分娩鎮痛的流程及規范南京醫科大學附屬南京婦幼保健院麻醉科徐世琴內容椎管內分娩鎮痛前準備椎管內分娩鎮痛的流程椎管內分娩鎮痛的適應癥和禁忌癥椎管內分娩鎮痛的方法椎管內分娩鎮痛并發癥的處理

內容椎管內分娩鎮痛前準備椎管內分娩鎮痛的流程椎管內分娩鎮痛的適應癥和禁忌癥椎管內分娩鎮痛的方法椎管內分娩鎮痛并發癥的處理

鎮痛前準備專用消毒房間、氧氣、吸引器多功能監護儀及麻醉機等設備準備藥品及消毒穿刺用具急救物品、藥品鎮痛前準備核對病人的身份進行可行性評估（病史、體征、實驗室檢查）產婦或她的委托人簽署分娩鎮痛同意書開放靜脈，輸入500ml的晶體液監測（BP、HR、RR、SPO2）內容椎管內分娩鎮痛前準備椎管內分娩鎮痛的流程椎管內分娩鎮痛的適應癥和禁忌癥椎管內分娩鎮痛的方法椎管內分娩鎮痛并發癥的處理

椎管內分娩鎮痛的流程產婦進入產房，產科醫生評價有無產科禁忌癥產婦自愿申請麻醉醫生進行椎管內鎮痛前評估簽訂分娩鎮痛知情同意書和相關醫療文件助產士開放靜脈通道麻醉護士協助麻醉醫生完成相關操作椎管內分娩鎮痛的流程監測生命體征、胎心、宮縮、評估鎮痛效果填寫分娩鎮痛記錄單觀察并處理分娩鎮痛中的異常情況分娩結束拔除硬膜外導管，完成分娩鎮痛記錄單隨訪并發癥和不良反應內容容椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛前前準準備備椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛的的流流程程椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛的的適適應應癥癥和和禁禁忌忌癥癥椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛的的方方法法椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛并并發發癥癥的的處處理理椎管管內內鎮鎮痛痛禁禁忌忌癥癥產婦婦拒拒絕絕產婦婦在在穿穿刺刺時時不不能能保保持持不不動動而而使使神神經經組組織織有有損損傷傷的的危危險險顱內內壓壓增增高高椎管管內內鎮鎮痛痛禁禁忌忌癥癥血小小板板計計數數及及凝凝血血功功能能異異常常穿刺刺點點皮皮膚膚、、軟軟組組織織感感染染嚴重重低低血血容容量量分娩娩前前存存在在的的神神經經疾疾病病產科科異異常常情情況況椎管管內內鎮鎮痛痛適適應應癥癥進入入產產房房有有規規律律宮宮縮縮的的產產婦婦無椎椎管管內內鎮鎮痛痛禁禁忌忌癥癥的的產產婦婦內容容椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛前前準準備備椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛的的流流程程椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛的的適適應應癥癥和和禁禁忌忌癥癥椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛的的方方法法椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛并并發發癥癥的的處處理理椎管管內內分分娩娩鎮鎮痛痛常常用用方方法法硬膜膜外外鎮鎮痛痛腰硬硬聯聯合合鎮鎮痛痛連續續蛛蛛網網膜膜下下腔腔鎮鎮痛痛硬膜膜外外鎮鎮痛痛路路徑徑選擇擇穿穿刺刺間間隙隙L2-3或L3-4注入入試試驗驗劑劑量量：：含含1:20萬AD的1.5%利多多卡卡因因3ml觀察察無無異異常常情情況況注注入入負負荷荷劑劑量量連接接