壓瘡的分期及

護理進展

壓瘡的分期及

護理進展

1壓瘡,一個難以回避的臨床問題.壓瘡及傷口護理課件講義2

壓瘡—全球性的患者安全問題

8%外科手術病人15%長期臥床病人35%--40%脊柱損傷病人合并壓瘡較無壓瘡的老年患者，病死率增加3倍各國衛生部門每年用于壓瘡的預防和治療的費用十分巨大，在各種疾病花費中名列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病壓瘡—全球性的患者安全問題8%外科手術病人3

壓瘡的危害性精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經濟上：治療費用增加，時間的額外投入肉體上：局部疼痛，感染，加重病情，嚴重時可危及生命對醫院：住院時間延長，并可能引發為醫療糾紛醫護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫患關系

做好病人的皮膚護理工作，預防壓

瘡的發生對病人的康復尤為重要

壓瘡的危害性精4目前壓瘡護理存在的問題

對評估不夠重視沒有壓瘡發生率和患病率的基數值新發壓瘡存在漏報情況在壓瘡預防和治療方面無論醫務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。目前壓瘡護理存在的問題

5

壓瘡護理最重要的環節

—預測

護理工作

預測—預防—治療

最重要的是發現壓瘡高危患者

壓瘡護理最重要的環節

6

潮濕

潮濕造成皮膚受損的特點：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑

潮濕特別是失禁是促使壓瘡發生的因素潮濕

7預防潮濕的誤區

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加而造成細胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。預防潮濕的誤區8

壓瘡的預防

病人和其家屬需明白

引起壓瘡的因素及其危害

預防措施

營養的重要性

提供心理、社會支持

對家屬、病人、護工、護士等進行教育是成功預防壓瘡和處理已發生壓瘡的關鍵所在壓瘡的預防病人和其家屬需明白9

壓瘡的預防

要注意局部護理和病人全身情況相結合的綜合預防

根據SueBale意見，早期干預是關鍵。對于那些疾病晚期患者，一旦發生皮膚損傷，要解決它是極其困難的壓瘡的預防要注意局部護理10

壓力的緩解

體位和體位變換

定時翻身是預防壓瘡的最有效措施

實質上是彌補機體對生理反射活動失調的主要措施壓力的緩解體位和體位變換11

緩解或移除壓力源

關于翻身

為什么要每2小時翻身一次？實驗研究證明，皮膚毛細血管最大承受壓力為2.01--4.4kPa，最長承受時間為2h。

正確的翻身方法病人的體位放置應盡量避免90度角側臥位,而采用30度傾斜。緩解或移除壓力源關于翻身12

壓力的緩解

減壓護理

減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、軟枕、水墊、啫喱墊、泡沫等壓力的緩解減壓護理13

預防壓力的誤區

1997年國外文獻報道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力.

使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水種，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用

預防壓力的誤區1997年國外文獻14

壓力的緩解

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉半臥位或坐位時間每次不超過30min減少摩擦力潤滑劑的使用保護性敷料的作用壓力的緩解減少摩擦和剪切力15壓力的緩解使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，可改善皮膚微循環，營養狀況，提高皮膚抵抗力在高危人群（急重癥、手術時間長、術后不能下地等病人）可在受壓部位貼美皮康敷料壓力的緩解使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，16緩解或移除壓力源

坐輪椅病人如果是高危病人應避免直接坐在椅子或輪椅上至少每小時更換體位一次要保持良好的坐姿,保持大腿水平位避免傷口受壓如果能自己移動體位，每15分鐘抬空身體一次。如果在輪椅上不能更換體位則應到床上定時改變體位緩解或移除壓力源17預防壓瘡的誤區國外護理的觀念認為壓瘡在部分是可以預防的，但并非全部。護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當預防壓瘡的誤區國外護理的觀念認為壓瘡在部分是可以預防的，但并18

50%的壓瘡是可以通過預防來避免發生的壓瘡治療的費用遠遠高于預防的費用3-4倍50%的壓瘡是可以通過預防來避免發生的19

壓瘡的分期

美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無法界定階段壓瘡的分期

美國全國壓力潰瘍顧問小20壓瘡的分期懷疑深層組織損傷皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現壓瘡的分期懷疑深層組織損傷21

