PPP在公立醫院中的5種實踐模式及案例PPP在公立醫院中的5種實踐模式及案例摘要：PPP為政府和社會資本合作辦醫提供了良好的契機。醫院是國外PPP應用的重點領域，在我國，隨著醫療衛生體制改革不斷推進，PPP也逐步被引入醫療衛生服務領域中來，成為政府或公立醫療機構與民營資本合作的平臺。本文將淺談我國目前公立醫院PPP項目實施的5種模式以及相關案例，以證明在PPP模式深化醫改的今天，PPP模式還有許多探索與創新的空間。關鍵詞：PPP醫院領域五大模式PPP(Public-PrivatePartnership)即“公共部門-私人部門-合作”的模式，以公共部門與私營部門合作為基礎，以提供公共產品或服務為目標，以利益共享與風險共擔為基本特征，是政府為增強公共產品和服務供給能力、提高供給效率，減輕財政負擔，通過特許經營、購買服務、股權合作等方式，與社會資本基于合同建立的長期合作關系。作為經過國外醫院領域和國內市政公用事業領域實踐檢驗的富有成效的一種公私合作方式，PPP為政府和社會資本合作辦醫提供了良好的契機。對于地方政府而言，公立醫院大多存在醫療設備陳舊，醫療環境欠佳，醫院以藥養醫，醫療收入入不敷出等問題，迫切需要通過設備更新、遷址別建、改善管理運作等方式提升地方醫療服務水平，因而對社會資本參與公立醫院服務有強烈的需求。對于社會資本而言，醫院和醫療服務屬于壟斷資源，社會資本原本無法滲透。然而隨著老齡化社會問題日益顯著，健康問題將越發成為社會大眾關注的焦點，收入的增加以及生活質量的提高使得越來越多的的人愿意、也有能力花更多的錢在自己的身體健康上。由于公立醫院的公益性質、稅收優惠、良好的品牌效應，社會資本看好醫院、尤其是公立醫院的發展前景，也非常希望參與到公立醫院的投資運營中。醫院是國外PPP應用的重點領域，在許多發達國家，如英國、加拿大、澳大利亞都獲得了成熟的應用。在我國，隨著醫療衛生體制改革不斷推進，PPP也逐步被引入醫療衛生服務領域中來，成為政府或公立醫療機構與民營資本合作的平臺。但由于起步較晚，涉足面尚淺，相關法律法規不完善，公立醫院PPP項目如何實施是目前困擾投資人和地方政府的問題。本文將淺談我國目前公立醫院PPP項目實施的5種方式以及相關案例，以證明在PPP模式深化醫改的今天，PPP模式還有許多探索與創新的空間。一、PFI模式指政府部門或公立醫院提出新建醫院的項目，通過招投標，獲得特許權的民營機構進行醫院的建設和運營，從政府或公立醫院收取費用以回收成本。這種模式可以將民營機構資金和管理優勢和公立醫院的品牌和人才技術優勢相結合，并且通過引入民營機構，市場中的競爭機制也順勢引入，能極大地提高建設效率與服務質量。PFI(Private-Finance-Initiative)模式是對BOT項目融資的優化，這一點主要體現在PFI模式的風險分擔及利益驅動。在項目進行過程中各環節所產生的一系列風險，有相當大一部分，如經濟風險，建設及運營風險等轉移給了民營機構。而政府部門則承擔政策風險，法律風險等系統風險，發揮彼此優勢，將風險降到最低。在合同期滿后，如果民營機構通過正常經營未達到協議規定的收益，可以繼續擁有或通過續租的方式獲得運營權。廣州廣和醫院是實施PFI模式的成功案例。它由廣州市第一人民醫院與廣濟醫療器械有限公司合作建立。廣和醫院有自己的獨立法人，實行自主經營、自主管理、自主分配原則。市一負責提供品牌和業務用房，并在技術力量上給予支持，廣濟提供資金和業務管理。合作雙方根據合作協議進行利潤分成，完全與市場機制接軌。