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文檔簡介

卒中后抑郁病例分享佛山健翔醫院康復科胡洪平2017-1-8姓名：彭xx性別：男年齡：69歲職業：農民主訴：右側肢體麻木、乏力半年。現病史患者半年前突發右側肢體乏力、活動不利，意識不清。于當地醫院就診，行頭顱MR示“左側基底節區急性腦梗塞”，經抗凝、營養神經，改善循環及對癥支持治療后，患者仍遺留右側肢體乏力，活動不力，時有右側頭面部麻感。后曾于當地社區醫院行康治療，3月后患者能持拐緩慢步行，日常生活動除穿衣、洗澡外基本能自理。既往史：發現“高血壓病”病史5年，血壓最高達186/100mmHg。間斷服藥治療，未系統監測血壓。個人史：無煙酒嗜好。家族史：未見類似患者。體格檢查一般體查：體溫未測，P66次／分，R20次／分，BP113／82mmHg肺部、心臟、腹部查體：未見異常。神經系統檢查意識清晰，定向力完整，精神差，檢查合作。思維遲緩，思維內容消極，自責自罪，有輕生念頭，未發現各種幻覺妄想。情緒低落，面部表情憂郁，眼神呆滯，語氣語調低沉，興趣喪失。右側聳肩較左側差，余顱神經檢查未見明顯異常。肌張力：右上肢1+級，右下肢1級。肌力：肩外展4級，屈肘4級，伸肘3級，屈髖4級，伸膝3級，踝背伸3級。四肢感覺未見明顯異常。反射活躍病理征未引出。診斷1、腦梗死后遺癥左側基底區

右側肢體運動功能障礙

右側軀體感覺功能障礙2、高血壓病3、卒中后抑郁狀態2017-1-15復診患者自感右側軀體麻木感稍緩解，右側上下肢沉重感及頸背部僵硬感較前有改善。但是仍不愿外出與人交往，每天在家唉聲嘆氣，有出現不想活的念頭，對外界事物都不感興趣。親人勸說沒有效果反而加重，未經診治。發病半年來經常覺得頭痛，食欲減少，睡眠差，精神差。治療方案第二周：普瑞巴林膠囊75mgpoqd谷維素片10mgpoTid草酸艾司西酞普蘭片10mgpoqd卒中二級預防輔助心理治療2017-1-22復診患者自感右側軀體麻木感稍緩解，右側上下肢沉重感及頸背部僵硬感較前有改善，活動較前明顯好轉。頭痛癥狀改善，患者對治療有了信心，食欲好，睡眠質量改善，精神可。治療方案普瑞巴林膠囊75mgpoqd草酸艾司西酞普蘭片10mgpoqd卒中二級預防輔助心理治療2017-2-18復診軀體麻木感較前明顯緩解上下肢沉重感及頸背部僵硬感改善，活動較前明顯好轉。頭痛基本消失，患者對治療有了信心，主動外出找老鄉交流，開始關心家人。食欲好，1月有2-次失眠，精

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