醫(yī)院獲得性感染的抗生素合理應用哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院吳曉梅醫(yī)院獲得性感染的抗生素合理應用哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院院內感染概況高發(fā)病率WHO統(tǒng)計院內感染:3%-8.7%排位：尿路感染、外科傷口感染、肺炎HAP占中國醫(yī)院感染中的第一位，在醫(yī)院感染部

位構成比中占29.53%-32.7%ICU中HAP發(fā)病率9%-68%，病死率33%-71%醫(yī)療費用增加上海：HAP平均延長住院日31天，醫(yī)療費用

增加1.8＋萬元院內感染概況高發(fā)病率院內感染的常見原因侵入性操作器官移植危重患者搶救成功率增加腫瘤化學治療藥物糖皮質激素和免疫抑制劑廣譜、超廣譜抗菌藥物的開發(fā)和應用院內感染的常見原因侵入性操作院內感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌為主伴基礎疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關：手術、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、假單胞菌、不動桿菌、真菌院內感染特征耐藥菌感染為主醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

hospitalacquiredpneumonia

亦稱醫(yī)院內肺炎（NP）

nosocomialpneumonia呼吸機相關性肺炎（VAP）

Ventilator-associatedpneumonia衛(wèi)生保健相關性肺炎（HCAP）

Healthcare-associatedpneumonia醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)HAP:入院時不存在、也不處于潛伏期，于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。是僅次于尿道感染的第二位常見的院內感染。

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)HAP:入院時不存在、也不處于潛伏期HAP的診斷臨床診斷：X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤病變合并下列之一者：①發(fā)熱＞38度。②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛③肺部實變體征和（或）濕性啰音④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。病原學診斷：細菌的定量及半定量培養(yǎng)。HAP的診斷臨床診斷：X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤病變合并常見的病原體Ｇ－菌：銅綠、大腸、肺克、不動Ｇ+菌：MRSA發(fā)病率上升明顯，凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌等僅見于免疫抑制者及少數(shù)免疫功能正常者．病毒和霉菌：在免疫功能正常者少見。厭氧菌:可見于因誤吸而致的HAP,但在VAP者少見.多重感染：發(fā)病率報告不一，但在ARDS者相對多見.常見的病原體Ｇ－菌：銅綠、大腸、肺克、不動2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌總株數(shù)華山醫(yī)院293112844215瑞金醫(yī)院258815424130協(xié)和醫(yī)院288917684657同濟醫(yī)院313214344566浙醫(yī)一附院290914194328北京醫(yī)院20558002855廣醫(yī)一附科醫(yī)院231818824200兒童醫(yī)院179411902984重慶醫(yī)大一附院770197967甘肅省人民醫(yī)院578223801新疆醫(yī)大一附院（7-12月）185147332合計23642124753611765.2%34.8%2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布

細菌株數(shù)％

細菌株數(shù)％革蘭陰性菌

產(chǎn)堿桿菌133

大腸埃希菌652727.6

摩根菌屬127

銅綠假單胞菌398816.9

志賀菌屬122

克雷伯菌屬325813.8

卡他莫拉菌95

不動桿菌屬315713.4

奈瑟菌屬25

腸桿菌屬12315.2

普羅威登菌屬16

嗜麥芽窄食單胞菌11805.0

沙門菌屬12

流感嗜血桿菌755

黃桿菌屬6

變形桿菌屬548革蘭陽性菌

其他嗜血桿菌399

凝固酶陰性葡萄球菌439235.2

其他假單胞菌322

金葡菌338427.1

金桿菌屬289

腸球菌屬263421.1

檸檬酸桿菌屬277

溶血性鏈球菌802

伯克霍爾德菌屬254

肺炎鏈球菌694

沙雷菌屬253

草綠色鏈球菌356合計35236

CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％革蘭多重耐藥(MDR)病原體的危險因素之前90天內用過抗生素。此次住院時間超過五天。在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥。存在免疫抑制性疾病（治療或未治療）。存在HCAP的危險因素：之前90天內曾住院超過2天住在療養(yǎng)院及其他醫(yī)療機構家中輸液治療（包括抗生素）30天內慢性透析家庭成員存在MDR病原體多重耐藥(MDR)病原體的危險因素之前90天內用過抗生素。HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別

HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關系：Early-onsetHAP定義為患者患者入院后≥48小時并<5天內發(fā)生的HAP通常預后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺醫(yī)院內肺炎病原體早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院內肺炎病原體早期中期晚期13HAP的經(jīng)驗性抗生素治療如果懷疑HAP、VAP或HCAP

（包括各種嚴重程度）是否為遲發(fā)性（≥5d）或具有耐多藥（MDR）病原菌的危險因素窄譜抗生素治療

針對MDR病原菌的廣譜抗生素治療

No

Yes

HAP的經(jīng)驗性抗生素治療如果懷疑HAP、VAP或HCAP

（2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnar革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）

