腎小管功能測定及臨床意義腎臟結構及功能概述腎臟的基本結構單位—腎單位腎小球腎小體腎小囊腎單位近端小管曲部腎小管髓袢遠端小管曲部

腎臟的功能1.排泄功能尿素肌酐尿酸體內代謝產物藥物外來物質毒物2.調節功能水、電解質滲透壓酸堿平衡3.分泌功能腎素促紅素羥化的VitD3前列腺素激肽釋放素腎小球阻止血細胞及血漿蛋白濾過腎小管(1)近端小管曲部：

重吸收Na+K+Cl-HCO3-葡萄糖氨基酸

排出尿素肌酐(2)髓袢：

形成滲透壓梯度(3)遠端小管曲部：

在醛固酮作用下分泌H+、K+(4)集合管：

決定終尿滲透壓腎小管功能的檢查項目近曲腎小管：主管許多物質的重吸收、排泄、尿液酸化遠曲腎小管：主管尿液的濃縮和稀釋、尿液酸化腎小管標志蛋白的測定

腎小管損傷標記物檢測一、尿濃縮稀釋功能1晝夜尿比重試驗：尿比重是尿液與純水重量的比值，反映單位容積尿中溶質的重量。正常在1.015～1.030之間波動。成人夜尿或晝尿中至少1次尿比重應>1.018，晝尿中最高與最低尿比重差值>0.009。臨床意義：①夜尿>750ml或晝夜尿量比值降低而尿比重正常，為濃縮功能受損的早期改變，見于間質性腎炎、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病等早期主要損害腎小管的疾?。蝗敉瑫r伴夜尿增多及尿比重無1次>1.018或晝尿比重差值<0.009，提示上述疾病致稀釋濃縮功能嚴重受損；若每次尿比重均固定在1.010～1.012，稱為等滲尿，表明腎只有濾過功能，稀釋濃縮功能完全喪失②尿量少而比重增高、固定在1.018左右（差值<0.009），多見于急性腎小球腎炎及GFR下降③尿量明顯增多（>4L/24h）而尿比重均低于1.006，為尿崩癥。一、尿濃縮稀釋功能2尿滲透壓（尿滲量）：尿滲量測定反映尿中溶質分子和離子的總數，多采用冰點滲透壓計測量，自由狀態下尿滲量波動幅度大，但應高于血漿滲透壓。禁飲后尿滲量為600～1000mOsm／kg·H20，平均800mOsm／kg·H20，血漿平均為300mOsm／kg·H20。尿／血漿滲量比值為3～4.5:1。禁水8h后尿滲量高于700～800mOsm/kg·H2O，14h后約800-1300mOsm/kg·H2O。固定的低滲尿提示遠端腎小管功能極度下降

臨床意義：①判斷腎濃縮功能：禁水8h后尿滲量小于600mOsm／kg·H20，加上尿／血漿滲量比值≤1，均表明腎濃縮功能障礙。見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質性病變，也可見于慢性腎炎后期和急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質②一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿：腎前性少尿時尿滲量較高；腎小管壞死致腎性少尿時，尿滲量降低。

一、尿濃縮稀釋功能3

自由水清除率（CH2O）：單位時間內從血漿中清除到尿液中不含溶質的水量，可較準確反映遠端腎小管的濃縮功能。正常時為負值，禁水8h后晨尿的CH2O為-25～-120ml/h。自由水清除功能是大多數腎臟疾病患者最先喪失的功能之一，常用于評價急性腎小管壞死時腎小管功能的恢復情況或發現移植腎早期排異。CH2O（ml/h）=每小時尿量×(1-尿滲透壓/血漿滲透壓)

三、腎小管重吸收功能檢測

腎小管上皮細胞具有強大的重吸收功能，對維持機體內環境的“自穩狀態”起重要作用。當小管功能損傷時，尿電解質排泄異常。同步、動態監測血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+濃度和24h尿電解質排泄量有助于鑒別。此外，機體血糖濃度、腎小球濾過率和腎小管重吸收能力間動態平衡是影響尿糖水平的三大因素。當近端小管重吸收障礙時，血糖正常而24h尿糖陽性，稱為腎性糖尿。生理狀況下，經腎小球濾出的氨基酸絕大多數由近端小管重吸收，遺傳性疾病或毒物、藥物影響下，尿排泄異常而產生氨基酸尿。

五、腎小管標志蛋白測定目前臨床上早期診斷腎臟疾病通常依賴尿液的常規檢查，但因其敏感性太低，對于大多數早期的腎小管損害往往不能及時作出診斷。

腎小管細胞表面存在許多特異性標志物，當腎小管輕微損害時，這些標記物就可脫落從尿液中排出，定量檢測尿液中這些標記物，可以及時發現腎小管的早期病變，還有助于腎小管病變的病因和定位診斷。因此近年嘗試開發各種尿液腎小管標志蛋白檢測，并以此作為常規檢測指標加以臨床推廣，對腎小管疾病的早期和定位診斷具較高臨床實用價值。(一)尿酶

尿酶種類繁多，主要來源于腎組織，大多數分子量＞70kDa，正常時不能從腎小球濾過，當濾過功能正常時尿酶增加主要反映腎小管間質損害，常作為監測藥物腎毒性（氨基糖苷類抗菌素、抗腫瘤藥物及鋰制劑等）、腎移植排異反應以及各種腎小管間質疾病診斷的指標。在腎臟疾病時，尿酶含量多顯著升高，有助于疾病診斷與療效觀察。常用的N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），主要位于近端腎小管上皮細胞溶酶體內，近曲小管受損時就會在尿中出現。