公立醫院的品牌和技術優勢與民營機構的資金和運營優勢靈活結合，優勢互補，強強聯合，起到了1+1大于2的效果。自試營業以來，已經基本達到運營平衡，成為廣州市職工醫療保險定點醫院。二、ROT/IOT模式指政府部門或公立醫院將既有的醫院改造項目移交給民營機構，由后者負責既有設施的運營管理以及擴建/改建項目的資金籌措、建設及其運營管理，當約定期限屆滿后，將全部設施無償移交給政府部門。對于民營機構而言，IOT(investment-operate-transfer)也是一種很好的商業模式。通過對醫院進行固定投資承諾，改善醫院的醫療設施和診療設備，以交換在若干年期限內對相關醫院的管理及營運權，并收取醫院的管理費，甚至某些醫院需要在IOT協議期內分期償還公司的投資。在‘三不變'(醫院國有事業單位性質不變，公益屬性不變，人員隸屬關系不變)的條件下，民營機構通過對醫院的全權管理，享有對醫院的經營收益權以及管理所帶來的供應鏈等收益。公立醫院北京門頭溝區醫院為實施ROT模式的成功案例。門頭溝區醫院與鳳凰醫療集團合作辦醫，鳳凰醫療集團通過對醫院進行投資，改善醫院的醫療設施和診療服務水平，以換取在19-48年的期限內管理和運營醫院、收取醫院管理費以及為醫院供應藥品、器械及耗材的權利。醫院管理集團成立以衛生局為主導的理事會以及多方代表參加的監事會全面對醫院的運行進行監管，保障了醫院的公益性質。為提升醫院質量，安全及服務水平，醫院引入國際醫院管理最高標準JCL標準。改革的效果可從數字的變化初見端倪，一年多時間內，醫院新制定和完善了400余項涉及醫院質量與安全的制度規范。從醫院管理來看，床位從改革前的252張增至502張，真正緩解了百姓在本地區‘住院難'的問題；從百姓就醫來看，2012年，醫院門診急診人數達到48萬人次，同比增長28.6%；次均住院費用遠低于同級同類醫院平均水平9.84%。門頭溝醫院成功開辟出一條利益沖突相對較小的全新路徑，值得借鑒。、EPC模式（Engineer-Procurement-Construction/Turnkey,設計-采購-施工三/交鑰匙）指民營機構受公立醫院委托，按照協議對醫院建設項目的設計、采購、施工、試運行等實行全過程或若干階段的承包。民營機構只參與運行前環節，醫院的管理和人員全部來自托管方公立醫院，資方不參與醫院的運營和管、EPC模式（Engineer-Procurement-Construction/Turnkey,設計-采購-施工汕頭潮南民生醫院是EPC模式的成功案例。該院是一所按“三級醫院”標準設計和配套建設的大型綜合性中外合資醫院，由香港企業家吳鎮明先生投資興建，委托汕頭大學醫學院第一附屬醫院全面經營管理。該院的管理和醫療團隊全部來自于托管方，全權負責醫院的運營管理。投資方不參與，也不干涉托管方的行政決定。由于分工明確，目標一致，醫院一年內便實現了運營的收支平衡，同時，潮南區的百姓也享受到了優質，便捷的醫療衛生服務，取得了真正意義上的“雙贏”。汕頭潮南民生醫院獨特的托管模式在國內開創了先河并且成效顯著，先后被中國醫院協會和健康報社等授予“全國誠信民營醫院”、“群眾滿意醫院”、“全國百姓放心醫院”等榮譽稱號。四、O&M模式指醫院由政府出資興建，具體的運營工作則由私營機構的管理團隊負責。政府和私營機構成立董事會。醫院歸政府所有，運行初期，政府會進行一定的財政補貼，后期往往由醫院的管理團隊自負盈虧。香港大學深圳醫院(濱海醫院)是O&M模式的典型案例。