74859株革蘭陰性菌分布2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（2820987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞212007年衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測報告中

舒普深是唯一所有常見的革蘭陰性(G-)菌對其耐藥率均低于30%的抗生素舒普深亞胺培能哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢曲松大腸埃希菌28.856.3肺炎克雷伯菌8.60.715.019.340.9陰溝腸桿菌24.253.9銅綠假單胞菌21.333.232.325.3抗菌譜未覆蓋鮑曼不動桿菌13.423.448.850抗菌譜未覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌1798.446.553抗菌譜未覆蓋綠色表示耐藥率<30%橙色表示耐藥率>30%2007院內常見革蘭陰性(G-)菌耐藥率(％)排名－－衛(wèi)生部11.肖永紅，王進，趙彩云等，中華醫(yī)院感染學雜志.2008.18(8):1051-1056212007年衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測報告中

舒普深是唯一所有常見的革非發(fā)酵菌的主要種類銅綠假單胞菌其他假單胞菌不動桿菌屬產(chǎn)堿桿菌伯克霍德爾菌黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌特點引起院內感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少非發(fā)酵菌的主要種類銅綠假單胞菌特點耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星汪復等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.

非發(fā)酵菌耐藥形勢嚴峻耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林

1泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探。協(xié)和醫(yī)院石巖2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.熱病/桑福德抗微生物治療指南.

ATS指南：對于不動桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強的抗生素之一[2]

熱病/桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的鮑曼不動桿菌應選擇含舒巴坦的復合制劑[3]舒普深對非發(fā)酵菌耐藥率最低，是治療非發(fā)酵菌的首選。1泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探。協(xié)和醫(yī)院石巖20025舒普深的酶抑制作用舒巴坦滅活-內酰胺酶舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達青霉素結合蛋白三代頭孢可能被-內酰胺酶降解25舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達三代治療初期經(jīng)驗性抗生素治療早發(fā)（<5天）、無感染MDR病原體的危險因素的患者晚發(fā)（≥5天)、具有MDR病原菌危險因素、重癥患者初期治療后療效的評估及治療調整病情緩解病情惡化和治療失敗治療初期經(jīng)驗性抗生素治療早發(fā)、無感染MDR病原體的危險因素推薦的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金葡菌抗生素敏感的G(－）腸桿菌

大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南

(Ertapenem)

可能的病原體早發(fā)、無感染MDR病原體的危險因素推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢

具有MDR病原菌危險因素的患者

初期經(jīng)驗性抗生素治療可能病原菌抗生素聯(lián)合治療*

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌（ESBL+）**不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦）聯(lián)合抗假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素***

大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類具有MDR病原菌危險因素的患者

（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免治療不當和無效。（2）對不動桿菌最具抗菌活性的是舒巴坦、碳青霉烯類、粘菌素和多粘菌素;部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效;新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療能改善結果。MDR病原菌抗生素治療的要點和建議（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。抗生素療程（14天）14天適當?shù)慕?jīng)驗性治療，肺浸潤應明顯改善無改善者表明肺浸潤是非感染性，或不是由于細菌引起，應考慮其它病原體考慮經(jīng)支氣管、經(jīng)皮或開胸肺活檢，尋找未吸收浸潤的原因抗生素療程（14天）14天適當?shù)慕?jīng)驗性治療，肺浸潤應明顯改善MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.全球MRSA菌血癥的比例不斷增高2意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,et2006-2007年度衛(wèi)生部Mohnarin監(jiān)測2006-2007年度中國各城市MRSA的發(fā)生率％2006-2007年度衛(wèi)生部Mohnarin監(jiān)測2006-21.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6導致院內MRSA感染升高的危險因素既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類長期住院ICU患者嚴重基礎疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品1.BoyceJM.ClinUpdatesInfe目前臨床治療中存在的問題傳統(tǒng)藥物的耐藥率已經(jīng)達到了較高水平，而且呈逐年上升趨勢除糖肽類外，多數(shù)藥物單獨應用的療效并不確切多數(shù)藥物有比較嚴重的不良反應糖肽類藥物：耳腎毒性葉酸拮抗藥物：肝腎毒性阿米卡星：腎毒性利福平:肝毒性Chloramphenicol氯霉素：骨髓抑制和灰嬰綜合征目前臨床治療中存在的問題傳統(tǒng)藥物的耐藥率已經(jīng)達到了較高水平，糖肽類用于治療嚴重MRSA感染存在局限性潛在的毒副作用1須胃腸外給藥(無口服劑型)1新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)2,31.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.治療嚴重葡萄球菌感染需要全新類別藥物替代糖肽類4糖肽類用于治療嚴重MRSA感染存在局限性潛在的毒副作用1治療MRSA感染的新藥物Oxazolidinone:Linezolid(利奈唑胺)Lipopeptides：Daptomycin（達托霉素）NewglycopeptidesOritavancinDalbavancinTelavancinNewanti-MRSAcephalosporins：Ceftobiprole（頭孢比普酯）NewquinolonesGarenoxacinsitafloxacinGlycylcyclines：Tigecycline（替加環(huán)素）Peptidyldeformylaseinhibitors治療MRSA感染的新藥物Oxazolidinone:Line斯沃：第一個全新噁唑烷酮類合成抗菌藥物StevensDL,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2004;2:51-9.NorrbyR.ExpertOpinPharmacother.2001;2:293-302.肽類產(chǎn)物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始復合物延長因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺類大環(huán)內酯類四環(huán)素氯霉素氨基糖苷類普那霉素噁唑烷酮類終止延伸循環(huán)斯沃：第一個全新噁唑烷酮類合成抗菌藥物StevensDL,JonesRN,etal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87.利奈唑胺：體外抗菌譜病原菌MIC90(g/mL)MIC范圍(g/mL)敏感率(%)金黃色葡萄球菌20.12-4100.0凝固酶陰性葡萄球菌10.25-2100.0腸球菌2

