精神病性障礙的臨床處理社會精神衛生防治康復科

精神病性障礙的臨床處理第一節基本原則和注意事項第二節精神病性障礙臨床處理案例分析第一節基本原則和注意事項本章的“精神病性障礙”特指“精神分裂癥譜系”中的精神分裂癥、急性而短暫的精神病性障礙、持久的妄想性障礙等，不包括雙相障礙和分裂情感性精神障礙。精神病性障礙的臨床處理包括六個方面，分述如下：1、評估風險以及合作程度2、系統回顧既往治療經過3、制定藥物治療方案4、心理社會干預方案5、與患者和家屬商討治療方案、達成共識6、追蹤隨訪、評估和調整第一節基本原則和注意事項二、系統回顧既往治療經過

患者的既往治療經過是目前和今后治療的重要參考，系統回顧有助于發現患者對哪種藥甚至哪類要的療效好，對哪種副作用的耐受性低，不同的加藥速度對患者的影響、既往用藥是否系統等，從而高效地選擇最佳的治療方案。一般來說，對于既往用過3種以上抗精神病藥物治療的患者，都應該列表進行系統回顧，內容包括：藥品、劑量、療程、療效、副作用、依從性等。第一節基本原則和注意事項三、制定藥物治療方案藥物是精神病性障礙最主要的治療手段。但是藥物治療的獲益和風險是治療中始終存在的一對矛盾，并且在治療的不同時期矛盾的焦點也在不斷變化。因此，臨床醫生必須結合自己的知識、經驗以及對患者的全面了解，力求使治療方案對患者的利益最大化，風險最小化。三、制定藥物治療方案

治療方案的選擇既是科學決策過程，也是一門藝術在制定藥物治療方案時，應注意以下事項：1.明確治療的目標是力爭臨床痊愈，還是控制癥狀？這要根據對患者的預后估計和患者及家屬的預期來綜合判斷。2.規范化治療原則在抗精神病藥物的使用原則中，“單一、足療程、個性化”的原則耳熟能詳，但實際工作中經常見到違背這些基本原則的用藥方案。3.循證擇藥原則每一次選藥，包括每一次劑量調整都應該有理由，為什么是這樣，為什么不那樣？理由來自醫生對患者的癥狀特點、病程得點、軀體狀況、既往用藥情況、服藥依從性、該藥的藥理學特點、當前研究進展、家庭經濟狀況的因素做出的綜合判斷。4.方案具體化藥物治療的方案要細致而具體，比如：預期治療劑量、加藥速度、療程以及療效不佳時的應對策略等。5.兼顧長短期利益，即所謂“全病程治療”的思路

6.平衡劑量、療效、副作用藥物的療效與副作用永遠是一對矛盾，就像一架天平的兩端，此落彼長。四、心理社會干預方案（續）3、幫助患者發現自身的人格缺陷，并有目的、有計劃地實施矯正。4、幫助患者在恢復社會功能、回歸社會的過程中，妥善應對應激事件，減輕社會歧視與偏見對他們的負面影響。五、與患者和家屬商討治療方案、達成共識醫生是治療方案的建議者，不能自以為是地認為治病只是醫生的事情，患者理所當然應該配合醫生的治療。所以任何治療的實施都應該在患者或者家屬的知情同意之后進行。第二節精神病性障礙臨床處理案例分析一、既往用藥總結的案例男性，22歲，因“言語夸大、間斷認為被人議論6年余，加重6個月。”于2009年5月31日住院。2003年5月，患者讀初三時無明顯誘因起病，表現為言語夸大，稱自己發明了比課本上更好的公式，能獲得諾貝爾全部獎項；有時認為陌生人在罵他、嘲笑他，周圍人也利用他。2004年4月，服用利培酮，日高量4mg/