該院由深圳市政府斥資35億元建立，產權歸深圳市政府所有，香港大學和深圳市政府共組醫院董事會，港大成立的醫院管理層負責具體的營運工作，譬如醫院人員的聘用、器材的引進等等。雙方在醫院管理體制、財政投入機制等領域大膽改革。例如，在人員管理方面，濱海醫院員工由港大實行全員聘用，參照香港的篩選考核以及薪酬機制，并不同于其他公立醫院員工政府公務員的身份。在香港大學管理的5年之后，政府將不再為醫院提供財政支持，醫院盈虧自負。這是一次對新型的O&M(OperationandManagementContracts)的大膽探索，而人們對其成效亦是褒貶不一，因此，究竟O&M型PPP醫院能否謀生成功還有待時間的檢驗。五、股份制改造2004年實施的江蘇省南通市通州區人民醫院是股份制改造的典型案例。當時的通州市委、市政府對人民醫院實施股份制改革，通過公開競拍，引進江蘇大富豪啤酒有限公司作為醫院大股東，還有股份為國有資本和職工持有，分別占30%和25%。10年間，該醫院的建筑面積從4萬平方米增加到10余萬平方米，床位由不到400張增加到1600余張。控股的國有資產增值率達到132%。盡管成效顯著，這次改制依然飽受質疑。矛盾的根源在于，股權合作的法律基礎是公司化運營，而公司必須以營利為目的，所以股份制改制和公立醫院本身的公益性、事業性存在不相容。這也成為了股份制改造模式的最大障礙。2013年以來，在國家政策明確鼓勵社會資本參與醫療行業后，公立醫院改制迎來新的資本熱潮。最新落定的一個樣本是廣東汕尾和中信醫療合作的公立醫院股份制改造。汕尾市政府和中信醫療共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫院的凈資產評估作價，再由中信醫療按照六成的股權配比投入現金，居控股地位。三家醫院的非營利性和事業單位屬性保持不變。該項目似乎采取了一種變通方式，由合資公司對醫院進行投資管理以保證醫院的事業性和公益性不變。但由于采取該模式后，醫院的所有者變成了合資公司，即社會資本，嚴格來說，醫院不再是公立醫院性質，而是社會資本設立的非營利性醫院。因此，根本問題仍未得到實質性的解決。另外，也有人認為，股份制改造破壞了醫院原有的內部利益鏈，導致醫生們并不喜歡這樣的改制。因此，股份制改制在醫院領域的應用至今褒貶不無論如何，PPP模式在公立醫院方面的應用有很好的前景，上述合作方式都是在對新資本需求、轉移運營風險的要求以及尋求提高效率的推動下產生的。通過對公立醫院不同環節采用不同的PPP管理模式，可以有效解決政府投入不足問題，提高公立醫院經營管理效率，讓公共資源得到更加合理的配置，推動創新。但在ppp模式的實際應用方面，也存在著事業單位性質，公益性質，所有制性質，醫生原有利益等諸多問題。這些都需要我們不斷地去調整、創新模式，不拘泥于條框的限制，并以社會大眾的利益為第一考量要素，政府和社會大眾在醫院PPP項目上，就能有更多的選擇與空間。成功案例分析北京新世紀兒童醫院ppp項目合作背景：北京兒童醫院是國內首批公立兒童醫院，同時也是全亞洲最大的?？祁悆和t院，日均門診人流量8000人次，患者人數眾多，始終無法滿足不同層次的病患的需求，正是基于此，院方決定引入PPP模式，于2006年與北京新世紀兒童醫院建立合作關系，在此情景下，北京新世紀兒童醫院應運而生。PPP合作優勢:采用PPP合作模式，能夠同時為兩家醫院帶來諸多的效益，合作之后最大的改變即是兩家醫院的資源得到了充分的利用，能夠更好的服務于不同的患者層次。