0.5-2

100.0肺炎鏈球菌1

0.12-2100.0-溶血性鏈球菌10.25-2100.0草綠色鏈球菌1

0.12-2100.0*

體外抗菌活性與臨床療效之間無必然聯(lián)系MIC:最低抑菌濃度JonesRN,etal.JAntimicrob抗陽性菌藥物組織穿透率比較~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉寧

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性滲出液

肺上皮細胞襯液

腦脊液骨

組織

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

抗陽性菌藥物組織穿透率比較~40%10~40%1177%10斯沃治療院內MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素1.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.P=NS臨床治愈率

(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(47/92)(39/90)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎兩項隨機雙盲研究的回顧性分析結果顯示1(36/61)斯沃治療院內MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素1.WundP=0.025接受利奈唑胺治療的院內MRSA肺炎患者的生存率顯著高于萬古霉素16.5%兩項隨機雙盲研究的回顧性分析結果顯示11.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.80%63.5%P=0.025接受利奈唑胺治療的院內MRSA肺炎患者的生存率下列情況無需調整劑量1,2:老年患者(65歲)性別不同的患者腎功能不全患者*

肝功能不全患者?ICU患者、口服給藥、肥胖患者(超過理想體重>30%)兒童患者1:按mg/kg計算給藥劑量，除新生兒清除率較快外，其藥代動力學特點相似12歲患兒給藥劑量應為10mg/kgq8h*血液透析將清除給藥劑量的30％藥物，血透結束后給藥

?輕中度肝功能受損；嚴重肝功能受損尚未研究良好的安全性（1）1.斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.2.MeagherAK,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:548-53.下列情況無需調整劑量1,2:*血液透析將清除給藥劑量的30最常見的治療相關性不良反應包括：腹瀉惡心頭痛單胺氧化酶抑制劑可逆性非選擇性單胺氧化酶抑制劑當患者給予利奈唑胺和<100mg的酪胺時，未見明顯加壓反應建議使用利奈唑胺的患者應避免食用酪胺含量高的食物或飲料良好的安全性（2）斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.最常見的治療相關性不良反應包括：良好的安全性（2）斯沃(利奈近年全球MRSA廣泛流行，我國MRSA的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢糖肽類用于治療嚴重MRSA感染存在一定的局限性臨床需要全新藥物以替代糖肽類或作為補充斯沃(利奈唑胺)是一種全新類別的噁唑烷酮類可用于治療嚴重MRSA感染的抗菌藥物對MRSA有很強的體外抗菌活性獨特的抗菌作用機制與糖肽類不產(chǎn)生交叉耐藥口服生物利用度100％，靜脈-口服給藥無需調整劑量強大的組織/體液穿透能力輕-中度肝功能不全/腎功能不全患者無需調整劑量抗陽性菌治療小結近年全球MRSA廣泛流行，我國MRSA的發(fā)病率也呈明顯上升趨侵襲性真菌感染逐漸增多

患者年齡的增高

高危患者增多診斷技術提高

廣譜抗生素的應用

更多、更復雜的醫(yī)療手段(如移植等)

高強度細胞毒性治療的應用

免疫抑制治療的應用

其他病因死亡率的下降侵襲性真菌感染逐漸增多臨床常見的條件性真菌感染念珠菌病：最常見，占血源感染的第４位最常見為白色念珠菌(50-60%)，其次為克柔、光滑、熱帶、葡萄牙和近平滑曲霉菌病：器官移植常見合并癥，血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人發(fā)病可達30％最常見為煙曲霉，其次為黃曲霉、土曲霉和黑曲霉隱球菌病：AIDS發(fā)病率為10％～20％接合菌病：多見于糖尿病和燒傷病人臨床常見的條件性真菌感染念珠菌病：最常見，占血源感染的第４位多烯類兩性霉素B（AmphotericinBAmB）脂質體兩性霉素B（LF）氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶，F(xiàn)lucytosine5-FC）吡咯類咪唑類：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，局部用藥

