感染。4.血液透析患者的中心靜脈插管，一般情況下不宜另作他用，如抽血，輸液等，如果必須要用（如患者急需大量輸液或無其他通路等）使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管，以防賭塞。整理課件97深靜脈置管的護理1，插管后局部滲血是最常見的并發(fā)癥，多見于插5.臨時性中心靜脈插管，要避免過度彎曲。打折，長期中心靜脈插管也要避免過度壓迫導(dǎo)管，以防導(dǎo)管賭塞。6.每次透析治療結(jié)束后，應(yīng)提醒醫(yī)護人員局部換藥。7.對每周透析3次的患者，每次透析后肝素封管即可；每周透析2次的患者，多數(shù)不需要在透析周期來醫(yī)院封管，但對于高疑狀態(tài)患者，應(yīng)在透析間隔3天的中間1天來醫(yī)院封管；若透析頻率為每周一次，應(yīng)注意在透析間隔2-3天用肝素封管一次，以防止管路賭塞。8.由于患者自身血管解剖變異及凝血機制等原因，中心靜脈插管在使用中會出現(xiàn)貼壁現(xiàn)象及導(dǎo)管內(nèi)凝血，感染等，醫(yī)生會采取一定措施糾正，但在效果不佳的情況下只能拔出導(dǎo)管。整理課件985.臨時性中心靜脈插管，要避免過度彎曲。打折，長期中動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護士應(yīng)做什么、1將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30度，以利于靜脈血回流，減輕內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹。觀察內(nèi)瘺是否通暢，局部有無滲血。禁止在造瘺側(cè)手臂輸液，抽血。2周后方可測血壓。、遵醫(yī)囑給予抗凝劑及抗生素。整理課件99動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護士應(yīng)做什么、1將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上健康教育1、地高辛用藥的注意事項2、藥物中毒的家庭急救3、自殺的表現(xiàn)及處理建議整理課件100健康教育1、地高辛用藥的注意事項整理課件45用藥注意事項:一、不宜與酸﹑堿類配伍。二、以下情況慎用:1.低鉀血癥2.不完全性房室傳導(dǎo)阻滯3.高鈣血癥4.甲狀腺功能低下5.缺血性心臟病6.心肌梗死7.心肌炎8.腎功能損害。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件101用藥注意事項:承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科整理課件46三用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查:1