PPP模式實施概況：新成立的新世紀兒童醫院，經過了詳細的企業運營模式數據分析，對于MR、CT這種大型的設備，只有5%的有非常特殊的疾病的病患才會使用到，因此，新世紀兒童醫院成立之初便進行資源共享：由新世紀兒童醫院購買使用北京兒童醫院的設備及服務，同時，北京兒童醫院的醫生專家到新世紀兒童醫院坐診巡診，并統一由新世紀兒童醫院進行管理。通過這種模式，新世紀兒童醫院能夠使用北京兒童醫院的醫療設備的服務，避免了在利用率低的大型設備上的過大投入，直接降低了醫院的運營成本。相應的是，北京兒童醫院的醫生也能借鑒新世紀兒童醫院的管理經驗，更好的服務患兒。對于民營醫院來說，獲取醫療資源，一直是自身的一個瓶頸。民營醫院勢單力薄，屬于弱小群體，在醫療領域發展上會受到諸多限制。通過和北京兒童醫院的合作，新世紀兒童醫院通過購買服務的這種方式，替代了購買傳統的醫療設備。既充分的利用了北京兒童醫院閑置的資源，同時又節省了自身的運營成本。反過來，對于北京兒童醫院來說，自身可以提供給本院醫生的晉升和學習機會有限，新世紀兒童醫院作為美國兒童醫院協會唯一的亞洲會員，可以為北京兒童醫院的醫生、護士和臨床醫學人員提供比較先進的醫學理念和管理經驗，同時可以了解國際上的先進的服務理念，雙方實現了優勢互補，達到了雙贏的效果。從合作效果來看，目前北京新世紀兒童醫院已經成為我國首家依照國際醫療標準建立運營的兒童?？漆t院，擁有國際頂尖的醫療專家和護理團隊，為0至18歲的新生兒、嬰幼兒、學齡兒童及青少年提供現代化、全方位、高品質的綜合醫療服務。鳳凰醫療ppp項目合作背景：鳳凰醫療與國家安全生產監督管理總局（以下稱“安監總局”）以及中信信托簽訂合作共建框架協議，共同成立合營公司“中安康醫療產業投資（北京）有限公司”（以下稱中安康）。在前期合作期間，中安康將對安監總局下屬的煤炭總醫院和石龍醫院進行資產改制。另一方面，鳳凰醫療于2013年11月份在香港成功上市，2014年下半年開始，便陸續發布了若干合作項目。除了與安監總局的合作外，還包括對門頭溝區婦幼保健院的托管、京煤集團總醫院的改制以及與河北省保定市達成的合作共建協議。PPP模式實施概況：ROT模式，即重組-運營-移交。采取政府購買服務，醫院重組重構的模式。通過共同成立新的項目公司（合營或獨資），并通過該公司進行合作共建任務，這是鳳凰醫療進入PPP的通用模式。鳳凰醫療、安監總局、中信信托這三家共同成立的中安康，在這一模式之中，計劃注冊資本人民幣10億元，三方持股比分別為35%、40%和25%。安監總局以煤炭總醫院資產值的90%，來完成合營公司的注資;而鳳凰醫療和中信信托對合營公司進行現金注資。鳳凰醫療從托管醫院之初，就取得了良好的發展。截止2014年，鳳凰醫療旗下擁有健宮醫院以及按照IOT模式（投資-營運-移交）運營管理的10家綜合醫院、1家中醫院和28家社區診所。2014年9月，鳳凰醫療又與門頭溝區政府達成IOT協議，對該區的婦幼保健院進行托管。從這些數據可以看出，隨著鳳凰醫療ROT和IOT模式在實際PPP項目中的運用，醫療托管類的PPP項目的發展勢頭會越來越好。昆明市兒童醫院PPP項目合作背景：昆明市兒童醫院的前身是1920年英國教會創立的“惠滇醫院”，昆明市政府于1950年開始接管，1958年后，改建命名為昆明市兒童醫院。改制前是云南省唯一一家針對兒童的綜合性?？漆t院，醫院床位數336張，在職人員522人。由于床位數量偏少以及醫院規模不大。隨著病患的日益增多，醫院已無力支撐昆明市兒童的就醫需求，在2005年初，醫院就開始謀劃建設新的醫院。