三唑類：氟康唑（FluconazoleFlu）

伊曲康唑（ItraconazoleItra）

伏立康唑（VoriconazoleVori）雷夫康唑

Ravuconazole(BMS207147)

帕沙康唑

Posaconazole(SCH56592)

棘白菌素類（echinocandins）卡泊芬凈（Caspofungin，CF）米卡芬凈（micafungin）阿尼芬凈（anidulafungin）抗真菌藥物多烯類兩性霉素B（AmphotericinB用藥方案療程念珠菌病

念珠菌血癥

氟康唑400－800mg/日靜脈滴注，口服序貫發(fā)熱緩解及血培養(yǎng)轉陰后繼續(xù)治療2周

口咽/食道念珠菌病

氟康唑首次200mg靜滴或口服，繼而100mg/日1-3周腦隱球菌病

氟康唑400mg/日口服8周國外指南推薦大扶康使用療程10.MarkAbramowicz,etal.MedicalLetter,2005FebruaryVol.3(Issue30)16用藥方案療程念珠菌病念珠菌血癥氟康唑402008年IDSA曲霉病治療指南推薦意見3伏立康唑作為治療侵襲性曲霉病的首選用藥伏立康唑是經(jīng)驗性及搶先抗曲霉治療的一線選擇指南推薦伏立康唑用于治療侵襲性真菌感染3.WalshTJetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:327–60.4.GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.38版熱病關于曲霉病治療推薦意見4伏立康唑是治療侵襲性曲霉病(IPA)和肺外曲霉病的首選用藥伏立康唑還可用于治療血流動力學不穩(wěn)定感染患者的念珠菌血流感染2008年IDSA曲霉病治療指南推薦意見3指南推薦伏立康唑用威凡?廣譜覆蓋念珠菌和曲霉伏立康唑兩性霉素B伊曲康唑卡泊芬凈煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬曲霉菌屬念珠菌屬8.汪復張嬰元主編。實用抗感染治療學，第一版，北京人民衛(wèi)生出版社2004。威凡?廣譜覆蓋念珠菌和曲霉伏立康唑兩性霉素B伊曲康唑卡泊芬凈白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌(n=198)熱帶念珠菌(n=150)克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球61個研究中心1586株血液和其它正常無菌部位的體液中分離的念珠菌的研究資料(ARTEMIS研究)顯示伏立康唑濃度<1g/mL時抑制的菌株數(shù)百分比(%)伏立康唑殺菌活性PfallerMAetalJClinMicrobiol.2003;41:1440-1446.白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌嚴重感染病人不存在起始治療不正確，還應該有時間對所用藥物進行調整結果是死亡率升高

KollefMHetaLChest1999115462．474lbrahimEHetaLChestZ000：118：146．155AhareZ－h(huán)rffiaFetalIBhosinyCffeMedl99KollefMHetaLChest1998：113：412．42OLunaCMetaLChest1997111：676．686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ2001；27:533－548嚴重感染病人不存在起始治療不正確，還應該有時間對所用藥物進行甲型HIN1流感

InfluenzaAH1N1甲型HIN1流感

InfluenzaAH1N12009年4月13日

墨西哥：自４月13日出現(xiàn)首例人感染豬流感死亡病例以來，至4月30日確認和疑似死于豬流感的總人數(shù)升至152人，全國疑似感染豬流感病毒人數(shù)為一千多人。2009年4月13日墨西哥：自４月13日出現(xiàn)首例人感染豬流概述根據(jù)目前所掌握的資料甲型HIN1流感是由變異后的新型甲型HIN1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。通過近距離飛沫、直接和間接接觸傳播臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等流感樣癥狀、少數(shù)病例病情重，進展迅速，出現(xiàn)病毒性肺炎，甚至呼吸衰竭，多臟器功能損傷并可導致死亡目前已在人間傳播，而成為人類傳染病。概述根據(jù)目前所掌握的資料病原學正粘病毒科（Orthomyxoviridae），俗稱“流感病毒群”

