兒童哮喘的評(píng)估與管理兒童哮喘的評(píng)估與管理重癥哮喘的評(píng)估與管理

在哮喘患者中，約10%會(huì)出現(xiàn)重度、危重哮喘發(fā)作，病死率高，是兒科急癥中最常見(jiàn)的疾病之一。對(duì)于重度、危重哮喘的描述，各文獻(xiàn)報(bào)告不一，可能與其表型多樣有關(guān)，可被描述為致死性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、突發(fā)性窒息性哮喘等。無(wú)論出現(xiàn)何種表現(xiàn)形式，都須警惕。及時(shí)診斷、合理有效救治，是盡快控制病情的關(guān)鍵。重癥哮喘的評(píng)估與管理在哮喘患者中，約10%會(huì)重癥哮喘的評(píng)估首先要認(rèn)識(shí)重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對(duì)哮喘急性發(fā)作重度及危重的分級(jí)見(jiàn)表。重癥哮喘的評(píng)估首先要認(rèn)識(shí)重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對(duì)表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級(jí)表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級(jí)此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴(yán)重度的評(píng)分，針對(duì)呼吸頻率、氧和情況、輔助呼吸、講話情況及肺部聽(tīng)診等進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分達(dá)到5分，提示即將發(fā)生呼吸衰竭，7分以上，說(shuō)明已發(fā)生呼吸衰竭。但這一評(píng)分不能對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測(cè)或分析。此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴(yán)重度的評(píng)分，針重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評(píng)估密不可分。治療過(guò)程中及時(shí)正確的病情評(píng)估將指導(dǎo)下一步治療，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評(píng)估密不可分。治療過(guò)程中及時(shí)正重癥哮喘的治療一般治療予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)，注意氨茶堿等的血藥濃度，水、電解質(zhì)平衡及血?dú)夥治觥Ｎ葱袣夤懿骞艿幕純海饔谩⒔面?zhèn)靜劑。兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，若有感染證據(jù)，如同時(shí)發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染則盡早使用病原體敏感的抗菌藥物抗感染治療。多數(shù)哮喘患兒喘息嚴(yán)重，經(jīng)呼吸道失水嚴(yán)重，存在脫水，應(yīng)補(bǔ)充液體并維持等滲狀態(tài)減輕氣道分泌物粘稠度。氧療：所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導(dǎo)管提供高濃度濕化氧，初始吸氧濃度以40%為宜，流量4-5L／min，以維持經(jīng)皮血氧飽和度為92%-95%。防止痰栓形成，拍背吸痰。重癥哮喘的治療一般治療藥物治療解除支氣管痙攣：常用β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入治療；氨茶堿與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用，但個(gè)體差異大，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，同時(shí)需要注意藥物間的相互作用以及藥物毒性；可靜脈應(yīng)用硫酸鎂，但其使用普及率低。藥物治療減少痰栓形成：祛痰藥物。抑制氣道炎癥反應(yīng)：大劑量霧化吸入布地奈德混懸液，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應(yīng)盡早使用，首選快速短效類（如甲潑尼龍）。減少痰栓形成：祛痰藥物。機(jī)械通氣治療根據(jù)指南建議，兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)及時(shí)予輔助機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療要盡早。機(jī)械通氣治療輔助機(jī)械通氣指征：持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低或幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸音因過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重PaCO2≥65mmHg輔助機(jī)械通氣指征：對(duì)于進(jìn)行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣，減少呼吸功，溫濕化氣道，維護(hù)心肺功能。現(xiàn)有的前瞻性研究顯示，PACO2正常或存在高碳酸血癥的哮喘患者，短時(shí)間無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療可顯著緩解呼吸窘迫癥狀。