2008年，昆明市政府將兒童醫院南市區新院建設納入昆明市“十一五”發展規劃和重點建設項目，并向社會公開尋求建設合作伙伴，至此，PPP模式合作的大門即向社會資本打開。2012年4月，經過多次的協商和談判，昆明市衛生局和華潤醫療集團簽訂了昆明市兒童醫院股份制合作協議，雙方共同注冊成立華潤昆明兒童醫院有限公司，合資經營華潤昆明兒童醫院。PPP模式實施概況：華潤醫療集團于2011年10月成立，主要業務范圍包括醫院投資與運營、醫療器械、融資租賃。華潤醫療集團隸屬于華潤（集團）有限公司，其母公司華潤集團是一家在香港注冊和運營的多元化控股企業集團，2003年歸屬國務院國有資產監督管理委員會直接管理。PPP合作優勢：華潤醫療集團參與兒童醫院改制的動因主要是為了獲得投資收益，通過對醫院的長時間的運營來收回自身的投資成本。昆明市兒童醫院成功應用了PPP模式之后，完成了經營風險的轉移，打破了原有體制的束縛，在特需服務、薪酬分配方面取得了明顯成效。PPP模式實施概況：醫院在前期設計中已經充分考慮了醫院的病患主要是以兒童為主，因此在理念上就主要按照“以人為本、兒童至上”的設計原則，全院實行現代化建設。其主要包括自動化的程度、數字化的程度和人性化的程度。新院在自動化方面，實現了樓宇的通風系統、給排水系統、電梯系統、智能照明系統等建設。在數字化建設方面，醫院完成了HIS系統和PACS系統的融合、建立了LIS系統、醫療一卡通信息收費系統等。在人性化方面，醫院樓宇設計充分考慮了兒童的基本特點，設計了許多“兒童化”的基本設施和服務。此外，新院大樓打破了傳統醫院嚴肅冰冷的氛圍，旨在為兒童營造快樂就醫的環境。在運行行機制方面，新院建立了VIP服務。在未來，醫院將通過協同產業，從流通中節省成本，比如醫療設備、藥品耗材的采購，公司可以成立單獨的財務中心、流通中心，替代現有的供應商。汕尾市三家醫院與中信醫療合作PPP項目合作背景：汕尾市坐落于廣東省東南部，是全國首批對外開放口岸之一。然而，從建院以來，汕尾市公立醫院就深受醫院起點低、基礎差及資金短缺等問題的困擾。根據2013年的統計，汕尾市每千人口床位數為2.37張，遠落后于全省3.55張的平均水平;聘用的高級職稱人數僅有349人，占執業醫師7.3%，在全省21個地級市中處于末尾。即使是當地最好的醫院，汕尾市人民醫院也只有500張開放床位、38個臨床科室，凈資產僅幾千萬，規模和總體水平可能還不及該市的縣級公立醫院，隨著日益增長的醫療服務需求，醫院的就醫環境不能充分滿足。加之汕尾市公共財政水平很低，無法對公立醫院進行大規模的財政補貼，因此，汕尾市市政府急切的希望能夠通過引進社會資本來突破醫院發展的瓶頸。PPP合作優勢：汕尾市政府將醫院現有資產和醫療資源與中信醫療集團的醫療資源、資金注入等進行合作重組，包括資產重組、業務整合、人員融合等，最重要的一點即保留醫院的非營利性事業單位性質不變，這也是PPP作為新模式最為核心的突破。PPP模式實施概況：汕尾市政府與中信醫療簽訂合同，中信醫療將用三到五年時間，通過自身的醫療管理經驗和能力，對汕尾市的三家公立醫院進行整體改制。預計到2016年前，中信醫療就能將汕尾市人民醫院建設管理成為知名的三級綜合醫院，重點打造的科室有：心血管內外科、神經內科、骨科、外科、腎內科等，使之成為全市優勢學科。對于汕尾市婦幼保健院，中信醫療將按照二級甲等婦幼保健院標準對其進行配套建設，重點打造婦科、產科、新生兒科等。汕尾市第三人民醫院是精神病?？