(二)尿液低分子蛋白檢測泛指5-40kDa小分子量蛋白，血漿中半衰期短。近端小管是中毒損傷敏感部位，也是此類蛋白的分解部位，臨床多利用此特性檢測，因此成為評價急、慢性中毒的重要生物學標志物。(二)尿液低分子蛋白檢測1.β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)β2-MG的分子量約為11.8kDa。正常人β2-MG產生量約為150～200mg/24h，因其分子量較小，幾乎全部從腎小球濾過，正常血濃度僅為1～2mg/L。成人尿低于0.3mg／I，或以尿肌酐校正為0.2mg／g肌酐以下。尿β2-MG增多較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損，如腎小管一間質性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應早期。(二)尿液低分子蛋白檢測2.視黃醇結合蛋白(RBP)：RBP的分子量為22.2kDa，臨床價值與β2-MG相似。與β2-MG相比RBP有兩大優點：①酸性尿中穩定，尿標本無需任何處理；②特異性較高，可根據尿濃度與腎小球濾過率之間的比例判斷是由于小球濾過功能減退還是近曲小管重吸收功能障礙所致。利尿劑可影響其排出，測定時應停用。(二)尿液低分子蛋白檢測4.尿蛋白-1(protein-1)又稱Clara細胞蛋白，因其分子量約為16kDa，故又簡稱為CC16。與上述三個低分子蛋白相比，CC16的最大優點是敏感性高，當腎小管僅輕微損害，尿液中其他低分子蛋白質排出尚未增高時，尿CC16即已顯著增高，因此被認為是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標。由于男性青春期和女性妊娠期泌尿生殖道中亦有分泌，故在女性患者中檢測價值更高。(二)尿液低分子蛋白檢測

5.尿-海藻糖酶：反映近端小管損傷6.CystatinC：半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量13kDa。經腎小球自由濾過后由近曲小管吸收并分解。體內生成量恒定，血漿濃度0.8-2.5mg/l，不受性別、肌肉容積等因素影響，故其血濃度檢測已成為近年評估腎小球濾過率的敏感指標，較血清肌酐濃度、內生肌酐清除率等方法更可靠，堪比51Cr-EDTA清除率測定（同位素~(51)鉻-乙二胺四乙酸）。尿濃度0.03-0.3mg/l，小管受損時尿中排出增加。

（四）SDS-AGE法檢測腎小管性尿蛋白

SDS-AGE全稱“十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳”，利用瓊脂糖凝膠的選擇性成分和多孔性，結合蛋白質分子量，可區分尿中不同蛋白組分，對腎臟損害程度、定位判斷有實用價值。其操作簡便，敏感性較好，便于臨床推廣。小管損傷時多檢出低分子量（＜70kD）蛋白條帶，如輕鏈成分（單/雙聚體）、a1-MG、RBP、溶菌酶、β2-MG等組分。若游離型輕鏈條帶區異常濃集或單獨出現，則高度提示單克隆免疫球蛋白沉淀?。ǘ喟l性骨髓瘤、淀粉樣變性），為臨床提供了有效而無創傷的早期篩選和輔助診斷方法。六、腎小管損傷標記物檢測的臨床意義及其影響因素

腎臟疾病中，小管間質病變是慢性腎功能不全進展的獨立危險因素。小管間質病變程度與腎臟疾病的發展、療效和預后密切相關。雖然腎穿刺活檢是判斷腎小管間質病變的最直接方法，但組織病理改變不一定與功能變化完全平行，而且作為創傷性檢查，腎穿刺活檢不能用作常規、動態監測。因此，借助尿液腎小管損傷標記物檢測可能幫助彌補這些不足。常用腎小管損傷標記物的尿液微量蛋白包括尿RBP、尿a1-MG和尿NAG酶。檢測尿液中的RBP、a1-MG和NAG酶水平，可間接了解腎小管功能的損傷程度，對腎小管間質病變作出判斷

腎小管損傷標記物腎小管損傷標記物研究

（南京軍區總醫院劉志紅教授等的研究課題）

課題一

：探討在不同類型腎臟病中尿RBP、尿NAG酶的變化特點及其與腎組織形態學改變的關系

結論：1尿液RBP、NAG酶檢測是監測腎小管間質損傷的有效方法。腎小管間質病變是尿液RBP、NAG酶的決定因素。2在不同類型腎臟病中尿RBP、尿NAG酶呈現不同的變化特點：在以腎小管間質損傷為主要特征的疾病中，尿RBP、尿NAG酶與腎小管間質的形態學改變相關性良好，其水平高低直接反映腎小管間質的病變程度，受尿蛋白的質、量和腎功能的影響較?。辉诤喜⒛I小管間質損傷的原發性或繼發性腎小球腎炎中，尿RBP、NAG酶升高可能晚于腎小管間質的形態學改變而出現（IgAN尤為明顯），其水平高低還受到腎小球疾病本身的影響，大量蛋白尿、尿液中的大分子蛋白質、腎功能下降等均可導致尿液RBP、NAG酶進一步升高。

腎小管損傷標記物腎小管損傷標記物研究

（南京軍區總醫院劉志紅教授等的研究課題）

課題二：探討在合并腎小管間質病變的原發性或繼發性腎小球腎炎患者中，尿液大分子蛋白質IgG與小分子尿蛋白α1-微球蛋白的變化特點、相互關系及其與腎小管間質形態學改變的關系

結論：1在合并腎小管間質病變的腎小球腎炎中，尿IgG與小分子尿蛋白α1－微球蛋白正相關。在原發性腎小球腎炎中，尿IgG增加伴隨尿α1－微球蛋白升高，但與腎小管間質的形態學改變無明顯關系；而在LN中