但在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，仍順警惕是否需要?dú)夤懿骞堋ｍ氉⒁獾氖牵骞芸蛇M(jìn)一步加劇氣管痙攣，正通氣可顯著增加氣壓傷和循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于進(jìn)行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣在機(jī)械通氣治療后，應(yīng)用快速、相對(duì)短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達(dá)唑侖），并可選用非去極化肌松劑（如維庫(kù)溴銨)。在機(jī)械通氣治療后，應(yīng)用快速、相對(duì)短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達(dá)唑侖）診治、評(píng)估流程哮喘治療時(shí)應(yīng)注意結(jié)合患兒病情的評(píng)估，臨床變化的觀察，合理應(yīng)用相應(yīng)措施并采用正確的順序。診治、評(píng)估流程針對(duì)重度、危重患兒，部分學(xué)者也制定出更為細(xì)化的診治、評(píng)估流程，具體先后順序如下：①沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；②沙丁胺醇持續(xù)霧化治療；③靜脈應(yīng)用硫酸鎂；④氦氧混合氣吸入；⑤靜脈應(yīng)用特布他林；⑥靜脈應(yīng)用氨茶堿；⑦墻角創(chuàng)正壓通氣；⑧靜脈應(yīng)用氯氨酮鎮(zhèn)靜；⑨氣管插管、機(jī)械通氣治療。針對(duì)重度、危重患兒，部分學(xué)者也制定出更為細(xì)化的診治、評(píng)估流程病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個(gè)月，以“咳嗽3天，喘息1天”為主訴入院入院前茅天，患兒于夜間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，伴發(fā)熱（體溫未測(cè)），無(wú)喘息，自服中成藥物后體溫正常，但仍陣發(fā)性干咳。入院前1天，患兒出現(xiàn)喘息，平靜時(shí)仍有憋氣，說(shuō)話不能成句，不能平臥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予支氣管擴(kuò)張劑霧化，地塞米松靜點(diǎn)。患兒癥狀無(wú)緩解，為進(jìn)一步治療來(lái)北京兒童醫(yī)院就診。病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個(gè)月，以“咳嗽3天，喘息個(gè)人史及家庭史2年前曾出現(xiàn)喘息1次，具體不詳，無(wú)重癥肺炎、麻疹、百日咳病史，濕疹史（—）。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家庭史。個(gè)人史及家庭史體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分，血壓120／80mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度85%，體重16Kg，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，神志清楚，煩躁，精神反應(yīng)弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周發(fā)紺，聳肩呼吸。左上臂可見(jiàn)卡介苗疤痕一枚，咽充血明顯，以側(cè)扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肝肋下2cm，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常，無(wú)杵狀指趾。體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血?dú)猓簆H7.298，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）56.9mmHg動(dòng)脈氧分壓（PaO2）65.3mmHg，碳酸氫根（HCO3-）24.3mmol／L，剩余堿（BE）1.2mmol／L。肝功、腎功、心肌酶正常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。胸片：雙肺紋理增多、模糊，左肺內(nèi)帶可見(jiàn)斑片狀陰影，心影不大。入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血?dú)猓涸\斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）2、哮喘持續(xù)狀態(tài)3、支氣管肺炎4、Ⅱ型呼吸衰竭診斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）診療經(jīng)過(guò)患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，喘息、憋氣無(wú)緩解。入院后即予氧療，并予沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入擴(kuò)張支氣管、減輕氣道炎癥反應(yīng)；甲潑尼龍2mg／kg，每6小時(shí)1次靜點(diǎn)，抑制炎癥反應(yīng)；氨溴索靜點(diǎn)祛痰，以及抗感染治療。但患兒仍喘息明顯，呼吸費(fèi)力，煩躁，大汗，滿肺哮鳴音，積極予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）［條件為：吸氣氧濃度（FiO2）40%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，流量8L／min］支持治療診療經(jīng)過(guò)患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，入院后1小時(shí)患兒病情進(jìn)展，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)皮氧飽和度波動(dòng)于88%-90%上調(diào)FiO2至50%，予負(fù)荷量氨茶堿6mg／Kg（30min內(nèi)靜點(diǎn)），并以0.8mg／Kg.h）持續(xù)靜點(diǎn)解痙平喘，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。