進一步描述

在深膚色的病人，也許難以發覺深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個在暗黑色創傷上的薄水皰開始。創傷也許進一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當的治療，傷患處也許會有急速轉變至暴露皮下組織。

進一步描述22壓瘡的分期第一期完整的皮膚下出現局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處。深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。壓瘡的分期第一期23

進一步描述◆

該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況。

◆第一階段的損傷在深膚色的病人，也許難以發覺。此情況可預見于高風險的人士。進一步描述24壓瘡的分期第二期表皮及部分真皮部分組織缺失，表現為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。壓瘡的分期第二期25

進一步描述◆表現為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或淤傷。

◆這階段的狀況不應該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落

◆淤傷表明懷疑深層組織的損傷進一步描述26壓瘡的分期第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑和管道亦可存在。壓瘡的分期第三期27壓瘡的分期進一步描述

◆第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結構而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區域可能出現極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。壓瘡的分期進一步描述28壓瘡的分期第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現，常有潛坑和管道的存在。壓瘡的分期第四期29壓瘡的分期進一步描述

◆第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構（例如：筋膜、肌腱或者結締組織），更可能導致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。壓瘡的分期進一步描述30壓瘡的分期無法界定階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。壓瘡的分期無法界定階段31壓瘡的分期進一步描述◆要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段

◆在腳跟上穩定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”，不應除去。壓瘡的分期進一步描述32壓瘡的治療原則創面局部處理改善局部血液供應狀態、減壓選擇合適的敷料（濕潤的密合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養的補充抗感染措施外科手術治療手術清創手術植皮或皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！

壓瘡的治療原則創面局部處理33壓瘡的治療早期治療一所有高危病人均需要最少每天一次作詳細皮膚檢查，特別在骨隆突部位用正確方法替病人翻身及移動，減低剪力或磨擦營養缺乏的病人，需要有計劃地增加營養壓瘡的治療早期治療一34壓瘡的治療早期治療二皮膚在受污物弄臟時應立即處理◆清洗皮膚次數因人而異避免熱水選用輕度清洗劑來減少刺激及防止皮膚干燥◆清洗皮膚時，應注意減少力度及磨擦壓瘡的治療早期治療二35壓瘡的治療早期治療三減低因環境原因而引致皮膚干燥及暴露寒冷之環境中

√

干燥皮膚要用保濕用品保持濕潤

壓瘡的治療早期治療三36壓瘡的治療早期治療四避免按摩骨隆突處◆按摩骨隆突處可增加血流量及淋巴流量？

▽減低血流量

▽減低皮膚溫度

◆組織撕裂應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施壓瘡的治療早期治療四37壓瘡的治療早期治療五減低因失禁、傷口滲液或排汗引致皮膚暴露于潮濕環境◆吸收性用品要有快速干爽表面

◆護膚用品壓瘡的治療早期治療五38壓瘡的治療Ⅰ期：

避免再受壓，可以不用敷料

在受壓部位貼美皮康敷料、水膠體敷料或透明薄膜賽膚潤壓瘡的治療Ⅰ期：39Ⅱ期壓瘡處理方法水皰處理方法:保護皮膚,避免感染未破的小水皰:＜5mm應減少摩擦,預防感染,讓其自行吸收；貼透明薄膜、或薄裝美皮康敷料或水膠體敷料。Ⅱ期壓瘡處理方法水皰處理方法:保護皮膚,避免感染40水皰處理方法大水皰：＞5mm病人無水腫：消毒--抽液--美皮康敷料/水膠體敷料。病人水腫：方法1：消毒--水皰低位剪--小缺口--涂聚維酮碘軟膏或優拓--方紗方法2：消毒--水皰低位剪--小缺口--美皮康敷料

水皰處理方法大水皰：＞5mm41壓瘡的治療Ⅱ期：一般情況選擇美皮康/水膠體敷料視滲液多少選擇薄裝/厚裝敷料根據滲液多少更換敷料及決定換藥間隔時間特殊部位(如肛周)可選用潰瘍粉代替