雙層類脂包膜的RNA病毒，呈球形或長形。包括：人甲、乙、丙型流感病毒，動物甲、丙型。新型甲型H1N1流感病毒：包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新病毒株。本次流行的甲型H1N1流感病毒基因與既往大流行毒株基因不同，原毒株中與疾病嚴重性相關的大多數(shù)基因標志在此次甲型H1N1流感病毒中都沒有發(fā)現(xiàn)。病原學正粘病毒科（Orthomyxoviridae），俗稱“病原學流感病毒不耐熱,對熱相當敏感。56℃以上的環(huán)境中數(shù)分鐘即失去致病力，在65℃30分鐘、100℃2分鐘即可滅活。陽光直射40－48小時、紫外線照射可迅速滅活流感病毒。紫外線和各種消毒劑如酒精、石炭酸和漂白粉等均可使病毒滅活。肥皂和去污劑對流感病毒亦有滅活作用。病原學流感病毒不耐熱,對熱相當敏感。56℃以上的環(huán)境中數(shù)分鐘流行病學傳播途徑空氣飛沫傳播：隨咳嗽、噴嚏、說話等方式傳播。接觸傳播：病毒污染的茶具、食具、毛巾等間接傳播。密集接觸的時候很容易傳播，故流感流行一般先從大城市開始，以后波及農(nóng)村。易感者普遍易感。流行病學傳播途徑臨床表現(xiàn)流感樣癥狀發(fā)熱（腋溫≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力。少數(shù)患者有胃腸道癥狀：嘔吐和（或）腹瀉。臨床表現(xiàn)流感樣癥狀臨床表現(xiàn)流感的合并癥流感可引起肺炎、心肌炎、腦炎。老幼體弱者易并發(fā)細菌性感染Reye‘s綜合征：肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。多見于2～16歲的兒童若體溫持續(xù)超過390C，應警惕重癥傾向高齡患者和嬰幼兒危險性高診治及時者預后較就診晚者好臨床表現(xiàn)流感的合并癥診斷確診病例(confirmedcase)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)以下一種或幾種實驗室檢測方法顯示甲型H1N1流感病毒陽性：RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）。病毒分離。血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。診斷確診病例(confirmedcase)治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir，達菲)

最好在48（36）小時內服用。一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據(jù)體重計算每次給藥劑量每日兩次。15kg以內的兒童每次給藥30mg16-23kg每次給藥45mg,24kg-40kg每次給藥60mg,40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。密接者預防性使用奧司他韋（75mg，qd，共7天）。治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir，治療從美國最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分離出的病毒，對奧司他韋和扎那米韋（zanamivir）是敏感的，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。治療從美國最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分離出的病毒，疾病控制2小時內進行網(wǎng)絡直報

立即進行流行病學現(xiàn)場調查定點醫(yī)療機構隔離治療重點部門應當加強室內通風。疾病控制2小時內進行網(wǎng)絡直報謝謝！謝謝！后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr醫(yī)院獲得性感染的抗生素合理應用哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院吳曉梅醫(yī)院獲得性感染的抗生素合理應用哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院院內感染概況高發(fā)病率WHO統(tǒng)計院內感染:3%-8.7%排位：尿路感染、外科傷口感染、肺炎HAP占中國醫(yī)院感染中的第一位，在醫(yī)院感染部

位構成比中占29.53%-32.7%ICU中HAP發(fā)病率9%-68%，病死率33%-71%醫(yī)療費用增加上海：HAP平均延長住院日31天，醫(yī)療費用

增加1.8＋萬元院內感染概況高發(fā)病率院內感染的常見原因侵入性操作器官移植危重患者搶救成功率增加腫瘤化學治療藥物糖皮質激素和免疫抑制劑廣譜、超廣譜抗菌藥物的開發(fā)和應用院內感染的常見原因侵入性操作院內感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌為主伴基礎疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關：手術、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、假單胞菌、不動桿菌、真菌院內感染特征耐藥菌感染為主醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

hospitalacquiredpneumonia

亦稱醫(yī)院內肺炎（NP）

nosocomialpneumonia呼吸機相關性肺炎（VAP）

Ventilator-associatedpneumonia衛(wèi)生保健相關性肺炎（HCAP）

Healthcare-associatedpneumonia醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)HAP:入院時不存在、也不處于潛伏期，于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。是僅次于尿道感染的第二位常見的院內感染。

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)HAP:入院時不存在、也不處于潛伏期HAP的診斷臨床診斷：X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤病變合并下列之一者：①發(fā)熱＞38度。②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛③肺部實變體征和（或）濕性啰音④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。病原學診斷：細菌的定量及半定量培養(yǎng)。HAP的診斷臨床診斷：X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤病變合并常見的病原體Ｇ－菌：銅綠、大腸、肺克、不動Ｇ+菌：MRSA發(fā)病率上升明顯，凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌等僅見于免疫抑制者及少數(shù)免疫功能正常者．病毒和霉菌：在免疫功能正常者少見。厭氧菌:可見于因誤吸而致的HAP,但在VAP者少見.多重感染：發(fā)病率報告不一，但在ARDS者相對多見.常見的病原體Ｇ－菌：銅綠、大腸、肺克、不動2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌總株數(shù)華山醫(yī)院293112844215瑞金醫(yī)院258815424130協(xié)和醫(yī)院288917684657同濟醫(yī)院313214344566浙醫(yī)一附院290914194328北京醫(yī)院20558002855廣醫(yī)一附科醫(yī)院231818824200兒童醫(yī)院179411902984重慶醫(yī)大一附院770197967甘肅省人民醫(yī)院578223801新疆醫(yī)大一附院（7-12月）185147332合計23642124753611765.2%34.8%2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布