漆t院，目前為待建狀態。對于所托管的三家醫院，中信醫療對它們進行了相應的潛在風險分析，認為風險是可控的。依托中信集團的金融優勢，能從產業運作、資本運作層面上，化解資金壓力。中信醫療將借助中信集團的金融優勢，采取產業運作、資本運作的“雙輪驅動”，滿足資金需求;同時也對回報周期有所預判。人力方面，中信醫療將把集團掌握的人才資源整合起來，逐步導入醫院，尤其要建立專業運營團隊，將現代企業管理制度植入公立醫院原有體制中。目前PPP模式在醫療行業的應用，逐漸步入主流，醫改政策也在繼續鼓勵這種極具挑戰性的改革方式。而社會資本，尤其是實力雄厚的醫療投資集團，例如中大鼎和，在這一領域展現出了足夠的毅力和持續的熱情，雖然這些探索在全國醫療衛生的龐大領域內仍顯零星瑣碎，但在整個醫院制度改革領域，特別是進入2015年以來，卻正逐漸匯聚成一種強勁的發展新趨勢。醫療PPP典型案例PPP模式：管理權在公立，民營醫院失去了主導權案例：汕頭潮南民生醫院：汕頭潮南民生醫院是一家經衛生部門批準成立的中外合資醫院，資金方面由香港企業家吳鎮明先生為主要資金來源，于2006年2月5日正式營業。該醫院是按照三級甲等醫院的標準進行配置和設計建設的，病床數量1000張。是潮南、潮陽規模最大、設備較先進、技術實力雄厚的醫院。汕頭潮南民生醫院運營模式是先由汕頭大學醫學院第一附屬醫院進行托管。汕頭潮南民生醫院經過了5年的托管運營，在2011年，雙方合作迎來進一步的高潮，引進汕頭潮南區政府作為合作的第三方，于是，PPP合作模式正式展開。引入區政府作為合作的第三方的一個重要的意義在于：在省市上進行醫院等級評審活動和創”三甲“的過程中，突破由于政策導致的政策瓶頸。具體表現在公立醫院對民營醫院提供人力資源支撐的政策問題，潮南民生醫院在醫生資源這一塊相對比較缺乏，很希望能夠引進汕大第一附屬醫院這類公立醫院的醫師資源，但是由于政策原因，無法有效的共享這類資源。此外，因為是民營醫院的頭銜，同時也無法享有公立醫院的一些優惠政策和同等待遇。這嚴重制約了汕頭潮南民生醫院的發展。這在一定程度上，促成了醫療PPP模式的試水和區政府作為合作方的引入。作為醫院自身來講，引入政府作為合作的第三方，有利于政策方面給予醫院更多的、更強大的力量支持，切實解決醫院在發展中的政策瓶頸。作為政府部門來講，當地醫院的良好發展，能夠為更多的病患解決醫療問題，提升政府的公信力。點評：根據相關報道，汕頭潮南民生醫院在先托管、后PPP的，先民營、后公立的合作模式下，其醫院整體的運營情況更加的平衡，剛進行PPP的頭年，便輕松的實現了運營和收支的平衡。從第三年開始，醫院的業務量一直排在汕頭市衛生系統的第四位（前面三位都是大型的公立醫院）。到第五個年頭，醫院的整體業務量年均增長率近50%，短短的時間，就已經具備了成為一家三級醫院的規模和實力，單看醫院運營方面，對于投資方來說，這是一個良好的經營局面。與同樣是在2006年開始營業，同樣經過了十年運營的北京新世紀兒童醫院相比，汕頭潮南民生醫院已經和它不可同日而語了。十年前的同一個起點，但是十年后，一個已經騰飛，一個似乎還是在原地踏步，安于現狀。從民營醫院的投資方來看，潮南民生醫院在先托管，后PPP的模式下，將管理權拱手轉讓，自身的運營能力并未進行復制，徒具其表，缺少靈魂性的東西。因此，民營醫院想要更好的發展，絕不可輕易的將醫院的運營管理權托付給其他機構。非典型PPP模式案例：仁濟醫療:上海仁濟醫療于2003年在上海成立，成立之初就被譽為是社會資本