d，2個月后被人議論的感覺沒有了，言語仍夸大離奇。堅持服藥。2005年2月，患者體重明顯增加且白天困倦，換用五氟利多20mg/w，合并利培酮3mg/d，治療1個月，出現不自主伸舌、擠眼。醫生考慮遲發性運動障礙（Td），漸停利培酮，改為喹硫平（舒思）400-600mg/d，1個月后，TD未見改善，故停用五氟利多。2005年6月首次住院，診斷“精神分裂癥，遲發性運動障礙？”，舒思日高達900mg，合并異丙嗪75mg/d治療，住院3個月，出院時不自主動作消失，但仍言語夸大。同年病情反復，無端認為周圍人議論自己丑，家里被裝了監視器。2005年12月第二次住院，將舒思換為奧氮平，加至20mg/d時，感到被人議論的癥狀減輕，但再次出現臉和嘴的不自主抽動，走路不穩。入院第8周，將奧氮平改為氯氮平200mg/d，治療2個月，不自主動作未見改善，且有加重的趨勢，漸停氯氮平改為喹硫平（思瑞康）1100mg/d治療。2006年9月出院時被人議論的感覺減輕，TD消失，言語夸大未見明顯改善。2007年9月，患者在門診行無抽搐電休克治療13次，感覺記憶力下降，腦子變笨了。2個月后恢復，言語仍夸大，但被人議論現象消失。2009年以來，患者時常談論自己要組建“網絡工會”，自己是書記，逢人便要人家的QQ號，宣稱他們是自己的會員，于2009年5月31日第三次住院，思瑞康800mg/d合并奧氮平15mg/d治療。案例分析一治療方法與效果的關系小結1、曾經達到臨床痊愈的藥物：無2、經過系統治療，無效的藥物：喹硫平（舒思、思瑞康）3、經過系統的治療，部分有效的藥物：無4、出現嚴重副作用的藥物：利培酮、五氟利多、奧氮平（TD）5、治療不系統（劑量或療程不足），療效不確定的藥物：氯氮平（只用到200mg/d，因心慌、嗜睡等副作用難以耐受，故短期內停用）。6、MECT對夸大妄想無效，且出現可逆的記憶力下降案例分析一總結1、總病程6年，系統使用過3種以上抗精神病藥物足量、足療程治療，夸大妄想一直未改善，符合難治性精神分裂癥的范疇。2、治療期間2次出現遲發性運動障礙，故不宜使用EPS較大的藥物。3、MECT療效欠佳，且有一定的風險，不建議再使用。案例分析二二、制定藥物治療方案的案例女性，19歲，高中文化。2007年8月無明顯誘因憑空聽到有人罵自己，讓自己去死；認為自己想的事情別人都知道了。在當地醫院診斷為“精神分裂癥”，利培酮4-6mg/d治療，病情好轉，但因肌張力高，坐立不安等嚴重的錐體外系反應而自行停藥。2008年再次出現幻聽，予齊拉西酮160mg/d治療，因出現易激惹，改為氯氮平175mg/d和舒比例600mg/d，幻聽逐漸消失，但生活懶散，1年間體重增加40kg。案例分析二2009年1月停藥后興奮，打人、毀物，認為有人害自己，先后足量、足療程服用喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑等治療，病情時好時壞，幻聽始終未消失，2009年6月入院治療，精神檢查存在言語性幻聽、被害妄想，情感反應不協調，哭笑無常，行為無目的性，有時辱罵父親和工作人員，自知力喪失。二、制定藥物治療方案的案例4.小結

制定具體治療方案的意義并不僅僅在于方便執行，更重要的是在治療初期就確立一個“全程治療”的思路，從全局的角度權衡治療獲益與風險，做出符合患者長遠利益的醫療決策。當然，治療計劃并不是刻板不變的，還要隨著患者的病情變化隨時調整。案例分析三三、心理干預為主，藥物治療為輔的案例男性，25歲。來到醫生辦公室的時候，他的行動有些拘謹，雙手僵硬的放在腿上，說話猶豫不決。和醫生沒交談幾句，他就說自己有“幻聽”和“妄想”，早就盼望著來醫院住了，希望盡快把病治好。對于醫生的問題他對答切題，但精神始終不能放松，時不時的抬頭環顧四周的醫生。當醫生說話稍快時，他有些著急地說“醫生，你能不能問慢一點，這么多人，我緊張。”案例分析三（續）入院后，他時不時的向醫生和護士說有“幻聽”了，感覺別人在說他，認為自己是病房里最痛苦的人。但他很膽小，從不向別人求證，只是一個人待在房里思考。別人在外面開心地交談，他卻能“聽”到人家在說“XX那個傻子”等類似的話。一見到醫生來，他就像抓住救命稻草似的說個沒完，表現出明顯的焦慮和痛苦感，但給予適當的鼓勵和理解以后，他的情緒會好轉，有時候還能出去和人一起看看電視，打打球。案例分析三（續）他的主要臨床相是“焦慮狀態”，焦慮主要來源于別人說他“神經病”。為此，他近5年來一直生活在家里，生活的重點完全集中在疾病本身。對此，藥物治療固然重要，但是，他既往服用過多種藥物都效果欠佳。