護理技術操作規范技術之傷口護理（一）目的1.觀察傷口的損傷及感染的情況，清理分泌物，預防與控制感染。2.促進傷口愈合，恢復生理功能。（二）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。2.了解傷口形成的原因及持續時間。3.了解患者曾經接受的治療護理情況。4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。（三）操作要點。1.協助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。4.根據傷口類型選擇合適的傷口敷料。5.膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（四）指導要點。1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。2.指導患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。（五）注意事項。1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄。2.根據傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。3.傷口清洗一般選用生理鹽水或對人體組織沒有毒性的消毒液。4.如有多處傷口需換藥，應先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。5.換藥過程中密切觀察病情，出現異常情況及時報告醫生。傷口護理考核評分標準（100分）項目標分技術操作標準扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估151評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。2了解傷口形成的原因及持續時間。3了解患者曾經接受的治療護理情況。4觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。一項不符扣2操作前準備10用物準備：無菌治療碗2個、無菌鑷子2把、紗布75%酒精、生理鹽水棉球、膠布、繃帶、彎盤缺一件扣0.5操作過程安全與舒適101病人體位舒適、安全。2環境安全、整潔，溫度適宜，必要時備屏風。一項不符扣2操作中401備齊用物、攜至床旁，酌情關閉門窗，核對床號、姓名，PDA掃描腕帶確認身份無誤，向病人解釋。2根據傷口的部位，協助病人擺好體位，松解敷料，揭去膠布，取下污染敷料，放置彎盤內。32把無菌鑷子進行操作，1把與無菌物品接觸，1把與傷口接觸。用75%酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，由內向外輕擦兩遍。4清除傷口的分泌物。用無菌鑷子夾住鹽水棉球，自上而下擦拭傷口，如膿液較多時，可用生理鹽水沖洗，有引流時更換引流條，如滲出物較多或流出刺激性強的消化液時，要保護好傷口周圍皮膚，以免形成腐蝕性皮炎（口述）。5根據傷口深淺、大小、引流情況，選擇適宜的敷料，包扎。未核對、未解釋各扣2體位不正確、傷口部位暴露不充分、污染敷料未放置彎盤內各扣2鑷子使用錯誤扣3擦拭方向錯誤扣3未清除分泌物扣2棉球上水過多或過少扣2擦拭方向錯誤扣2未口述扣2敷料選擇不合適扣2操作后101包扎完畢，貼膠布固定，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直。2協助病人取舒適臥位，掃盡床上屑渣