壓瘡的治療Ⅱ期：42壓瘡的治療Ⅲ、Ⅳ期：

清除壞死的組織控制感染建立愈合的環境保護傷口及周圍皮膚敷料選擇與更換壓瘡的治療Ⅲ、Ⅳ期：43清創術

外科清創化學清創機械清創自溶性清創清創術

外科清創44清創術外科清創術√

快速而有效×疼痛×流血×需要全身或局部麻醉或止痛藥×血小板不正常或使用抗凝血劑者不宜清創術外科清創術45清創術自溶性清創√可止血√產生膠原蛋白√理想的清創術，不會產生疼痛√滲液含有吞噬細胞及嗜中性白血球√身體自然產生溶解酵素溶解壞死的組織×清創速度慢清創術自溶性清創46自溶性清創

創面過于干燥或有難于清除的壞死組織水凝膠+擰干的鹽水紗布+透明薄膜水凝膠+水膠體敷料水膠體敷料自溶性清創

創面過于干燥或有難于清除的壞死組織47感染性傷口處理的注意事項消除或控制病因提供全身系統支持分泌物細菌培養和藥敏去除壞死組織，清創術充分引流局部清洗或沖洗局部使用抗菌敷料選擇恰當的敷料感染性傷口處理的注意事項消除或控制病因48傷口處理的四大步驟找出傷口存在的問題清潔傷口（清創術）評估全身狀況選用適當的敷料傷口處理的四大步驟找出傷口存在的問題49慢性傷口換藥是一個系統工程不同個體不同處理傷口愈合的不同時期，采取不同的處理方式特殊傷口特殊處理慢性傷口換藥是一個系統工程不同個體不同處理50問題？

問題？

51

謝謝大家謝謝大家52

壓瘡的分期及

護理進展

壓瘡的分期及

護理進展

53壓瘡,一個難以回避的臨床問題.壓瘡及傷口護理課件講義54

壓瘡—全球性的患者安全問題

8%外科手術病人15%長期臥床病人35%--40%脊柱損傷病人合并壓瘡較無壓瘡的老年患者，病死率增加3倍各國衛生部門每年用于壓瘡的預防和治療的費用十分巨大，在各種疾病花費中名列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病壓瘡—全球性的患者安全問題8%外科手術病人55

壓瘡的危害性精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經濟上：治療費用增加，時間的額外投入肉體上：局部疼痛，感染，加重病情，嚴重時可危及生命對醫院：住院時間延長，并可能引發為醫療糾紛醫護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫患關系

做好病人的皮膚護理工作，預防壓

瘡的發生對病人的康復尤為重要

壓瘡的危害性精56目前壓瘡護理存在的問題

對評估不夠重視沒有壓瘡發生率和患病率的基數值新發壓瘡存在漏報情況在壓瘡預防和治療方面無論醫務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。目前壓瘡護理存在的問題

57

壓瘡護理最重要的環節

—預測

護理工作

預測—預防—治療

最重要的是發現壓瘡高危患者

壓瘡護理最重要的環節

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潮濕

潮濕造成皮膚受損的特點：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑

潮濕特別是失禁是促使壓瘡發生的因素潮濕

59預防潮濕的誤區

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加而造成細胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。預防潮濕的誤區60

壓瘡的預防

病人和其家屬需明白

引起壓瘡的因素及其危害

預防措施

營養的重要性

提供心理、社會支持

對家屬、病人、護工、護士等進行教育是成功預防壓瘡和處理已發生壓瘡的關鍵所在壓瘡的預防病人和其家屬需明白61

壓瘡的預防

要注意局部護理和病人全身情況相結合的綜合預防

根據SueBale意見，早期干預是關鍵。對于那些疾病晚期患者，一旦發生皮膚損傷，要解決它是極其困難的壓瘡的預防要注意局部護理62

壓力的緩解

體位和體位變換

定時翻身是預防壓瘡的最有效措施

實質上是彌補機體對生理反射活動失調的主要措施壓力的緩解體位和體位變換63

緩解或移除壓力源

關于翻身

為什么要每2小時翻身一次？實驗研究證明，皮膚毛細血管最大承受壓力為2.01--4.4kPa，最長承受時間為2h。

正確的翻身方法病人的體位放置應盡量避免90度角側臥位,而采用30度傾斜。緩解或移除壓力源關于翻身64

壓力的緩解

減壓護理

減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、軟枕、水墊、啫喱墊、泡沫等壓力的緩解減壓護理65

預防壓力的誤區

1997年國外文獻報道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力.