硬硬膜膜外外鎮鎮痛痛泵泵持持續續鎮鎮痛痛離開開產產房房時時拔拔出出硬硬膜膜外外導導管管負荷荷劑劑量量0.125％羅哌哌卡卡因因+0.4μg/ml舒芬芬太太尼尼8-10ml（我我院院））0.04％布比比卡因因+2ug/ml芬太太尼尼15ml（BIDMC）0.125％布比比卡因因+50ug芬太太尼尼8-10ml（西西北北大大學學））鎮痛痛泵泵藥藥液液配置置：：羅哌哌卡卡因因0.08％－－0.15％或布比比卡因因0.04％－－0.125％+芬太太尼尼1－2μg/ml或舒芬芬太太尼尼0.4－0.6μg/ml持續續量量：：6－8ml／h自控控量量：：5－8ml／30min分娩娩鎮鎮痛痛中中監監測測BP、HR、RR、SpO2、ECG胎心心及及宮宮縮縮的的監監測測VAS評分分運動動神神經經阻阻滯滯評評分分腰硬硬聯聯合合鎮鎮痛痛路路徑徑選擇穿刺刺間隙L3-4或L2-3見腦脊液液注入腰腰麻劑量量連接硬膜膜外鎮痛痛泵持續續鎮痛離開產房房時拔出出導管蛛網膜下下腔的用用藥活躍期：布比卡卡因2mg+芬太尼20μg共2ml或舒芬太太尼7.5μμg潛伏期：布比卡卡因1-1.5mg+芬太尼10μg共2ml或舒芬太太尼5-7.5μg鎮痛泵藥藥液配置：羅哌卡因因0.08％－0.15％或布比卡因0.04％－0.125％+芬太尼1－2μg/ml或舒芬太太尼0.4－0.6μg/ml持續量量：6－8ml／h自控量量：5－8ml／30min連續蛛蛛網膜膜下腔腔鎮痛痛通過置置入蛛蛛網膜膜下腔腔的導導管一一次或或分次次注入入小劑劑量局局麻藥藥，達達到維維持蛛蛛網膜膜下腔腔鎮痛痛效果果的方方法最有效效和最最可靠靠的鎮鎮痛技技術之之一優點點起效迅迅速：：局麻麻藥物物直接接與神神經軸軸和神神經纖纖維接接觸可以隨隨意調調節麻麻醉平平面的的高低低：局局麻藥藥物與與腦脊脊液的的混合合鎮痛效效果確確切臨床應應用情情況目前中中國市市場有有Spinocath管內針針型和和Sprotte針內管管型兩兩種穿穿刺針針套件件目前使使用的的是標標準硬硬膜外外導管管，但但能夠夠穿過過20號穿刺刺針的的兒科科硬膜膜外導導管（（24G）是最最佳選選擇影響應應用的的主要要原因因是擔擔心腰腰椎穿穿刺后后頭疼疼分娩鎮鎮痛效效果的的影響響因素素鎮痛方方法(椎管內內VS靜脈)藥物的的種類類、濃濃度和和劑量量給藥方方式給藥方方法持續泵泵注間斷給給藥規律性性間斷斷硬膜膜外注注射用用于病病人自自控硬硬膜外外分娩鎮鎮痛背背景給給藥法法的效效果中華麻麻醉學學雜志志,2009,29(11)1050-1052表1-兩組使使用PCA產婦數數量的的比較較[例(%)]組別人人數追追加加藥總總人數數追追加加藥1次追追加加≥2次A組（n=20）3（15）2（10）1（5）▲B組（n=20）12（60）4（20）8（40）注：與與B組比較較，▲P<0.05表2-兩組麻麻醉藥藥物用用量的的比較較（x±s）組別R總量SF總量R單位時時間用用量SF單位時時間用用量（mg）（（μg）（（mg/h）（（μg/h）A組37.85±9.88▲15.14±3.95▲9.11±±1.66▲3.65±±0.67▲B組50.10±21.0219.84±±8.2411.23±3.354.48±±1.35注：與與B組比較較，▲P<0.05結論論鎮痛效效果與與持續續用藥藥相同同硬膜外外規律律間斷斷注射射給藥藥可減減少PCEA的次數數及藥藥物用用量對產程程、分分娩方方式以以及新新生兒兒Apgar評分均均無影影響內容容椎管內內分娩娩鎮痛痛前準準備椎管內內分娩娩鎮痛痛的流流程椎管內內分娩娩鎮痛痛的適適應癥癥和禁禁忌癥癥椎管內內分娩娩鎮痛痛的方方法椎管內內分娩娩鎮痛痛并發發癥的的處理理影響子子宮收收縮控制阻阻滯平平面降低局局麻藥藥濃