細菌株數(shù)％

細菌株數(shù)％革蘭陰性菌

產(chǎn)堿桿菌133

大腸埃希菌652727.6

摩根菌屬127

銅綠假單胞菌398816.9

志賀菌屬122

克雷伯菌屬325813.8

卡他莫拉菌95

不動桿菌屬315713.4

奈瑟菌屬25

腸桿菌屬12315.2

普羅威登菌屬16

嗜麥芽窄食單胞菌11805.0

沙門菌屬12

流感嗜血桿菌755

黃桿菌屬6

變形桿菌屬548革蘭陽性菌

其他嗜血桿菌399

凝固酶陰性葡萄球菌439235.2

其他假單胞菌322

金葡菌338427.1

金桿菌屬289

腸球菌屬263421.1

檸檬酸桿菌屬277

溶血性鏈球菌802

伯克霍爾德菌屬254

肺炎鏈球菌694

沙雷菌屬253

草綠色鏈球菌356合計35236

CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％革蘭多重耐藥(MDR)病原體的危險因素之前90天內用過抗生素。此次住院時間超過五天。在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥。存在免疫抑制性疾病（治療或未治療）。存在HCAP的危險因素：之前90天內曾住院超過2天住在療養(yǎng)院及其他醫(yī)療機構家中輸液治療（包括抗生素）30天內慢性透析家庭成員存在MDR病原體多重耐藥(MDR)病原體的危險因素之前90天內用過抗生素。HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別

HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關系：Early-onsetHAP定義為患者患者入院后≥48小時并<5天內發(fā)生的HAP通常預后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺醫(yī)院內肺炎病原體早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院內肺炎病原體早期中期晚期13HAP的經(jīng)驗性抗生素治療如果懷疑HAP、VAP或HCAP

（包括各種嚴重程度）是否為遲發(fā)性（≥5d）或具有耐多藥（MDR）病原菌的危險因素窄譜抗生素治療

針對MDR病原菌的廣譜抗生素治療

No

Yes

HAP的經(jīng)驗性抗生素治療如果懷疑HAP、VAP或HCAP

（2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnar革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）

74859株革蘭陰性菌分布2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（2820987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞892007年衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測報告中

舒普深是唯一所有常見的革蘭陰性(G-)菌對其耐藥率均低于30%的抗生素舒普深亞胺培能哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢曲松大腸埃希菌28.856.3肺炎克雷伯菌8.60.715.019.340.9陰溝腸桿菌24.253.9銅綠假單胞菌21.333.232.325.3抗菌譜未覆蓋鮑曼不動桿菌13.423.448.850抗菌譜未覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌1798.446.553抗菌譜未覆蓋綠色表示耐藥率<30%橙色表示耐藥率>30%2007院內常見革蘭陰性(G-)菌耐藥率(％)排名－－衛(wèi)生部11.肖永紅，王進，趙彩云等，中華醫(yī)院感染學雜志.2008.18(8):1051-1056212007年衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測報告中

舒普深是唯一所有常見的革非發(fā)酵菌的主要種類銅綠假單胞菌其他假單胞菌不動桿菌屬產(chǎn)堿桿菌伯克霍德爾菌黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌特點引起院內感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少非發(fā)酵菌的主要種類銅綠假單胞菌特點耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星汪復等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.

非發(fā)酵菌耐藥形勢嚴峻耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林

1泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探。協(xié)和醫(yī)院石巖2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.熱病/桑福德抗微生物治療指南.

ATS指南：對于不動桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強的抗生素之一[2]

熱病/桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的鮑曼不動桿菌應選擇含舒巴坦的復合制劑[3]舒普深對非發(fā)酵菌耐藥率最低，是治療非發(fā)酵菌的首選。1泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探。協(xié)和醫(yī)院石巖20093舒普深的酶抑制作用舒巴坦滅活-內酰胺酶舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達青霉素結合蛋白三代頭孢可能被-內酰胺酶降解25舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達三代治療初期經(jīng)驗性抗生素治療早發(fā)（<5天）、無感染MDR病原體的危險因素的患者晚發(fā)（≥5天)、具有MDR病原菌危險因素、重癥患者初期治療后療效的評估及治療調整病情緩解病情惡化和治療失敗治療初期經(jīng)驗性抗生素治療早發(fā)、無感染MDR病原體的危險因素推薦的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金葡菌抗生素敏感的G(－）腸桿菌