使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水種，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用

預防壓力的誤區1997年國外文獻66

壓力的緩解

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉半臥位或坐位時間每次不超過30min減少摩擦力潤滑劑的使用保護性敷料的作用壓力的緩解減少摩擦和剪切力67壓力的緩解使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，可改善皮膚微循環，營養狀況，提高皮膚抵抗力在高危人群（急重癥、手術時間長、術后不能下地等病人）可在受壓部位貼美皮康敷料壓力的緩解使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，68緩解或移除壓力源

坐輪椅病人如果是高危病人應避免直接坐在椅子或輪椅上至少每小時更換體位一次要保持良好的坐姿,保持大腿水平位避免傷口受壓如果能自己移動體位，每15分鐘抬空身體一次。如果在輪椅上不能更換體位則應到床上定時改變體位緩解或移除壓力源69預防壓瘡的誤區國外護理的觀念認為壓瘡在部分是可以預防的，但并非全部。護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當預防壓瘡的誤區國外護理的觀念認為壓瘡在部分是可以預防的，但并70

50%的壓瘡是可以通過預防來避免發生的壓瘡治療的費用遠遠高于預防的費用3-4倍50%的壓瘡是可以通過預防來避免發生的71

壓瘡的分期

美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無法界定階段壓瘡的分期

美國全國壓力潰瘍顧問小72壓瘡的分期懷疑深層組織損傷皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現壓瘡的分期懷疑深層組織損傷73

進一步描述

在深膚色的病人，也許難以發覺深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個在暗黑色創傷上的薄水皰開始。創傷也許進一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當的治療，傷患處也許會有急速轉變至暴露皮下組織。

進一步描述74壓瘡的分期第一期完整的皮膚下出現局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處。深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。壓瘡的分期第一期75

進一步描述◆

該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況。

◆第一階段的損傷在深膚色的病人，也許難以發覺。此情況可預見于高風險的人士。進一步描述76壓瘡的分期第二期表皮及部分真皮部分組織缺失，表現為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。壓瘡的分期第二期77

進一步描述◆表現為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或淤傷。

◆這階段的狀況不應該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落

◆淤傷表明懷疑深層組織的損傷進一步描述78壓瘡的分期第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑和管道亦可存在。壓瘡的分期第三期79壓瘡的分期進一步描述

◆第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結構而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區域可能出現極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。壓瘡的分期進一步描述80壓瘡的分期第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現，常有潛坑和管道的存在。壓瘡的分期第四期81壓瘡的分期進一步描述

◆第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構（例如：筋膜、肌腱或者結締組織），更可能導致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。壓瘡的分期進一步描述82壓瘡的分期無法界定階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。壓瘡的分期無法界定階段83壓瘡的分期進一步描述◆要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段

◆在腳跟上穩定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”，不應除去。壓瘡的分期進一步描述84壓瘡的治療原則創面局部處理改善局部血液供應狀態、減壓選擇合適的敷料（濕潤的密合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養的補充抗感染措施外科手術治療手術清創手術植皮或皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！

壓瘡的治療原則創面局部處理85壓瘡的治療早期治療一所有高危病人均需要最少每天一次作詳細皮膚檢查，特別在骨隆突部位用正確方法替病人翻身及移動，減低剪力或磨擦營養缺乏的病人，需要有計劃地增加營養壓瘡的治療早期治療一86壓瘡的治療早期治療二皮膚在受污物弄臟時應立即處理◆清洗皮膚次數因人而異避免熱水選用輕度清洗劑來減少刺激及防止皮膚干燥◆清洗皮膚時，應注意減少力度及磨擦壓瘡的治療早期治療二87壓瘡的治療早期治療三減低因環境原因而引致皮膚干燥及暴露寒冷之環境中

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干燥皮膚要用保濕用品保持濕潤

壓瘡的治療早期治療三88壓瘡的治療早期治療四避免按摩骨隆突處◆按摩骨隆突處可增加血流量及淋巴流量？

▽減低血流量

▽減低皮膚溫度

◆組織撕裂應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施壓瘡的治療早期治療四89壓瘡的治療早期治療五減低因失禁、傷口滲液或排汗引致皮膚暴露于潮濕環境◆吸收性用品要有快速干爽表面

◆護膚用品壓瘡的治療早期