入院后1小時(shí)患兒病情進(jìn)展，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)入院后3小時(shí)復(fù)查血?dú)猓篜H：7.343PaCO2：53.1mmHgPaO2：98mmHgBE：3mmol／L，HCO3-：28.3mmol／L患兒仍煩躁不安，予咪達(dá)唑侖每分鐘2ug／Kg持續(xù)靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜。入院后3小時(shí)復(fù)查血?dú)猓喝朐汉?小時(shí)患兒癥狀無(wú)緩解，經(jīng)皮氧飽和度88%-93%。復(fù)查血?dú)猓篜H：7.289，PaCO2：67.8mmHg，PaO2：66mmHg，HCO3-：32.5mmol／L，BE：6mmol／L。予氣管插管機(jī)械通氣治療，壓力調(diào)節(jié)容量控制(RRVC)模式：潮氣量(VT)：120ml，呼吸頻率(f)：30bpm，呼吸比(I:E)：1:2，F(xiàn)iO2：50%。上調(diào)咪達(dá)唑侖劑量至每分鐘4ug／Kg，并予維庫(kù)溴銨每分鐘1ug／Kg持續(xù)靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜、肌松。入院后7小時(shí)患兒癥狀無(wú)緩解，經(jīng)皮氧飽和度88%-93%。復(fù)查入院后第3天患兒氧合正常，逐漸下調(diào)FiO2至35%，但呼吸困難癥狀改善效果欠佳，吸氣峰壓（PIP）降低不顯著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰離氧耐受差，監(jiān)測(cè)血二氧化碳水平無(wú)明顯下降，復(fù)查胸片提示縱隔積氣、右頸部軟組織內(nèi)積氣，進(jìn)一步行電子支氣管鏡灌洗小痰栓。患兒心率仍波動(dòng)于160-170次／分，查體肝肋下4CM，考慮存在心力衰竭，予強(qiáng)心治療。入院后第3天患兒氧合正常，逐漸下調(diào)FiO2至35%，但呼吸入院后第4天患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣道阻力正常，PaCO2恢復(fù)正常，停用氨茶堿、鎮(zhèn)靜藥及肌松劑，撥除氣管插管、撤離呼吸機(jī)，予CPAP（條件為FiO2：40%，PEEP：3cmH2O，流量8L／min）呼吸支持治療。入院后第4天患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣道阻力正常，PaCO2恢復(fù)入院后第5天患兒無(wú)喘息、呼吸費(fèi)力，心率90-95次／分，呼吸18-20次／分，經(jīng)皮氧飽和98%，停用強(qiáng)心治療及CPAP，予鼻導(dǎo)管吸氧。入院后第5天患兒無(wú)喘息、呼吸費(fèi)力，心率90-95次／分，呼吸入院后12天患兒病情平穩(wěn)，完善支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，符合支氣管哮喘表現(xiàn)，好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)予哮喘的長(zhǎng)期控制治療，定期復(fù)查。入院后12天患兒病情平穩(wěn)，完善支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，符合支氣管哮喘總之，重度、危重哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估在治療過(guò)程中至關(guān)重要，要選擇適宜的機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)，及時(shí)不拖沓是成功治療的重要環(huán)節(jié)。治療過(guò)程中警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，可有效改善預(yù)后。總之，重度、危重哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估在治療過(guò)程中至關(guān)重要，兒童哮喘的評(píng)估與管理兒童哮喘的評(píng)估與管理重癥哮喘的評(píng)估與管理

在哮喘患者中，約10%會(huì)出現(xiàn)重度、危重哮喘發(fā)作，病死率高，是兒科急癥中最常見(jiàn)的疾病之一。對(duì)于重度、危重哮喘的描述，各文獻(xiàn)報(bào)告不一，可能與其表型多樣有關(guān)，可被描述為致死性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、突發(fā)性窒息性哮喘等。無(wú)論出現(xiàn)何種表現(xiàn)形式，都須警惕。及時(shí)診斷、合理有效救治，是盡快控制病情的關(guān)鍵。重癥哮喘的評(píng)估與管理在哮喘患者中，約10%會(huì)重癥哮喘的評(píng)估首先要認(rèn)識(shí)重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對(duì)哮喘急性發(fā)作重度及危重的分級(jí)見(jiàn)表。