大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南

(Ertapenem)

可能的病原體早發(fā)、無感染MDR病原體的危險因素推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢

具有MDR病原菌危險因素的患者

初期經(jīng)驗性抗生素治療可能病原菌抗生素聯(lián)合治療*

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌（ESBL+）**不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦）聯(lián)合抗假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素***

大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類具有MDR病原菌危險因素的患者

（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免治療不當和無效。（2）對不動桿菌最具抗菌活性的是舒巴坦、碳青霉烯類、粘菌素和多粘菌素;部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效;新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療能改善結果。MDR病原菌抗生素治療的要點和建議（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。抗生素療程（14天）14天適當?shù)慕?jīng)驗性治療，肺浸潤應明顯改善無改善者表明肺浸潤是非感染性，或不是由于細菌引起，應考慮其它病原體考慮經(jīng)支氣管、經(jīng)皮或開胸肺活檢，尋找未吸收浸潤的原因抗生素療程（14天）14天適當?shù)慕?jīng)驗性治療，肺浸潤應明顯改善MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.全球MRSA菌血癥的比例不斷增高2意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,et2006-2007年度衛(wèi)生部Mohnarin監(jiān)測2006-2007年度中國各城市MRSA的發(fā)生率％2006-2007年度衛(wèi)生部Mohnarin監(jiān)測2006-21.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6導致院內MRSA感染升高的危險因素既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類長期住院ICU患者嚴重基礎疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品1.BoyceJM.ClinUpdatesInfe目前臨床治療中存在的問題傳統(tǒng)藥物的耐藥率已經(jīng)達到了較高水平，而且呈逐年上升趨勢除糖肽類外，多數(shù)藥物單獨應用的療效并不確切多數(shù)藥物有比較嚴重的不良反應糖肽類藥物：耳腎毒性葉酸拮抗藥物：肝腎毒性阿米卡星：腎毒性利福平:肝毒性Chloramphenicol氯霉素：骨髓抑制和灰嬰綜合征目前臨床治療中存在的問題傳統(tǒng)藥物的耐藥率已經(jīng)達到了較高水平，糖肽類用于治療嚴重MRSA感染存在局限性潛在的毒副作用1須胃腸外給藥(無口服劑型)1新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)2,31.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.治療嚴重葡萄球菌感染需要全新類別藥物替代糖肽類4糖肽類用于治療嚴重MRSA感染存在局限性潛在的毒副作用1治療MRSA感染的新藥物Oxazolidinone:Linezolid(利奈唑胺)Lipopeptides：Daptomycin（達托霉素）NewglycopeptidesOritavancinDalbavancinTelavancinNewanti-MRSAcephalosporins：Ceftobiprole（頭孢比普酯）NewquinolonesGarenoxacinsitafloxacinGlycylcyclines：Tigecycline（替加環(huán)素）Peptidyldeformylaseinhibitors治療MRSA感染的新藥物Oxazolidinone:Line斯沃：第一個全新噁唑烷酮類合成抗菌藥物StevensDL,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2004;2:51-9.NorrbyR.ExpertOpinPharmacother.2001;2:293-302.肽類產(chǎn)物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始復合物延長因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺類大環(huán)內酯類四環(huán)素氯霉素氨基糖苷類普那霉素噁唑烷酮類終止延伸循環(huán)斯沃：第一個全新噁唑烷酮類合成抗菌藥物StevensDL,JonesRN,etal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87.利奈唑胺：體外抗菌譜病原菌MIC90(g/mL)MIC范圍(g/mL)敏感率(%)金黃色葡萄球菌20.12-4100.0凝固酶陰性葡萄球菌10.25-2100.0腸球菌2

0.5-2

100.0肺炎鏈球菌1

0.12-2100.0-溶血性鏈球菌10.25-2100.0草綠色鏈球菌1

0.12-2100.0*

體外抗菌活性與臨床療效之間無必然聯(lián)系MIC:最低抑菌濃度JonesRN,etal.JAntimicrob抗陽性菌藥物組織穿透率比較~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉寧

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性滲出液

肺上皮細胞襯液

腦脊液骨

組織

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

抗陽性菌藥物組織穿透率比較~40%10~40%1177%10斯沃治療院內MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素1.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.P=NS臨床治愈率

(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(47/92)(39/90)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎兩項隨機雙盲研究的回顧性分析結果顯示1(36/61)斯沃治療院內MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素1.WundP=0.025接受利奈唑胺治療的院內MRSA肺炎患者的生存率顯著高于萬古霉素16.5%兩項隨機雙盲研究的回顧性分析結果顯示11.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.80%63.5%P=0.025接受利奈唑胺治療的院內MRSA肺炎患者的生存率下列情況無需調整劑量1,2:老年患者(65歲)性別不同的患者腎功能不全患者*

肝功能不全患者?ICU患者、口服給藥、肥胖患者(超過理想體重>30%)兒童患者1:按mg/kg計算給藥劑量，除新生兒清除率較快外，其藥代動力學特點相似12歲患兒給藥劑量應為10mg/kgq8h*血液透析將清除給藥劑量的30％藥物，血透結束后給藥

?輕中度肝功能受損；嚴重肝功能受損尚未研究良好的安全性（1）1.斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.2.MeagherAK,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:548-53.下列情況無需調整劑量1,2:*血液透析將清除給藥劑量的30最常見的治療相關性不良反應包括：腹瀉惡心頭痛單胺氧化酶抑制劑可逆性非選擇性單胺氧化酶抑制劑當患者給予利奈唑胺和<100mg的酪胺時，未見明顯加壓反應建議使用利奈唑胺的患者應避免食用酪胺含量高的食物或飲料良好的安全性（2）斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.最常見的治療相關性不良反應包括：良好的安全性（2）斯沃(利奈近年全球MRSA廣泛流行，我國MRSA的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢糖肽類用于治療嚴重MRSA感染存在一定的局限性臨床需要全新藥物以替代糖肽類或作為補充斯沃(利奈唑胺)是一種全新類別的噁唑烷酮類可用于治療嚴重MRSA感染的抗菌藥物對MRSA有很強的體外抗菌活性獨特的抗菌作用機制與糖肽類不產(chǎn)生交叉耐藥口服生物利用度100％，靜脈-口服給藥無需調整劑量強大的組織/體液穿透能力輕-中度肝功能不全/腎功能不全患者無需調整劑量抗陽性菌治療小結近年全球MRSA廣泛流行，我國MRSA的發(fā)病率也呈明顯上升趨侵襲性真菌感染逐漸增多

患者年齡的增高

高危患者增多診斷技術提高

廣譜抗生素的應用

更多、更復雜的醫(yī)療手段(如移植等)

高強度細胞毒性治療的應用

免疫抑制治療的應用

其他病因死亡率的下降侵襲性真菌感染逐漸增多臨床常見的條件性真菌感染念珠菌病：最常見，占血源感染的第４位最常見為白色念珠菌(50-60%)，其次為克柔、光滑、熱帶、葡萄牙和近平滑曲霉菌病：器官移植常見合并癥，血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人發(fā)病可達30％最常見為煙曲霉，其次為黃曲霉、土曲霉和黑曲霉隱球菌病：AIDS發(fā)病率為10％～20％接合菌病：多見于糖尿病和燒傷病人臨床常見的條件性真菌感染念珠菌病：最常見，占血源感染的第４位多烯類兩性霉素B（AmphotericinBAmB）脂質體兩性霉素B（LF）氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶，F(xiàn)lucytosine5-FC）吡咯類咪唑類：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，局部用藥

三唑類：氟康唑（FluconazoleFlu）

伊曲康唑（ItraconazoleItra）

伏立康唑（VoriconazoleVori）雷夫康唑

Ravuconazole(BMS207147)

帕沙康唑

Posaconazole(SCH56592)

棘白菌素類（echinocandins）卡泊芬凈（Caspofungin，CF）米卡芬凈（micafungin）阿尼芬凈（anidulafungin）抗真菌藥物多烯類兩性霉素B（AmphotericinB用藥方案療程念珠菌病

念珠菌血癥

氟康唑400－800mg/日靜脈滴注，口服序貫發(fā)熱緩解及血培養(yǎng)轉陰后繼續(xù)治療2周

口咽/食道念珠菌病

氟康唑首次200mg靜滴或口服，繼而100mg/日1-3周腦隱球菌病

氟康唑400mg/日口服8周國外指南推薦大扶康使用療程10.MarkAbramowicz,etal.MedicalLetter,2005FebruaryVol.3(Issue30)16用藥方案療程念珠菌病念珠菌血癥氟康唑402008年IDSA曲霉病治療指南推薦意見3伏立康唑作為治療侵襲性曲霉病的首選用藥伏立康唑是經(jīng)驗性及搶先抗曲霉治療的一線選擇指南推薦伏立康唑用于治療侵襲性真菌感染3.WalshTJetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:327–60.4.GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.38版熱病關于曲霉病治療推薦意見4伏立康唑是治療侵襲性曲霉病(IPA)和肺外曲霉病的首選用藥伏立康唑還可用于治療血流動力學不穩(wěn)定感染患者的念珠菌血流感染2008年IDSA曲霉病治療指南推薦意見3指南推薦伏立康唑用威凡?廣譜覆蓋念珠菌和曲霉伏立康唑兩性霉素B伊曲康唑卡泊芬凈煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬曲霉菌屬念珠菌屬8.汪復張嬰元主編。實用抗感染