重癥哮喘的評(píng)估首先要認(rèn)識(shí)重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對(duì)表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級(jí)表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級(jí)此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴(yán)重度的評(píng)分，針對(duì)呼吸頻率、氧和情況、輔助呼吸、講話情況及肺部聽(tīng)診等進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分達(dá)到5分，提示即將發(fā)生呼吸衰竭，7分以上，說(shuō)明已發(fā)生呼吸衰竭。但這一評(píng)分不能對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測(cè)或分析。此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴(yán)重度的評(píng)分，針重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評(píng)估密不可分。治療過(guò)程中及時(shí)正確的病情評(píng)估將指導(dǎo)下一步治療，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評(píng)估密不可分。治療過(guò)程中及時(shí)正重癥哮喘的治療一般治療予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)，注意氨茶堿等的血藥濃度，水、電解質(zhì)平衡及血?dú)夥治觥Ｎ葱袣夤懿骞艿幕純海饔谩⒔面?zhèn)靜劑。兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，若有感染證據(jù)，如同時(shí)發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染則盡早使用病原體敏感的抗菌藥物抗感染治療。多數(shù)哮喘患兒喘息嚴(yán)重，經(jīng)呼吸道失水嚴(yán)重，存在脫水，應(yīng)補(bǔ)充液體并維持等滲狀態(tài)減輕氣道分泌物粘稠度。氧療：所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導(dǎo)管提供高濃度濕化氧，初始吸氧濃度以40%為宜，流量4-5L／min，以維持經(jīng)皮血氧飽和度為92%-95%。防止痰栓形成，拍背吸痰。重癥哮喘的治療一般治療藥物治療解除支氣管痙攣：常用β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入治療；氨茶堿與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用，但個(gè)體差異大，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，同時(shí)需要注意藥物間的相互作用以及藥物毒性；可靜脈應(yīng)用硫酸鎂，但其使用普及率低。藥物治療減少痰栓形成：祛痰藥物。抑制氣道炎癥反應(yīng)：大劑量霧化吸入布地奈德混懸液，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應(yīng)盡早使用，首選快速短效類（如甲潑尼龍）。減少痰栓形成：祛痰藥物。機(jī)械通氣治療根據(jù)指南建議，兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)及時(shí)予輔助機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療要盡早。機(jī)械通氣治療輔助機(jī)械通氣指征：持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低或幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸音因過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重PaCO2≥65mmHg輔助機(jī)械通氣指征：對(duì)于進(jìn)行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣，減少呼吸功，溫濕化氣道，維護(hù)心肺功能。現(xiàn)有的前瞻性研究顯示，PACO2正常或存在高碳酸血癥的哮喘患者，短時(shí)間無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療可顯著緩解呼吸窘迫癥狀。但在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，仍順警惕是否需要?dú)夤懿骞堋ｍ氉⒁獾氖牵骞芸蛇M(jìn)一步加劇氣管痙攣，正通氣可顯著增加氣壓傷和循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于進(jìn)行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣在機(jī)械通氣治療后，應(yīng)用快速、相對(duì)短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達(dá)唑侖），并可選用非去極化肌松劑（如維庫(kù)溴銨)。在機(jī)械通氣治療后，應(yīng)用快速、相對(duì)短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達(dá)唑侖）診治、評(píng)估流程哮喘治療時(shí)應(yīng)注意結(jié)合患兒病情的評(píng)估，臨床變化的觀察，合理應(yīng)用相應(yīng)措施并采用正確的順序。診治、評(píng)估流程針對(duì)重度、危重患兒，部分學(xué)者也制定出更為細(xì)化的診治、評(píng)估流程，具體先后順序如下：①沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；②沙丁胺醇持續(xù)霧化治療；③靜脈應(yīng)用硫酸鎂；④氦氧混合氣吸入；⑤靜脈應(yīng)用特布他林；⑥靜脈應(yīng)用氨茶堿；⑦墻角創(chuàng)正壓通氣；⑧靜脈應(yīng)用氯氨酮鎮(zhèn)靜；⑨氣管插管、機(jī)械通氣治療。針對(duì)重度、危重患兒，部分學(xué)者也制定出更為細(xì)化的診治、評(píng)估流程病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個(gè)月，以“咳嗽3天，喘息1天”為主訴入院入院前茅天，患兒于夜間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，伴發(fā)熱（體溫未測(cè)），無(wú)喘息，自服中成藥物后體溫正常，但仍陣發(fā)性干咳。入院前1天，患兒出現(xiàn)喘息，平靜時(shí)仍有憋氣，說(shuō)話不能成句，不能平臥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予支氣管擴(kuò)張劑霧化，地塞米松靜點(diǎn)。患兒癥狀無(wú)緩解，為進(jìn)一步治療來(lái)北京兒童醫(yī)院就診。病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個(gè)月，以“咳嗽3天，喘息個(gè)人史及家庭史2年前曾出現(xiàn)喘息1次，具體不詳，無(wú)重癥肺炎、麻疹、百日咳病史，濕疹史（—）。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家庭史。個(gè)人史及家庭史體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分，血壓120／80mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度85%，體重16Kg，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，神志清楚，煩躁，精神反應(yīng)弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周發(fā)紺，聳肩呼吸。左上臂可見(jiàn)卡介苗疤痕一枚，咽充血明顯，以側(cè)扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肝肋下2cm，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常，無(wú)杵狀指趾。體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血?dú)猓簆H7.298，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）56.9mmHg動(dòng)脈氧分壓（PaO2）65.3mmHg，碳酸氫根（HCO3-）24.3mmol／L，剩余堿（BE）1.2mmol／L。肝功、腎功、心肌酶正常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。胸片：雙肺紋理增多、模糊，左肺內(nèi)帶可見(jiàn)斑片狀陰影，心影不大。入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血?dú)猓涸\斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）2、哮喘持續(xù)狀態(tài)3、支氣管肺炎4、Ⅱ型呼吸衰竭診斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）診療經(jīng)過(guò)患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，喘息、憋氣無(wú)緩解。入院后即予氧療，并予沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入擴(kuò)張支氣管、減輕氣道炎癥反應(yīng)；甲潑尼龍2mg／kg，每6小時(shí)1次靜點(diǎn)，抑制炎癥反應(yīng)；氨溴索靜點(diǎn)祛痰，以及抗感染治療。但患兒仍喘息明顯，呼吸費(fèi)力，煩躁，大汗，滿肺哮鳴音，積極予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）［條件為：吸氣氧濃度（FiO2）40%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，流量8L／min］支持治療診療經(jīng)過(guò)患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，入院后1小時(shí)患兒病情進(jìn)展，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)皮氧飽和度波動(dòng)于88%-90%上調(diào)FiO2至50%，予負(fù)荷量氨茶堿6mg／Kg（30min內(nèi)靜點(diǎn)），并以0.8mg／Kg.h）持續(xù)靜點(diǎn)解痙平喘，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。入院后1小時(shí)患兒病情進(jìn)展，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)入院后3小時(shí)復(fù)查血?dú)猓篜H：7.343PaCO2：53.1mmHgPaO2：98mmHgBE：3mmol／L，HCO3-：28.3mmol／L患兒仍煩躁不安，予咪達(dá)唑侖每分鐘2ug／Kg持續(xù)靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜。入院后3小時(shí)復(fù)查血?dú)猓喝朐汉?小時(shí)患兒癥狀無(wú)緩解，經(jīng)皮氧飽和度88%-93%。復(fù)查血?dú)猓篜H：7.289，PaCO2：67.8mmHg，PaO2：66mmHg，HCO3-：32.5mmol／L，BE：6mmol／L。予氣管插管機(jī)械通氣治療，壓